URG' Psychiatrie, 2e Édition - Le Trésor Des Médecins

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Sous la direction de
Céline Pouilly I Julie Geneste-SaelensII
Jérôme LiotierI Georges Brousse
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Céline Pouilly I Julie Geneste-Saelens I
Jérôme Liotier I Georges Brousse
L
es auteurs respectivement médecins urgentistes et médecins
psychiatres ont mis en commun leur savoir-faire pour vous proposer
un guide entièrement mis à jour qui s’adresse aux personnels des
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urgences, qu’ils soient urgentistes ou psychiatres. Sous forme de
fiches toujours claires, il aborde toutes les situations d’urgence psychiatrique
par des « conduites à tenir » diagnostiques et thérapeutiques codifiées, axées
sur les dernières recommandations d’experts. Il traite toutes les situations
d’urgences psychiatriques aiguës (agitation, psychoses aiguës, états
dépressifs sévères, etc.), les pathologies addictives (alcool, drogues, etc.),
les intoxications aiguës avec la prise en charge des suicidants, la psychiatrie
de catastrophe (CUMP, états de stress post-traumatiques, etc.). Il couvre
également les situations psychiatriques d’urgence selon le terrain (pédo-
psychiatrie, personnes âgées, grossesse, etc.).
Enfin, chaque situation clinique comporte en annexe des échelles
d’évaluation validées avec leur grille de cotation permettant de les utiliser
efficacement en urgence et respecte la classification internationale DSM-5.
Un utile glossaire permet aux lecteurs d’avoir toujours une définition claire
des termes psychiatriques.
Ce guide de poche est un véritable outil d’aide à la décision qui renforce
le self-control du soignant face aux situations difficiles. Il intéressera
tous les acteurs des urgences psychiatriques : urgentistes, psychiatres,
psychologues, étudiants hospitaliers, infirmiers et infirmières organisateurs
de l’accueil, infirmiers et infirmières d’urgence, aides-soignant(e)s,
assistant(e)s sociaux/les, médecins du travail.


PSYCHIATRIE
Toutes les situations d’urgence en poche
2e édition
Sous la direction de :
C. Pouilly, J. Geneste-Saelens, J. Liotier, G. Brousse

Chez le même éditeur, Série URG’
• URG’ Pédiatrie 2e édition, J.-M. Pécontal, R. Dekkak, L. Jacquemot-Dekkak, P. Rouffet, P. Morbidelli, à paraître 2017
• URG’ Obstétrique, G. Bagou, S. Goddet, G. Le Bail, 2017
• URG’ de garde 2017-2018, F. Adnet, 2017
• URG’ Drogues 2 e édition, P. Écalard, 2010 (mis à jour 2016)
• URG’ Neuro, J. Liotier, B. Cretin, 2015
• URG’ Séniors, J.-M. Pécontal, V. Perraud, O. Heye, 2012
• URG’ Voies digestives, A. Balian, 2011
• URG’ Dermatologie, C. Derancourt, J. Liotier, 2010
• URG’ Infirmier, E. Liger, F. Lapostolle, 2010
• URG’ Certificats, O. Heye, J.-M. Pécontal, V. Perraud, R. Dekkak, P. Morbidelli, 2009
© John Libbey Eurotext, 2017
ISBN : 978-2-7184-1473-7
Arnette
Éditions John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge, France
Tél. : 01 46 73 06 60
e-mail : contact@jle.com
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John Libbey Eurotext Limited

34 Anyard Road, Cobham
Surrey KT11 2LA
Grande-Bretagne
Photo de couverture : © iStock
Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage sans autorisation de l’éditeur ou du Centre
français d’exploration du droit de copie (CFC), 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.

Liste des auteurs
Coordinateurs :
Dr Céline Pouilly, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Julie Geneste-Saelens, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Jérôme Liotier, urgentiste, anesthésiste-réanimateur, Polyclinique Grand-Sud, Nîmes
Pr Georges Brousse, psychiatre, addictologue, CHU Clermont-Ferrand
Co-auteurs :
Dr Alexandre Taulemesse, psychiatre, Clinique du Grand-Pré, Durtol
Delphine Bourguet, psychologue, CHU Clermont-Ferrand
Dr Thomas Charpeaud, psychiatre, Clinique du Grand-Pré, Durtol
Dr Marjolaine Borel, urgentiste, CHU Clermont-Ferrand
Dr Géraldine Giroud, urgentiste, CHU Clermont-Ferrand
Dr Loic Dopeux, urgentiste CHU Clermont-Ferrand
Dr Jean-Luc Buisson, urgentiste, CHU Clermont-Ferrand
Dr Pauline Joubert, pédopsychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Élise Sortais, gériatre, CHU Clermont-Ferrand
Ana-Maria Radu, interne de psychiatrie, CHU Clermont-Ferrand
Marion Vaysset, interne de psychiatrie, CHU Clermont-Ferrand
Dr Damien Richard, pharmacien, CHU Clermont-Ferrand
Dr Jean-Baptiste Genty, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Sophie Lauron, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Aurore Tremey, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Dr Estelle Vaille-Perret, géronto-psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Virginie Peyrichout, assistante sociale, CHU Clermont-Ferrand
Contributions :
Raphael Mery, interne de psychiatrie, CHU Clermont-Ferrand
Dr Mia Chibcheb, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Audrey Cellier, assistante sociale, CHU Clermont-Ferrand
Brice Terrolles, IDE Urgences psychiatriques, CHU Clermont-Ferrand
Salima Lalioui, IDE Urgences psychiatriques, CHU Clermont-Ferrand
Marina Moreira, IDE Urgences psychiatriques, CHU Clermont-Ferrand
Carole Saludas, IDE Urgences psychiatriques, CHU Clermont-Ferrand
Annabel Lorioux, psychologue, CHU Clermont-Ferrand
Dr Nicolas Dublanchet, urgentiste, CHU Clermont-Ferrand
Dr Jennifer Saint-Denis, urgentiste, CHU Clermont-Ferrand
Préface et introduction :
Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre, CHU Clermont-Ferrand
Pr Jeannot Schmidt, urgentiste, interniste, CHU Clermont-Ferrand


PRÉFACE
En France, la prévalence des troubles psychiatriques en population générale est élevée :
les troubles dépressifs concernent 11 % des hommes et 16 % des femmes, les troubles
anxieux respectivement 17 et 25 % de ces deux groupes. Enfin, les conduites addictives
– et en particulier l’abus ou la dépendance à l’alcool – touchent 7 % des hommes contre
1,5 % des femmes.
Les conséquences fonctionnelles de ces pathologies sont marquées, en particulier sur
le plan professionnel. Cinquante pour cent des sujets présentant un trouble psychique
déclarent une gêne professionnelle associée à des arrêts de travail.
Le recours au psychiatre a nettement augmenté comme en témoignent les délais d’at-
tente pour obtenir une consultation en pratique privée ou l’augmentation des « files
actives » des secteurs psychiatriques hospitaliers. Mais cet effet est biaisé par les
données de la démographie médicale dont nous commençons à percevoir les premiers
effets, avec les départs à la retraite des professionnels de la génération des baby-boo-
mers. Elle va atteindre son niveau le plus bas d’ici 2020, avec une diminution de près de
30 % des praticiens en exercice.
En parallèle à la problématique complexe de l’offre de soin, de nombreux patients restent
réticents à la consultation spécialisée du fait des représentations sociales de la maladie
mentale. Les troubles mentaux restent stigmatisés, comme le montrent les différentes
enquêtes d’opinion (Baromètre FondaMental-IPSOS 2014).
Ces deux paramètres ont comme conséquence des délais pour la prise en charge initiale
parfois très longs, favorisant l’éclosion de tableaux cliniques aigus qui sont alors appré-
hendés en situation de crise.
Le recours aux services d’urgence hospitaliers devient un mode d’entrée fréquent dans
le processus de soins spécialisés. Cela souligne le rôle pivot de tous les acteurs chargés
de prendre en charge ces situations cliniques spécifiques.
Deux aspects peuvent être mis en exergue :
– l’interface somatopsychique est indispensable en situation d’urgence. Elle permet
d’appréhender le sujet dans sa globalité, comme cela doit être la règle en médecine.
Le travail intégré des différents spécialistes (urgentistes, psychiatres, mais aussi géné-
ralistes, chirurgiens, etc.) permet une démarche diagnostique performante prenant en
compte les différents diagnostics différentiels possibles et les comorbidités. Il permet
5
également une prise en compte des interactions entre vécu psychique et manifestations somatiques. Cela
contribue à une meilleure compréhension de ce qui peut être en jeu pour un patient en situation d’urgence ;
– le premier contact avec le système de soin est souvent fondateur de la façon dont le patient gérera sa
maladie plus tard. En psychiatrie, de nombreux troubles évoluent de façon chronique et l’observance est
un enjeu majeur pour le pronostic. Développer des protocoles techniquement performants, et les maîtriser
en pratique quotidienne, permet en situation d’urgence de ne pas négliger la dimension relationnelle,
inter-humaine. Ceci accroît les chances que l’on donne au sujet de bénéficier de soins au long cours, dans
les meilleures conditions possibles.
L’urgence psychiatrique est une discipline à part entière qui requiert compétences techniques, qualités rela-
tionnelles et abord du patient dans sa globalité et sa complexité.
Elle ne concerne pas que les psychiatres car, nous l’avons vu, les troubles mentaux touchent une grande
partie de la population souvent prise en charge en soin primaire.
Cet ouvrage est un support pour l’acquisition de cette technicité dans toutes les situations d’urgence
rencontrées.
Ne perdons jamais de vue :
– que la collaboration de tous les acteurs est indispensable,
– que la médecine – et donc la psychiatrie – est, avant toute chose, affaire de bon sens et de relation
humaine…
Pr Pierre-Michel LLORCA
Psychiatre
6
SOMMAIRE
Préface 5 Partie II LES URGENCES
MÉDICO-PSYCHIATRIQUES 67
Liste des sigles 9
Intoxication médicamenteuse :
Introduction 11 conduite à tenir initiale 69
Partie I LES URGENCES Approche clinique par toxidrome 75

PSYCHIATRIQUES 13 Intoxications médicamenteuses
L’abord du patient aux urgences psychiatriques 15 volontaires aiguës graves 82
États d’agitation aux urgences 16 Barbituriques 84
États anxieux – attaques de panique 26 Carbamates 85
États psychotiques aigus 30 Antidépresseurs tricycliques 86
Accès maniaque 34 Digitaliques 87
Accès dépressifs 38 Anti-arythmiques – Classe I : quinidine-like 89
Évaluation diagnostique de l’accès dépressif 40 Salicylés 90
Prise en charge de l’accès dépressif 42 Paracétamol 91
Traitements antidépresseurs 45 Lithium 93
Crise suicidaire 48 Syndrome confusionnel 95
Évaluation du potentiel suicidaire 49 Étiologies du syndrome confusionnel 96
Conduite à tenir face à une crise suicidaire 50 Prise en charge du syndrome confusionnel 98
Urgences psychiatriques de l’enfant Trouble à symptomatologie somatique :

et de l’adolescent 52 hypocondrie 99
Urgences psychiatriques du sujet âgé 54 Hallucinations (en dehors

des hallucinations psychiatriques) 102
Troubles psychiatriques de la grossesse
et du post-partum 58 Hallucinations organiques ou lésionnelles 103
Anorexie mentale 61 Prescription d’un bilan biologique,

pharmacologique et toxicologique 107
Précarité sociale aux urgences 63
Interprétation du bilan biologique,
Trousse d’urgence psychiatrique 65 pharmacologique et toxicologique 109
Quand demander des examens d’imagerie
en psychiatrie ? 111
7
Partie III PSYCHOTRAUMA Intoxication au cannabis 141
ET CRISE PSYCHIQUE 113
Intoxication aux opiacés
Urgence médico-psychologique : les CUMP 115 (héroïne, médicaments) 143
Intervention des CUMP 116 Intoxication à la cocaïne 145
Prise en charge par les CUMP 117 Intoxication aux amphétamines 146
Traumatisme psychique 118 Les nouveaux produits de synthèse 147
Stress professionnel et burn out
(burn out syndrome) 122 Partie V EN PRATIQUE 149
Processus de deuil 123 Modalités d’hospitalisation en psychiatrie 151
Deuils pathologiques et compliqués 124 Certificats médicaux 153
Partie IV LES ADDICTIONS Partie VI MÉDICAMENTS
AUX URGENCES 125 DE LA PSYCHIATRIE 155
Pathologies addictives 127 Hypnotiques 157
Intoxication alcoolique aiguë aux urgences 128 Thymorégulateurs 158
Cas de l’ivresse publique Anxiolytiques 160

et manifeste aux urgences 131 Antidépresseurs 162
Check-list de toute ivresse publique Neuroleptiques 165
et manifeste admise aux urgences 132
Intervention brève 133 Partie VII ANNEXES 169
L’entretien motivationnel 135 Glossaire 171
Alcool : le syndrome de sevrage éthylique 137 Lexique français-anglais 175
Stratégie de prise en charge diagnostique Sites Internet utiles en psychiatrie 176
et therapeutique 138
Outils, échelles et scores utiles en psychiatrie 177
8
LISTE DES SIGLES
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens EDDP métabolite de la méthadone
ALAT alanine aminotransférase EEG électro-encéphalogramme
AMM autorisation de mise sur le marché EHPAD établissement d’hébergement pour
AMT alphaméthyltryptamine personnes âgées dépendantes
ANAES Agence nationale d’accréditation EMDR eye movement desensitization and
et d’évaluation en santé reprocessing
ANSM Agence nationale de sécurité du médica- ESPT état de stress post-traumatique
ment et des produits de santé Fab fragment antigen binding
Anti-H1 anti-histaminiques de type 1 FC fréquence cardiaque
ARS Agence régionale de santé FR fréquence respiratoire
ASAT aspartate aminotransférase GBL gamma-butyrolactone
ASE aide sociale à l’enfance GHB acide gamma hydrobutyrique
ATCD antécédent HAD hospital anxiety and depression scale
ATU autorisation temporaire d’utilisation HAS Haute Autorité de santé
AVC accident vasculaire cérébral HDRS Hamilton depression rating scale
AVK antivitamines K HL hospitalisation libre
Bêta-HCG hormone chorionique gonadotrophine IC insuffisance cardiaque
BPCO bronchopneumopathie chronique IDE infirmière diplômée d’État
obstructive IEA intoxication éthylique aiguë
CAF caisse d’allocations familiales IEC inhibiteurs de l’enzyme de conversion
CCAS centre communal d’action sociale IM intramusculaire
CIM-10 classification internationale des maladies IMAO inhibiteurs de la mono-amine oxydase
– 10e version IMC indice de masse corporelle
CIVD coagulation intravasculaire disséminée IMV intoxication médicamenteuse volontaire
CO monoxyde de carbone INPES Institut national de prévention et d’édu-
cp comprimé cation pour la santé
CPAM caisse primaire d’assurance-maladie INR International normalized ratio
CPK créatine phosphokinase IOT intubation oro-trachéale
CSAPA centre de soins d’accompagnement IPM ivresse publique manifeste
et de prévention en addictologie IPP inhibiteurs de la pompe à protons
CUMP cellule d’urgence médico-psychologique IPPI intervention psychothérapeutique
DCI dénomination commune internationale post-immédiate
DET méthyltryptamine IRM imagerie par résonance magnétique
DMT diméthyltryptamine IRSNA inhibiteurs mixtes de la recapture de la
DPT dipropyltryptamine sérotonine et de la noradrénaline
DSM-5 diagnostic and statistical manual of ISRS ou IRS inhibiteurs (sélectifs) de la recapture
mental disorders – version 5 de la sérotonine
ECBU examen cytobactériologique des urines IV intraveineux
ECG électrocardiogramme IVD intraveineux direct
ECLS Extra Corporal Life Support IVSE intraveineux à la seringue électrique
EDC épisode dépressif caractérisé JLD Juge des libertés et de la détention
9
LDH lactate déshydrogénase SI soins intensifs
LSD diéthylamide de l’acide lysergique SIDA syndrome d’immunodéficience acquise
MADRS Montgomery-Asberg Depression Rating SNC système nerveux central
Scale SpO2 saturation pulsée en oxygène
MBI Maslach Burn out Inventory SRLF Société de réanimation de langue
MDA méthylène dioxyamphétamine française
MDMA méthylène dioxyméthamphétamine SSC soins sans consentement
MDQ mood disorders questionnaire SSCDT soin sans consentement à la demande
MG médecin généraliste d’un tiers
MMS mini mental state SSCPI soin sans consentement en cas de péril
NBOMe psychédélique, dérivé imminent
des phényléthylamines SSCRE soin sans consentement à la demande
NFS numérotation formule sanguine d’un représentant de l’État
OH alcool SSE syndrome de sevrage éthylique
OPP ordonnance de placement provisoire T° température
ORL oto-rhino-laryngé TA tension artérielle
PA pression artérielle TAG trouble anxieux généralisé
PANSS positive and negative syndrome scale TAS tension artérielle systolique
PC perte de connaissance TCC thérapie cognitivo-comportementale
PEC prise en charge TDM tomodensitométrie
PLS Position latérale de sécurité THC tétra-hydrocannabinol
PO per os THC-COOH produit de la dégradation du THC
PS programme de soin THS traitement hormonal substitutif
PS100 protéine S-100 TOC troubles obsessionnels compulsifs
PTSD post traumatic stress disorder TP taux de prothrombine
PUMP poste d’urgence médico-psychologique TS tentative de suicide
PVC pression veineuse centrale TSH thyréostimuline
QIDS-SR Quick Inventory of Depressive Sympto- TSV tachycardie supraventriculaire
matology-Self Report UDAF union départementale des associations
QT intervalle de l’ECG familiales
RP radiographie pulmonaire UHCD unité d’hospitalisation de courte durée
SAMU service d’aide médicale d’urgence UMP unité médico-psychologique
Sat O2 saturation en oxygène USI unité de soins intensifs
SAUV salle d’accueil des urgences vitales VIH virus de l’immunodéficience humaine
SC syndrome confusionnel VM Ventilation mécanique
SDRA syndrome de détresse respiratoire aigu γ GT gamma glutamyl transpeptidase
SFMU Société française de médecine d’urgence
10
INTRODUCTION
« En médecine d’urgence, le temps est à l’urgence ; en psychiatrie d’urgence, l’urgence est au temps », me
répétait souvent mon collègue psychiatre le Professeur Georges Brousse. Voilà une approche qui résume
parfaitement les deux temps d’intervention dans la prise en charge d’un patient admis pour une urgence
psychiatrique au sein d’un service des urgences.
Bien entendu ou malheureusement pourrait-on dire au vu des multiples situations complexes, l’urgence
psychiatrique ne se résume pas aux situations de décompensation aiguë de pathologies psychiatriques
connues telles que les délires, les hallucinations ou les états d’agitation de malades souffrant de psychose.
Bien au contraire, ces mêmes situations sont parfois inaugurales d’une pathologie somatique pure ou sont
l’expression d’un toxidrome bien plus complexe, impliquant des prises médicamenteuses, d’alcool et/ou de
stupéfiants. La démarche initiale de l’urgentiste cherchera avant tout à comprendre et examiner le patient,
apprécier la gravité et initier les thérapeutiques symptomatiques et/ou spécifiques.
Comprendre, c’est prendre soin de reprendre, dans le détail, le passé ancien et récent du patient, somatique
et psychiatrique, afin que l’anamnèse propose rapidement des hypothèses diagnostiques solides.
Examiner, c’est faire abstraction du trouble psychiatrique du patient, le temps d’un examen somatique aussi
complet que possible, examen enrichi de tous les examens complémentaires réalisables en première intention
(biologie dite standard, électrocardiogramme, radiographie thoracique, etc.) ou nécessaire en deuxième intention
(tomodensitométrie, électro-encéphalographie, dosages spécifiques, etc.). En aucun cas, la prise en charge soma-
tique ne pourra se limiter à un « screening toxicologique large » réalisé dès l’installation en box aux urgences.
Apprécier la gravité est le cœur même du métier de l’urgentiste. Cette appréciation, qui repose avant tout
sur l’examen clinique – c’est-à-dire répété et basé sur les paramètres vitaux usuels, se doit d’être partagée
avec les autres intervenants de l’urgence, psychiatres et réanimateurs, parfois cardiologues, d’autres fois
pneumologues ou cancérologues… Ce temps clinique, enrichi des résultats des examens complémentaires,
ne doit en aucun cas se priver des appréciations de la famille ou de l’entourage du patient.
Enfin, initier les thérapeutiques symptomatiques et/ou spécifiques relève d’une approche réfléchie et basée
sur des procédures de soins validées. Le temps de l’urgence ne saurait supporter celui de l’improvisation.
C’est à ce prix-là que la prise en charge des urgences psychiatriques fera l’objet d’une satisfaction partagée de
tous, celle de l’urgentiste et du psychiatre, mais avant tout celle du malade qui doit rester au centre du débat.
Pr Jeannot Schmidt
Urgentiste
11
PARTIE I
Les urgences psychiatriques
L’abord du patient aux urgences psychiatriques .................... 15
États d’agitation aux urgences .............................................. 16
États anxieux – attaques de panique ..................................... 26
États psychotiques aigus ...................................................... 30
Accès maniaque ................................................................... 34
Accès dépressifs ................................................................... 38
Évaluation diagnostique de l’accès dépressif ........................ 40
Prise en charge de l’accès dépressif ..................................... 42
Traitements antidépresseurs ................................................. 45
Crise suicidaire ..................................................................... 48
Évaluation du potentiel suicidaire .......................................... 49
Conduite à tenir face à une crise suicidaire ........................... 50
Urgences psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent ......... 52
Urgences psychiatriques du sujet âgé ................................... 54
Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum .. 58
Anorexie mentale .................................................................. 61
Précarité sociale aux urgences ............................................. 63
Trousse d’urgence psychiatrique ........................................... 65
L’ABORD DU PATIENT I.1
AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES
1/1
 CONDUITE À TENIR  TECHNIQUES D’ENTRETIEN

 Établir le contact avec le patient : APPLICABLES AUX URGENCES
• on préférera une pièce calme, pas de box  L’entretien classique d’évaluation : évaluer
« dédoublé » ni de consultation « couloir » la pathologie, le potentiel suicidaire « risque,
• se présenter urgence, dangerosité », la nécessité
• expliquer le déroulement de la prise en charge d’hospitalisation
immédiate, s’assurer ainsi de la capacité de  L’entretien de résolution de crise (cf. I.10 Crise
compliance suicidaire) : aider le patient à sortir de la crise
• ne pas s’engager sur l’évolution (heure de sortie, suicidaire, l’aider à envisager des solutions
hospitalisation) sauf si cela est indispensable à permettant de « repousser » l’idéation suicidaire
l’apaisement du patient
 Les interventions brèves centrées sur
 Faire sortir les proches l’alcoolodépendance
 Être :  L’entretien motivationnel, essentiellement
• à l’écoute pour les conduites addictives : méthode de
• empathique : comprendre la position du patient communication directive, centrée sur le patient,
(émotion, affects, etc.) et lui témoigner que l’on visant au changement de comportement par
a compris sa souffrance l’exploration et la résolution de l’ambivalence
• neutre, ne pas porter de jugement  L’entretien spécifique : technique de médiation
• tolérant, rassurant, agréable corporelle, le contrôle respiratoire, la relaxation
• ne pas hésiter à répondre aux demandes
simples pour favoriser l’établissement du lien
RECOMMANDATIONS
• Éviter les attitudes de « bravade » en cas d’agitation ou de situation de tension
• Premier contact en binôme en cas de situation de tension (ou nombre conséquent si menace ou agitation)
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

Recueillir le maximum d’informations auprès de la Les patients sous l’emprise de toxiques
famille ou d’une personne de confiance, les rassu- sont inaccessibles à l’entretien.
rer, répondre à leurs questions.
15
I.2 ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES
1/10 •••
 DÉFINITION  QUAND PENSER À UNE CAUSE

L’état d’agitation est un « trouble du comportement ORGANIQUE OU TOXIQUE ?
psychomoteur caractérisé par une hyperactivité Les causes organiques ou toxiques représentent
motrice associée à une perte de contrôle des actes, 65 % des agitations (Tab. 1). Les situations sui-
de la parole et de la pensée ». Il peut s’accompa- vantes devront faire penser à une cause organique :
gner d’une violence verbale et comportementale
• Confusion mentale (désorientation temporo-
avec auto- ou hétéro-agressivité. C’est donc une
urgence absolue. spatiale, troubles mnésiques, hallucinations)
• Absence d’antécédents psychiatriques +++
• Brutalité du début
 ÉPIDÉMIOLOGIE • Intoxication ou arrêt d’un traitement
 Situation fréquente = 1 % [1] des motifs
d’admission aux urgences
 Nécessité d’une approche pluridisciplinaire L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
(médecins urgentistes et psychiatres) en Les deux objectifs majeurs pour l’urgentiste sont de
raison de la dangerosité du patient pour maîtriser la situation le plus rapidement possible et
lui-même et pour autrui, du risque de fugue et de réaliser un diagnostic étiologique afin d’éliminer
de la désorganisation immédiate de l’activité une pathologie organique curable.
médicale et paramédicale
16
AGITATION : évaluer la dangerosité Incompréhensible,
Compréhensible,
immédiate = Incontrôlable
Contrôlable 1. Aménagement d’un espace d’écoute
2. Si patient armé : appel de la police
• Interrogatoire (patient, entourage1 ) :

- Circonstances Éliminer une cause organique +++ Contention mécanique
- Antécédents médico-chirurgicaux
(Tab. 1) Sédation médicamenteuse
- Antécédents psychiatriques
- Notion de prise de toxique
• Examen clinique :
- Paramètres vitaux : pouls, TA, SpO2,
glycémie capillaire, température Prise en charge psychiatrique Interrogatoire et
- Auscultation cardio-pulmonaire (Causes psychiatriques : Tab. 2) examen clinique différés
- Recherche MVTE2 (mollets, score EP)
 STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE
- Signes de localisation neurologique,

pupilles
DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
• Examens complémentaires :
- ECG Examens standards
- Gaz du sang artériels Examens orientés selon
ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES
1
la clinique
L’entourage se trouve immédiatement impliqué : familial, médical, policier, ou de voisinage.
2 MVTE : maladie veineuse thrombo-embolique.
•••
I.2
17
2/10
3/10 •••
 Tableau 1. Principales causes organiques de l’agitation

= 65 % des agitations (60 % liées à l’alcool 5 % autres causes)
• Cardio-pulmonaires Infarctus du myocarde, embolie pulmonaire
• Endocriniennes Hypoglycémie (4 %), phéochromocytome, hyperthyroïdie
• Uro-digestives Colique néphrétique, pancréatite aiguë, ulcère gastroduodénal
• Neurologiques
Infectieuses Méningite, encéphalite
Vasculaires AVC, hématome sous-dural ou extradural, hémorragie méningée
Tumorales et inflammatoires Œdème cérébral, tumeur cérébrale, sclérose en plaques
Autres Épilepsie, démences, chorée de Huntington
• Toxiques
Alcool Intoxication éthylique aiguë, syndrome de sevrage éthylique
Drogues Intoxication à la cocaïne, LSD, amphétamines, cannabis, ecstasy,
intoxication à la datura, intoxication aux champignons hallucinogènes
Médicaments Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) ; intoxication aux
anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques ; réaction paradoxale
aux benzodiazépines, syndrome de sevrage en benzodiazépines
ou barbituriques
Gaz toxique Intoxication au monoxyde de carbone (CO)
 Tableau 2. Principales causes psychiatriques

de l’agitation
= 35 % des agitations
• Accès maniaques
• Accès féconds psychotiques
• Attaques de panique
• Personnalité antisociale ou limite
• Crise suicidaire
18
ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES I.2
••• 4/10
 PRISE EN CHARGE RELATIONNELLE

 Entretien avec le patient agité en appliquant les 15 règles de bonne conduite (Tab. 3).
 Évaluation d’un éventuel passage à l’acte grâce à l’échelle d’agitation (Tab. 4).
 Tableau 3. Règles de l’entretien du patient agité

1. Isolement du patient
2. Se placer à une longueur de bras du patient et du côté de la porte
3. Se mettre à hauteur du patient
4. Se présenter, expliquer, parler clairement et doucement
5. Contact verbal le plus continu possible
6. Doit être réalisé par la même personne
7. Faire preuve d’empathie, répéter le motif d’hospitalisation et le but des examens
8. Éviter l’affrontement du regard du patient
9. Ne pas toucher le patient
10. Éviter les réponses paradoxales
11. Ne pas répondre aux propos hostiles
12. Éviter les pourquoi, les « non » et les propos autoritaires
13. Ne pas ordonner au malade de se calmer
14. Éviter les menaces (isolement)
15. Éviter de trop faire durer la négociation
 Tableau 4. Échelle d’agitation de Bech-Rafaelsen

Activité motrice :
0 = Normale, mimique adéquate
1 = Légèrement augmentée, mimique hyperexpressive
2 = Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle
3 = Excessifs, mouvements exagérés, se lève plusieurs fois pendant l’entretien
4 = Constamment actif, énergique, ne peut rester en place, même si on le lui impose
Activité verbale :
0 = Intensité normale
1 = Parle un peu fort
2 = Audible à distance
3 = Vocifère
4 = Crie
Hostilité :
0 = Aucun signe d’impatience ou d’hostilité
1 = Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler
2 = Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction
3 = Provocant et menaçant
4 = Violence manifeste
19
5/10 •••
 INTERVENTION PHYSIQUE  Tableau 5. Règles de contention mécanique

• Cohésion de l’action physique
 Transfert en chambre d’isolement afin de • Expliquer au patient la mesure de contention
permettre un entretien et une prise en charge • 5 personnes doivent intervenir
facilitée (acceptation du traitement per os) • Déshabiller le patient
 Contention lorsque l’intervention physique n’a • Couvrir celui-ci d’un drap
pas « désamorcé » la situation [1]. L’utilisation • Fouille
d’une thérapeutique médicamenteuse associée • Patient couché sur le dos, tête surélevée
est fortement recommandée • Éviter le regard
• Attache ventrale et des membres
• Surveillance clinique et comportementale
 PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

Les thérapeutiques sont de deux ordres : ceux à visée étiologique en cas d’agitation secondaire à une pathologie
organique (non développés ici) et les psychotropes dont les principaux sont présentés dans les tableaux 6 et 7,
d’après les tableaux 1 et 2.
• Les molécules utilisées sont soit à visée sédative, soit à visée anxiolytique.
• Administrer le traitement par voie intramusculaire (IM) si le traitement per os est impossible.
• Privilégier une monothérapie et l’utilisation de molécules que l’on connaît bien.
• Ces molécules doivent être adaptées à la situation clinique. Elles doivent être rapides d’action et à demi-vie
courte [1].
• Surveillance : hémodynamique (pouls, TA), respiratoire [fréquence respiratoire, saturation pulsée en oxygène
(SpO 2)] et neurologique (score de Glasgow, pupilles).
• Prévenir le patient des risques de la sédation lors de sa sortie.
 Tableau 6. Spécificité d’action des molécules en fonction du type d’agitation
Agitation Agitation Agitation Autres (organiques
Molécules
schizophrénie maniaque démence* ou toxiques)
Aripiprazole + + ± –
Olanzapine + + ± –
Rispéridone + + ± –
Quétiapine + + ± –
Hydroxyzine – – ± ±
Benzodiazépines + + + +
re
Neuropleptiques de 1 génération + + ± ±
Valproate semisodique – + –
* Cf. I.14 urgences psychiatriques du sujet âgé ; + : Action efficace ; – : Action inefficace ; ± : Signifie que l’action sédative ou tranquillisante est peu
importante ou discutée en raison d’effets secondaires potentiels
20
••• 6/10
Benzodiazépines Neuroleptiques et antipsychotiques

Attention au QT long
Sédatives, amnésiantes, Traitement de référ ence +++,

anxiolytiques, antagonis ables Efficacité dém on trée , effet reproductible
Efficacité inconstante, Dyskinésie, hy po tension artérielle,

dépression respiratoire syndrome malin des neuroleptiques
 Tableau 7. Principales molécules utilisées dans l’agitation
Effets
Nom DCI Contre-indications
Indication Posologie secondaires Particularités
(Nom commercial) absolues
fréquents*
Loxapine Tous les types • 50 à 150 mg • Allergie à la • Somnolence Facile
(Loxapac ® ) d’agitations (sauf × 4 per os/24 h loxapine • Hypotension d’utilisation
agitation d’origine • 2 à 6 amp. • Coma • Dyskinésie ++
anticholinergique) à 50 mg en • Patients âgés de
IM/24 h moins de 15 ans
• Agonistes
dopaminergiques
Cyamémazine Tous les types • 50 à 150 mg • Risque de • Hypotension Facile
(Tercian ®) d’agitations (sauf × 4 per os/24 h glaucome aigu orthostatique d’utilisation
agitation d’origine • 2 à 6 amp. en • Risque de ++
anticholinergique) IM/24 h rétention aiguë • Dyskinésie
d’urine aiguë
• Antécédent • Augmentation
d’agranulocytose de l’espace QT
• Hypersensibilité
ou intolérance
au gluten
• Agoniste
dopaminergique
Lévomépromazine Tous les types • 50 à 150 mg • Risque de • Hypotension Facile
(Nozinan ® ) d’agitations (sauf × 4 per os/24 h glaucome aigu orthostatique d’utilisation
agitation d’origine • 2 à 6 amp. en • Risque de ++
anticholinergique) IM/24 h rétention urinaire • Dyskinésie
aiguë aiguë
• Antécédent • Augmentation
d’agranulocytose de l’espace QT
• Hypersensibilité
ou intolérance
au gluten
• Agoniste
dopaminergique
21
7/10 •••
Effets
fréquents*
Olanzapine • Agitation • 10 à 20 mg en • Risque connu de • Dyskinésie • Peu d’effets
(Zyprexa®) psychotique une prise/24 h glaucome aigu aiguë secondaires
• Agitation • 5 mg/24 h • Hypersensibilité • Trouble de • Forme oro-
maniaque chez le sujet à la substance l’accommo- dispersible
âgé active ou à l’un dation et injectable
• 1 à 2 injections de ses excipients • Allongement de
|
en IM/24 h l’espace QT
s
in
c
e
• Agitation • 2 à 8 mg • Allaitement • Dyskinésie • Peu d’effets
d
Rispéridone
e
M
(Risperdal®) psychotique per os/24 h • Hypersensibilité aiguë secondaires
s
e
rD
• Agitation • ≤ 1 mg chez le au produit • Hypotension • Forme
o
s
• Allongement de
re
maniaque sujet âgé orthostatique orodispersible
T
e
l’espace QT • Allongement de
/L
s
p
l’espace QT
u
ro
Quétiapine • Agitation • 300 mg à J1 • Hypersensibilité /g • Dyskinésie • Peu d’effets
m
o
• 600 mg à J2
.c
(Xeroquel) psychotique au produit aiguë secondaires

k
o
• Agitation • Allongement de • Hypotension

o
b
e
c
maniaque l’espace QT orthostatique

a
.f
• Association aux • Allongement de

w
w
w
inhibiteurs du l’espace QT
|
cytochrome P450
s
in
c
e
Aripiprazole • Agitation • 10 mg à 30 mg • Hypersensibilité • Trouble de • Très peu

d
e
M
(Abilify®) psychotique per os/24 h au principe actif l’accommo- sédatif

s
e
• Agitation • 9,75 mg • Peu d’effets

rD
ou à l’un des dation

o
s
maniaque IM (1,3 mL) excipients • Céphalées secondaires

re
T
× 3/24 h max. • Allongement de

e
/L
m
l’espace QT
o
.c
k
o
Diazépam • Tous types • 10 à 20 mg • Hypersensibilité • Réaction • Différentes

o
b
e
(Valium®) d’agitation per os × 3/24 h • Insuffisance res- paradoxale formes

c
a
.f
• Syndrome piratoire sévère • Détresse galéniques

w
w
• Syndrome d’apnée
w
de sevrage respiratoire
• Confusion
|
éthylique du sommeil
• Insuffisance
hépatique sévère
• Myasthénie
Clorazépate • Agitation • 50 mg × 3 • Hypersensibilité • Réaction
dipotassique sujets âgés, en IM/24 h • Insuffisance res- paradoxale
(Tranxène®) ou alcoolo- • 50 mg × 3 piratoire sévère • Détresse
dépendants per os/24 h • Syndrome d’apnée respiratoire
• Angoisse du sommeil • Confusion
névrotique • Insuffisance • Urticaire
hépatique sévère
• Myasthénie
22
••• 8/10
Effets
fréquents*
Hydroxyzine • Angoisse 100 à 300 mg • Glaucome aigu • Somnolence
(Atarax ®) aiguë d’origine per os/24 h • Rétention aiguë • allongement de
névrotique d’urine l’espace QT
• Hypersensibilité • Urticaire,
eczéma
• Convulsion
• Rétention
urinaire
• Trouble de
l’accommo-
dation
• Tremblements,
vertiges
Divalproate • Agitation des 750 à 1 500 mg • Femme enceinte • Hépatite • Peu sédatif
de sodium épisodes per os/24 h • Allaitement • Thrombopénie • Surveillance
(Dépakote ®) maniaques • Hypersensibilité biologique
• Agitation chez • Hépatite aiguë et et clinique
les personnes chronique nécessaire
démentes • Antécédent per-
sonnel ou familial
d’hépatite
• Méfloquine et
millepertuis
• Porphyrie
hépatique
Carbamazépine • Épisodes 10 à 15 mg/kg/j • Bloc auricu- • Vertiges, ataxie • Posologie
(Tégrétol ® ) maniaques et lo-ventriculaire • Céphalées individuelle
hypomaniaques • Antécédent • Syndromes
d’hypoplasie de Stevens
médullaire Johnson et
• Allergie de Lyell
• Porphyrie aiguë • Vomissements
intermittente • Sécheresse de
• Occlusion bouche
intestinale • Leucopénie
• Saquinavir, • Thrombo-
Voriconazole cytopénie
• ↑ γ GT
23
9/10 •••
Effets
fréquents*
Halopéridol Tous types 5 à 10 mg • Hypersensibilité • Dyskinésies Très utilisé
(Haldol®) d’agitations IM/24 h • Agonistes • Impatiences dans les pays
dopaminergiques • Troubles du anglo-saxons
• Coma rythme
• Troubles
cardiaques et
troubles du
rythme (allonge-
ment de QT)
• Hypokaliémie
Midazolam Agitation aux • IM : 2 à 10 mg • Hypersensibilité Dépression • Action la
(Hypnovel®) urgences • IV : 1 à 10 mg • Insuffisance res- respiratoire plus rapide :
• Intranasal : piratoire sévère 15 min +++
5 à 10 mg • Syndrome • Demi-vie
d’apnée du d’élimination
sommeil courte :
• Insuffisance 2à3h
hépatique sévère
• Myasthénie
Lorazépam 10 à 20 mg • Hypersensibilité Dépression Très utilisé
(Témesta®) per os • Insuffisance res- respiratoire dans les pays
piratoire sévère anglo-saxons
• Syndrome
d’apnée du
sommeil
• Insuffisance
hépatique sévère
• Myasthénie
Oxazépam Syndrome de 50 à 300 mg • Hypersensibilité Dépression
(Séresta®) sevrage éthylique • Insuffisance res- respiratoire
piratoire sévère
• Syndrome
d’apnée du
sommeil
• Insuffisance
hépatique sévère
• Myasthénie
* Les effets secondaires sont ceux qui sont immédiats, et nous ne prenons pas en compte les effets secondaires au long cours.
24
••• 10/10
 Tableau 8. Sédation d’un patient agité en fonction des indications en pratique courante
Respecter les règles : Patient anxieux ; sevrage éthylique, sevrage en
1/ Privilégier la monothérapie benzodiazépines ; intoxication par la cocaïne,
2/ Administrer le traitement par voie intramusculaire intoxication par l’ecstasy :
que si le traitement per os est impossible Oxazépam (Séresta ® ) : 50 à 300 mg per os
Clorazépate dipotassique (Tranxène ® ) : 10 à 50 mg
Patient agité aux urgences : per os, IM ou IV
Clorazépate dipotassique (Tranxène ®) : 20 à 50 mg
Diazépam (Valium ®) : 10 à 20 mg
per os, IM ou IV
Lorazépam (Témesta ® ) : 1 à 2,5 mg per os
Loxapine (Loxapac) : 50 à 200 mg per os ou IM
Midazolam (Hypnovel ®) : 5 à 10 mg intranasal ou
Midazolam (Hypnovel ® ) : 5 à 10 mg per os ou IM
IM ou IV
Cyamémazine (Tercian ®) : 25 à 100 mg per os ou
IM Patients âgés :
Cyamémazine (Tercian ® ) : 10 à 20 mg
Patient psychotique : Tiapridal (Tiapridal ®) : 50 mg (gouttes) × 3/j
Rispéridone (Risperdal® ) : 8 mg per os Hydroxyzine (Atarax ®) : 25 à 100 mg (per os : sirop
Aripiprazole (Abilify ®) : 10 mg à 30 mg per os ou comprimés)
Loxapine (Loxapac ® ) : 50 à 200 mg per os ou IM
Olanzapine (Zyprexa ®) : 20 mg per os (lingual : Patients déments ou parkinsoniens avec
Vélotab® ) ou 5 à 10 mg IM hallucinations :
Rispéridone (Risperdal ® ) : 0,5 à 2 mg/j (lingual :
Risperdaloro® )
Quétiapine : 50 à 100 mg/j
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

L’arrivée du patient agité est souvent
connue et annoncée, le patient doit être L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
attendu par une équipe formée et préparée. L’association de neuroleptiques atypiques ou clas-
siques à des benzodiazépines peut avoir un intérêt
La règle : désamorcer et prévenir.
en diminuant les doses des produits respectifs.
L’erreur : différer l’intervention.
RÉFÉRENCES
1• Conférence de consensus 2002. L’agitation en urgence, Recommandations du jury. JEUR 2003, 16 : 137-58.
2• Brousse G, Taulemesse A, Boute-Matoka V, Llorca PM, Schmidt J. Place des neuroleptiques atypiques dans le
traitement des états d’agitation chez l’adulte. Médecine thérapeutique 2005 ; 11 (1) : 38-44.
3• Moritz F, Jenvrin J, Canivet S, Gerault D. Conduite à tenir devant une agitation aux urgences. Société de
réanimation de langue française, Elsevier, 2004.
25
I.3 ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE
1/4 •••
 DÉFINITIONS
État anxieux : anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension). Impression d’être sous pression,
survolté, irritable de façon excessive. S’accompagne de tensions musculaires, de troubles du sommeil et
parfois de problèmes de concentration ou de mémoire.
→ Si l’état anxieux évolue depuis au moins 6 mois et touche plusieurs domaines de la vie
= anxiété généralisée.
 Attaque de panique : crise d’angoisse à début brutal, s’exprimant par des manifestations physiques et
psychologiques très pénibles et durant lesquelles la personne peut craindre de mourir ou de devenir fou.
→ La répétition de ces attaques et la peur anticipée de leur survenue ou de leurs signes précurseurs
= trouble panique.
 Classification des troubles anxieux selon le DSM-5 :
Ils regroupent 8 entités cliniques :

• l’anxiété de séparation ;
• le mutisme sélectif ;
• la phobie spécifique ;
• l’anxiété sociale (ou phobie sociale) ;
• le trouble panique ;
• l’agoraphobie ;
• l’anxiété généralisée ;
• les troubles anxieux induits par une substance ou un médicament.
 Le diagnostic est avant tout clinique mais la réalisation d’examens paracliniques est utile pour rechercher une
étiologie ou éliminer un diagnostic différentiel.
 Les troubles obsessionnels compulsifs et les états de stress post-traumatiques ne sont plus classés parmi les
troubles anxieux dans le DSM-5.
 PRÉVALENCE L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE

• Troubles anxieux dans la population générale : Porter une attention particulière à l’accueil et à l’ins-
21 % tallation du patient, notamment en cas d’attaque
• Troubles anxieux généralisés dans la population de panique avec agoraphobie (peur de se retrouver
générale : 3 % éloigné de chez soi ou coincé dans un endroit où
• Troubles paniques dans la population générale : l’on pourrait être victime d’une attaque de panique).
3% Dans ce cas, la station debout prolongée, les atmos-
• La fréquence est environ deux fois supérieure phères chaudes ou surpeuplées peuvent maintenir,
chez la femme que chez l’homme. voire exacerber le malaise.
26
ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE I.3
••• 2/4
 CLINIQUE DE L’ATTAQUE  DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

DE PANIQUE  Interrogatoire complet :
 Symptômes psychiques : • Antécédents
• Peur d’étouffer (63 % des attaques de panique) • Types de troubles (date de début, notion de
• Peur de mourir (63 %) traumatisme ou de situation déclenchante)
• Peur de devenir fou, de perdre tout contrôle de • Signes d’accompagnement et troubles associés
soi (56 %) (signes neurovégétatifs, syndrome du côlon
• Sentiment de dépersonnalisation (sentiment de irritable, céphalées, etc.)
« sortir de soi » tout en restant dans la situation), • Intensité et fréquence des troubles
de déréalisation (impression de perte de contact • Évaluation du retentissement sur les différents
avec la réalité) (49 %) domaines de la vie (utilisation de l’échelle HAD
décrite en VII. annexes)
 Symptômes physiques : • Traitements antérieurs (médicaments et
• Cardiovasculaires : psychothérapies ; efficacité et tolérance).
– Palpitations (88 %) • Entendre la demande du patient et ses
– Douleur, oppression thoracique (66 %) inquiétudes
• Neurologiques :  Examens complémentaires :
– Vertiges (83 %)
– Tremblements ou secousses musculaires (76 %) • Aucun examen ne permet le diagnostic
– Sensation de faiblesse (64 %) • Le diagnostic d’attaque de panique est un
– Paresthésies (53 %) diagnostic d’élimination : les troubles pouvant
• Digestives : se manifester par des signes d’appel variés,
– Nausée le médecin peut être amené à demander des
– Gêne abdominale (55 %) examens complémentaires pour éliminer une
– Diarrhée origine organique (bilan cardiaque, pulmonaire,
• Respiratoires : endocrinien, neurologique, ORL, digestif, etc.).
– Sensation de « souffle coupé » ou impression  Rechercher les comorbidités psychiatriques :
d’étouffement (75 %) • Syndrome dépressif (cf. I.6 accès dépressifs)
– Sensation d’étranglement • Abus ou dépendances (cf. IV. Les addictions aux
• Neurovégétatifs : urgences)
– Sueurs (75 %)
– Frissons ou bouffées de chaleur (80 %)
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
 Symptômes comportementaux :
Le diagnostic positif d’attaque de panique et la réa-
• Sidération, inhibition motrice lisation d’examens complémentaires sont orientés
• Agitation, fuite par le terrain (âge jeune souvent) et la présence ou
non de comorbidités. La réalisation d’un examen
clinique et d’un ECG peut permettre à eux seuls de
rassurer le malade.
Même si le tableau clinique est souvent typique, il
faut se méfier des diagnostics trompeurs, et notam-
ment de l’embolie pulmonaire.
27
I.3 ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE
3/4 •••
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DEVANT UNE ATTAQUE DE PANIQUE

 Rechercher une étiologie iatrogène ou toxique :
• Corticoïdes, caféine, cannabis…
• Situations de sevrage (alcool, benzodiazépines, opiacés, etc.)
 Rechercher une étiologie/comorbidité psychiatrique :
• Trouble panique
• Épisode dépressif caractérisé
• Psychose
• Autres troubles anxieux ou TOC ou ESPT associés (dans 20 % des cas)
 Éliminer une cause organique :
• Cardiovasculaire : syndrome coronarien, troubles du rythme cardiaque…
• Pulmonaire : embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme…
• Neurologique : épilepsie (temporale ++), hémorragie cérébro-méningée, accident ischémique transitoire
• Endocrinienne : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, etc.
 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

 CHRONOLOGIE  THÉRAPEUTIQUE
DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
1. Installer le malade dans un environnement À LA PHASE AIGUË
calme. Adopter une attitude rassurante.  Objectif : soulager le malade au plus vite
2. Réaliser un examen clinique + ECG.  Voie orale : À PRIVILÉGIER DANS TOUS LES CAS
3. Soulager le malade à l’aide : • Hydroxyzine (Atarax® ) : 1 cp de 25 mg,
• d’une chimiothérapie anxiolytique, en 1re intention (ECG obligatoire)
• d’une technique de respiration (en 4 temps • Sinon, benzodiazépine, avec par exemple :
ou dans un sac en papier). – alprazolam (Xanax ® ) : 1 cp de 0,5 mg
4. Surveillance, poursuite des investigations – bromazépam (Lexomil ®) : ½ à 1 cp de 6 mg
(recherche des comorbidités, etc.).  Voie injectable IV lente (sinon IM) : à réserver
5. Organiser la prise en charge ultérieure. aux cas de refus de la voie orale ou d’agitation
6. Rassurer le malade et délivrer une information incoercible
sur la conduite à tenir en cas de nouvelle crise • Hydroxyzine (Atarax® ) : 25 à 100 mg IVL
et sur les règles d’hygiène de vie (limiter les • Diazépam (Valium® ) : 5 à 20 mg IVL
excitants : café, thé, alcool, etc.). • Ou clorazépate dipotassique (Tranxène® ) :
7. Organiser le retour à domicile avec 5 à 20 mg IVL
l’accompagnement d’un proche.  Réévaluer régulièrement l’efficacité et
renouveler la prescription en cas d’absence
d’efficacité au bout de 20 à 30 min.
28
ÉTATS ANXIEUX – ATTAQUES DE PANIQUE I.3
••• 4/4
 THÉRAPEUTIQUE ULTÉRIEURE  PRÉVOIR L’ORIENTATION

 Prescrire un anxiolytique à prendre au besoin DU PATIENT
en cas de nouvelle crise :  La bonne orientation du patient après
• Privilégier la même molécule que lors du le service d’urgences est capitale pour
traitement initial proposer au patient un traitement de fond
• En cas de benzodiazépine, la durée de et limiter le risque de pharmacodépendance
prescription est limitée à 12 semaines aux benzodiazépines.
• Attention aux risques de pharmaco-  Vers le médecin généraliste dans tous les cas :
dépendance et de syndrome de sevrage en pour suivi de l’efficacité et de la tolérance
cas d’arrêt brutal des benzodiazépines du traitement et pour contrôler l’absence de
 Orienter vers un psychiatre ou vers le médecin surconsommation de benzodiazépines.
traitant pour mise en place d’un traitement de  Vers le psychiatre, après avis du médecin
fond : traitant, en cas de :
• La prise en charge psychothérapique par TCC • Résistance thérapeutique
(thérapie cognitive et comportementale) est • Présence de comorbidités
toujours indiquée
• Un médicament antidépresseur peut être  L’hospitalisation n’est en principe pas indiquée,
prescrit pour une durée de 6 mois en cas sauf en cas de trouble très invalidant ou en
d’anxiété généralisée et de 3 à 6 mois en cas cas de comorbidité dépressive (crise suicidaire
de trouble panique notamment) ou de résistance au traitement.
• La buspirone n’est indiquée qu’en cas d’échec
des antidépresseurs
• Délivrer des conseils et règles d’hygiène de vie :  TRAITEMENT DE FOND
• Rassurer le patient sur le caractère bénin de son PHARMACOLOGIQUE
trouble (pas de risque vital)  Il s’agit des antidépresseurs. Seuls quelques-
• Lui conseiller de s’isoler et de mettre en œuvre uns ont l’AMM en France dans ces indications.
des stratégies en cas de nouvelle attaque de
 Anxiété généralisée :
panique :
– Paroxétine
– Respiration en 4 temps ou dans un sac
– Duloxétine
en papier
– Venlafaxine
– Prendre 1 cp d’anxiolytique
• Éviter les excitants (café, thé, alcool et drogues)  Trouble panique :
– Citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline
et venlafaxine en 1 reintention
– Clomipramine en 2 nde intention
RÉFÉRENCES
• Recommandation de la Haute Autorité de santé. Affections psychiatriques de longue durée, Troubles anxieux
graves. HAS, juin 2007.
29
I.4 ÉTATS PSYCHOTIQUES AIGUS
1/4 •••
 DÉFINITIONS  TABLEAU CLINIQUE

Les états psychotiques aigus d’origine psychia-  Début : caractère brusque de l’épisode,
trique correspondent soit à des décompensations s’installant sur quelques jours ou plus rarement
de pathologies psychiatriques connues (essentiel- sur quelques heures marquant une rupture
lement troubles bipolaires, schizophrénie et psy- flagrante entre un avant et un après. C’est
chose chronique non schizophrénique), soit à des « le coup de tonnerre dans un ciel serein »,
premiers épisodes psychotiques, qui peuvent ou même s’il peut exister parfois une inquiétude
non inaugurer l’entrée dans une pathologie psy- prodromique.
chiatrique chronique.  Phase d’état :
Le terme de « bouffée délirante aiguë » ne figure • le délire : caractérisé par son polymorphisme.
pas dans les deux classifications psychiatriques Les thèmes et mécanismes délirants se
actuelles reconnues au plan international, mais succèdent, s’intriquent ou s’additionnent. Le
ce concept peut garder une certaine pertinence, délire est fortement vécu, bouleversant tout
notamment devant la difficulté d’établir un pronos- l’être du patient, et risque d’être agi par le
tic devant un premier épisode psychotique aigu. patient ;
Il s’agit d’un syndrome clinique caractérisé par • l’angoisse : fréquente, voire constante ;
un début aigu, l’intensité et le polymorphisme du • le discours et le comportement sont
délire, ainsi que l’évolution favorable avec une désorganisés ;
durée inférieure à 2 mois. • la note « confusionnelle » : état quasi hypnoïde
 Dans le DSM-5 : deux catégories de troubles dont les composantes principales sont
psychotiques aigus et transitoires, différenciés l’inconstance et la fluctuation. On retrouve des
par leur durée : troubles du contact, du cours de la pensée, une
dépersonnalisation et une déréalisation, mais la
• le trouble psychotique bref (de 1 jour à 1 mois) ; conscience vigile n’est pas altérée ;
• le trouble schizophréniforme (de 1 à 6 mois). • la perturbation de l’humeur : l’humeur oscille
 Dans la CIM-10 : troubles psychotiques brefs et se lie à l’activité délirante ;
(durée inférieur à 1 mois) • la perturbation du sommeil : l’insomnie est
fréquente ;
• la perturbation du comportement : rupture
 ÉPIDÉMIOLOGIE avec les habitudes antérieures : sidération,
C’est une pathologie de l’adulte jeune (de 20 à agitation, voyages, tentatives de suicide, actes
35 ans), même si des épisodes sont présents à médico-légaux… ;
l’adolescence (20 % avant 19 ans). L’âge moyen • les signes somatiques : rares ; parfois signes
est de 22,4 ans dans les pays en voie de dévelop- de déshydratation et d’épuisement.
pement et de 25 ans dans les pays développés.  Évolution à court terme : la brièveté est la
Beaucoup surviennent en relation avec un facteur règle (de quelques jours à quelques semaines).
de stress : événement précis (rupture sentimentale,
décès, etc.) ou situation entraînant une rupture
avec les repères habituels (incarcération, immigra-
tion, etc.).
30
ÉTATS PSYCHOTIQUES AIGUS I.4
••• 2/4
 Tableau I. Évolution des psychoses délirantes aiguës
25 % 25 % 50 %
Résolution Récidives Évolution après un ou plusieurs épisodes vers une pathologie psychiatrique constituée :
complète à ± long terme
Épisode unique 1/3 1/3 1/3
Schizophrénie Psychose chronique non schizophrénique Trouble bipolaire
 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE  STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

 Interrogatoire du patient et de l’entourage DEVANT UN ÉTAT PSYCHOTIQUE
si besoin AIGU
• Antécédents personnels et familiaux, médicaux  Éliminer une étiologie toxique
et psychiatriques
• Suivis et traitements psychiatriques antérieurs • Étiologies iatrogènes : corticoïdes,
ou en cours anesthésiants, morphiniques…
• Recherche de facteurs déclenchants comme • Étiologies toxiques, prise ou sevrage : THC,
des événements biographiques (post-partum, alcool, psychodysleptiques, amphétamines,
traumatisme récent, deuil, etc.) ou les prises de cocaïne…
traitement (corticoïdes +++) ou de toxiques  Retenir une étiologie psychiatrique
• Entendre les inquiétudes du patient et créer une • Accès délirant d’une pathologie psychiatrique
atmosphère rassurante connue
 Bilan initial • Sinon, recherche de facteurs pronostiques
• Examen clinique respectueux du patient • Recherche de facteurs déclenchants (post-
• Repérage de la symptomatologie délirante par partum, traumatisme, incarcération, etc.)
l’interrogatoire • Prendre en compte des facteurs socioculturels
• Évaluer le risque à court terme de passage  Éliminer un diagnostic différentiel organique
à l’acte auto ou hétéro-agressif • Neurologique : épilepsie (temporale ++),
 Examens complémentaires hémorragie cérébroméningée, accident
Indispensables pour pouvoir éliminer les diagnos- ischémique transitoire, tumeur, méningite…
tics différentiels : • Endocrinienne : hypoglycémie
phéochromocytome, hyperthyroïdie…
• Bilan biologique minimum : glycémie, NFS, • Maladies de système et métaboliques : neuro
ionogramme sanguin, toxiques urinaires, Behçet, neuro lupus, Wilson…
alcoolémie, TSH. D’autres examens peuvent
être demandés s’il existe des points d’appel
(ponction lombaire, bilan infectieux, bilan
immunologique, etc.) L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
• EEG et TDM cérébral (indispensables si premier
Il est nécessaire avant de conclure à une étiologie
épisode)
psychiatrique d’avoir éliminé une cause organique
• Prévoir un ECG et un bilan métabolique dans le
ou toxique surtout devant une primo-décompensa-
cadre du bilan préthérapeutique
tion délirante.
31
I.4 ÉTATS PSYCHOTIQUES AIGUS
3/4 •••

 ACCUEIL DU PATIENT
 Accueil calme, si possible l’isoler de l’effervescence du service
 Mise en pyjama. Isolement thérapeutique, voire contention physique uniquement si risque important de
passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif
 Accompagnement indispensable du patient : le médecin doit être un point de réassurance dans la traversée
de l’épreuve délirante
 Information du patient sur la démarche thérapeutique
 THÉRAPEUTIQUE MÉDICAMENTEUSE EN PHASE AIGUË
Agir sur l’agitation (cf. I.2 États d’agitation aux urgences), le délire et l’anxiété +++ :
 Par voie orale si possible
• Si besoin d’une sédation importante et rapide, privilégier des antipsychotiques de 1re génération. Ex. : loxapine
(Loxapac ®) : 50 à 150 mg.
• Évaluation de l’efficacité à 30 min (renouvelable si besoin) et de la tolérance hémodynamique et neurologique
• Débuter rapidement un antipsychotique de 2e génération. Les posologies utilisées doivent être suffisantes
pour une efficacité rapide, mais il faut éviter une escalade prématurée des doses et respecter certains délais.
Nécessité d’un ECG au préalable. Ex. : rispéridone (Risperdal®) : 4 à 8 mg par jour ; olanzapine (Zyprexa ®) :
5 à 20 mg par jour ou aripiprazole (Abilify® ) : 10 à 20 mg par jour
NB : les délais nécessaires pour juger correctement de l’efficacité d’une médication sont de :
– 8 à 10 jours pour l’agitation et l’angoisse ;
– 4 à 6 semaines pour les symptômes positifs ;
– 12 semaines pour les symptômes négatifs.
 Par voie injectable si besoin
• Antipsychotiques de 1regénération : par ex., loxapine (Loxapac ® ) 50 à 150 mg IM
• Benzodiazépine : par ex., diazépam (Valium® ) 10 à 20 mg IM ou IV lente
• Antipsychotiques de 2e génération : olanzapine (Zyprexa® )
 PRÉVOIR L’ORIENTATION
DU PATIENT L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
Les canadiens recommandent la prescription
 L’hospitalisation en service de psychiatrie est
conjointe de benzodiazépines afin de potentialiser
quasiment systématique, le plus souvent dans le
l’effet sédatif et anxiolytique des antipsychotiques
cadre de soins sans le consentement du patient.
(cette possibilité n’a cependant pas été retenue
Elle offre un cadre sécurisant et contenant,
dans la conférence de consensus de 2002 sur les
facilite le diagnostic différentiel et permet une
états d’agitation).
modulation suivie du traitement.
32
ÉTATS PSYCHOTIQUES AIGUS I.4
••• 4/4
 ÉCHELLE LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

EN HÉTÉRO-ÉVALUATION • Les phénomènes délirants sont très
DES ÉTATS PSYCHOTIQUES anxiogènes pour les patients et néces-
sitent beaucoup d’empathie dans la prise
AIGUS (PANSS) en charge.
L’échelle PANSS (Positive and Negative Syndrome • Les hallucinations auditives sont très
Scale) de Kay et al. (1987) est une échelle en hété- souvent à thématique de persécution
ro-évaluation des symptômes psychopathologiques (insultes, injures, menaces, etc.) dont
observés chez les patients qui présentent des syn- l’origine est perçue comme externe (voi-
dromes psychotiques, notamment des états schizo- sins, entourage, personnel soignant, etc.).
phréniques, à partir de 30 items cotés de 1 à 7. Les • Le patient est difficilement accessible par
trois principaux facteurs isolés correspondent aux le biais d’un discours de raisonnement
dimensions cliniques : positives, négatives et de et ce dernier peut même, dans certains
« désorganisation ». L’échelle PANSS est de plus en cas, accentuer l’agitation ou l’agressi-
plus souvent utilisée. Elle permet d’étudier le profil vité et nuire à l’installation de l’alliance
symptomatique de diverses populations de patients thérapeutique.
psychotiques et d’évaluer l’influence pronostique
des dimensions positives et négatives.
Voir reproduction en VII. Annexes.
RÉFÉRENCES
1• Weibel H, Metzger JY. Psychoses délirantes aiguës. EMC Psychiatrie 2005 ; 2 : 40-61.
2• Petitjean F, Marie-Cardine M. Texte des recommandations longues élaborées par le jury de la conférence
de consensus « schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques ». Annales médico-
psychologiques 2003 ; 161 : 329-47.
3• Lemperière T, Féline A, Adès J, Hardy P, Rouillon F. Psychiatrie de l’adulte. 2eédition. Paris : Masson, coll.
Abrégés, 2006.
4• Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris : Masson, 2007.
33
I.5 ACCÈS MANIAQUE
1/4 •••
 DÉFINITIONS
 Accès maniaque : il s’agit d’un état d’excitation des fonctions psychiques dominé par une exaltation de
l’humeur et caractérisé par une augmentation quantitative des activités physiques et psychiques du sujet
ainsi que des troubles somatiques consécutifs à l’agitation motrice.
 Accès hypomaniaque : il s’agit d’une forme mineure caractérisée par :
• une humeur enjouée et euphorique ;
• une surabondance des idées et de l’activité.
 L’altération du fonctionnement socioprofessionnel et des interactions sociales est présente dans tous
les cas. Elle est sévère en cas d’épisode maniaque, et seulement modérée en cas d’épisode hypomaniaque.
 Les épisodes maniaques/hypomaniaques à caractéristiques mixtes réunissent dans une même
période de temps l’ensemble des critères de la manie/hypomanie et des symptômes de l’épisode dépressif
caractérisé (c’est-à-dire de polarité opposée).
 Les troubles bipolaires de type I sont définis par la présence potentielle de toutes les formes
de décompensation possibles (maniaques, hypomaniaques, mixtes et dépressives).
 Les troubles bipolaires de type II sont définis par la présence de décompensations hypomaniaques
et dépressives uniquement.
 Les troubles cyclothymiques correspondent à une alternance de périodes avec symptômes d’hypomanie
et de périodes avec symptômes dépressifs ; sans qu’aucune de ces périodes ne réunisse l’ensemble des
critères d’hypomanie ou d’épisode dépressif caractérisé.
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE  PRÉVALENCE

• La présence d’un accès maniaque/hypomaniaque  La prévalence des troubles bipolaires est
pose le diagnostic de trouble bipolaire. estimée entre 1 et 4 %.
• En cas de cause médicale, on parle de trouble  L’âge de début est précoce, entre 15 et 25 ans
bipolaire dû à une autre affection médicale. le plus souvent.
• La différence entre la manie et l’hypomanie  Le sex-ratio est de 1.
repose sur :
– l’intensité de la symptomatologie, plus marquée
dans l’accès maniaque,
– la durée (7 jours minimum pour l’épisode maniaque
vs 4 jours pour l’épisode hypomaniaque),
– la présence de symptômes psychotiques (halluci-
nations, délire), seulement dans l’accès maniaque,
– l’altération du fonctionnement, surtout marquée
dans l’accès maniaque.
• Par définition, lorsqu’une hospitalisation est
nécessaire, on parle forcément d’accès maniaque.
34
ACCÈS MANIAQUE I.5
••• 2/4
 Tableau I. Symptômes de l’accès maniaque/hypomaniaque typique
• Euphorie ou colère/irritabilité
• Augmentation de l’estime de soi
• Labilité thymique (alternance anxiété, colère, euphorie, tristesse)
• Hyper-réactivité émotionnelle
Exaltation
• Hypersyntonie
de l’humeur
• Ludisme
• Désinhibition instinctuelle (désinhibition sexuelle, familiarité, insultes)
• Idées délirantes : uniquement en cas de manie (délire mégalomaniaque, de grandeur,
de toute puissance, etc.)
• Augmentation de l’intérêt et du plaisir dans toutes les activités, y compris celles
Hyperhédonie
auxquelles le sujet ne s’intéressait pas auparavant.
• Excitation motrice : hyperactivité désordonnée, désinhibition comportementale,
Troubles agitation…
psychomoteurs • Absence de fatigabilité
• Excitation psychique : tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, coq-à-l’âne…
• Augmentation de l’appétit
Symptômes • Variations de poids (le plus souvent amaigrissement)
somatiques • Insomnies constantes sans fatigue
• Augmentation de la libido
Symptômes • Difficultés de concentration, distractibilité
cognitifs • Hypermnésie superficielle
 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
 En cas de maladie bipolaire connue
• Rechercher un arrêt du traitement normothymique
• Rechercher une prise de toxique
• Rechercher une prise de traitement : antidépresseur, corticoïde…
 En l’absence d’antécédent de maladie bipolaire
• Interrogatoire du patient et de ses proches
• Rechercher une prise de toxique ou d’un médicament (antidépresseur, corticoïde, etc.)
• Rechercher des signes d’atypicité (confusion, signe neurologique de localisation, etc.)
 Dans tous les cas
• La réalisation d’un examen clinique est toujours nécessaire
• En cas d’agitation importante, une sédation peut être nécessaire d’emblée (cf. I.2 États d’agitation
aux urgences)
35
I.5 ACCÈS MANIAQUE
3/4 •••
 MANIES/HYPOMANIES SECONDAIRES
 On parle de trouble bipolaire dû à une affection médicale
 Les principales causes sont :
• neurologiques : toutes les lésions cérébrales (tumorales, neurodégénératives, inflammatoires, ischémiques)
• endocriniennes : hyper- et hypo-thyroïdies, maladie de Cushing
• générales : infectieuses, maladies de systèmes, hémopathies…
• iatrogènes ou toxiques :
– Traitements antidépresseurs, corticoïdes, hormones thyroïdiennes, interféron alpha
– Cocaïne, amphétamines, cannabis, hallucinogènes, opiacés, alcool…
 LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE
1. La prise en charge initiale est celle des états d’agitation (cf. I.2 États d’agitation aux urgences)
• La sédation peut être nécessaire d’emblée pour permettre l’examen clinique et la réalisation d’examens
complémentaires (biologie dont recherche de toxiques, ECG, voire imagerie cérébrale si symptômes neurologiques).
• En cas de manie avec agitation extrême (manie furieuse), l’approche relationnelle est souvent vaine. Les
prescriptions d’isolement thérapeutique et/ou de contentions physiques renvoient à des règles de prescription
et de surveillance strictes.
• La prise en charge d’une agitation maniaque constitue une urgence absolue.
2. La sédation doit être étiologique
• Le traitement sédatif doit systématiquement comprendre une molécule normothymique. Aux urgences,
on privilégiera un antipsychotique de 2e génération :
– aripiprazole (Abilify®) : 10 à 20 mg per os sinon IM
– olanzapine (Zyprexa®) : 10 à 20 mg per os sinon IM
– quétiapine (Xeroquel® ) : 300 mg per os J1, puis 300 à 800 mg par jour per os
– rispéridone (Risperdal® ) : 2 à 4 mg per os
• On associera plus ou moins :
– une benzodiazépine, par ex : diazépam (Valium®) : 5 à 20 mg per os sinon IM
– et uniquement si nécessaire un neuroleptique sédatif, par ex : loxapine (Loxapac® ) : 50 à 100 mg per os sinon IM
• La voie orale est toujours à privilégier.
• La surveillance du patient après la sédation doit être accrue :
– conscience/vigilance
– pouls, TA, Sat O2, température
– diminution de l’agitation
– tolérance du traitement
3. Le traitement du trouble bipolaire
• Arrêt d’un éventuel traitement antidépresseur.
• Poursuite du traitement normothymique par antipsychotique de 2e génération ou reprise du traitement
normothymique en cas d’arrêt : lithium (Téralithe ®), valproate (Depakote ®)…
36
ACCÈS MANIAQUE I.5
••• 4/4
 LA PRISE EN CHARGE ULTÉRIEURE

 Organiser l’hospitalisation
• L’hospitalisation libre est toujours à privilégier.
• L’hospitalisation sous contrainte est malgré tout souvent nécessaire : soit à la demande d’un tiers ou en péril
imminent, soit à la demande d’un représentant de l’État, en cas de trouble à l’ordre publique.
 En cas de trouble bipolaire dû à une affection médicale, l’indication d’hospitalisation en psychiatrie se discute
et l’orientation en service de médecine est à privilégier.
 Chez la femme en âge de procréer, penser à éliminer une grossesse en cours (risque tératogène
des médicaments normothymiques).
RÉFÉRENCES
1• Recommandations de la Haute Autorité de Santé. Affections de longue durée. Troubles bipolaires. Mai 2009.
2• Société francophone de médecine d’urgence. 9e Conférence de consensus. Agitation en urgence (petit
enfant excepté). Sous la Présidence de J.C. DUCREUX. 6 décembre 2002.
37
I.6 ACCÈS DÉPRESSIFS
1/2 •••
 DÉFINITIONS  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

 Le mot dépression recouvre différents tableaux DE L’ÉPISODE DÉPRESSIF
cliniques. La terminologie médicale pour la
CARACTÉRISÉ SELON LE DSM-5
maladie dépressive est celle de l’épisode
dépressif caractérisé (DSM-5). Présence d’au moins 5 des symptômes suivants :
 Tous les syndromes dépressifs ne sont pas • sur une durée d’au moins 2 semaines ;
des épisodes dépressifs caractérisés (EDC). • représentant un changement par rapport au
Le diagnostic d’EDC repose sur la présence fonctionnement antérieur ;
de plusieurs critères. • un des 5 symptômes est obligatoirement un des
deux critères majeurs (humeur dépressive et/ou
Un épisode dépressif caractérisé peut être :

perte d’intérêt ou de plaisir).
• unique, 1. Humeur dépressive présente quasiment toute
• ou récidivant et s’intégrer alors dans un trouble la journée, presque tous les jours
de l’humeur, soit bipolaire, soit unipolaire
(le trouble dépressif récurrent). 2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
pour toutes ou presque toutes les activités
 Le risque principal de l’EDC est le suicide.
Environ 70 % des sujets suicidés souffraient 3. Perte ou gain de poids significatif, ou diminution
d’un épisode dépressif. L’évaluation du risque ou augmentation de l’appétit
suicidaire est une priorité devant tout syndrome 4. Insomnie ou hypersomnie
dépressif. 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur
 Les autres risques évolutifs de l’EDC sont : 6. Fatigue ou perte d’énergie
• la rechute : dont le risque est évalué à 50 % 7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
après un premier épisode, 70 % après un excessive
deuxième et 90 % après un troisième ;
• la chronicisation : définie par une durée 8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se
supérieure ou égale à 2 ans (10 % des EDC) ; concentrer ou indécision
• le risque de résistance au traitement : seuls 9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires
40 % des EDC entrent en rémission après un
premier traitement antidépresseur.
 Les EDC sont des pathologies souvent  PRÉVALENCE
comorbides, avec :  Les troubles dépressifs représentent avec les
addictions, la maladie psychiatrique la plus
• les troubles anxieux (phobie sociale, anxiété
généralisée, trouble panique, états de stress fréquente
post-traumatiques et TOC),  Prévalence vie entière : 21,4 %
• les maladies addictives (alcool notamment),  Prévalence à 12 mois : 6 %
• les troubles de la personnalité,
 Prédominance féminine (× 1,5 à 2)
• et de nombreuses pathologies organiques.
38
ACCÈS DÉPRESSIFS I.6
••• 2/2
 FORMES CLINIQUES DE L’ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

 Les caractéristiques atypiques : elles pourraient être présentes dans plus de 20 % des épisodes dépressifs.
Elles sont caractérisées par une hypersomnie, une augmentation de l’appétit et/ou une prise de poids.
 Les caractéristiques psychotiques : il s’agit de délires et hallucinations le plus souvent congruentes à
l’humeur, avec une thématique de ruine, de culpabilité ou de faute, ou encore de maladie ou de catastrophe.
Le syndrome de Cotard est une forme particulière, avec un délire systématisé sur la négation d’organes.
 Les caractéristiques mélancoliques : il s’agit d’une forme de gravité représentée par une tristesse intense
(on parle aussi de douleur morale), une anesthésie affective ou hypo-réactivité émotionnelle, des variations
nycthémérales de l’humeur (symptômes plus marqués le matin), des réveils matinaux précoces.
 Les caractéristiques anxieuses : sensations de tension interne, d’agitation, d’inquiétudes envahissantes
perturbant la concentration et/ou crainte démesurée d’une catastrophe ou d’une perte de contrôle.
 Les caractéristiques mixtes : les symptômes dépressifs sont associés à au moins 3 symptômes
hyperthymiques (humeur élevée, augmentation de l’estime de soi, désinhibition, etc.).
 Les formes saisonnières : il s’agit d’épisodes dépressifs survenant de manière récurrente en fin d’automne
ou début d’hiver, sans autre cause déclenchante que le changement de saison.
 La dépression du post-partum : elle survient dans les 4 premières semaines suivant l’accouchement,
mais pour beaucoup d’auteurs, dans l’année qui suit l’accouchement. Sa gravité est liée aux conséquences
potentielles sur le bébé, en plus des risques pour la mère.
La séméiologie des accès dépressifs est variable en fonction de l’âge.
• Chez l’adolescent, les symptômes comportementaux sont au premier plan : irritabi-
lité, impulsivité, scarifications, conduites d’alcoolisation, troubles des conduites…
• Chez le sujet âgé, les symptômes dépressifs peuvent être masqués par des plaintes
somatiques (céphalées, douleurs abdominales, dorsalgies, etc.).
• Quel que soit l’âge, tout épisode dépressif doit faire l’objet d’une prise en
charge spécifique.
39
I.7 ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE
DE L’ACCÈS DÉPRESSIF
1/2 •••
 Le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé est un diagnostic clinique. Il repose sur la recherche des critères
diagnostiques selon le DSM-5, cités précédemment.
 L’utilisation d’échelles spécifiques d’évaluation de l’intensité dépressive est conseillée. Il peut s’agir :
• d’échelles d’auto-évaluation (par ex., QIDS-SR 16, permettant d’établir un score entre 0 : absence de
symptômes, et 27 : dépression très sévère),
• ou d’échelles d’hétéro-évaluation (par ex., MADRS, cf. VII. Annexes)
 CONDUITE DE L’ENTRETIEN AVEC UN PATIENT PRÉSENTANT

UNE PLAINTE DÉPRESSIVE
 Principes
• Laisser parler le patient, prendre du temps
• Écouter attentivement, établir une relation de confiance, montrer de l’empathie
• Rechercher les antécédents de comorbidités somatiques et psychiatriques
• Évaluer les ressources personnelles (investissements affectifs) et les possibilités d’étayage par l’entourage
du patient
 Préciser
• Le caractère isolé ou récurrent
• La sévérité de l’épisode (intensité légère, modérée, sévère)
• Le risque suicidaire (cf. I.10 crise suicidaire)
• La présence ou non d’éléments psychotiques
• L’inscription dans un trouble de l’humeur bipolaire (rechercher systématiquement les antécédents
d’hypomanie)
40
ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE I.7
DE L’ACCÈS DÉPRESSIF
••• 2/2
 DÉPRESSION ET COMORBIDITÉS
 Tableau 1. Causes organiques ou iatrogènes
NEUROLOGIQUES ENDOCRINIENNES GÉNÉRALES IATROGÈNES
• Maladie de Parkinson • Dysthyroïdies • Cancers • Antipsychotiques
• Sclérose en plaques • Maladie de Cushing • Douleurs chroniques de 1re génération
• AVC • Maladie d’Addison • Diabète • Corticoïdes
• Tumeurs cérébrales • Maladies de système • Interféron
• Démences • Maladies infectieuses • Isotrétinoïne
• Migraines (SIDA)
 Tableau 2. Comorbidités psychiatriques
• Phobies sociales
• Trouble anxiété généralisée
• Trouble panique
• États de stress post-traumatiques (ESPT)
• Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
• Maladies addictives
• Troubles de la personnalité
41
I.8 PRISE EN CHARGE DE L’ACCÈS DÉPRESSIF
1/3 •••
 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

1. L’évaluation du risque suicidaire doit être systématique :
• Elle doit se faire au cours de l’entretien, jamais au début ni à la fin.
• Elle conditionne la prise en charge et peut nécessiter la réalisation d’une mesure de soins sans consentement.
2. L’orientation diagnostique vers un épisode dépressif caractérisé ne dispense pas d’un examen
clinique et peut nécessiter des examens complémentaires :
• Éliminer une alcoolisation aiguë
• Rechercher une dysthyroïdie (pas forcément nécessaire aux urgences)
• ECG pré-thérapeutique
• Autres examens en fonction de l’examen clinique (imagerie cérébrale, biologie, etc.).
3. Évaluer les critères de gravité et d’hospitalisation.
4. Évaluer les capacités d’étayage de l’entourage.
DÉCIDER DES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE :

• Ambulatoire avec suivi rapproché
• Hospitalisation :
– libre (à privilégier)
– sous contrainte
 STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

D’UN ACCÈS DÉPRESSIF
Syndrome dépressif
Critères de l’épisode dépressif caractérisé
Oui Non
Arguments en faveur d’un trouble bipolaire AUTRE

(antécédents hypomaniaques, caractéristiques mixtes, etc.) DIAGNOSTIC
• Trouble de l’adaptation
• État mixte, manie dysphorique
Oui Non • Trouble anxieux
• Schizophrénie
Traitement antidépresseur Traitement antidépresseur • Maladie addictive (syndrome
uniquement sur avis uniquement si un suivi de sevrage ou de manque)
spécialisé, en association rapproché en consultation • Trouble de la personnalité
à un normothymique peut être programmé • Démence…
42
PRISE EN CHARGE DE L’ACCÈS DÉPRESSIF I.8
••• 2/3
 CRITÈRES DE GRAVITÉ : L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE

INDICATIONS D’HOSPITALISATION • La prescription d’un traitement antidépresseur
impose un suivi rapproché systématique, avec
• Risque suicidaire élevé
une consultation de suivi dans un délai court
• Retentissement somatique important (dénutrition,
(inférieur à 10 jours).
déshydratation, altération de l’état général)
• Caractéristiques psychotiques • En cas de prise en charge ambulatoire, il convient
• Caractéristiques mélancoliques donc d’organiser une consultation de suivi rapide
• Caractéristiques mixtes soit avec un psychiatre, soit avec le médecin trai-
• Caractéristiques catatoniques tant, soit aux urgences.
• Échec de la prise en charge ambulatoire • Chez l’adolescent, la prescription d’un antidé-
• Absence d’étayage familial presseur est toujours réservée au spécialiste,
• Crise suicidaire en cours pédopsychiatre. Elle ne doit donc jamais être ini-
• Présence de comorbidités (somatiques tiée aux urgences.
ou psychiatriques)
 PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE  HOSPITALISATION

 Informer le patient et l’entourage du cours  Hospitalisation libre de préférence
évolutif de la maladie, du délai d’action du  Sinon en soins sans consentement en cas de
traitement et des éventuels effets secondaires refus du patient et de risque suicidaire élevé ou
 Prescription anxiolytique et/ou hypnotique de d’altération importante de l’état général
courte durée, au cas par cas. Exemples :  Correction des troubles hydro-électrolytiques si
• Bromazépam (Lexomil ®) ¼ cp 3 fois par jour nécessaire
• Ou alprazolam (Xanax ®) 0,25 mg : 1 cp 3 fois  Prévenir le service de l’évaluation du risque
par jour suicidaire et des mesures de prévention dont
• Ou hydroxyzine (Atarax ®) 25 mg : 1 cp 3 fois la mise en œuvre est nécessaire (confiscation
par jour d’affaires personnelles, mise en pyjama,
• Zolpidem (Stilnox® ) ou zopiclone (Imovane ® ) surveillance rapprochée, etc.)
1 cp au coucher
 Traitement anxiolytique : idem « Prise en charge
 Traitement antidépresseur : ambulatoire »
• Il est préférable de laisser l’initiation de ce  En cas d’agitation, de risque suicidaire
traitement à celui qui réalisera le suivi ou d’anxiété importante :
• Si une prescription est nécessaire aux urgences,
un ISRS doit être privilégié • Cyamémazine (Tercian®) : 25 à 50 mg
(comprimés ou solution buvable)
 Donner un numéro de téléphone pour appeler en • Dans les cas de risque suicidaire très élevé, un
cas d’urgence transfert en service fermé et/ou en chambre
 Prévoir un RDV médical rapide (MG ou d’isolement peut être envisagé. Un traitement
psychiatre ou service d’urgence) sédatif peut alors être nécessaire (cf. I.2 États
d’agitation aux urgences).
 Prévenir le médecin traitant si possible
 Prescrire un arrêt de travail
43
I.8 PRISE EN CHARGE DE L’ACCÈS DÉPRESSIF
3/3 •••
 PRINCIPALES THÉRAPEUTIQUES ANTIDÉPRESSIVES

5. Médicaments antidépresseurs
• La prescription d’un traitement antidépresseur n’est pas recommandée en urgence, mais doit pourtant
être réalisée au plus tôt. Ceci doit être discuté en fonction du délai de consultation et de la possibilité de
réévaluation qui doit être systématique si un traitement est mis en place.
• Le délai d’action est de 15 jours quelle que soit la molécule choisie.
• Attendre 4 semaines avant de changer de traitement sauf si aggravation.
• La réponse thérapeutique complète survient après 6 à 8 semaines de traitement.
• La durée de prescription est d’au moins 6 mois.
6. Traitements associés
• Les anxiolytiques et hypnotiques ne doivent pas être prescrits de manière systématique, mais seulement
en cas d’insomnie rebelle et/ou d’anxiété invalidante et pour une courte durée.
7. Psychothérapies
• Thérapie de soutien systématique
• Thérapie cognitive et comportementale (TCC)
• Thérapie interpersonnelle
8. Traitements régulateurs de l’humeur
• Lithium, valproate, carbamazépine, lamotrigine, aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone
• Ils sont utilisés pour prévenir la rechute en cas de maladie bipolaire ou, pour certains, en cas de troubles
dépressifs récurrents (lithium, lamotrigine, quétiapine).
• Certains peuvent être utilisés en potentialisation de l’antidépresseur dans la dépression résistante (lithium
et antipsychotiques de 2nde génération).
9. Électroconvulsivothérapie
• En cas de résistance au traitement antidépresseur.
• En 1re intention, en cas de risque suicidaire imminent ou d’altération grave de l’état général.
RECOMMANDATIONS HAS
• Épisode dépressif léger : psychothérapie en 1re intention, antidépresseur en 2 nde intention
• Épisode dépressif modéré : antidépresseur en 1re intention ± psychothérapie
• Épisode dépressif sévère : antidépresseur ± antipsychotique (en cas de caractéristiques psychotiques)
± psychothérapie
• Épisode dépressif dans le cadre d’un trouble de l’humeur bipolaire : pas de traitement antidépresseur
en monothérapie, association à un régulateur de l’humeur
44
TRAITEMENTS ANTIDÉPRESSEURS I.9
••• 1/3
DCI (nom Indications Contre-indications Principaux effets

Posologie Particularités
commercial) (selon l’AMM) absolues secondaires
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

Citalopram • EDC 20 à • Allergie • Troubles digestifs Forme injectable,
(Seropram® ) • T. panique 60 mg/j • Insuffisance hépatique • Somnolence et solution
sévère • Syndrome buvable
sérotoninergique
Escitalopram • EDC 10 à • Allergie • Sécrétion Solution buvable
(Seroplex ®) • TOC 20 mg/j • QT long inappropriée
• T. panique d’hormone
• P. sociale
antidiurétique
Fluoxétine • EDC 20 à Allergie • Prise de poids Solution buvable
(Prozac ®) • TOC 60 mg/j (sauf fluoxétine)
• Boulimie • Troubles sexuels
Fluvoxamine • EDC 100 à Allergie
(Floxyfral ®) • TOC 300 mg/j
Paroxétine • EDC 20 à Allergie Solution buvable
(Deroxat ®, • TOC 50 mg/j
Divarius ®) • T. panique
• TAG
• P. sociale
• ESPT
Sertraline • EDC 50 à Allergie
(Zoloft ®) • TOC 200 mg/j
• T. panique
• P. sociale
• ESPT
Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Duloxétine • EDC 60 à Allergie • Troubles digestifs
(Cymbalta ®) • TAG 120 mg/j • Hypertension
• Douleur artérielle
neuropathique • Troubles sexuels
Milnacipran EDC 100 mg/j
(Ixel ®)
Venlafaxine • EDC 75 à
(Effexor®) • T. panique 225 mg/j
• TAG
• P. sociale
45
I.9 TRAITEMENTS ANTIDÉPRESSEURS
2/3 •••

Imipraminiques
Amitriptyline • EDC 75 à Allergie Troubles digestifs Forme injectable
(Elavil®, • Douleur 150 mg/j Glaucome aigu par (constipation)
Laroxyl®) neuropathique fermeture de l’angle Sécheresse buccale
• Énurésie Prostatisme Hypotension orthostatique
de l’enfant Troubles de l’accommodation
Prise de poids
Amoxapine EDC 100 à Troubles sexuels
(Défanyl®) 400 mg/j
Forme injectable
Clomipramine • EDC 75 à
(Anafranil®) • TOC 150 mg/j
• T. panique
• Douleur
neuropathique
Dosulépine EDC 75 à
(Prothiaden®) 150 mg/j
Doxépine EDC 50 à
(Quitaxon®) 300 mg/j
Imipramine • EDC 75 à
(Tofranil®) • Douleur 150 mg/j
neuropathique
Maprotiline EDC 75 à
(Ludiomil®) 150 mg/j
Trimipramine EDC 75 à
(Surmontil®) 150 mg/j
Antagonistes alpha-2
Miansérine EDC 30 à Allergie • Somnolence
90 mg/j Comprimés orodispersibles • Prise de poids
Mirtazapine EDC 15 à
(Norset®) 45 mg/j
46
TRAITEMENTS ANTIDÉPRESSEURS I.9
••• 3/3

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Iproniazide EDC 50 à • Allergie • Risque d’hépatite • Prescription
(Marsilid ®) 100 mg/j • Aliments riches en • Risque de crise à réserver au
tyramine hypertensive spécialiste
• Traitement par autre • JAMAIS EN
antidépresseur, triptan, 1re INTENTION
anti-hypotenseur, dérivés
morphiniques
Moclobémide EDC 300 à Allergie
(Moclamine®) 600 mg/j
Autres
Agomélatine EDC 25 à • Allergie Risque d’hépatite Bilan hépatique
(Valdoxan ®) 50 mg/j • Insuffisance hépatique à réaliser avant
traitement
puis à 3, 6, 12
et 24 semaines
Tianeptine EDC 37,5 mg/j Allergie
(Stablon ®)
Vortioxetine EDC 10 à Allergie

(Brintellix ® ) 20 mg/j
EDC : épisode dépressif caractérisé ; ESPT : état de stress post-traumatique ; P. sociale : phobie sociale ; TAG : trouble anxieux généralisé ; TOC : trouble
obsessionnel compulsif ; T. panique : trouble panique.
RÉFÉRENCES
1• Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations : bon usage des
médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte.
AFSSAPS, octobre 2006.
2• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Recommandations pour la pratique clinique :
prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. ANAES, mai 2002.
3• Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry
1979 ; 134 : 382-9.
4• Goudemand M (ed). Les états dépressifs. Paris : Lavoisier Médecine-Sciences Publications, 2010.
5• Dictionnaire Vidal.
47
I.10 CRISE SUICIDAIRE
1/1
 DÉFINITION  ÉPIDÉMIOLOGIE
La crise suicidaire se définit comme la période où,  Le suicide est la première cause de décès en
pour un sujet donné, le suicide devient une solution France chez les 25-34 ans et la deuxième cause
pour mettre fin à sa souffrance actuelle. chez les 15-24 ans.
Cette période, marquée par la souffrance  Les intoxications médicamenteuses volontaires
et la tension dure souvent 6 à 8 semaines. représentent 80 % des tentatives de suicide.
La probabilité de survenue d’une tentative
de suicide ou de suicide abouti est élevée :
 la personne est submergée par les émotions ;
 la tension émotive provoque un épuisement
des ressources cognitives ;
LE POINT DE VUE
 elle n’arrive plus à trouver des solutions
à ses difficultés ; DU PSYCHIATRE
Au décours d’une tentative de suicide,
 la perception de la réalité est embrouillée ; la crise est encore présente et le risque
 elle se centre sur des solutions inadaptées. de récidive élevé.
48
ÉVALUATION DU POTENTIEL SUICIDAIRE I.11
1/1
Objectifs
• Déterminer le degré de perturbation
de l’individu et l’imminence d’un passage
à l’acte
• Facilités par la triple évaluation du potentiel
suicidaire (J.-L. Terra et M. Seguin)
Évaluation du risque Évaluation de l’urgence Évaluation de la dangerosité
Considérer les éléments L’idéation suicidaire, Dangerosité du scénario
du passé pouvant influencer son intensité, le scénario suicidaire : létalité
la survenue du décès suicidaire et l’imminence du moyen et son
par suicide accessibilité
 ÉVALUATION DU RISQUE  ÉVALUATION DE L’URGENCE

 Permet de considérer les éléments C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder
du passé à partir des facteurs dans les 48 heures.
individuels, familiaux, psychosociaux. Elle se fonde sur :
 C’est une estimation à partir des • l’idéation suicidaire et son intensité ;
connaissances de l’épidémiologie • la présence ou non d’autres alternatives envisagées
sur les facteurs de risque et de que le suicide ;
protection vis-à-vis du suicide. • le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte.
 On recherche des antécédents et Elle s’évalue en trois niveaux :
une comorbidité psychiatrique :
notamment des symptômes • faible : pense au suicide, pas de scénario précis ;
dépressifs évoluant depuis au moins • moyen : scénario envisagé, mais reporté ;
15 jours, des éléments délirants • élevé : planification claire, passage à l’acte prévu
et des conduites addictives. pour les jours à venir.
 ÉVALUATION DE LA DANGEROSITÉ
 Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité.
 Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir
en conséquence.
NB : l’évaluation peut être complétée par l’échelle de désespoir de Beck et l’échelle de risque suicidaire de Ducher
(cf. VII. Annexes).
49
I.12 CONDUITE À TENIR FACE
À UNE CRISE SUICIDAIRE
1/2 •••
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment où l’individu est ambivalent,
impulsif et prisonnier d’une rigidité cognitive.
Le recours à un psychiatre doit être la règle.
Risque Urgence Dangerosité
Évaluation du potentiel
suicidaire selon 3 niveaux
Faible Moyen Élevé
Si demande d’hospitalisation
du patient ou isolement social
Prise en charge ambulatoire

Discuter Indication d’hospitalisation
possible bon étayage
une hospitalisation en service de psychiatrie
familial ou amical
• Proposer un contact en cas de Discuter une hospitalisation

« soucis » (service proposant une à la demande d’un tiers
prise en charge psychiatrique et si consentement à l’hospitalisation
accessible 24 h/24) altéré (cf. V.1 MODALITÉS D’HOSPITALISATION
• Définir une prise en charge précise EN PSYCHIATRIE)
avec RDV de consultation dans les
jours suivants
• Bon étayage familial • Isolement social et familial

• Bonne adhésion aux soins • Faible adhésion aux soins
avec possibilité • Hospitalisation demandée
de RDV rapprochés par le patient
Prise en charge ambulatoire Hospitalisation
50
CONDUITE À TENIR FACE I.12
À UNE CRISE SUICIDAIRE
••• 2/2
Dans tous les cas, après avoir recherché l’accord du patient :
• le médecin et/ou le psychiatre traitant doit être contacté ;
• le contact avec les proches du patient doit être impérativement recherché à des fins d’évaluation
mais également pour envisager un retour à domicile éventuel dans de bonnes conditions.
 SPÉCIFICITÉS DE L’ÉVALUATION APRÈS PASSAGE À L’ACTE SUICIDAIRE

 Il s’agit d’évaluer également l’intentionnalité suicidaire du geste :
• rechercher la létalité perçue par le patient du moyen utilisé et de la dose qui ne correspond pas toujours
au point de vue de l’urgentiste ;
• rechercher l’intensité du désir de mort au moment du passage à l’acte.
 Dans la majorité des cas, le geste suicidaire s’inscrit dans une ambivalence (mourir pour échapper à la
souffrance ou continuer à vivre malgré tout) qui donne l’impression que les personnes ne sont pas bien
déterminées (actes apparemment sans gravité, alertes de l’entourage, lieu fréquenté dans les heures
suivantes, etc.).
Ces éléments ne doivent pas gêner l’évaluation à sa juste valeur du projet de mort qui a été concrétisé par le
passage à l’acte.
Après un passage à l’acte, les remaniements psychiques sont importants dans les heures et jours suivants (com-
prenant souvent une période de régression), ce qui nécessite, dans la plupart des cas, une sortie de l’hôpital
différée de 24, 48 ou 72 heures (retour à un état de stabilisation permettant une évaluation plus fiable).
Ne pas craindre d’interroger très ouvertement les
sujets sur leurs idéations suicidaires, leurs scénarios
suicidaires et leurs préparatifs éventuels.
Mettre tout en œuvre pour ne pas laisser repartir
seule une personne présentant un potentiel suicidaire
moyen ou élevé.
51
Particularités liées au terrain
I.13 URGENCES PSYCHIATRIQUES DE L’ENFANT

ET DE L’ADOLESCENT
1/2 •••
 PRINCIPES DE BASE
L’enfant ou l’adolescent qui arrive aux urgences, quels que soient ses mode et motif d’admission, doit au moins
être vu en entretien seul.
L’hospitalisation en psychiatrie doit rester exceptionnelle et ne doit concerner que les patients qui présentent
de réels troubles psychiatriques. Il faut donc toujours essayer de privilégier l’évaluation et la mise à distance de
l’enfant en pédiatrie ainsi que les soins ambulatoires.
 MODALITÉS D’HOSPITALISATION  LA CRISE SUICIDAIRE

D’UN PATIENT MINEUR
Triple évaluation :
Il existe trois modalités d’hospitalisation somatique-psychologique-social
pour un patient mineur : L’évaluation médicale prime avant tout :
• l’hospitalisation libre (HL) avec signature • Évaluation de la gravité du geste suicidaire avec
du consentement par l’ensemble des traitement et surveillance adapté
représentants légaux de l’enfant (titulaires • Évaluation somatique générale avec notamment
de l’autorité parentale : parents le plus souvent, risque de grossesse (dosage sanguin des bêta-
tuteur, aide sociale à l’enfance) HCG), prise de toxiques
• l’hospitalisation d’office (HO) à la demande Par ailleurs :
du représentant de l’État (Préfet)
• Tout enfant de moins de 12 ans qui vient dans
• l’ordonnance de placement provisoire (OPP)
un état de crise suicidaire doit être hospitalisé
en milieu hospitalier, à la demande du juge pour
pour bilan médico-psycho-social.
enfant
• Tout adolescent qui arrive pour une seconde
Attention : il n’y a pas d’hospitalisation à tentative d’autolyse (TS) (moins de 1 an
la demande d’un tiers avant 18 ans révolus, après la 1re ) doit être hospitalisé pour bilan
ce serait illégal +++. médico-psycho-social.
 LORSQUE LES PARENTS NE SONT  LES MÉDICAMENTS

PAS JOIGNABLES EN PÉDOPSYCHIATRIE
 Si le mineur doit être hospitalisé, il faut  D’un point de vue médicamenteux, les principes
contacter le juge des enfants ou, à défaut, sont les mêmes que pour les adultes.
le procureur de la République
 Comme traitement anxiolytique, l’hydroxyzine
 Si le mineur ne doit pas être hospitalisé, (Atarax®) est souvent prescrite.
il faut contacter les services de police qui
 Comme anxiolytique et sédatif, la cyamémazine
se chargeront de rechercher les parents et
(Tercian® ) est régulièrement utilisée.
éventuellement de solliciter l’aide sociale
à l’enfance (ASE) pour un placement.
52
URGENCES PSYCHIATRIQUES DE L’ENFANT I.13
ET DE L’ADOLESCENT
••• 2/2
 SIGNALEMENT DU MINEUR EN DANGER

 Le signalement judiciaire, dérogation au secret médical, pour un mineur en danger immédiat, s’impose
en urgence :
• lorsque les parents n’arrivent pas à se mettre d’accord sur l’acceptation d’une hospitalisation ;
• lorsque les parents n’acceptent pas le principe de l’hospitalisation ;
• lorsque la protection de l’enfant relève de la prise en charge par le secteur social (et donc qu’il n’y a pas
de problèmes médicaux imposant une surveillance ou des traitements médicaux).
Procédure pour le signalement judiciaire :
1. Téléphoner au juge des enfants ou, à défaut, au procureur de la République (joignable 24 heures/24,
7 jours/7)
2. Faxer le certificat médical descriptif
3. Envoyer le certificat médical par lettre recommandée avec AR
 Le signalement administratif, dans la situation de mineur à risque de danger, se fait par courrier,
au président du conseil général qui saisit l’aide sociale à l’enfance (ASE).
Mineur en danger
Mineur « à risque de danger » Mineur en danger immédiat
Signalement administratif Signalement judicaire
Mesures sociales diverses Ordonnance provisoire

(AEMO, placement de placement (OPP)
administratif, etc.)
Risque médical Risque socio-

familial
Hospitalisation Placement
en pédiatrie ou en structure
pédo-psychiatrie sociale
AEMO : aide éducative en milieu ouvert.
53
I.14 URGENCES PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ

1/4 •••
 SPÉCIFICITÉS À CONNAÎTRE LE POINT DE VUE

 Terrain potentiellement fragilisé : altération de DU PSYCHIATRE
la fonction hépatique, de la fonction rénale, des L’origine organique d’une symptomatolo-
fonctions cognitives et association à des pathologies gie psychiatrique sera toujours recher-
chroniques plus fréquentes chée.
 Symptomatologie psychiatrique sensiblement
Les troubles psychiques peuvent sem-
différente pour plusieurs pathologies,
bler plus atypiques ou moins « com-
particulièrement les troubles thymiques et les
préhensibles » : ils doivent être mis en
troubles délirants
perspective des altérations cognitives
 Prévalence élevée de suicide, ratio TS/suicide des démences débutantes ou installées.
proche de 1
La liste des traitements pris habituelle-
 Polymédication fréquente
ment et occasionnellement sera établie
 Isolement social fréquent le plus précisément possible : toujours
 Maintien à domicile difficile penser IATROGÉNIE +++.
 AGITATION
 SYMPTOMATOLOGIE ET PRISE EN CHARGE
 Confusion et/ou origines médicales, chirurgicales, médicamenteuses (iatrogénie : diurétiques,
anticholinergiques, caféine, corticoïdes, extraits thyroïdiens…, constipation, fécalome, troubles urinaires,
douleur, gênes fonctionnelles, infections fébriles, troubles métaboliques, sevrage, hématome sous-dural
ou pathologie cérébrale, trouble du rythme, etc.)
 Anxiété sur troubles cognitifs et incapacité à exprimer la plainte (penser douleur et gêne fonctionnelle)
 Anxiété, troubles thymiques (dépression, hypomanie/manie)
 État délirant le plus souvent dans le cadre d’une démence évolutive, parfois comme symptôme inaugural,
plus rarement recrudescence dans le cadre d’une psychose ancienne ; attention aux états délirants thymiques
(mélancolie en particulier)
 En plus de la symptomatologie « habituelle », peut s’associer une prostration
 La prise en charge passe par l’écoute et la réassurance à chaque fois que possible et par le traitement
d’une éventuelle cause curable. Elle n’est pas forcément synonyme d’hospitalisation : possibilité ou non
de prise en charge en ambulatoire (présence de proches, aides à domicile possibles, cause facilement
et rapidement curable, etc.)
• En général, l’utilisation d’un traitement médicamenteux est délicate lorsque l’agitation n’est plus contrôlable
par l’écoute ou la réassurance (ce qui est à l’origine de l’orientation en urgence).
• Il faut peser les aspects bénéfice/efficacité/risque des différents traitements. Respecter les règles suivantes :
faibles doses, progressives, adaptées ; éviter de multiplier les classes thérapeutiques +++.
54
URGENCES PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ I.14
••• 2/4
 TRAITEMENT
 Benzodiazépines : apaisantes, anxiolytiques, facilité d’administration ; AGGRAVENT la confusion
et les troubles cognitifs, per os, ou en IM si refus (en l’absence de contre-indication) :
• Alprazolam (Xanax® ) : 0,25 ou 0,50 mg
• Lorazepam (Temesta ®) : 1 à 2,5 mg
• Oxazépam (Seresta ®) : comprimé de 10 mg
• Clorazépate (Tranxène ® ) : ampoule de 20 mg en IM si refus
• Solution buvable (Lysanxia ®) à très faible dose : 10 à 30 gouttes par jour
• En l’absence d’efficacité, le traitement pourra être renouvelé une demi-heure après
Neuroleptiques : très efficaces sur l’agitation, traitement étiologique, risque d’AVC limitant l’indication ;

éviter les neuroleptiques sédatifs type phénotiazines (Tercian ® , Nozinan® )
• Tiapridal ® (tiapride) sera préféré, 50 à 100 mg per os ou en IM, en l’absence de contre-indication
• Risperdal ® (rispéridone) en veillant aux contre-indications, à faible dose (0,25 à 0,5 mg)
• Attention à l’usage des neuroleptiques dans la maladie à corps de Levy
 Traitement antidépresseur (on préférera un IRS ou IRSNA) ou thymorégulateur (Dépamide ® ou Dépakote®)
à visée étiologique
 SYNDROME CONFUSIONNEL
On rappellera chez le sujet âgé la fréquence de ce trouble et l’importance de la démarche diagnostique.
 FACTEURS FAVORISANTS
 Âge très élevé
 Préexistence d’un syndrome démentiel
 Pathologie organique
 Pathologie psychiatrique
 Traitements, en particulier psychotropes (hypnotiques et benzodiazépines)
 Toute pathologie médico-chirurgicale intercurrente chez un patient dément ou présentant une altération
des fonctions cognitives peut décompenser en une confusion.
Une hospitalisation s’impose dans la plupart des cas pour un bilan étiologique complet
et une prise en charge adaptée.
Les psychotropes sont à éviter autant que possible.
Réhydratation et retour au calme (pièce semi-éclairée, contention légère si besoin,
informations claires au patient et sa famille).
55
I.14 URGENCES PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ
3/4 •••
 DÉPRESSION
 SYMPTOMATOLOGIE
Les symptômes dépressifs concernent un tiers des plus de 65 ans et près de 40 % des personnes âgées en insti-
tution. La symptomatologie est classique, mais certains symptômes sont plus souvent au premier plan :
• irritabilité
• plaintes physiques
• impression « de ne pas faire comme il faut »
• perte d’estime de soi
• parfois déni
• anxiété majeure
• délire
• cas particulier du syndrome de glissement : refus de toute alimentation, asthénie, altération de l’état général,
sensation de vide, pas d’expression, voire mutisme : mauvais pronostic
 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

 Prise en charge
• Le risque suicidaire sera toujours évalué.
• La prise en charge doit d’abord évaluer la nécessité de l’hospitalisation : l’intensité de la dépression, le risque
suicidaire et la multiplicité des facteurs de risque imposent l’hospitalisation (isolement social, conflits
familiaux, perte des proches, date anniversaire de deuils, changement de domicile, pathologies somatiques,
déficits sensoriels, perte d’autonomie, retraite) ; pathologies somatiques associées et difficulté de mise en
place du traitement en ambulatoire.
• Assurer la sécurité et la surveillance du patient est essentiel.
 Traitement
• La présence d’une anxiété importante associée et particulièrement d’une agitation anxieuse, facteur de risque
de passage à l’acte suicidaire, nécessite la prescription d’un anxiolytique (hydroxyzine : Atarax® 50 mg).
• La présence d’une symptomatologie délirante impose la prescription en association d’un neuroleptique
(tenir compte des syndromes démentiels et parkinsoniens) : tiapride (Tiapridal®) per os ou IM, 50 à 100 mg ;
neuroleptique atypique rispéridone (Risperdal® ) à 0,5 ou 1 mg en solution ou cp forme orale.
Les pièges : fréquente association somatique (polypathologie), l’altération thymique
n’est pas le symptôme phare en particulier dans les formes délirantes, plaintives ou
abouliques.
56
URGENCES PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ I.14
••• 4/4
 ACCÈS MANIAQUE
 SYMPTOMATOLOGIE
L’hyperactivité, la diminution du besoin de sommeil, l’irritabilité, la colère et la confusion sont au premier plan ;
l’expansion de l’humeur est souvent remplacée par une symptomatologie dépressive. États mixtes donc très
fréquents avec risque de passage à l’acte augmenté.
 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

L’hospitalisation s’impose. Un traitement de l’agitation est mis en place : olanzapine 5 à 10 mg.
 DÉLIRES ET HALLUCINATIONS
 SYMPTOMATOLOGIE – ÉTIOLOGIE
 Épisodes aigus de psychoses anciennes
 Épisodes psychotiques aigus de novo
 Des hallucinations peuvent être présentes, plutôt psychosensorielles ou visuelles ; des thèmes de persécution,
de spoliation, de préjudice, de ruine sont les plus fréquents. Ce sont des délires centrés sur la vie du sujet.
 Des origines organique, toxique ou médicamenteuse doivent de principe être évoquées.
 Les étiologies les plus fréquentes des délires sont la démence et l’épisode dépressif majeur ; ils imposent
souvent une hospitalisation pour prise en charge adaptée.
 TRAITEMENT
 En attendant le transfert en service spécialisé, on assurera la sécurité, on traitera une origine organique.
 En cas d’agitation, le traitement proposé devra être entrepris en privilégiant le tiapride (50 à 100 mg) ou un
neuroleptique atypique telle la rispéridone, forme solution ou orale, 1 mg (en l’absence de contre-indication).
RÉFÉRENCES
• Haute Autorité de santé. Service des bonnes pratiques professionnelles. HAS, mai 2009.
57
I.15 TROUBLES PSYCHIATRIQUES DE LA GROSSESSE

ET DU POST-PARTUM
1/3 •••
La prise en charge des troubles psychiques de la grossesse et du post-partum nécessite toujours de prendre en
considération deux individus : la mère et le fœtus/nourrisson
 FACTEURS DE RISQUE PRÉDISPOSANT AUX TROUBLES PSYCHIATRIQUES

ANTÉ- ET POST-NATALS
 Jeune âge maternel (adolescente, < 20 ans) et grossesse tardive (primiparité > 35 ans)
 Mère célibataire, difficultés conjugales, grossesse non désirée, déni de grossesse
 Situation de précarité
 Antécédents psychiatriques personnels avant la grossesse et familiaux
 Antécédents de deuil d’un enfant
 Antécédents d’abus ou de maltraitance dans l’enfance
 Addiction : alcool, tabac, drogue, médicaments
 Complications obstétricales
 TROUBLES PSYCHIATRIQUES ANTÉNATALS

 CLINIQUE  DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
 Trouble psychiques mineurs et transitoires  Thrombophlébite cérébrale
• Manifestations fréquentes  Chorée gravidique
• Symptômes thymiques, anxio-phobiques,  Épilepsie
troubles du sommeil, modifications du
 Éclampsie
comportement alimentaire
 Troubles dépressifs  Prise de toxiques
• Même critères diagnostiques qu’un épisode

dépressif caractérisé en dehors de la grossesse
• Sévérité de l’épisode : le plus souvent légère à
modérée
• Présentation clinique est parfois atypique
et masquée par la patiente
 Troubles psychotiques
• Les épisodes psychotiques aigus sont rares
pendant la grossesse
58
TROUBLES PSYCHIATRIQUES DE LA GROSSESSE I.15
ET DU POST-PARTUM
••• 2/3
 PSYCHOTROPES AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE L’ALLAITEMENT

 GROSSESSE = augmentation du volume de distribution, augmentation de la filtration glomérulaire
 Ne pas sous-traiter une femme enceinte
 Privilégier une monothérapie à demi-vie courte
 Évaluer le rapport bénéfice/risque de chaque prescription
 Éviter les psychotropes (risque tératogène, notamment au 1er trimestre) sauf si indication absolue ; dans ce cas :
• Antipsychotiques : halopéridol, amisulpride, olanzapine
• Antidépresseurs :
– IRS : fluoxétine, sertraline, citalopram
– imipraminiques : clomipramine, amitriptyline
– IRSNA : venlafaxine
– ne pas prescrire de paroxétine durant le 1 er trimestre
• Thymorégulateurs :
– lamotrigine à privilégier +++
– contre-indication aux autres anticonvulsivants et au lithium
• Anxiolytiques :
– benzodiazépines à privilégier : oxazépam, lorazépam
– au 3 e trimestre, les benzodiazépines doivent être évitées ou prescrites à faibles doses
 Surveiller de manière multidisciplinaire : pédiatre, obstétricien, psychiatre
 TROUBLES PSYCHIATRIQUES POST-NATALS

 LE POST-PARTUM BLUES OU « BABY-BLUES »
 > 50 %, sans gravité
 Dure quelques heures à quelques jours
 Survient entre le 3e et le 5e jour
 Clinique : symptômes dépressifs mineurs, sentiment de culpabilité
 Traitement : aucun, entourage familial, rassurer la patiente, surveillance
59
I.15 TROUBLES PSYCHIATRIQUES DE LA GROSSESSE
ET DU POST-PARTUM
3/3 •••
 LA DÉPRESSION  LA PSYCHOSE PUERPÉRALE

DU POST-PARTUM  Pathologie rare mais grave : 0,2 % des femmes
 DMS-5 : symptômes dépressifs devant accouchées
apparaître dans les 4 semaines suivant  Début brutal : J5 à J25 du post-partum
l’accouchement, nombreux auteurs considèrent  Clinique :
une durée de 1 an
• Phase de début : « baby-blues » atypique :
 Clinique : anxiété, insomnie avec cauchemars, agitation,
• symptômes d’un épisode dépressif caractérisé confusion avec majoration vespérale
• sentiment de culpabilité important • Phase d’état : délire onirique, mécanisme
• phobies d’impulsion hallucinatoire, thématique centrée sur la
• parfois clinique masquée par la patiente naissance et relation à l’enfant, non systématisé,
 Risques majeurs : le suicide et l’infanticide adhésion plus ou moins fluctuante, participation
affective intense, confusion, fluctuations
 Traitement :
thymiques
• antidépresseur (IRS en 1re intention), arrêt de
 Risques majeurs : le suicide et l’infanticide
l’allaitement, psychothérapie de soutien, prise
en charge multidisciplinaire, surveillance  Traitement :
• si intensité sévère : hospitalisation • Hospitalisation en urgence en psychiatrie, si
besoin en SSC, séparation temporaire de l’enfant
et de la mère (risque infanticide), réintroduction
 LA MANIE ET L’HYPOMANIE progressive après la mise en place du traitement
DU POST-PARTUM et toujours sous surveillance
• Éliminer une cause somatique, toxique,
 Clinique et critères diagnostiques d’un épisode médicamenteuse
maniaque ou hypomaniaque • Arrêt de l’allaitement (contre-indication à la
 Labilité thymique importante bromocriptine, méthodes mécaniques)
 Traitement : • Traitement médicamenteux : antipsychotique
de 2nde génération en l’absence de contre-
• hospitalisation en psychiatrie, si besoin en soins
indication, neuroleptique sédatif si agitation,
sans consentement (SSC)
psychothérapie de soutien, guidance éducative,
• éliminer une cause organique, toxique
prise en charge multidisciplinaire, surveillance
ou médicamenteuse
et prévention du risque suicidaire
• traitement par thymorégulateurs, neuroleptique
sédatif si agitation
• psychothérapie de soutien, guidance éducative,
entourage
• prise en charge multidisciplinaire
• surveillance rapprochée
Un site Internet à utiliser au moindre doute pour les
traitements : le centre de référence sur les agents
tératogènes
http://www/lecrat.org/
60
ANOREXIE MENTALE I.16
••• 1/2
 DIAGNOSTIC POSITIF • ECG : recherche des conséquences de

l’hypokaliémie : troubles du rythme et de la
 Classiquement en clinique : les 3A
conduction
• Anorexie : restriction alimentaire volontaire
• Poids avec calcul de l’IMC : poids/taille 2
• Amaigrissement : perte de poids intentionnelle
induite et maintenue par le patient (– 15 % du  Biologiques
poids théorique) • Ionogramme sanguin :
• Aménorrhée : secondaire à l’amaigrissement – hypokaliémie (due à une carence d’apports ou
• Attention dans la classification actuelle aux méthodes de purge : laxatifs, diurétiques,
(DSM-5), le critère aménorrhée a été supprimé vomissements)
permettant le diagnostic en population – hypoglycémie
prépubère et masculine – autres troubles ioniques : dysnatrémie
 Autres éléments cliniques (potomanie), insuffisance rénale,
• Touche principalement les filles hypophosphorémie
• Hyperinvestissement psychique (bon niveau • NFS : diminution d’une ou plusieurs lignées
scolaire) et physique (sport) sanguines
• Dysmorphophobie : altération de la perception
de la forme de son corps
 Deux types
 ÉLIMINER UN DIAGNOSTIC
• Restrictif pur DIFFÉRENTIEL
• Accès hyperphagique/purgatif avec épisodes de  Causes somatiques
boulimie et/ou prise de purgatifs, vomissements
• Autres causes d’amaigrissement (involontaire) :
provoqués
– carence d’apports : maladie gastro-intestinale,
malabsorption
– augmentation des pertes : hypercatabolisme
 ÉLIMINER EN URGENCE (diabète, hyperthyroïdie)
– maladies chroniques (cancers, SIDA)
LES CRITÈRES DE GRAVITÉ
 Causes psychiatriques
 Interrogatoire, examen psychiatrique
• Rapidité d’amaigrissement • Autres toubles du comportement alimentaire :
• Aphagie totale – BED pour Binge Eating Disorder (prise de poids)
• Malaise – boulimie (poids stable)
• Élimination d’une complication de l’anorexie • Dépression majeure, voire état mélancolique
mentale : • Schizophrénie avec délire à thème
– critères de dépression majeure d’empoisonnement et transformation corporelle
– évaluation du risque suicidaire • TOC avec peur de contamination par
l’alimentation
 Examen clinique
• Trouble de l’usage de substances (alimentation
• État de conscience, signes de deshydratation réduite, substances anoréxigènes : cocaïne,
• Évaluation hémodynamique : pouls, TA, stimulant)
température
61
I.16 ANOREXIE MENTALE
2/2 •••
 CRITÈRES DE GRAVITÉ IMPOSANT LE POINT DE VUE

UNE HOSPITALISATION DE L’URGENTISTE
 En unité de soins intensifs (USI), monitorage • 3 indications d’USI :
scopique – troubles cardiovasculaires (bradycardie
< 45/min ; hypotension artérielle systo-
• Troubles cardiovasculaires (hypotension
lique < 90 mmHg)
artérielle, bradycardie)
– hypokaliémie < 3 mmol/L
• Hypokaliémie profonde (i.e. < 3 mmol/L)
– hypothermie < 32 °C
• Hypothermie profonde (i.e. < 32 °C)
|
• 3 examens paracliniques indispensables :
s
in
En médecine – ECG
c

e
d
e
• Critères cliniques : – Ionogramme sanguin (kaliémie +++,
M
s
e
– asthénie massive glycémie)
rD
o
– NFS
s
– troubles de la vigilance
re
T
– arrêt des boissons • Toujours peser les patients et ne pas se
e
/L
s
– IMC < 14 kg/m 2 contenter du poids annoncé
p
u
ro
– amaigrissement rapide m
/g
o
– bradycardie et/ou hypotension LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

.c
k
o
– hypothermie
o
b
• Prendre le temps d’une évaluation sys-

e
c
• Critères biologiques :
a
témique (système familial) pour « aider »

.f
w
– hypokaliémie
w
l’entourage et le patient à la décision

w
– hyponatrémie
|
d’hospitalisation.
s
– hypernatrémie
in
• Attention à l’attitude d’hyperadaptation

c
e
d
Nécessitant un traitement et une surveillance médi-

e
de surface des patients vis-à-vis du corps

M
s
cale rapprochée
e
médical et de l’entourage, associé à un

rD
o
déni ou une minimisation des symptômes

s
En psychiatrie
re

T
et de leurs conséquences
e
/L
• Risque suicidaire
m
o
• Symptomatologie anxio-dépressive majeure

.c
k
o
• Échec du traitement ambulatoire

o
b
e
c
• Contexte social difficile

a
.f
w
w
Mode d’hospitalisation libre de préférence

w
|
Certains signes sont évocateurs de vomissements :
– hypertrophie bilatérale des glandes salivaires
– mauvais état bucco-dentaire, notamment altération de l’émail
– rechercher au niveau des doigts la marque des dents
et une coloration jaunâtre liée à l’acidité gastrique
62
PRÉCARITÉ SOCIALE AUX URGENCES I.17
••• 1/2
 PROBLÉMATIQUES SOCIALES AUX URGENCES

Les plus fréquentes :
• Les populations de patients sans domicile fixe (souvent intoxications aiguës, troubles du comportement) :
pour essayer d’obtenir un hébergement à un patient sans domicile fixe après son hospitalisation, il est
nécessaire de contacter le 115. C’est un numéro vert qui fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Toutes
les orientations sur les structures d’hébergement d’urgence se font par le biais du 115
• Les patients âgés dont le maintien à domicile n’est plus possible : si le maintien à domicile de ces
patients n’est plus possible, il est souhaitable qu’ils soient inscrits dans des établissements médicalisés
adaptés type établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le dossier unique
d’inscription en EHPAD est téléchargeable sur le site Internet service-public.fr
• Les patients psychotiques en voyage pathologique : le plus souvent, ces patients sont sous curatelle ou
sous tutelle. Il est nécessaire de contacter les organismes de tutelles [Union départementale des associations
familiales (UDAF), association tutélaire, centre communal d’action sociale (CCAS)] de leur lieu de résidence
• Les patients expulsés de leur domicile du fait de leur pathologie (alcoolisme, schizophrénie, etc.) :
souvent en grandes difficultés financières, il est souhaitable d’orienter ces patients vers les assistantes
sociales de secteur (conseil départemental) ou les assistantes sociale du CCAS (mairie) de leur lieu de
résidence
• Les victimes de violences conjugales ou intrafamiliales : si la victime est mineure ou majeur vulnérable,
le signalement est OBLIGATOIRE (article 44 du Code de Déontologie médicale et article R4127-44 du Code de
la Santé publique). Majeur vulnérable = femme enceinte, personne âgée, état dépressif, handicap physique
et/ou mental
 LES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES OU INTRAFAMILIALES

Si la victime est mineure ou majeur vulnérable, le signalement est OBLIGATOIRE (article 44 du Code de Déontolo-
gie médicale et article R4127-44 du Code de la Santé publique. Majeur vulnérable = femme enceinte, personne
âgée, état dépressif, handicap physique et/ou mental
 Deux types de signalement
• Information préoccupante à la cellule de recueil des informations préoccupantes [CRIP, aide sociale à
l’enfance (ASE)] : lorsqu’il n’y a pas de danger immédiat. Le mail de cette structure est généralement
consultable sur les sites des conseils départementaux
• Au procureur : si le danger est avéré. Contacter le tribunal de grande instance
 Où les orienter ?
• Vers un service de victimologie
– Pour les victimes mineures et femmes enceintes : pôle régional d’accueil des victimes de violences
conjugales généralement implanté au sein des centres hospitaliers
– Pour les victimes majeures : unité médico-judicaire
 Vers la justice
– Police, gendarmerie pour déposer plainte
– Juge des affaires familiales pour demander une ordonnace de protection. La victime dépose une requête au
greffe du tribunal de Grande Instance
63
I.17 PRÉCARITÉ SOCIALE AUX URGENCES
2/2 •••
 Vers des associations spécialisées
– AVEC : Association Victime Écoute et Conseil : juriste, psychologues, assistante sociale
– CIDFF : centre d’information sur les droits des femmes et de la famille. Informe et accompagne dans les
domaines juridique, professionnel, social et familial
– Hébergement d’urgence : 115. Studios réservés aux femmes victimes de violences conjugales
– Centre de l’enfance et de la famille, ASE : accueil mère-enfant
Toujours proposer de rédiger un certificat médical initial (même si la victime de souhaite pas porter plainte). Il sera
un élément de preuve utile ultérieurement en cas d’aggravation des violences.
 L’ASSITANTE SOCIALE AUX URGENCES
 Mène l’enquête, sociale : mise en lien avec les assistantes sociales de secteur, des autres établissements de
santé et autres partenaires (foyers d’hébergement, missions locales, CPAM, CAF)
 Facilite l’accès et la continuité des soins pour les plus démunis notamment dans le cadre de la permanence
d’accès aux soins de santé (PASS)
 Évalue la situation du patient et s’assure qu’il bénéficie de tous ses droits
 Prépare la sortie du patient : mise en place d’aides à domicile
 A une mission de protection de l’enfance : évaluation et analyse de la situation médico-psycho-sociale,
signalement…
 A une mission de protection des personnes vulnérables : demande de mise sous protection au Juge des
Tutelles
La temporalité sociale n’est pas la même que la temporalité psychiatrique ou médicale, l’enquête sociale
prend du temps.
64
TROUSSE D’URGENCE PSYCHIATRIQUE I.18
••• 1/2
 INDICATION  PRINCIPES GÉNÉRAUX

La trousse d’urgence psychiatrique doit faire face  Elle doit répondre à plusieurs impératifs
à deux indications : l’agitation et l’anxiété sévère. • Simplicité d’emploi
• Facilité de transport
• Contenu facilement repérable et accessible
• Entretien régulier
 Respect des règles de conservation des produits
en ce qui concerne
• La température +++
• La lumière
• L’humidité
 CONTENU
 Matériel
 Tableau 1. Matériel de la trousse d’urgence  Médicaments
Consommable Non consommable Le choix des médicaments se porte sur ceux qui
sont faciles d’emploi et qui ont peu d’effets secon-
Compresses stériles Stéthoscope daires. La voie orale est à privilégier.
Antiseptiques Tensiomètre
Aiguilles pour injection IM et IV Canule de Guedel
Paire de gants stériles Lecteur
de glycémie
Bandelette à glycémie
 Tableau 2. Exemples de molécules

Molécules Indication Posologie Contre-indications absolues Effets secondaires
Loxapine Tout type d’agitation • 50 à 150 mg • Allergie à la loxapine • Somnolence
(Loxapac ® ) per os • < 15 ans • Hypotension
• 1 à 3 ampoules • Agonistes dopaminergiques • Dyskinésie ++
IM
Cyamémazine Tout type d’agitation • 50 à 150 mg • Glaucome aigu • Hypotension
(Tercian ®) per os • Rétention urinaire orthostatique ++
• 2 ampoules IM • Antécédent d’agranulocytose • Dyskinésie aiguë
• Hypersensibilité ou intolé- • Allongement
rance au gluten de l’espace QT
• Agonistes dopaminergiques
• Allongement de l’espace QT
65
I.18 TROUSSE D’URGENCE PSYCHIATRIQUE
2/2 •••
Molécules Indication Posologie Contre-indications absolues Effets secondaires

Diazépam • Tout type • 30 à 60 gouttes • Hypersensibilité • Réaction
(Valium®) d’agitation (= 10 à 20 mg) • Insuffisance respiratoire paradoxale
• Angoisse • 1 ampoule sévère • Détresse
• Syndrome d’apnée respiratoire
du sommeil • Confusion
• Insuffisance hépatique sévère • Éruption cutanée
• Myasthénie type urticaire
Clorazépate • Agitation • 20 à 50 mg en IM • Hypersensibilité • Réaction
dipotassique • Angoisse • 20 à 50 mg • Insuffisance respiratoire paradoxale
(Tranxène®) • Détresse
per os sévère
• Syndrome d’apnée respiratoire
du sommeil • Confusion
• Insuffisance hépatique sévère • Éruption cutanée
• Myasthénie type urticaire
NB : ce tableau n’est pas exhaustif, et d’autres molécules sont efficaces.
 Effets secondaires
 Tableau 3. Conduite à tenir
Dyskinésie aiguë Crise convulsive
Traitement Lepticur ® injectable 1 ampoule Valium® 10 mg injectable voie IV ou IM
Posologie 1 ampoule 1 ampoule
 CONCLUSION
La trousse d’urgence doit faire face à l’agitation, à la crise d’angoisse sévère (réactionnelle à un événement
traumatique ou spontanée) et aux éventuels effets secondaires provoqués par la thérapeutique médicamenteuse.
Elle doit répondre à certains principes généraux que tout médecin doit connaître avant l’utilisation.
66
PARTIE II
Les urgences
médico-psychiatriques
Intoxication médicamenteuse : conduite à tenir initiale .......... 69
Approche clinique par toxidrome ........................................... 75
Intoxications médicamenteuses volontaires aiguës graves .... 82
Barbituriques ........................................................................ 84
Carbamates .......................................................................... 85
Antidépresseurs tricycliques ................................................. 86
Digitaliques ........................................................................... 87
Anti-arythmiques – Classe I : quinidine-like .......................... 89
Salicylés ............................................................................... 90
Paracétamol ......................................................................... 91
Lithium ................................................................................. 93
Syndrome confusionnel ........................................................ 95
Étiologies du syndrome confusionnel .................................... 96
Prise en charge du syndrome confusionnel ........................... 98
Trouble à symptomatologie somatique : hypocondrie ............ 99
Hallucinations (en dehors des hallucinations psychiatriques) 102
Hallucinations organiques ou lésionnelles ........................... 103
Prescription d’un bilan biologique, pharmacologique
et toxicologique .................................................................. 107
Interprétation du bilan biologique, pharmacologique
et toxicologique .................................................................. 109
Quand demander des examens d’imagerie en psychiatrie ? 111

Intoxication médicamenteuse
INTOXICATION MÉDICAMENTEUSE : II.1

CONDUITE À TENIR INITIALE
••• 1/6
 INTERROGATOIRE – EXAMEN
 QUESTIONS À SE POSER  RÉFLEXE :
 Circonstances : volontaire ou accidentelle ? ALLO CENTRE ANTIPOISON
Horaire de la prise ? Co-intoxications ? Dose Permanence téléphonique 24 heures/24, 7 jours/7
supposée ingérée ? (ordonnances, témoins,
boîtes vides, etc.) Angers : 02 41 48 21 21
 Évaluation relative de la gravité : Bordeaux : 05 56 96 40 80
chronotoxicologie Lille : 0825 812 822
• immédiate définie par l’existence de défaillance : Lyon : 04 72 11 69 11
neuro (score de Glasgow) ; cardio (TA, ECG) ; Marseille : 04 91 75 25 25
respiratoire ; thermique…
• retardée ou potentielle : liée à nature du Nancy : 03 83 32 36 36
toxique ; quantité ingérée, statut du patient Paris : 01 40 05 48 48
(antécédents, âge, poids, etc.) Rennes : 02 99 59 22 22
Produit Dose toxique adulte Strasbourg : 03 88 37 37 37
Acide acétylsalicylique 10 g Toulouse : 05 61 77 74 47
Paracétamol 10 g
Digoxine 2,5 mg
Clomipramine 500 mg, 10 à 20 mg/kg
Méprobamate (retiré en 2012) 4g
69
••• 3/6
 PRINCIPAUX TOXIDROMES
Stabilisant
Opioïde Cholinergique Adrénergique Sérotoninergique
membrane
Coma X X X X
Myosis X
Mydriase X X X
Convulsions X X X X
Agitation X X X X
Hallucinations X X
Myoclonies X
Tremblements X X X
Dysarthrie X X
Confusion X X
Hyper-réfléxie X
Bradycardie X X
Tachycardie X X X
HTA X X
Hypotension artérielle X X X X
BAV X
QT long X X
TV/FV X X
Bradypnée X
Tachypnée X X X
Diarrhée X
Vomissements X X
RAU X
Fièvre X X X
Sueurs X
Frissons X
Acidose X X
IRA X
BAV : bloc auriculo-ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; HTA : hypertension artérielle ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; RAU : rétention
aiguë d’urine ; TV : tachycardie ventriculaire.
71
II.1 INTOXICATION MÉDICAMENTEUSE :
4/6 •••
 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES  INDICATIONS DE DOSAGE

 Numération formule plaquettaire à la recherche DES TOXIQUES
d’une aplasie médullaire, d’une thrombopénie, (Cf. II.18 prescription d’un bilan biologique,
d’une hyperleucocytose pharmacologique et toxicologique)
 Bilan d’hémostase (coagulation intravasculaire
 Intérêt
disséminée, insuffisance hépatocellulaire si
hépatite fulminante) • Médico-légal (intérêt si l’évolution clinique
ne semble pas « coller » à l’intoxication
 Ionogramme plasmatique : recherche d’une médicamenteuse suspectée initialement)
hypoglycémie, d’une hypo- ou hyperkaliémie, • Aucun intérêt si concordance clinique/
d’une hyponatrémie, d’une hypo- ou
médicaments ingérés
hypercalcémie, d’une insuffisance rénale aiguë • Coma inexpliqué
 CPK : recherche d’une rhabdomyolyse • Attention aux neuroleptiques faussement positifs
 Bilan hépatique complet avec lipasémie : dans les intoxications aux tricycliques
recherche d’une hépatite cytolytique et d’une  Toxiques dosés dans le sang
pancréatite • Standard : barbituriques (phénobarbital),
 Gaz du sang artériels benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques
• Alcalose respiratoire (acide acétylsalicylique) • Demande spécifique pour :
• Acidose métabolique à trou anionique – salicylémie
plasmatique élevé. – paracétolémie (à effectuer à l’admission et à H4
si horaire de prise inconnue)
Lactates
– anti-épileptiques : carbamazépinémie (Tégrétol ®),

• Lactates élevés : biguanides, théophylline, acide valproïque (Dépakine® ), phénytoïnémie

cyanures, chloroquine et antiarythmiques de – cardiotropes : digoxine quinidine
classe I, acide valproïque, acide acétylsalicylique – autres : éthosuximide, lithium, méthotrexate,
• Lactates normaux : acide acétylsalicylique phénothiazines, théophylline cyclosporine,
 Anomalies ECG insuline, anti-H1.
• Troubles de la conduction : blocs auriculo- Remarque : il s’agit de dosages qualitatifs des toxiques
ventriculaires, pauses sinusales, blocs sauf pour la paracétolémie, la salicylémie, la phéno-
sino-auriculaires, blocs intraventriculaires, barbitémie, la lithiémie plasmatique et intra-érythro-
allongement de QT cytaire où ce sont des dosages quantitatifs.
• Troubles du rythme ventriculaire (extrasystole  Toxiques dosés dans les urines :
ventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillion barbituriques, benzodiazépines, amphétamines,
ventriculaire, rythme idioventriculaire accéléré, opiacés, anti-H1, méprobamate, phénothiazines,
torsade de pointe), tachycardie supraventriculaire cannabis, opiacés
Attention aux intoxications aiguës suivantes :
– Intoxication dites « banales » (benzodiazépines, hypnotiques et apparentés)
– Nivaquine (induction de troubles du rythme)
– Tricycliques (induction de convulsions)
72
••• 5/6
 TRAITEMENT AUX URGENCES

 PRINCIPES  Lavage gastrique
1. Traitement symptomatique • Risque d’inhalation +++
• Aucune preuve scientifique même à la prise
 Surveillance télémétrique ± monitoring
en charge précoce
hémodynamique
• N’est plus réalisé en pratique
 Voie veineuse périphérique
 Charbon activé : Carbomix ®
 Position latérale de sécurité, oxygénothérapie,
intubation oro-trachéale et mise sous ventilation • Mécanisme d’action :
– fixation du charbon activé au toxique →
assistée en cas de coma, de convulsions répétées,
de dépression respiratoire ou d’état de choc inhibition de l’absorption intestinale du produit,
 Réchauffement, nursing
éliminé dans les selles
– l’alcool n’a aucune influence sur l’efficacité
 Correction des troubles hydro-électrolytiques
du charbon
 Remplissage vasculaire (NaCl 9 ‰) en cas
• Administration :
d’hypovolémie (tension artérielle systolique
– un flacon = 50 g puis 25 à 50 g/4 à 6 heures
< 90 mmHg)
– possible par sonde gastrique en cas d’intubation
 Traitement du choc cardiogénique : dobutamine
± noradrénaline • Indications : dans l’heure suivant l’ingestion
++++
 Traitement du choc vasoplégique :
– tout toxique sauf substances non absorbables
noradrénaline, remplissage vasculaire
par le charbon activé
 Atropine si bradycardie mal tolérée – produits absorbables par charbon activé (lavage
 Traitement des troubles de conduction gastrique autorisé sauf benzodiazépines et
intraventriculaire : 250 mL bicarbonate ou digitaliques)
lactate de sodium molaire IV (5 mL/kg chez – anti-arythmique de classe I et chloroquine
l’enfant), supplémentation en potassium – antidépresseurs tricycliques et barbituriques
 Traitement des troubles du rythme ventriculaire : (phénobarbital : Gardénal®)
anti-arythmique (attention : pas de médicaments – benzodiazépines : indication restreinte car
anti-arythmiques dans les intoxications aux somnolence
antidépresseurs tricycliques) – colchicine
 Traitement des convulsions : diazépam (Valium ® – cigitaliques
10 mg) IV lente à renouveler une fois puis – inhibiteurs calciques
phénytoïne (Prodilantin ® 20 mg/kg) en bolus si – carbamate (Équanil®, Mépromizine ®)
échec diazépam – paracétamol
– salicylés
 Traitement de l’hypocalcémie profonde par sels
de calcium • Complications :
2. Traitement évacuateur – syndrome de détresse respiratoire aiguë
(par inhalation de charbon activé)
But : réduire la dose absorbée donc les effets
– abcès au charbon
toxiques. À réaliser le plus précocement, le délai
– syndrome de Mendelson
maximum du traitement évacuateur par rapport à
la prise variant selon le produit. • Effet secondaire : constipation
73
II.1 INTOXICATION MÉDICAMENTEUSE :
6/6 •••
 CONTRE-INDICATIONS  Relatives
• Altération de la conscience sauf malade intubé
AU CHARBON ACTIVÉ et risque vital du toxique (antidépresseur
 Absolues tricyclique, médicaments cardiotropes)
• Agents caustiques • Malade non intubé à risque d’inhalation (convul-
• Hydrocarbures (produits pétroliers) et dérivés sions, perte des résistances de protection des
du pétrole voies aériennes supérieures, sujet âgé dépendant)
• Produits moussants  Traitement épurateur
• Antécédents de chirurgie gastrique, varices • Diurèse forcée (alcaline par perfusion de
œsophagiennes bicarbonates)
• Âge < 6 mois • Épuration extrarénale
• Iléus
But : éliminer plus vite un toxique déjà absorbé.
• > 2 h après ingestion
• Produits non carbo-adsorbables : alcool, sels de  Antidote
lithium, métaux lourds, sels de fer • Antagoniste spécifique, souvent sélectif du
toxique
• Mécanisme d’action :
– modification cinétique du toxique
– diminution des effets au niveau de cibles
Toxique Antidote
Paracétamol N-acétyl-cystéine : Fluimicil ® IV
150 mg/kg/15’ dans 250 mL G5 %
puis 50 mg/kg/4 heures dans 500 ml G5 %
puis 100 mg/kg/16 heures dans 1 000 mL G5 %
Opiacés Naloxone : Narcan®
1 ampoule à 0,4 mg, à répéter jusqu’à 5 fois, jusqu’au réveil
Digitaliques Fragment Fab : Digidot®
1 ampoule à 80 mg neutralise 1 mg de digoxine ou 10 mg de digitaline
Inhibiteurs calciques Insuline euglycémique
Bêta-bloquants Glucagon 5 mg en IVD, puis entretien = 2 à 5 mg/h en IVSE, amines
Benzodiazépines Flumazénil : Anexate®
0,3 à 0,5 mg à répéter si réveil ; entretien : 0,5 à 1 mg/h en IVSE
Organophosphorés (insecticides) Atropine, pralidoxime (Contrathion® )
Antidépresseurs tricycliques, chloroquine Lactate ou bicarbonate de sodium molaire
Éthylène glycol, méthanol Fomépizole (4-méthylpyrazole)
Anti-histaminiques H1 Physostigmine (Eserine® )
Cyanure Hydroxycoalamine (Cyanokit®)
IVD : intraveineux direct ; IVSE : intraveineux à la seringue électrique.
74
APPROCHE CLINIQUE PAR TOXIDROME II.2

••• 1/7
 DÉFINITION – ÉPIDÉMIOLOGIE
 Intoxication médicamenteuse : le plus souvent volontaire (IMV) mais parfois accidentelle
 Mode opératoire des tentatives de suicide (TS) le plus fréquent, 85,3 % des cas de TS hospitalisés
 Une des premières causes d’admission aux urgences et en réanimation chez les sujets de moins de 35 ans
 Nette prédominance féminine
 Polymédicamenteuse dans 50 % des cas
 Toxiques les plus fréquents : psychotropes dans 75 % des TS
 3 % des intoxications sont hospitalisées en réanimation
 Mortalité des intoxications
• mortalité globale : 0,3 % ; cependant les données ne sont pas homogènes car elles sont évaluées à partir des
centres anti-poison
• mortalité des cardiotropes : 15 %
• mortalité des psychotropes : 1 %
 Gravité des intoxications : elle dépend :
• de la dose ingérée
• de la toxicité propre du produit
• du délai de la prise en charge
• des antécédents et des comorbidités du malade
• des complications
 TOXIQUES LE PLUS SOUVENT EN CAUSE DANS LES IMV

 Psychotropes
• Benzodiazépines
• Hypnotiques
• Éthanol
• Antidépresseurs tricycliques ou non
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et de la noradrénaline (IRSNA)
• Carbamates, neuroleptiques, barbituriques
• Opiacés et stupéfiants
 Cardiotropes
• Bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digitaliques
 Antalgiques
• Aspirine, paracétamol
 Produits ménagers, industriels et agricoles
75
II.2 APPROCHE CLINIQUE PAR TOXIDROME
2/7 •••
 DÉLAI D’APPARITION  PRISE EN CHARGE GLOBALE

DES DÉTRESSES VITALES D’UNE IMV
 Minutes  Recherche d’une défaillance vitale : coma, état
• Injection IV de choc, détresse respiratoire
• Inhalation de gaz toxiques  Préciser les circonstances de découverte : heure
 Heures ingestion, quantité, type et nombre de toxiques
• < 6 heures : psychotropes ou cardiotropes  Préciser le tableau clinique et paraclinique

• > 12 heures : alcools toxiques  Indications thérapeutiques
• > 24 heures : paracétamol • Traitements symptomatiques
 Jours • Décontamination digestive
• Paraquat • Traitement épurateur
• Paraphénylène-diamine • Antidote
 Toxiques avec intervalle libre entre la  Analyse toxicologique
pénétration dans l’organisme et l’apparition  Prise en charge psychiatrique à distance
des signes cliniques et biologiques des effets toxiques
• Médicaments
– paracétamol
– antivitamines K
– antidépresseurs tri- et tétracycliques
– colchicine (ou Colchimax®)
• Toxiques industriels
– paraquat
– trichloréthylène
– chlorure de méthylène
• Environnement
– monoxyde de carbone (syndrome
post-intervallaire)
– champignons à syndrome tardif (syndrome
phalloïdien ou orellanien)
• Substances illicites L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
– éthylène glycol La clinique et les résultats biologiques sont préémi-
– méthanol nents par rapport aux résultats analytiques toxico-
– méthadone logiques +++.
– body packers
76
••• 3/7
 SYNDROME OPIACÉ
 Symptômes  Étiologies
• Coma calme • Opiacés naturels : héroine, morphine codéine,
• Myosis opium
• Bradypnée = fréquence respiratoire < 12/min • Opiacés synthétiques : produits de substitution
• Vomissements de l’héroïne (méthadone, buprénorphine),
• Parfois hypotension artérielle, hypothermie et tramadol
bradycardie sinusale  Attention
• Seuls les opiacés sont détectés par des
prélèvements urinaires
• Effets de la buprénorphine peu reversés par
naloxone
 SYNDROME CHOLINERGIQUE
Intoxication aux organophosphorés  Syndrome muscarinique
 Étiologies • Myosis
• Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, • Bronchorrhée pouvant évoluer en œdème
organophosphorés) pulmonaire
• Gaz de combat organophosphorés • Bronchospasme
• Agonistes cholinergiques : prostigmine, certains • Bradycardie
opiacés • Douleurs abdominales
• Vomissements, diarrhées
Trois types de syndromes
• Sueurs
 Syndrome nicotinique • Hypotension artérielle par vasoplégie,
• Fasciculations musculaires bradycardie, puis arrêt cardiaque
• Paralysie  Syndrome central
• Tachycardie • Stimulation initiale puis dépression SNC
• Hypertension artérielle • Agitation, céphalées, tremblements, confusion,
• Arrêt respiratoire ataxie, convulsions, encéphalopathie avec coma
et dépression respiratoire
77
4/7 •••
 SYNDROME ANTICHOLINERGIQUE
 Étiologies  Syndrome central
• Antidépresseurs tricycliques • Confusion
• Anti-histaminiques H1 • Agitation
• Antiparkinsoniens : trihexyphénildine • Hallucinations
• Quinidine, disopyramide • Délire
• Atropine, beladone, scopolamine, datura • Tremblements
 Syndrome neurovégétatif • Syndrome pyramidal avec hypertonie,
hyperréactivite tendineuse et Babinski bilatéral
• Mydriase • Convulsions
• Tachycardie • Fièvre
• Sécheresse des muqueuses
• Rétention aiguë d’urine Attention au risque de Qt long
 SYNDROME SÉROTONINERGIQUE
 Étiologies  Troubles biologiques
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine • Hyperglycémie, hyperleucocytose, hypokaliémie,
• Inhibiteur de la mono amine oxydase une hypocalcémie, coagulation intravasculaire
• Lithium disséminée, acidose lactique et rhabdomyolyse
• Antidépresseur tricyclique
• Ecstasy
 Symptômes
• Confusion
• Délire
• Mydriase
• Agitation
• Myoclonies
• Rigidité
• Tremblement
• Hyperréflexie
• Diaphorèse
• Fièvre avec sueurs et frissons
• Diarrhée
78
••• 5/7
 SYNDROME ADRÉNERGIQUE
 Étiologies  Troubles métaboliques
• Effet alphamimétique : cocaïne, crack, • Hyperglycémie
amphétamines, ecstasy, éphédrine, ergotamine, • Acidose lactique
phényl-propanolamine • Hypokaliémie
• Effet bêtamimétique : théophylline, salbutamol, • Hypophosphorémie
xanthines, caféine  Syndrome neurovégétatif
 Troubles neurologiques • Fièvre
• Mydriase • Palpitations
• Agitation • Tachycardie
• Tremblements • Hypotension (effet α+)
• Céphalée • Hypertension (effet β+)
• Convulsions • Troubles du rythme (TSV, tachycardie
ventriculaire)
• Insuffisance coronaire
 SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES

 Notion de traitement par neuroleptiques  Traitement
 Tableau clinique • Symptomatique avec arrêt du neuroleptique,
• Confusion refroidissement et réhydratation
• Hypertonie généralisée des membres et/ou • Antidote = dantrolène (Dantrium ®)
rigidité des muscles du cou avec trismus  Exclusion d’une autre étiologie (infection,
• Syndrome extrapyramidal métabolique, sevrage)
• Hyperthermie (40-41 °C)  Absence d’introduction ou de modification de
• Déshydratation aiguë posologies d’un neuroleptique
• Rhabdomyolyse (augmentation des CPK
> 170 UI/L)  Attention = CONTRE-INDICATION DÉFINITIVE à la
• Évolution spontanément fatale reprise d’un traitement par neuroleptique
79
6/7 •••
 TOXIQUES AVEC EFFET STABILISANT DE MEMBRANE

 CLINIQUE  LISTE DES TOXIQUES
 Forme commune : expression cardio- AVEC EFFET STABILISANT
vasculaire +++ et neurologique DE MEMBRANE
• ECG : montre dans l’ordre :  Tous les anti-arythmiques de la classe I
– ondes T plates +++ de Vaughan Williams : quinidine, lidocaïne,
– allongement du QT (QT mesuré > 0,46 ms) phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide,
– élargissement des ondes QRS procaïnamide, disopyramide, flécaïnide,
– bloc auriculo-ventriculaire
propafénone
• Hémodynamique : collapsus cardio-vasculaire
mixte (cardiogénique et vasoplégique)  Certains bêtabloquants comme : propranolol,
acébutolol, nadoxolol, pindolol, penbutolol,
 Forme grave
labétalol, oxprénolol
• Syndrome cardio-vasculaire : choc
• Syndrome neurologique : coma convulsif  Les antidépresseurs tri- et tétracycliques :
• Syndrome pulmonaire : syndrome de détresse amitriptyline, imipramine, clomipramine,
respiratoire aigu (SDRA) retardé → hémorragie dothiépine, maprotiline, miansérine
alvéolaire  Certains inhibiteurs de la recapture de la
• Syndrome métabolique : hypokaliémie, acidose sérotonine (IRS) comme le citalopram
lactique  Les neuroleptiques phénothiaziniques
et particulièrement la thioridazine
 La carbamazépine (Tégrétol ®)
 Des antipaludéens comme la chloroquine
ou la quinine
 Une drogue : la cocaïne
80
••• 7/7
 TOXIDROMES LIÉS À L’INGESTION DE CHAMPIGNONS

 Syndrome gyromitrien  Syndrome phalloïdien
• Troubles gastro-intestinaux (6-24 heures après • Phase incubation : 6 à 48 heures
ingestion et durant 1 à 3 jours) • Phase agression : gastro-entérite brutale
• Céphalée, asthénie, troubles neurologiques • Phase état : hépatite cytolytique (insuffisance
• Hyperthermie hépatocellulaire) et insuffisance rénale aiguë
• Hépatite cytolytique  Syndrome résinoïdien
• Hémolyse intravasculaire aiguë
• Délai : 30 min à 3 heures
 Syndrome coprinien • Troubles digestifs
• Flush syndrome • Déshydratation aiguë
• Collapsus  Syndrome orellanien
• Coma
• Délai : 1 à 3 jours
• Phase rémission de 1 à 3 semaines
• Phase état : insuffisance rénale aiguë
• Évolution fréquente vers chronicité
 CONCLUSION
• Les intoxications aiguës sont une des causes les
plus importantes d’admission aux urgences.
• Les complications vitales sont parfois présentes
dès l’admission.
• La démarche diagnostique s’appuie sur la
recherche des toxidromes.
• La prise en charge des intoxications aiguës
relève de l’urgence et elle repose principalement
sur les traitements symptomatiques et les
antidotes.
81
II.3 INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

VOLONTAIRES AIGUËS GRAVES
1/2 •••
 DÉFINITION  AVERTISSEMENT
Plusieurs paramètres vont L’IMV aiguë représente la cause la plus fréquente d’hospitalisation
permettre de définir une des sujets de moins de 30 ans, mais la mortalité hospitalière de
intoxication médicamenteuse ces pathologies est inférieure à 1 %. C’est avant tout le traitement
volontaire (IMV) aiguë comme symptomatique et la surveillance qui sont les piliers d’une faible
étant grave : mortalité.
• la nature de l’intoxication Il convient aussi de rappeler qu’il est indispensable d’affirmer l’in-
• la quantité ingérée toxication comme étant la cause des troubles présentés par le
• le délai de prise en charge patient.
• les complications Cette certitude diagnostique est le plus souvent obtenue par l’in-
• les comorbidités terrogatoire de l’entourage et celui du patient en l’absence de
• l’existence ou non d’un troubles de la conscience.
traitement antidote
L’examen clinique est primordial à la recherche de signes évo-
cateurs d’une organicité autre que toxique. Enfin, une analyse
 ÉPIDÉMIOLOGIE toxicologique pourra être pratiquée, sachant que celle-ci n’est
discriminante que si elle est parfaitement orientée, et son interpré-
 Intoxication aiguë : le plus tation doit être prudente.
souvent volontaire mais parfois
accidentelle Le diagnostic étant établi, il conviendra ensuite de définir la stra-
tégie thérapeutique adéquate, et notamment la nécessité d’un
 1re cause d’admission chez les traitement évacuateur, épurateur ou l’administration d’un
sujets de moins de 30 ans antidote lorsque celui-ci existe.
 Nette prédominance féminine Le pilier thérapeutique dans la prise en charge des intoxications
 Polymédicamenteuse dans 50 % médicamenteuses est le traitement symptomatique, avec pour
des cas objectif de pallier les défaillances des fonctions vitales.
 Toxiques les plus fréquents : les Ne pouvant être exhaustif sur toutes les intoxications, on décrira ici
psychotropes celles dont la dangerosité provient du produit lui-même, et non pas
 Mortalité globale = 0,2 % de la quantité ingérée, sachant que les deux sont intimement liés.
Néanmoins, cela nous permet de laisser de côté les toxiques qui ne
sont dangereux que par une ingestion massive, cas dans lesquels
souvent seuls un traitement symptomatique et une surveillance
bien menés permettent une évolution favorable sans séquelles.
Les produits répondant à cet objectif se caractérisent sou-
vent par une cardiotoxicité et/ou l’induction d’une défaillance
hémodynamique.
82
INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES II.3
VOLONTAIRES AIGUËS GRAVES
••• 2/2
 CONDUITE À TENIR DEVANT  ORIENTATION

TOUTE INTOXICATION AIGUË  Réanimation/Soins intensifs/surveillance
1. Rechercher la causalité entre les symptômes continue si défaillance d’organe initiale,
présentés par le malade et l’intoxication aiguë aggravation
→ 3 étapes pour cela :  SAUV/Urgences pour prise en charge
• Interrogatoire : patient, famille, entourage, et surveillance initiale si absence
témoins, circonstances de découverte, heure et de défaillance d’organe
quantité supposées d’ingestion  Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
• Examen clinique exhaustif : scopé quand stabilisé pour surveillance
– paramètres hémodynamiques (T°, PA, FC, FR, 24 heures
Sat O2, glycémie) ; ECG, surveillance scope
 Pas de critères licites pour une hospitalisation
– recherche de toxidromes (cf. II.2 Approche en service de médecine
clinique par toxicodrome), d’inhalation (RP si
doute clinique et/ou trouble de la vigilance)  Hospitalisation en psychiatrie dans un second
– recherche de complication de décubitus, temps si nécessaire
cutanée, stigmates traumatiques
• Analyse toxicologique qualitative ± quantitative ;
dosage systématique d’OH, gazométrie selon  PRINCIPAUX TOXIQUES
molécule EN CAUSE AUX URGENCES
2. Traitement symptomatique immédiat
 Psychotropes
• Prise en charge non spécifique (non retardée par
• Benzodiazépines
les examens complémentaires) :
• Éthanol
– contrôle et protection des voies aériennes
• Antidépresseurs tricycliques ou non
supérieures : PLS, ± IOT et VM
• Carbamates, neuroleptiques, barbituriques
– remplissage, stabilisation hémodynamique
• Opiacés et stupéfiants
± recours aux amines ± support circulatoire (ECLS)
– réchauffement  Cardiotropes
– prendre contact avec un service de réanimation • Bêtabloquants, inhibiteurs calciques,
au besoin digitaliques
• Prise en charge spécifique :
 Antalgiques
– lavage gastrique réservé aux intoxications par
métaux lourds, fer, lithium, dans la 1 re heure • Aspirine, paracétamol
d’ingestion  Produits ménagers, industriels
– charbon activé si molécule carbo-absorbable et et agricoles
ingestion < 1 h (contre-indication si trouble de
la vigilance non intubé/ventilé) ; à renouveler si
molécule à libération prolongée
– antidote si mono-intoxication, molécule connue,
clinique en faveur. Ne pas attendre les résultats
pharmacologiques pour initier un traitement
– traitement évacuateur, épurateur selon les
situations. Avis réanimateur
83
II.4 BARBITURIQUES
1/1
 CLASSIFICATION  CINÉTIQUE
Selon la rapidité et la durée de leur action :  Absorption : digestive rapide, au niveau
• Barbituriques rapides : pentobarbital gastrique car pH acide
• Barbituriques intermédiaires : amobarbital,  Métabolisme hépatique : ce sont des inducteurs
butobarbital, vinbarbital enzymatiques. Les barbituriques rapides sont
• Barbituriques lents (les plus fréquemment métabolisés à 80-90 %, les barbituriques lents
utilisés en intoxication volontaire par à 40-50 %
barbituriques) : phénobarbital, barbital  Élimination rénale : prédominante pour les
barbituriques lents et intermédiaires
 SYMPTOMATOLOGIE  Demi-vie : variable selon le type de barbiturique
 Dépresseur SNC • Rapides : 4 à 6 heures

• Intermédiaires : 8 à 10 heures
 Rapidité d’apparition et durée dépendent du type • Lents : 96 ± 12 heures
de barbiturique
 Signes neurologiques
• Coma (hypertonique avec les barbituriques  EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
rapides, d’installation progressive avec les  Corrélation clinique
autres), calme et hypotonique  EEG
 Apparition secondaire si prise en charge tardive  Barbitémie
de rhabdomyolyse, phlyctènes, hypothermie
 Signes respiratoires
• Dépression ventilatoire d’origine centrale  PRONOSTIC
• Inhalation, bronchospasme, œdème lésionnel Celui-ci dépend de la profondeur du coma, de l’im-
 Signes cardio-vasculaires portance de la dépression respiratoire et du type de
barbituriques ingérés, avec une gravité immédiate
• Hypotension artérielle, tachycardie ou avec les rapides.
bradycardie, collapsus cardio-vasculaire
(barbituriques rapides) : troubles majorés et
influencés par les troubles neurologiques et  TRAITEMENT
respiratoires
Charbon activé si délai < 1 heure
À renouveler si barbituriques lents (25 g/2 heures)
 DOSE TOXIQUE
Variable selon les produits :
• 0,5 à 1 g chez l’adulte
• 0,02 g/kg chez enfant
84
CARBAMATES II.5
1/1
 ÉPIDÉMIOLOGIE  EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

 Intoxication potentiellement grave : choc  Coma léger : taux plasmatique < 80 mg/L
cardiogénique  Coma profond : > 100 mg/L
 Fréquence : 6 % des intoxications  ECG : troubles non spécifiques (repolarisation,
 Principales molécules : Équanil ®, procalmadiol, excitabilité, conduction, rythme) ou normal
mépronizine, atrium
 DOSE TOXIQUE
 CINÉTIQUE Grande variabilité inter-individuelle :
 Absorption digestive prolongée. Demi-vie de 10 • 4 à 6 g chez l’adulte (létal > 12 g)
à 12 heures • ≥ 0,05 g/kg chez l’enfant (létal > 50 mg/kg)
 Métabolisation hépatique : 50 à 60 %
 TRAITEMENT
 SYMPTOMATOLOGIE  Pas d’antidote
 Neurologique : pseudo-ébrieux, coma calme  Symptomatique : remplissage, amines pressives
hypotonique aréactif fluctuant, mydriase si choc (selon PVC)
bilatérale, plus rarement hypertonie,
hypothermie possible, convulsions  Charbon activé per os : si délai < 1 heure
 Cardio-vasculaire : collapsus ou choc, soit  Si convulsions : diazépam ou clonazépam à

vasoplégique (PVC basse) ou cardiogénique (PVC privilégier
augmentée) dans les intoxications sévères  Si intoxication massive, discuter l’épuration
 Respiratoire : hypoventilation si coma profond.
Parfois œdème pulmonaire hémodynamique
85
II.6 ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

1/1
 ÉPIDÉMIOLOGIE  SYMPTOMATOLOGIE
 Intoxication potentiellement grave car  Neurologique : agitation, clonies, coma rarement
cardiotoxique profond (hyperréflexie, hypertonique, éveil
 Fréquence : 6 % des cas relatif) signes pyramidaux, Babinski bilatéral,
convulsions et parfois état de mal convulsif
 Par ordre décroissant : anafranil (clomipramine),
laroxyl (amitriptylline), ludiomil (maprotiline)  Syndrome anticholinergique : mydriase peu
réactive, flou visuel, tachycardie, rétention
urinaire, constipation, agitation, hallucinations,
 CINÉTIQUE délires, faciès vultueux
Cardio-vasculaire : vasodilatation artérielle,
Absorption rapide digestive, volume de distribution 
élevé d’où taux plasmatiques très faibles, demi-vie brady-arythmie et état de choc le plus souvent
plasmatique longue (10 à 40 heures), métabolisa- cardiogénique, arrêt circulatoire par inefficacité
tion hépatique importante cardiaque
 Acidose mixte (métabolique par hyperlactatémie
et respiratoire sur hyperventilation)
 DOSE TOXIQUE  Hypokaliémie par effet stabilisateur de
 0,5 à 1 g chez l’adulte membrane
 0,005 g chez enfant  ECG : (effet de type quinidine-like) bloc
intraventriculaire, bloc auriculo-ventriculaire,
extrasystoles ventriculaires, QT allongé,
élargissement des ondes QRS, torsade de
pointe, tachycardie et fibrillation ventriculaire,
asystolie
 TRAITEMENT
 Symptomatique
• Intubation et ventilation artificielle si coma ou troubles cardio-vasculaires
• Sympathomimétiques (isoprotérénol, dopamine, adrénaline) si choc cardiogénique
• Lactate de sodium molaire ou bicarbonate molaire (100 à 250 mL) si troubles de la conduction
intraventriculaire (surveillance de la kaliémie : risque d’hypokaliémie)
NB : les anti-arythmiques sont contre-indiqués.
 Évacuateur-épurateur
• Charbon activé per os : si délai < 1 heure
86
DIGITALIQUES II.7
••• 1/2
 ÉPIDÉMIOLOGIE
 Intoxication grave : mortalité de 15 %
 Surtout digoxine et digitoxine (digitaline)
 Plus rarement plantes (digitale, laurier-rose)
 CINÉTIQUE
Demi-vie Métabolisme
Glucoside Durée effet Excrétion urinaire
plasmatique hépatique
Digotoxine 120 heures 5-6 jours 80 % 10 %
Digoxine 48 heures 48 heures 15 % 85 %
Lanatoside C 36 heures 48 heures Faible +++
 DOSE TOXIQUE  SYMPTOMATOLOGIE

 Index thérapeutique étroit et variabilité individuelle  Digestive : (dès 1 re heure) vomissements (80 %
 Digoxine : > 2,5 ng/mL chez l’adulte des cas), douleurs abdominales
 Digitoxine > 30 ng/mL  Neurologique : obnubilation, somnolence,

agitation, scotomes scintillants, vision floue,
 Dose létale : à partir de 5 à 10 mg dyschromatopsie
 Dose régulièrement mortelle : 30 mg (si pas de  Cardiaque : (font le pronostic de l’intoxication !)
traitement antidotique)
• ECG : aplatissement/négativation onde T,
abaissement point J, sous ST, raccourcissement
 DOSAGES ST, cupule à concavité supérieure du ST
• Troubles de la conduction : bradycardie sinusale,
 Indispensables pour confirmer la gravité de
blocs auriculo-ventriculaires (tous degrés)
l’intoxication
• Troubles de la repolarisation : cupule digitalique
 Intoxication aiguë grave : digoxine > 10 ng/mL ; • Troubles de l’excitabilité : extrasystoles
digitoxine > 40 ng/mL ventriculaires (bigéminées ou polymorphes),
fibrillation ventriculaire
 FACTEURS PRONOSTIQUES • État de choc
Les facteurs de mauvais pronostic sont :

• âge > 60 ans, sexe masculin
• cardiopathie préexistante
• présence d’un bloc auriculo-ventriculaire
• bradycardie < 50/min
• présence d’une hyperkaliémie
• dose ingérée ≥ 4-5 mg
87
II.7 DIGITALIQUES
2/2 •••
 TRAITEMENT
 Symptomatique
• Correction des troubles électrolytiques
• Atropine si bradycardie sinusale
• Entraînement électrosystolique si bloc auriculo-ventriculaire dans l’attente d’un traitement par antidote
• Diphénylhydantoïne (Dilantin®) si hyperexcitabilité ventriculaire : 250 mg en IV puis 1 g/24 heures en
perfusion
• Défibrillation si trouble du rythme ventriculaire mal toléré
 Épurateur
• Charbon activé per os : une dose (50 g) si délai < 1 heure
 Antidotique
Anticorps antidigitaliques (fragments Fab : forment des complexes immuns avec les digitaliques) :
• > 80 mg de Fab neutralise 1 mg de digoxine. Action en 30 min, correction des signes ECG et de
l’hyperkaliémie en 1 à 4 heures
Protocole de traitement par antidote
• Neutralisation équimolaire si présence d’un seul facteur péjoratif suivant :
– arythmie ventriculaire (fibrillation ou tachycardie)
– bradycardie sévère inférieure à 40/min résistante à l’injection IV de 1 mg d’atropine
– kaliémie supérieure à 5,5 mmol/L
– choc cardiogénique
– infarctus mésentérique
• Neutralisation semi-molaire en présence d’au moins trois des facteurs suivants :
– sexe masculin
– cardiopathie préexistante
– âge > 55 ans
– bloc auriculo-ventriculaire quel que soit le degré
– bradycardie inférieure à 50/min et résistante à l’injection IV de 1 mg d’atropine
– kaliémie supérieure à 4,5 mmol/L
• Produit actuellement disponible : Digibind® 38 mg
• Dose équimolaire :
– dose ingérée inconnue, dosage sérique indisponible :
400 mg de Fab IV lente 15 à 30 min ± à renouveler si besoin
– dose prise connue : 64 mg de Fab par mg de digoxine ingérée
– concentration de glycoside dans le sérum (CDig) connue :
Fab (mg) = CDig (nmol/L) × 0,35 × poids corporel (kg)
Conversion : Digoxine ® 1 ng/mL = 1,307 nmol/L
• En pratique :
– perfusion en 30 min si neutralisation équimolaire, en 2 à 6 heures si neutralisation semimolaire
88
ANTI-ARYTHMIQUES – II.8
CLASSE I : QUINIDINE-LIKE
1/1
 ÉPIDÉMIOLOGIE  TRAITEMENT
 Intoxications graves  Hospitalisation précoce, monitoring ECG et TA
 Ce sont les anti-arythmiques à effet stabilisant  Traitement symptomatique par amines pressives
de membrane. Ils ont un effet inotrope, si état de choc cardiogénique
bathmotrope, chronotrope et dromotrope négatif  Lactate ou bicarbonate de sodium molaire
(100-250 mL) si bloc intraventriculaire
 CINÉTIQUE  Choc électrique externe si troubles de
Absorption rapide : les premiers troubles l’exitabilité
apparaissent dans les 30 min ou l’heure suivant  Diazépam en IV puis en perfusion si intoxication
l’ingestion par la chloroquine. Le diazépam aurait un
certain effet « antidotique » sur les troubles
cardio-vasculaires
 DOSE TOXIQUE
 Assistance circulatoire périphérique si choc ou
 Dès > à 3 fois la dose thérapeutique journalière arrêt cardiaque
• Disopyramide (Rythmodan ®) : 1,5 g
• Quinidine : 3 g
• Autres molécules : mexilétine, flécaïne,
propafénone, cipralan
 La chloroquine a la même toxicité cardiaque :
dose toxique = 2 g
 SYMPTOMATOLOGIE
 Cardio-vasculaire : hypotension, choc cardiogénique, arrêt circulatoire par inefficacité cardiaque/dissociation
électromécanique
 ECG
• Troubles de la conduction (bradycardie, blocs auriculo-ventriculaires et surtout blocs intraventriculaires)
• Troubles de l’excitabilité : élargissement des QRS, tachycardie ventriculaire, extrasystoles, torsades de pointes
 Neurologique : mydriase, diplopie, scotomes, spasmes de l’artère rétinienne (quinidine, chloroquine), coma et
crises convulsives (chloroquine)
 Hyperkaliémie
L’intoxication par la quinine (chloroquine et apparentés) est extrêmement grave engageant le pronostic vital très
rapidement après l’ingestion, imposant un transfert immédiat en service de réanimation, un lavage gastrique
même au-delà d’une heure de délai et le recours précoce aux amines pressives (adrénaline en particulier).
89
II.9 SALICYLÉS
1/1
 ÉPIDÉMIOLOGIE  BIOLOGIE
 Intoxication surtout chez l’enfant où elle est  Alcalose respiratoire par hyperventilation
potentiellement grave si la dose est > 100 mg/kg  Acidose métabolique par la suite d’une
 Dose toxique chez l’adulte : 20 g accumulation de dérivés acides et d’acide
lactique
 Hypokaliémie
 SYMPTOMATOLOGIE
 Salicylémie :
 Neurosensorielle : vertiges, acouphènes,
céphalées, hypo-acousie, agitation, confusion, • > 500 mg/L = intoxication grave
coma, convulsions • > 1 000 mg/L = intoxication potentiellement
mortelle
 Respiratoire : hyperventilation
 Hyperthermie, sueurs, hypoglycémie,
hypercalcémie  TRAITEMENT
 Déshydratation  Charbon activé per os : une dose de 50 g si délai
< 1 heure
 Réhydratation et correction de l’acidose
 Alcalinisation par soluté bicarbonaté : corrige
l’acidose et augmente l’élimination urinaire des
salicylés
 Hémodialyse si acidose métabolique importante
non corrigée par le bicarbonate de sodium
90
PARACÉTAMOL II.10
••• 1/2
 ÉPIDÉMIOLOGIE  SYMPTOMATOLOGIE
 Intoxication fréquente actuellement. Risque  Asymptomatique initialement
d’hépatite grave mortelle  Après 3 à 4 heures parfois quelques nausées
 Nombreuses spécialités : Doliprane ®, Dafalgan ®, et vomissements
Efferalgan ® , Propofan®, Tylénol® …  Hépatite cytolytique à partir de la 12 e -
24e heure ; augmentation des transaminases
qui atteignent leur maximum au 3e jour ; ictère
 DOSE TOXIQUE à partir du 2e jour peu intense ; insuffisance
 Adulte : 8 g hépatocellulaire apparaît 3 à 6 jours après
l’ingestion et peut être mortelle
 Enfant : 150-200 mg/kg
 Insuffisance rénale est rare
 PHYSIOPATHOLOGIE
Le paracétamol est métabolisé au niveau du foie  PRONOSTIC
par le cytochrome P450 en un métabolite inter- Intérêt du dosage du paracétamol dans le plasma.
médiaire (N-acétyl benzoquinonéimine) qui est un En fonction du taux et de l’analyse par rapport à
radical libre hépatotoxique. l’ingestion, on peut évaluer le risque d’hépatite
Normalement, à dose thérapeutique, ce métabolite (normogramme de Rumack) :
est inactivé (conjugué) par le glutathion réduit avec
Taux plasmatique 4e heure 15e heure
formation de métabolites sulfo- et glucorono-conju-
gués atoxiques qui sont éliminés dans les urines. Risque d’hépatite > 300 mg/L > 45 mg/L
À dose toxique, le glutathion disponible est pro- grave
gressivement épuisé, le métabolite intermédiaire Risque d’hépatite > 200 mg/L > 30 mg/L
n’est plus éliminé et va entraîner des lésions et une
nécrose des hépatocytes. Pas de risque < 150 mg/L < 15 mg/L
 TRAITEMENT
ANTIDOTE : N-acétyl-cystéine (Fluimucil® ) – intoxication associée par autre hépatotoxique
Mode d’action: la N-acétyl-cystéine permet de – Traitement inducteur enzymatique associé
suppléer à l’épuisement du stock de glutathion en (phénobarbital, carbamazépine, isoniazide, etc.)
apportant des groupements SH. Hormis ces items indicatifs, il est conseillé de repor-
Indications ter la paracétamolémie dosée à H4 de l’heure suppo-
sée d’ingestion sur le diagramme de Prescott (Fig. 1).
 Dose supposée ingérée (DSI)
 Paracétamolémie : diagramme de Prescott
• > 150 mg/kg ou > 10 g (Fig. 1)
• > 4 g si :
– dénutrition • Valide :
– jeûne prolongé – si prise unique
– éthylisme chronique – si individu sain
91
II.10 PARACÉTAMOL
2/2 •••
– à partir de 4 heures après l’ingestion – 150 mg/kg sur 30 min. Passer sur 60 min,
– à partir de 2 heures en cas de forme liquide diminue le risque d’effet second ; en cas d’effet
pédiatrique second, STOP, puis reprendre à 100 mg/kg
• Si heure d’ingestion inconnue : – puis 50 mg/kg sur 4 heures
– 2 dosages à 4 heures d’intervalle – puis 100 mg/kg sur 16 heures, à poursuivre tant
• Schéma thérapeutique d’utilisation du Fluimicil® que la paracétamolémie est positive
5 g/25 mL, à diluer dans du G5 :
 Figure 1. Abaque de Prescott : décroissance de la paracétamolémie dans le temps.
4 000 Limite inférieure du groupe
500 à haut risque probable
3 000
400 95 % de ALAT
2 000 300 ou ASAT > 1 000 UI/L
Ligne définissant la nécessité
1 300 200
de traitement
1 000 150
100
Paracétamolémie
500
50
100
10
50
5
30
µmol/L mg/L 4 8 12 18 20 24
Délai après l’ingestion (h)
Source : http://www.urgences-serveur.fr/intoxication-au-paracetamol,253.html.
92
LITHIUM II.11
••• 1/2
 CARACTÉRISTIQUES  CLASSIFICATION DE HANSEN

 Petite molécule (7 Da), hydrosoluble, non carbo- ET AMDISEN
adsorbable, diffusion retardée et lente (SNC)  Stade 1 : somnolence, nausées, vomissements,
 Index thérapeutique étroit : 0,5-0,8 à 1,2 mM hyperréflectivité, agitation, tremblements,
fatigabilité, ataxie
 Stade 2 : obnubilation, myoclonies, rigidité,
 3 TYPES D’INTOXICATION hypertonie, hypotension
 Intoxication aiguë/chronique  Stade 3 : coma, convulsion, myoclonies,
• Symptômes graves de survenue rapide dès collapsus
lithémie ≥ 3 mM
• Demi-vie élevée car diffusion lente du secteur
intracellulaire vers le secteur extracellulaire  3 ORGANES CIBLES PRINCIPAUX
 Intoxication aiguë  Le système nerveux central (SNC)
• Symptômes modérés malgré lithémie élevée  Le rein : du fait de son élimination rénale
• Aggravation si diminution de l’élimination du exclusive, tout surdosage en lithium aboutit
lithium à la création d’un « cercle vicieux » par
 Surdosage l’hypovolémie qui va diminuer la filtration
glomérulaire, par l’aggravation d’une
• Symptômes d’aggravation progressive dès lithé-
insuffisance rénale préexistante
mie ≥ 1,5 mM
• Bonne corrélation entre symptômes et lithémie  L’appareil cardio-vasculaire : trouble du rythme
et collapsus
 SYMPTÔMES ET GRAVITÉ
 CONDUITE À TENIR ET PRINCIPES
 Formes mineures
• Tremblements fins des extrémités persistant
DU TRAITEMENT
au repos En fonction des circonstances de l’intoxication
• Troubles d’élocution, maladresse, modification (aiguë ou chronique), de l’importance du tableau
de l’écriture bioclinique et de la lithémie :
• Asthénie, anorexie  Hospitalisation en réanimation ou SI :
• Vomissements, diarrhées intoxication aiguë/chronique et surdosage
 Formes graves  Charbon inefficace, discuter lavage gastrique si
• Encéphalopathie myoclonique : coma, < 1 heure
hypertonie, réflexes ostéotendineux vifs,  Mesures symptomatiques (intubation/ventilation,
syndrome pyramidal correction des troubles ioniques, etc.)
• ECG : trouble de repolarisation, bloc auriculo-  Épuration rénale ou extrarénale
ventriculaire, hyperexcitabilité
93
II.11 LITHIUM
2/2 •••
 INDICATIONS D’ÉPURATION EXTRARÉNALE

 Hémodialyse +++ : surtout intoxications aiguës/chroniques et chroniques, cliniquement sévères et associées
à diminution-élimination du lithium, insuffisance rénale
 Hémodiafiltration : alternative à hémodialyse si non disponible
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

Autres indications à l’hémodialyse : L’évaluation psychiatrique nécessite le
• Intoxications sévères par salicylés, quand il existe retour à un état de fonctionnement cogni-
une acidose métabolique importante (pH < 7,20) tif correct (qui se normalise bien après le
non corrigée par le bicarbonate de sodium retour à un score de Glasgow à 15) ; en
conséquence, l’hospitalisation à l’UHCD
• L’intérêt de l’hémodialyse n’a été démontré
devrait être systématique pour permettre le
dans aucune autre intoxication médicamenteuse
retour à un état de fonctionnement cognitif
(accord faible dans les Recommandations d’ex-
optimal.
perts de la SRLF, 2006)
Comme après tout passage à l’acte suici-
• Aucune indication actuelle prouvée de l’hémodia-
daire (cf. I.10 Crise suicidaire), la première
filtration continue dans l’épuration des médica-
partie de l’intervention spécialisée com-
ments sauf dans l’intoxication au lithium, en tant
prend l’évaluation du risque, de l’urgence et
qu’alternative à l’hémodialyse si celle-ci n’est
de la dangerosité du scénario suicidaire et
pas disponible (Recommandations d’experts de
l’évaluation du facteur précipitant.
la SRLF, 2006).
94
Pièges somato-psychiatriques
SYNDROME CONFUSIONNEL II.12

1/1
 DÉFINITION  ÉPIDÉMIOLOGIE
Selon le DSM-5, les critères de confusion mentale  Situation fréquente : 1,1 % chez le sujet de
sont : plus de 55 ans contre 0,4 % dans la population
• perturbation de l’attention (difficulté à focaliser, générale de plus de 18 ans.
maintenir ou changer son attention) et de la  Les étiologies sont multiples mais ont toutes
conscience ; un dénominateur commun : une pathologie
• trouble cognitif (trouble mnésique, organique sous-jacente, qui impose une
désorientation, difficulté d’expression ou de hospitalisation urgente en milieu médical.
perception) non expliqué par une démence
préexistante établie ou en évolution ;
• la perturbation se développe au cours d’une
période courte (quelques heures ou jours)
et a tendance à fluctuer dans la journée ;
• présence d’arguments lors de l’interrogatoire, L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
de l’examen physique ou lors du bilan biologique • Toujours interroger l’entourage : rupture par rap-
en faveur d’une cause directe médicale, d’une port à l’état antérieur et rapidité d’installation,
intoxication, de l’utilisation de médicament ou facteur déclenchant (médicaments, toxiques,
d’un sevrage, expliquant la perturbation. contexte infectieux et métaboliques)…
La caractéristique essentielle du delirium est une • L’urgence absolue, une fois le diagnostic de syn-
perturbation de la conscience, accompagnée de drome confusionnel (SC) posé, reste le diagnostic
modifications cognitives, qui ne peut pas s’expli- étiologique qui permettra de guider la conduite
quer par une démence préexistante ou en évolution. thérapeutique : toute approche d’un syndrome
La perturbation s’installe sur une période courte, confusionnel est d’abord somatique
habituellement quelques heures ou quelques jours, • Toujours évoquer/éliminer un syndrome de
et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long sevrage (éthylique ou médicamenteux)
de la journée.
• Toujours évaluer les capacités d’orientation tem-
Il existe plusieurs présentations : hyper-actives poro-spatiale des patients et les coter (10 items
(agitation), hypo-actives (apathie, obnubilation) et orientation du MMS).
des formes incomplètes.
95
II.13 ÉTIOLOGIES DU SYNDROME CONFUSIONNEL

1/2
 SYNDROMES CONFUSIONNELS  SYNDROMES CONFUSIONNELS

MÉTABOLIQUES ET ENDOCRINIENS D’ORIGINE TOXIQUE
 Troubles métaboliques  Intoxications aiguës ou chroniques :
• Étiologie la plus fréquente médicamenteuses, professionnelles ou
• Hypoglycémie ou hyperglycémie (substrat domestiques
énergétique du cerveau)  Médicaments
• Troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie, • Surdosage
hypernatrémie, hypokaliémie, hyperkaliémie, • Syndrome de sevrage
hypocalcémie, hypercalcémie) • Effets indésirables
• Troubles de l’équilibre acido-basique (acidose • Opiaciés, benzodiazépines, psychotrope
et alcalose) (antidéprésseur, neuroleptiques, hypnotiques),
 Insuffisance respiratoire antispasmodiques, anticholinergiques,
• SC dû à l’hypercapnie ou à l’hypoxie anti-histaminiques, antiparkinsoniens, anti-
• Décompensation de BPCO épileptiques, corticoïdes, fluroquinolones,
• Prise de sédatif inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), digoxine/
bêtabloquant et amiodarone…
 Encéphalopathie hépatique
 Alcool
• Peut aller de la confusion jusqu’au coma
• Traduit un dysfonctionnement hépatique grave • Ivresse aiguë :
• 3 grands tableaux : – simple : troubles de la conscience et incoordination
– encéphalopathie porto-cave (SC transitoire) – excitomotrice : état confusionnel avec angoisse
– décompensation d’une cirrhose hépatique et fureur aveugle
– insuffisance hépatique grave virale ou toxique – hallucinatoire : hallucinations visuelles et
(SC calme, foetor hepaticus et astérixis ou auditives, délire onirique
flapping tremor) • Éthylisme chronique : SC lors du phénomène de
sevrage, delirium tremens (angoisse, agitation,
 Insuffisance rénale
tremblements, onirisme, fièvre et troubles
• SC protéiformes de type confuso-onirique végétatifs majeurs telles la sueur profuse, la
• Hyper-azotémie déshydratation)
• Pathogénie méconnue : rôle de l’urée, de faux • État confusionnel d’origine carentielle
neurotransmetteurs de neurotoxines ?
 Toxiques domestiques
• Encéphalopathie des dialysés : origine toxique
(teneur en aluminium du dialysat) • Monoxyde de carbone (CO) ++
• Hallucinogènes
 Endocrinopathie
• Champignons vénéneux, seigle parasité par
• Par le biais de troubles métaboliques l’ergot
• Hypoparathyroïdie (hypocalcémie),
hyperparathyroïdie (hypercalcémie),  Toxiques industriels
insuffisance surrénalienne, panhypopituitarisme • Métaux : lithium, bismuth, arsenic, plomb,
(hypoglycémie, hyponatrémie, hypotension voire manganèse, nickel, thallium, zinc
hypothermie), hyperthyroïdie (SC dans 3 à 4 % • Hydrocarbures aromatiques : benzène, toluène…
des cas, la confusion stuporeuse est la plus • Hydrocarbures aliphatiques halogénés :
fréquente chez les sujets âgés), hypothyroïdie et tétrachlorure de carbone, chlorure de méthyle,
encéphalopathie d’Hashimoto trichloro-éthylène
96
ÉTIOLOGIES DU SYNDROME CONFUSIONNEL II.13
••• 2/2
 SYNDROME CONFUSIONNEL  SYNDROME CONFUSIONNEL

D’ORIGINE NEUROLOGIQUE D’ORIGINE CARENTIELLE
 Hémorragies intra- ou péricérébrales,  Alcoolique chronique fréquemment
thrombophlébite cérébrale  Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : carence
 Accidents ischémiques en vitamine B1 (hypertonie extrapyramidale et
 Migraine chez l’enfant et l’adolescent troubles oculomoteurs fluctuants)
 Traumatisme crânien  Encéphalopathie pellagreuse : carence

en vitamine PP (rarement la classique
 Épilepsie partielle, état de mal ou phase mélanodermie et diarrhée)
post-critique
 Maladie de Biermer : carence en vitamine B12
 SYNDROME CONFUSIONNEL
 SYNDROME CONFUSIONNEL
D’ORIGINE INFECTIEUSE
 SC résulte soit de la fièvre, soit de l’agent
DE LA PERSONNE ÂGÉE
infectieux lui-même  Facteurs prédisposants : âge avancé, MMS
< 24, démence, TAS élevée, perte d’autonomie,
 Méningite, encéphalites et abcès cérébraux
déficits sensoriels
 Pneumopathies, pyélonéphrites…  Mêmes étiologies que l’adulte plus jeune
mais souvent intriquées (organiques et
médicamenteuses) et associées à des facteurs
 SYNDROME CONFUSIONNEL psychosociaux précipitants (isolement social,
D’ORIGINE VASCULAIRE stress psychologique, changement brutal
 Syndrome coronarien aigu d’environnement, hospitalisation)
 Embolie pulmonaire  Attention ! Toujours penser à : rétention aiguë
d’urine et fécalome
 Troubles de la conduction ou du rythme
 Interrogatoire de la famille permet de
 Décompensation cardiaque
différencier troubles cognitifs (installation
progressive sur plusieurs mois voire années)
d’un syndrome confusionnel (installation brutale
sur quelques heures ou jours)
 SYNDROME CONFUSIONNEL EN CANCÉROLOGIE

 25 à 40 % des patients cancéreux ont fait un épisode confusionnel. Ce chiffre passe à 85 % au stade terminal
 Causes spécifiques au cancer : encéphalite limbique paranéoplasique, tumeurs cérébrales primitives ou
secondaires, CIVD
97
II.14 PRISE EN CHARGE DU SYNDROME

CONFUSIONNEL
1/1
 DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE  PRISE EN CHARGE

Constantes, interrogatoire de l’entourage, traite- THÉRAPEUTIQUE
ments et toxiques, examen clinique complet +++ Une hospitalisation est nécessaire afin de per-
(ne pas oublier de rechercher l’état d’hydratation, mettre une surveillance du patient et débuter la
des signes d’encéphalopathie hépatique et hyper- thérapeutique :
capnique, infection, déficit neurologique focal,
• isoler le patient au calme dans une pièce
rétention aiguë d’urines, fécalome, etc.)
éclairée ;
• éviter les contentions au maximum (aggrave
 EXAMENS DE 1re INTENTION l’anxiété) ;
• éviter les changements de repères spatiaux
 Dès l’arrivée du malade répétés (augmente la confusion) ;
 Glycémie, natrémie, osmolarité (indices • attitude calme, ne pas multiplier les
de l’hydratation cellulaire), protidémie, intervenants ;
créatininémie et urée (fonction rénale), calcémie, • en cas d’agitation, un traitement sédatif
bilan hépatique (recherche d’une insuffisance devra être administré en essayant de majorer
hépatique) les doses du soir et en privilégiant une
 Bandelette urinaire monothérapie avec demi-vie courte (Seresta®) ;
• En cas d’agitation ou d’hallucinations majeures,
 ECG les neuroleptiques deviennent indispensables
 TDM cérébrale sauf si cause évidente (loxapine ou halopéridol) ;
 Ponction lombaire systématique si confusion • Traitement étiologique +++ (antibiothérapie,
fébrile sauf si point d’appel infectieux certain hydratation, etc.)
Dans le delirium tremens: les besoins en liquide
peuvent être de 3 à 6 litres. Chez l’alcoolique, il
 EXAMENS DE 2e INTENTION faut rajouter de manière systématique une vitami-
 En fonction du contexte, on pourra rajouter nothérapie (vitamines B1 500 à 1 000 mg IV ou IM
une gazométrie artérielle (en cas de troubles ± B12, PP et folates) + benzodiazépines.
ventilatoires), des dosages médicamenteux
ou de toxiques sanguins ou urinaires, des
hémocultures, une ECBU ou un EEG
 En 2e intention arrivent les dosages vitaminiques
(B12, folates) ou hormonaux (thyroïdiens,
parathyroïdiens, etc.)
RÉFÉRENCE
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Ed.
Washington DC : APA, 2013.
98
TROUBLE À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE : II.15

HYPOCONDRIE
••• 1/3
 DÉFINITION  DISCOURS DU PATIENT

L’hypocondrie est introduite dans l’Antiquité, au  Le patient écoute constamment le
ive siècle avant J.-C. fonctionnement de son corps
Elle se définit par la préoccupation centrée sur  Pas un langage du corps mais un langage sur
la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie le corps
grave fondée sur l’interprétation erronée par le  Discours pauvre et répétitif
sujet de symptômes physiques. Cette préoccupa-
tion persiste malgré un bilan médical approprié et  Corps imaginaire à travers lequel s’exprime une
rassurant. souffrance psychique
 Le sujet ne parle que de son corps et peu de
son passé
 ÉPIDÉMIOLOGIE  Description méthodique et précise avec des
 La prévalence est de 5 à 7 % en hôpital général termes médicaux
et 4 à 9 % en médecine générale.
Les premiers symptômes se manifestent entre
 NATURE DE LA PLAINTE

20 et 30 ans, plus fréquente chez les femmes.
 Fonction digestive
• Principal centre d’intérêt avec surveillance des
 PRÉSENTATION DU PATIENT ingestions et excrétions
 Grand nombre de consultations • Nausées +++, « poids sur l’estomac »,
 Conviction persistante malgré les résultats constipation
négatifs des différents examens  Cœur : palpitations, précordialgies, troubles
 Symptômes pendant au moins 6 mois tensionnels…
 Dysfonction respiratoire : dyspnée, toux,
 Sévérité variable du symptôme et du trouble
sinusite…
(léger, moyen, grave)
 Apparition possible suite à un facteur de stress  Céphalées, fatigue…
(abus sexuel, décès, violences, etc.)  Douleur
 Disparition après résolution du stress mais
peuvent évoluer vers la chronicité
99
II.15 TROUBLE À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE :
HYPOCONDRIE
2/3 •••
 DSM-5
L’hypocondrie, auparavant parmi les symptômes du premier axe, répertorié parmi les troubles somatoformes, a
été remplacée par le diagnostic de trouble à symptomatologie somatique.
 Un ou plusieurs symptômes somatiques cause de détresse ou entraînant une altération significative de la vie
quotidienne
 Sentiments excessifs liés aux symptômes somatiques ou aux préoccupations sur la santé suscitées par
ceux-ci se manifestant par :
• des pensées excessives concernant la gravité du symptôme
• un niveau d’anxiété élevé concernant la santé
• ou du temps et une énergie excessive dévolus à ces symptômes ou concernant la santé
 Bien que le symptôme donné puisse ne pas être continuellement présent, l’état symptomatique est durable
(typiquement plus de 6 mois)
 Dans une minorité des cas d’hypocondrie, le diagnostic de crainte excessive d’avoir une maladie
(appartenant à la même catégorie diagnostique) peut s’appliquer.
 Niveau élevé d’anxiété concernant la santé en l’absence de symptômes somatiques
 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE  ÉVOLUTION ET PRONOSTIC
• « L’hypocondriaque » se caractérise par  Fluctuante : épisodes de quelques mois à
un grand nombre de consultations médi- plusieurs années entrecoupées d’accalmies
cales. Il est persuadé d’être atteint d’une  Lien entre les facteurs de stress psychosociaux
maladie grave qui n’a pas été découverte. et l’exacerbation des symptômes
• Attention, penser à la fable du garçon qui  Un tiers à la moitié des patients connaîtront une
criait au loup (Ésope) : « À force de crier amélioration significative de leur état
au loup à tort, cela peut finir par arriver »,
donc toujours se méfier d’une pathologie  Facteurs de bon pronostic : statut socio-
organique sous-jacente et intercurrente. économique élevé, présence d’un trouble
• On insistera sur une prise en charge anxieux ou dépressif répondant au traitement,
médecins somaticiens – patient – psy- début brutal des symptômes, absence d’un
chiatre (triangulation +++). trouble de personnalité et absence d’une
affection médicale
100
TROUBLE À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE : II.15
HYPOCONDRIE
••• 3/3
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Trouble somatique
Toujours éliminer une affection médicale (« désomatisation » des psychiatres), surtout dans les tableaux cliniques
complexes comme le SIDA, les affections endocriniennes, la sclérose en plaques…
 Autres troubles à symptomatologie somatique
• Le trouble factice
• Le trouble de conversion : trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle (symptômes neurologiques
incompatibles avec une physiopathologie neurologique)
• Le trouble spécifié à symptomatologie somatique (grossesse nerveuse, etc.)
• Le trouble non spécifié à symptomatologie somatique
• Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales
 Trouble anxieux, trouble panique, TOC et obsession d’une dysmorphie corporelle
Les manifestations somatiques de l’anxiété sont parfois interprétées comme des maladies physiques graves,
mais les patients sont habituellement rassurés par l’explication concernant l’origine physiologique des symp-
tômes et ne développent donc pas la conviction d’être atteints d’une maladie physique.
De plus, dans les TOC sont associés des comportements répétitifs visant à réduire l’anxiété.
La dysmorphie est considérée comme un défaut d’apparence non comme le reflet d’une éventuelle maladie.
 Trouble délirant sous-type somatique
 THÉRAPEUTIQUE
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE  EN URGENCE
Pour la forme clinique classique : la ren- Le trouble délirant sous type somatique est une
contre aux urgences doit permettre la urgence thérapeutique et impose un transfert en
mise en place d’une triangulation : urgen- service spécialisé :
tiste – patient – psychiatre qui permettra
• agitation : traitement sédatif neuroleptique
de passer le relais de la prise en charge
(Loxapac® 50 à 100 mg) plus ou moins associé
en respectant la plainte somatique du
à un traitement benzodiazépine (Valium® 10 mg,
patient tout en lui donnant une dimension
Tranxène® 10 à 50 mg) ;
somato-psychique.
• antidépresseurs dans les formes dépressives et
Différents types d’intervention psycho- mélancoliques ;
thérapeutique peuvent être envisagés et • neuroleptiques atypiques dans les formes
proposés au patient (psychanalytique, psychotiques aiguës.
cognitivo-comportementale).
Une thérapeutique anxiolytique (Atarax ®,
benzodiazépines) pourra être débutée avec
précaution (intolérance médicamenteuse
fréquente).
101
II.16 HALLUCINATIONS (EN DEHORS

DES HALLUCINATIONS PSYCHIATRIQUES)
1/1
 DÉFINITION  DESCRIPTION CLINIQUE

L’hallucination est une perception sans objet, ou plu- Les hallucinations visuelles et auditives sont soit
tôt une fausse perception qui s’inscrit dans une ou élémentaires (patterns géométriques, flashs, son-
plusieurs modalités sensorielles données (visuelle, neries, claquements, etc.), soit complexes (person-
auditive, olfactive, gustative, somesthésique). nages, animaux, paroles, musique, etc.).
On distingue deux types d’hallucinations : Devant des hallucinations, il faut préciser :
• les hallucinations psychosensorielles ; • la modalité sensorielle ;
• les hallucinations intrapsychiques (automatisme • la nature élémentaire ou complexe ;
|
s
mental). • l’horaire (vespérale, nocturne) ;
in
c
e
• le profil évolutif (répétition, durée, fréquence,
e
M
contenu stéréotypé ou pas) ;
s
e
rD
• le retentissement des hallucinations sur le
o
s
re
patient, le conjoint ou l’aidant : anxiété, troubles
T
e
/L
du comportement ;
s
p
u
• la critique ou l’adhésion :
ro
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE – /g
adhésion complète sans critique en faveur
m
o
.c
Les hallucinations auditives verbales dépréciatives d’hallucinations d’origine psychiatrique ;

k
o
o
sont très rares et doivent faire rechercher une cause – adhésion incomplète avec critique en faveur
b
e
c
d’une illusion ou hallucination d’origine

a
psychiatrique.
.f
w
organique
w
w
|
s
in
c
e
d
e
M
s
e
rD
o
s
re
T
e
/L
m
o
.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
|
102
HALLUCINATIONS ORGANIQUES II.17

OU LÉSIONNELLES
••• 1/4
 DANS LE CADRE DE LA  HALLUCINATIONS LIÉES À UNE

CONSOMMATION DE DROGUES DÉSAFFÉRENTATION – ILLUSION
HALLUCINOGÈNES Le terme d’hallucinose est mieux défini par l’illu-
Les substances hallucinogènes sont présentes sion : il s’agit d’une erreur d’interprétation d’un
dans certains végétaux (naturels) ou produites stimulus réel.
chimiquement (synthétiques). Elles provoquent des  Hallucinations dans le cadre
distorsions de perception visuelles, auditives, spa- d’un déficit auditif
tiales, temporelles et de la perception qu’à l’usager • Les hallucinations musicales sont les plus
de son corps (dépersonnalisation). caractéristiques et touchent 4 % des patients
 Hallucinogènes naturels adressés pour une audiométrie. Elles sont
• Les champignons dits « hallucinogènes » : isolées, prolongées, non stéréotypées,
psylocybe augmentées par le silence, réduites par les
• Les plantes comme la Salvia divinorum, le Datura bruits de l’environnement et sont bien critiquées
stramonium, le peyolt (dérivé de la mescaline), la • Au début pouvant faire croire à une source
belladone (à forte dose → effet anticholinergique) sonore externe, correspondant à des souvenirs
musicaux de l’enfance ou de la jeunesse
 Hallucinogènes synthétiques • Généralement du côté où prédomine la surdité
• Le LSD ou acide lysergique (produit par l’ergot  Hallucinations dans le cadre
de seigle) entraîne des modifications sensorielles d’un déficit visuel
intenses, provoque des hallucinations et une
perte plus ou moins marquée du sens des réalités • Syndrome de Charles-Bonnet : hallucinations
• La kétamine, substance utilisée comme visuelles élémentaires (figures géométriques)
anesthésique vétérinaire et humain, entraîne à ou complexes (des personnages) souvent
dose plus forte, des hallucinations mais aussi en couleurs, à prédominance vespérale
des effets dissociatifs (sensation de rupture de ou nocturne. Elles sont associées à une
l’unité psychique et corporelle) ophtalmopathie et sont bien critiquées. Elles
• L’acide gamma-hydroxybutyrate (GHB) et son touchent 10 à 15 % des sujets à faible acuité
précurseur, le gamma-butyrolactone (GBL) visuelle
• Les hémianopsies et quadranopsies
 Drogues à potentiel hallucinogène d’installation brutale sont accompagnées dans
• Colles et solvants environ 40 % des cas d’hallucinations visuelles
• Éther, gaz volatiles élémentaires ou complexes. Phénomène
• Cannabis et ses dérivés précoce et transitoire (quelques jours à quelques
• Opiacés à fortes doses semaines), bien tolérées. S’en rapprochent
• Cocaïne, amphétamines… les hallucinations survenant au cours de la
récupération d’une cécité corticale
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE  Phénomène du « membre fantôme »
Les effets toxiques de Datura Stramonium com- • Survenant chez les amputés : sensations
prennent : hallucinations visuelles effrayantes, hal- proprioceptives comme elles existaient avant
lucinations auditives, idées délirantes à thème de de perdre le segment. Soulève des questions
persécution, mydriase, tachycardie, confusion et pathophysiologiques, mais aucun problème
agitation. diagnostique
103
II.17 HALLUCINATIONS ORGANIQUES
OU LÉSIONNELLES
2/4 •••
 HALLUCINATIONS ASSOCIÉES  DANS LE CADRE DES MALADIES

AUX TROUBLES DE LA VIGILANCE NEURODÉGÉNÉRATIVES
ET LES SYNDROMES  Maladie de Parkinson
et démence à corps de Lewy
CONFUSO-ONIRIQUES
 Narcolepsie • Le plus souvent des hallucinations visuelles (de
personnages, rarement d’animaux) d’apparition
De manière physiologique, on retouve fréquemment tardive dans l’évolution de la maladie de
chez la plupart des individus des hallucinations parkinson et plutot inaugurales dans la démence
accompagnant l’endormissement (hypnagogiques) à corps de Lewy
ou le réveil (hypnopompiques). • Hallucinations de passage : sensations fugaces
Elles sont plus fréquentes et sévères au cours de de passage d’un animal ou d’une personne
la narcolepsie, et liées à des endormissements ou • Phénomènes apparentés aux hallucinations :
des éveils en sommeil paradoxal. Souvent multimo- l’impression forte que quelqu’un est à proximité,
dales, parfois effrayantes, avec critique variable. en l’absence d’indice sensoriel (visuel ou auditif)
 Onirisme et états dissociés pouvant témoigner d’une présence
• Elles peuvent rarement être olfactives ou
Certaines lésions pédonculaires peuvent être à tactiles, voire auditives ou verbales avec
l’origine de syndromes hallucinatoires visuels. Il contenu indistinct et affectivement neutre
existe une dissociation entre les mécanismes du • Elles sont fréquemment associées à des troubles
rêve et du sommeil. C’est un statut dissociatus cognitifs ou en prédisent l’apparition
caractérisé par l’intrication de caractères de l’état • Traitement antipsychotique recommandé : la
de veille, du sommeil lent et du sommeil paradoxal. clozapine à faibles doses ; si contre-indication,
Les phénomèes associés au sommeil ne sont donc la quétiapine
pas toujours couplés au sommeil = « rêveur éveillé ».
 Maladie d’Alzheimer
Il faut distinguer les états oniriques (état de rêve
• Hallucinations souvent accompagnées d’idées
associé au sommeil paradoxal) des états confusion-
délirantes à thème de persécution. Elles sont un
nels de réanimation (liés a des facteurs pharmaco-
phénomène tardif dans l’évolution de la maladie
logiques – sédatifs, morphiniques).
et associées à des troubles cognitifs
 Syndrome confuso-onirique
 Autres maladies neurodégéneratives
• Délirium Tremens : conséquences neurologiques • Les hallucinations sont rares
sévères liées au syndrome de sevrage en
alcool : hallucinations multiples surtout visuelles Si on retrouve des troubles du comportement asso-
avec zoopsie et scènes terrifiantes, agitation, ciés, le diagnostic s’orientera plutot vers une patho-
propos incohérents en plus du syndrome logie psychiatrique.
physique (tachycardie, fièvre, sueur, etc.)
• Autres sevrages : benzodiazépines, certaines
drogues
104
HALLUCINATIONS ORGANIQUES II.17
OU LÉSIONNELLES
••• 3/4
 DANS LE CADRE DES MIGRAINES  HALLUCINATIONS IATROGÈNES

AVEC AURA ET DE L’ÉPILEPSIE Les hallucinations d’origine médicamenteuse
 Migraines avec aura peuvent survenir au cours d’un syndrome confusion-
nel ou en l’absence d’altération de la conscience.
Les migraines avec aura peuvent comporter des Elles sont le plus souvent visuelles. Les classes de
hallucinations visuelles et somesthésiques.
substances sont en particulier : les agents dopa-
• Visuelles : scotome scintillant ou hémianopsie minergiques, anticholinergiques, les antalgiques
latérale homonyme. Mais aussi phosphènes, de classe II ou III, les produits anesthésiants et la
vision kaléidoscopique voire hallucinations plupart des psychotropes (les antidépresseurs et les
visuelles élaborées hypnotiques, notamment le Zolpidem ® ).
• Sensitives : de paresthésies non douloureuses
touchant typiquement les premiers doigts de la
main et le pourtour des lèvres du même côté  HALLUCINATIONS AU COURS
(chéiro-orales), puis le coude, l’hémiface et plus DES MALADIES MÉTABOLIQUES
rarement l’ensemble de l’hémicorps
Il s’agit principalement des maladies du métabo-
 Épilepsie lisme de l’homocystéine, des troubles du cycle de
Crises partielles simples ou complexes : hallucina- l’urée, des porphyries, de la maladie de Wilson, de
tions visuelles [élémentaires positives (phosphène, la xanthomatose cérébro-tendineuse et de la mala-
macropsie, micropsie, palinopsie (perception die Niemann-Pick de type C.
visuelle antérieure)… ou complexes (objets, per- Les hallucinations sont visuelles, accompagnées
sonnages, etc.)], auditives [acouphène, illusions de confusion, catatonie, déclin cognitif progressif
(déformation de voix, etc.), musique, voix, etc.], et d’une résistance au traitement antipsychotique.
olfactive (cacosmie), gustatives (amer ou acide).
Dans le cadre des épilepsies pharmacorésistantes
peuvent apparaître des hallucinations verbales (voix  HALLUCINATIONS ASSOCIÉES
d’un locuteur unique situé à droite du sujet). AUX ENCÉPHALITES ET TUMEURS
Par ex., syndrome d’Alice au pays des merveilles CÉRÉBRALES
→ illusions visuelles ou somesthésiques com-
Au cours des certaines encéphalites, les hallucina-
plexes : modification de la représentation des corps
tions visuelles peuvent constituer le seul élément
dans l’espace, distorsions sensorielles → microp-
clinique. Par exemple, la méningo-encéphalite her-
sie, macropsie, téléopsie, pélopsie, perception alté-
pétique.
rée de la vitesse ou même de sa propre image.
Les manifestations psychiatriques les plus fré-
quentes sont les idées délirantes, une agressivité,
un état maniaque, une catatonie, des hallucina-
tions visuelles ou auditives, qui s’accompagnent
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE de crises d’épilepsie, troubles mnésiques, mouve-
ments anormaux (orofaciaux). L’IRM encéphalique
Dans un contexte de deuil normal, on peut retrou-
est normale ; dans le liquide céphalorachidien, on
ver, sans valeur pathologique, des pseudo-halluci-
retrouve une pléiocytose lymphocytaire.
nations critiquées centrées sur le défunt (entendre
sa voix, voir son image, etc.) dans la phase initiale. Souvent retrouvées aussi lors du diagnostic de
tumeurs cérébrales (par ex., méningiome).
105
II.17 HALLUCINATIONS ORGANIQUES
OU LÉSIONNELLES
4/4 •••
RÉFÉRENCES
• Fénelon G. Les hallucinations en neurologie. Pratique neurologique-FMC 2014 ; 5 : 277-86.
• Collège des enseignants de neurologie. Neurologie 4e édition. Paris : Elsevier-Masson, coll. « Les référentiels
des Collèges », 2016.
• Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Synthèse thématique : hallucinogènes. OFDT, 2015
(www.OFDT.fr).
• Jardri R, Favrod J, Larøi F. Psychothérapie des hallucinations. Paris : Elsevier-Masson, 2016.
106
Indications des examens paracliniques en psychiatrie d’urgence
PRESCRIPTION D’UN BILAN BIOLOGIQUE, II.18

PHARMACOLOGIQUE ET TOXICOLOGIQUE
••• 1/2
ANALYSES URGENTES
1 Recherche des familles médicamenteuses dans le sang
Famille des ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES
Famille des BENZODIAZÉPINES
Méthodes immunochimiques automatisées
Famille des BARBITURIQUES

2 Recherche et dosage médicamenteux et toxiques dans le sang
Éthanolémie
Paracétamol
Lithium
Salicylés
Valproate
Carbamazépine
Phénobarbital
Phénytoïne
Digoxine
spécifiques ou
séparatives
Méthodes
Carboxyhémoglobine, méthémoglobine
Méthanol, isopropanol, acétone
Éthylène glycol et autres glycols
107
II.18 PRESCRIPTION D’UN BILAN BIOLOGIQUE,
2/2 •••
ANALYSES SEMI-URGENTES
4 Screening toxicologique : quelle que soit la matrice (biologique ou non)
séparatives
Méthodes
Recherche et identification des xénobiotiques présents dans l’échantillon à partir d’une

banque de données spécifiques du laboratoire
Possibilité d’associer différentes techniques analytiques pour une recherche plus exhaustive
5 Recherche urinaire des produits stupéfiants
Méthodes immunochimiques (A)
A Identification par famille B Identification spécifique des molécules

(technique moins sensible) (technique plus sensible)
ou séparatives (B)
Amphétamines/ecstasy Amphétamines, métamphétamines,

MDMA, MDA…
Buprénorphine Buprénorphine + métabolites
Cannabis THC-COOH
Cocaïne Cocaïne + métabolites
Méthadone Méthadone + EDDP
Opiacés naturels Opiacés + opioïdes + anesthésiques
ANALYSES DIFFÉRÉES
6 Recherche et dosages de médicaments et toxiques dans toutes les matrices
ou séparatives
spécifiques
Méthodes
Exemples Antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, AINS, antalgiques,

anesthésiques, LSD, GHB, atropine/scopolamine, strychnine, cyanures,
pesticides, rodenticides, solvants, métaux lourds…
108
INTERPRÉTATION DU BILAN BIOLOGIQUE, II.19

••• 1/2
ANALYSES URGENTES
1 Recherche des familles médicamenteuses dans le sang
Résultat Mise en évidence d’au moins une molécule appartenant à la famille
« positif » recherchée dont la concentration est supérieure à la valeur du “cut off”
(seuil de positivité) rapporté au taux de croisement spécifique de la
Méthodes immunochimiques automatisées
molécule
Résultat « néant Absence de mise en évidence de molécule appartenant à la famille
ou inférieur recherchée ou dont la concentration circulante est inférieure au seuil
au seuil de positivité
de positivité »
Attention aux Faux positifs : certaines phénothiazines tricycliques donnent des
réactions résultats « positifs » aux tests des antidépresseurs tricycliques
croisées
2 Recherche et dosage médicamenteux dans le sang
Concentrations à interpréter en fonction des dates et heures de début de traitement, de
dernière administration et du prélèvement. Panel de molécule limité par cette technique. Les
zones thérapeutiques spécifiques de chaque molécule correspondent le plus souvent aux
taux résiduels circulants
Attention Interprétation difficile des résultats quantitatifs des xénobiotiques
sur des prélèvements dits d’urgence en l’absence des informations
complémentaires nécessaires
ou séparatives
spécifiques
Techniques sensibles et spécifiques de quantification

Méthodes
Interprétation des résultats en fonction du ou des xénobiotique(s) analysé(s)

Réaliser différents prélèvements consécutifs afin de déterminer la cinétique d’élimination
du ou des xénobiotiques
109
II.19 INTERPRÉTATION DU BILAN BIOLOGIQUE,
2/2 •••
ANALYSES SEMI-URGENTES
4 Screening toxicologique : quelle que soit la matrice (biologique ou non)
Méthodes séparatives
Techniques longues et spécifiques d’identification de certains xénobiotiques appartenant aux

familles médicamenteuses (psychotropes, cardiotropes, hématologiques, etc.) et de toxiques
(pesticides, poisons, drogues de synthèse, etc.).
Remarque Interprétation pharmacologique semi-quantitative possible, en fonction
des techniques, selon les taux résiduels définis dans la littérature (infra-
thérapeutique, thérapeutique, supra-thérapeutique et toxique)
5 Recherche urinaire des produits stupéfiants
Méthodes immunochimiques
Analyse qualitative de mise en évidence d’une consommation antérieure de produits

stupéfiants et de médicaments de substitution
automatisées
Durée moyenne de positivité des Amphétamines/ecstasy : 1 à 3 jours

tests : (variabilité en fonction de la
Buprénorphine : 0,5 à 2 jours
fréquence de consommation et des
seuils de positivité) Cannabis : 1 à 30 jours
Cocaïne : 1 à 4 jours
Méthadone : 3 à 7 jours
Opiacés naturels : 1 à 3 jours
ANALYSES DIFFÉRÉES
6 Recherche et dosage de médicaments et toxiques dans toutes les matrices
Rappel Importance dans la réalisation de prélèvements précoces et en quantité
Méthodes spécifiques
suffisante
ou séparatives
Pharmacocinétique et/ou toxicocinétique avant et pendant la phase

d’épuration et d’élimination
Importance pour l’antériorité du patient
Orientation biologique importante : antériorité, lieu de travail, traitement
associé, médicaments à disposition, manifestations cliniques…
Précaution médico-légale
110
QUAND DEMANDER DES EXAMENS D’IMAGERIE II.20

EN PSYCHIATRIE ?
1/1
 INTRODUCTION  INDICATIONS D’IRM CÉRÉBRALE

La psychiatrie a souvent été intriquée avec la neu- EN PSYCHIATRIE
rologie puisqu’elle touche le même organe : le cer- Pas d’indication formelle d’indication d’IRM en
veau. Ceci explique pourquoi certains symptômes urgence en l’état actuel des connaissances, hormis
neurologiques prennent parfois le masque psychia- la méningo-encéphalite herpétique après avis d’un
trique qui conduit inéluctablement à un échec de neurologue.
prise en charge.
Toute symptomatologie psychiatrique atypique
doit faire évoquer un diagnostic organique où une  INDICATIONS D’EEG EN URGENCE
exploration cérébrale est souvent préconisée. Suspicion de méningo-encéphalite

(herpétique +++)
 INDICATIONS  Mouvements anormaux
DE TOMODENSITOMÉTRIE  Hallucinations, notamment visuelles
CÉRÉBRALE EN URGENCE  Confusion aiguë inexpliquée

 Tout patient épileptique présentant un tableau
 Agitation
psychiatrique
 Bouffée délirante aiguë
 État de mal épileptique non convulsif
 Délire ou autre symptôme psychotique aigu
 Suspicion de méningo-encéphalite
 Tout symptôme psychiatrique fébrile (> 38,5 °C)  AUTRES EXAMENS
 Mélancolie MORPHOLOGIQUES EN URGENCE
 Aphasie, catatonie  Radiographie thoracique
 Signe neurologique de localisation chez un • Agitation fébrile
psychotique connu (anisocorie, Babinski)  Radiographies osseuses
 Intoxication médicamenteuse volontaire ou • Chutes
éthylique aiguë + chutes + plaie au crâne • Suspicion de fractures
 Démence aiguë • Agression, maltraitance
 Confusion aiguë  Angio-scanner du thorax

 Traumatisme crânien avec perte de • Si suspicion d’embolie pulmonaire
connaissance en état d’ivresse aiguë (TC + PC  ECG
+ alcool) versus PS100 • Avant toute prescription de neuroleptiques
atypiques idéalement avant tout psychotrope
Tout symptôme psychiatrique inaugural doit faire réaliser un bilan somatique minimal comprenant l’examen
clinique et des indications larges de scanner cérébral et d’EEG.
111
PARTIE III
Psychotrauma
et crise psychique
Urgence médico-psychologique : les CUMP ......................... 115
Intervention des CUMP ........................................................ 116
Prise en charge par les CUMP ............................................. 117
Traumatisme psychique ...................................................... 118
Stress professionnel et burn out (burn out syndrome) ......... 122
Processus de deuil .............................................................. 123
Deuils pathologiques et compliqués .................................... 124
URGENCE MÉDICO-PSYCHOLOGIQUE : III.1
LES CUMP
1/1
 CONTEXTE CLINIQUE ET HISTORIQUE

 La psychiatrie militaire de l’avant-guerre de 1914-18
 Freud (1921) : concept de « névrose traumatique »
 Les séquelles de la guerre du Vietnam et notion de PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)
 Les syndromes psycho-traumatiques
 Les attentats de 1995 : premières cellules d’urgence médico-psychologique
 La création des cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP) remonte à 1997
 TEXTES RÉGLEMENTAIRES DÉFINISSANT LES CUMP
 Arrêté du 24 février 2014
• Décrit les modalités d’intervention des CUMP et les conditions de participation des personnels
• Établit la liste des établissements de rattachement des CUMP
• Les CUMP disposent d’un psychiatre référent national (nommé par l’arrêté du 12 juillet 2013)
Les catastrophes ou les accidents occasionnent non seulement des blessures physiques, mais aussi des bles-
sures psychiques individuelles ou collectives, immédiates ou différées, aiguës ou chroniques. Les victimes de ces
blessures psychiques doivent recevoir des soins d’urgence au même titre que les blessés physiques. L’interven-
tion rapide de médecins psychiatres, de psychologues et d’infirmiers volontaires préalablement formés et intégrés
aux équipes d’aide médicale urgente doit permettre une prise en charge immédiate et post-immédiate optimale.
Cette prise en charge doit s’étendre, si nécessaire, au soin psychologique des sauveteurs.
L’Agence régionale de santé (ARS) organise la prise en charge des urgences médico-psychologiques qui fait
partie du dispositif de l’aide médicale urgente. À ce titre, une cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) est
constituée dans l’établissement de santé siège du service d’aide médicale urgente (SAMU). Un psychiatre référent
désigné par l’ARS est chargé de coordonner l’activité et les moyens de la CUMP avec le SAMU territorialement
compétent.
Une cellule permanente d’urgence médico-psychologique par région est chargée de coordonner les soins d’ur-
gence médico-psychologique et d’assurer le soutien médical d’un réseau de psychiatres référents présents dans
chaque département.
Les psychiatres coordonnateurs de cellules et les psychiatres référents sont chargés de constituer des listes
départementales de psychiatres, de psychologues et d’infirmiers psychiatriques volontaires.
Les équipes ainsi constituées interviennent dans le cadre des structures hospitalières d’aide médicale urgente.
Un schéma type d’intervention médico-psychologique y est défini, en liaison avec les directeurs d’établissements
concernés.
115
III.2 INTERVENTION DES CUMP
1/1
 CIRCONSTANCES  DISPOSITIF
 Dans le cadre d’événements potentiellement  Équipes intégrées aux équipes d’aide médicale
traumatiques de grande ampleur urgente
 « au profit des victimes de catastrophes ou  Déclenchement par la régulation du SAMU
d’accidents impliquant un grand nombre  Antenne de secours intégrée aux éléments
de victimes, ou susceptibles d’entraîner d’intervention du SAMU
d’importantes répercussions psychologiques en
raison des circonstances qui les entourent »  Placées sous l’autorité du directeur des soins
médicaux
 « en cas de catastrophe, accident occasionnant
[…] des blessures psychiques individuelles ou  Figurent dans le Plan ORSEC-NOVI
collectives, immédiates ou différées, aiguës ou  Poste d’urgence médico-psychologique (PUMP)
chroniques » à proximité du poste médical avancé (PMA)
 Nécessité d’un coordonnateur des soins
psychiques
 Définition d’une stratégie d’intervention
 Répartition des rôles de chacun
 Organisation au niveau national selon les
zones de défense et appui possible des CUMP
limithrophes
 MISSIONS
 Dispositif gradué de prise en charge de  3 FORMES DE SOINS
l’urgence médico-psychologique
 Soins immédiats : « à chaud », sur le terrain
 Intervention rapide d’équipes spécialisées
• Dans les heures qui suivent l’événement
 Auprès des victimes, des impliqués, de • Soutien actif (écoute empathique, prévenante)
l’entourage, des intervenants et secouristes… • Réalisés par des soignants CUMP formés
 Organisation de la prise en charge : (psychiatres, psychologues et infirmiers)
• immédiate  Soins post-immédiats : intervention précoce
• post-immédiate après un temps de latence
 Prévenir, réduire et traiter les blessures • Collectifs (restaurer une dimension groupale)
psychiques ou individuels (si absence de groupe structuré)
 Préparer les relais thérapeutiques ultérieurs  Soins au long cours (individuels, troubles
(secteurs psychiatriques, libéraux, etc.) constitués)
116
PRISE EN CHARGE PAR LES CUMP III.3
1/1
 SOINS IMMÉDIATS  SOINS POST-IMMÉDIATS

 Prise en compte de la crise générée  L’intervention psychothérapeutique
par l’événement post-immédiate (IPPI)
 Introduire cohérence et espace de pensée dans  Intervention réalisée à distance de
la gestion de la catastrophe, « ré-humaniser » l’événement (au moins 48 à 72 heures après
l’événement et prendre en charge la souffrance les faits)
psychique au même titre que la souffrance  Réalisée par une équipe de professionnels
physique de santé formés à cette technique et maîtrisant
 Évaluation clinique des blessés psychiques la relation psychothérapique (psychologues,
(stress adapté/stress dépassé) et triage psychiatres, infirmiers), extérieure et neutre par
 Le defusing rapport à l’institution et l’événement
• Verbalisation émotionnelle immédiate en termes  Participants : tous types de blessés psychiques,

de vécu et ressenti (faits, émotions, pensées) groupes préalablement constitués avec degré
• Sujets en stress adapté d’exposition homogène à l’événement (3 à
• Technique souple, non intrusive 15 sujets)
• Individuel ou groupal • Confidentialité
• Favorise la décharge, lie le vécu traumatique • Participation volontaire
par le langage  Amorce d’un processus thérapeutique
 Les soins de psychiatrie d’urgence • Cadre strict mais déroulé souple
• Pour tous les états décompensés (stress dépassés) • Énoncé du vécu, du ressenti
 Information (fiche victime) et orientation • Écoute active, sans jugement de valeur
± directive
Expression et mise en commun de vécus subjectifs,
prévenir et atténuer les effets potentiellement trauma-
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE tiques, les symptômes de stress et/ou traumatiques
Cet accompagnement ne doit pas être intrusif, il doit  Évolution temporelle
respecter la temporalité psychique de la victime. Il • Introduction
s’agit donc de guider vers l’après-événement, créer
1. L’événement passé
un lien, un soutien.
2. Depuis l’événement jusqu’à présent
3. L’avenir
• Conclusion
Technique d’écoute de l’entretien clinique ; pas
d’enseignement théorique ; pas de suggestion ni
d’interprétation ; commentaire et synthèse à partir
des éléments apportés par le groupe
 Orientations possibles : entretiens individuels,
consultations psychiatriques, réseau
socio-juridique…
117
III.4 TRAUMATISME PSYCHIQUE
1/4 •••
 DÉFINITIONS  GÉNÉRALITÉS
 La notion de trauma, qui se situe sur un  Événement traumatique → conséquences
registre psychologique, est complexe. Elle fait graves en termes de santé mentale. Gênent le
suite à l’exposition à un événement (condition fonctionnement global de l’individu
nécessaire d’exposition) et à un vécu de la  Retentissement psychologique, psychiatrique,
personne (condition au caractère traumatique). social, familial, professionnel, relationnel et
Il s’agit d’une effraction du psychisme avec une économique
incapacité pour celui-ci d’assimiler l’événement
rencontré.  Prévalence d’exposition à un événement
traumatique (vie entière) : 40 à 90 %
 Un événement traumatique pouvant donner
lieu à un traumatisme psychique est un  Prévalence de trouble stress post-traumatique :
événement dans lequel (DSM-5) : 1 à 8 % (États-Unis), 2,9 % pour les femmes,
0,9 % pour les hommes (Europe) en 2004
• L’exposition à la mort réelle ou à la menace de (Institut de victimologie)
mort, à une blessure grave ou à des violences
sexuelles qui résulte d’un ou plus des scénarios  Après confrontation, apparition de troubles :
suivants, dans lequel l’individu : • post-immédiats : 2 jours à 1 mois
– éprouve directement l’événement traumatisant ; • différés : > 1 mois
– est témoin de l’événement traumatisant en • parfois une phase de latence de plusieurs mois
personne ; entre le trauma et les réactions psychologiques
– apprend que l’événement traumatisant est arrivé secondaires
à un proche (avec mort réelle ou menace de  Facteurs de vulnérabilité et facteurs prédictifs
mort) ; encore mal connus mais implication des
– Ou est exposé de manière répétée ou extrême pathologies psychiatriques (troubles de
aux détails aversifs de l’événement traumatisant l’humeur, addictions) et des troubles de la
(note : pas par des médias, des images, la personnalité, facteurs liés à l’environnement et
télévision ou des films). facteurs immédiats
 La prise en charge précoce améliore le pronostic
 MANIFESTATIONS CLINIQUES Deux types de troubles :
Dans les suites immédiates, on notera : • le trouble « stress aigu » pourra être retrouvé
• absence de manifestations (ne préjuge en rien chez tous les individus confrontés à l’événement
traumatique : victimes, témoins, sauveteurs. Ils
du devenir) ;
sont fréquents et surviennent dans les suites
• émotions, décharges émotionnelles ;
• états aigus immédiats : immédiates du traumatisme ;
• le trouble « stress post-traumatique » est
– états stuporeux,
retrouvé plus tardivement que le trouble « stress
– syndrome dissociatif péri-traumatique,
aigu ». Les manifestations cliniques peuvent
– états confuso-oniriques,
être regroupées : les principaux symptômes
– états d’agitation,
sont la répétition et reviviscence du scénario
– états anxieux,
traumatique, l’évitement et l’hyperactivité
– conversions et crises hystériformes,
neurovégétative.
– états psychotiques (plus rares).
118
TRAUMATISME PSYCHIQUE III.4
••• 2/4
 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE « STRESS POST-TRAUMATIQUE »

(DSM-5)
(S’appliquent aux enfants âgés de plus de 6 ans, aux adolescents et aux adultes)
A. Critères d’exposition à l’événement (cf. définitions p. 118)
B. Présence d’un (ou plusieurs) des symptômes intrusifs suivants associés à l’événement traumatique,
ayant débuté après ce dernier :
• Souvenirs pénibles récurrents, involontaires et envahissants de l’événement traumatique. Note : chez les
enfants, il peut s’agir d’un jeu répétitif dans lequel des thèmes ou des aspects de l’événement traumatique
sont exprimés
• Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l’affect sont liés à l’événement traumatique. Note :
chez les enfants, il peut s’agir de rêves effrayants sans contenu reconnaissable
• Réactions dissociatives (flash-backs, par ex.) dans lesquelles l’individu se sent ou agit comme si l’événement
traumatique se reproduisait. (De telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l’expression la plus
extrême étant une perte totale de conscience de l’environnement actuel.) Note : chez les enfants, des
reconstitutions du traumatisme peuvent se produire dans le jeu
• Détresse psychologique intense ou prolongée à l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou
ressemblant à un aspect de l’événement traumatique
• Réactions physiologiques marquées à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect
de l’événement traumatique
C. Évitement persistant des stimuli associés à l’événement traumatique ayant débuté après ce dernier,
comme en témoigne(nt) une ou les deux manifestations suivantes :
• Évitement ou efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de, ou
étroitement associés à, l’événement traumatique
• Évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets,
situations) qui éveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments pénibles à propos de, ou étroitement
associés à, l’événement traumatique
D. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à l’événement traumatique, ayant débuté
ou s’étant aggravées après ce dernier, comme en témoignent deux (ou plus) des manifestations suivantes :
• Incapacité de se rappeler un aspect important de l’événement traumatique (typiquement en raison d’une
amnésie dissociative et non d’autres facteurs tels que blessure à la tête, alcool ou drogues)
• Croyances ou attentes négatives persistantes ou exagérées à propos de soi-même, des autres ou du monde
(par ex., « Je suis mauvais », « On ne peut faire confiance à personne », « Le monde est complètement
dangereux », « Mon système nerveux entier est définitivement ruiné »)
• Cognitions persistantes et déformées concernant la cause ou les conséquences de l’événement traumatique
qui amènent l’individu à se blâmer ou à blâmer autrui
• État émotionnel négatif persistant (par ex., peur, horreur, colère, culpabilité ou honte)
• Diminution marquée de l’intérêt ou de la participation à des activités significatives
• Sentiment de détachement ou d’éloignement des autres
• Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par ex., incapacité à éprouver du bonheur, de la
satisfaction ou des sentiments affectueux)
119
III.4 TRAUMATISME PSYCHIQUE
3/4 •••
E. Altérations marquées dans l’activation et la réactivité associées à l’événement traumatique, ayant débuté
ou s’étant aggravées après ce dernier, comme en témoignent deux (ou plus) des manifestations suivantes :
• Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation) généralement sous forme
d’agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets
• Comportement imprudent ou autodestructeur
• Hypervigilance
• Réaction de sursaut exagérée
• Problèmes de concentration
• Troubles du sommeil (par ex., difficultés à s’endormir ou à rester endormi ou sommeil agité)
F. La durée de la perturbation (critères B, C, D et E) est de plus que 1 mois
G. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants
H. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex., médicaments,
alcool) ou d’une autre condition médicale
 Spécificateurs
• Avec symptômes dissociatifs
Les symptômes rencontrent les critères d’un trouble de stress post-traumatique, et en plus, en réponse au stress,
la personne vit des symptômes persistants et récurrents tels que l’une des manifestations suivantes :
– dépersonnalisation : expériences persistantes ou récurrentes d’un sentiment de détachement et d’être un
observateur extérieur de ses processus mentaux ou corporels (par ex., sentiment d’être dans un rêve ;
sentiment d’irréalité de soi ou de son corps ou que le temps se déroule lentement) ;
– déréalisation : expériences persistantes ou récurrentes d’irréalité de l’environnement (par ex., l’environnement
immédiat est vécu comme irréel, onirique, lointain ou déformé).
Note : pour utiliser ce sous-type, les symptômes dissociatifs ne doivent pas être imputables aux effets physio-
logiques d’une substance (par ex., intoxication alcoolique) ou à une autre condition médicale (par ex., crises
épileptiques partielles).
• Avec expression retardée
Ce spécificateur est utilisé si tous les critères diagnostiques ne sont remplis que 6 mois après l’événement (bien
que l’apparition et l’expression de certains symptômes puissent être immédiates).
 Diagnostics de stress aigu et de trouble de l’adaptation
Un diagnostic d’état de stress aigu est posé si, 3 jours à 1 mois après l’événement traumatique, tous les symp-
tômes du stress post-traumatique sont rencontrés. Ce diagnostic est remplacé par celui de stress post-trauma-
tique après un mois.
Un diagnostic de trouble de l’adaptation est considéré lorsque la réponse à un événement traumatique ne ren-
contre pas tous les critères de l’état de stress aigu ou lorsque l’exposition à un événement stressant ne corres-
pond pas aux critères de l’exposition à un événement traumatique.
120
TRAUMATISME PSYCHIQUE III.4
••• 4/4
 CONSÉQUENCES  INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

 La survenue des symptômes peut être différée Trouble « stress aigu »
(latence)  Traitement médicamenteux
 L’installation dans la chronicité du trouble n’est • Privilégier les anxiolytiques en prise unique :
pas rare : 82 % des patients – hydroxyzine (Atarax® )
 Comorbidité dans 73 % des cas : – chlorhydrate d’étifoxine (Stresam®)
– benzodiazépines (alprazolam, diazépam, etc.)
• Les antécédents de dépression (++), de troubles – bêtabloquant à l’étude (premiers résultats positifs)
anxieux, d’abus ou de dépendance sont un
• Éviter l’introduction d’antidépresseurs dans les
facteur de risque pour développer ce trouble
4 premières semaines
post-traumatique
• Éviter la prescription d’anxiolytiques en
• À l’inverse, ces troubles psychiatriques seront
systématique
plus développés chez des patients présentant un
 Approche psychothérapique en immédiat
trouble post-traumatique
et post-immédiat
• Intervention psychothérapeutique post-
 PRISE EN CHARGE : immédiate (IPPI) : en individuel ou collectif
• Eye Movement Densitization and Reprocessing
3 TEMPS DISTINCTS (EMDR)
 L’intervention immédiate : traiter dans
Trouble « stress post-traumatique »
l’immédiat pour limiter le temps de souffrance
 Approche psychothérapique
aiguë et permettre une évaluation clinique des
victimes. Elle vise les manifestations de stress • Thérapie comportementale et cognitive (TCC)
immédiates. L’objectif est d’accompagner la • EMDR
victime vers un retour à son environnement ; • Psychothérapie d’inspiration psychanalytique
l’intervention immédiate est organisée et  Traitement médicamenteux
réalisée par la CUMP Traitement antidépresseur sérotoninergique ou bia-

 Les interventions post-immédiates : minergique en 1 re intention, puis thymorégulateur
technique psychothérapique proposée à des ou association en fonction des polarités symptoma-
sujets volontaires qui vise à prendre en charge tiques (reviviscences, symptômes neurovégétatifs,
les manifestations aiguës de stress et/ou les etc.)
premières manifestations psychotraumatiques ;
ce type d’intervention doit être réalisé à distance LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE
de l’événement par des professionnels de santé • La prise en charge spécialisée doit être
formés à cette technique et maîtrisant la relation proposée et jamais imposée aux patients.
psychothérapeutique • L’intervention doit laisser une grande
 Les soins au long cours : les séquelles sont place au discours spontané du patient
invalidantes et nécessitent une prise en charge sans intrusion de la part du soignant.
psychothérapique et/ou chimiothérapeutique • Favoriser une gestion « au cas par cas »
du traitement, c’est-à-dire permettre au
patient une certaine autonomie quant à
la prise des anxiolytiques en fonction de
son ressenti.
121
III.5 STRESS PROFESSIONNEL ET BURN OUT
(BURN OUT SYNDROME)
1/1
 BURN OUT SYNDROME  CLINIQUE ET CONSÉQUENCES

 C’est un syndrome d’épuisement professionnel,  Syndrome peu spécifique
consécutif à l’exposition à un stress permanent
 Dans les premiers stades : manque de motivation
et prolongé à se lever et à aller au travail
 Il s’agit plus d’un épuisement psychique que
 Symptômes divers : douleurs généralisées,
physique
manque d’attention, insomnie, irritabilité, fatigue et
 Les professionnels à fortes sollicitations mentales
lassitude, céphalées, troubles digestifs, troubles du
et émotionnelles sont les plus exposés (soignants) :
sommeil, troubles des conduites alimentaires…
« Expérience psychique négative vécue par un
individu, liée au stress émotionnel et chronique  Le processus d’affaiblissement peut s’apparenter
causé par un travail ayant pour but d’aider les à la dépression ou au stress
gens » (Bédart)  L’usure professionnelle entraîne un syndrome
 Processus dynamique d’apparition insidieuse psychologique à trois dimensions :
 Touche particulièrement les professionnels de la • Épuisement émotionnel (physique et psychique) :
relation d’aide et les professionnels de santé sentiment de vide, de froideur marquant un
 Accumulation et répétition à moyen terme changement par rapport à la personnalité antérieure
(2 à 5 ans) des stress émotionnels • Déshumanisation de la relation à l’autre
 Peut signer une difficulté d’adaptation à un stress (insensibilité et réactions impersonnelles vis-à-vis
émotionnel chronique des usagers)
• Réduction de l’accomplissement personnel (faible
sentiment de compétence et de reconnaissance de
 CAUSES D’INSTALLATION l’effort accompli) : sentiment d’échec professionnel,
Les facteurs en cause sont nombreux : personnel ; démotivation, sentiment d’inutilité
• facteurs de personnalité ;  Les conséquences sont :
• motivations profondes de l’individu ; • La réduction de l’estime de soi
• engagement au travail ; • La diminution de l’efficacité
• organisation du travail ; • L’apparition de conflits interpersonnels
• conditions de travail ; • L’absentéisme
• politique sociale globale. • La dépression
• La consommation de substances
• Le suicide
 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
À noter : Maslach a structuré à partir de ces dimen-
 Nécessité d’une prise en charge spécialisée
sions un auto-questionnaire : Maslach Burn Out
 Discuter l’indication d’un traitement anxiolytique
Inventory ou MBI (en VII. annexes).
et/ou antidépresseur
En urgence, ne pas hésiter à mettre en place un
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE arrêt de travail afin de permettre une mise à dis-
Dans certains cas (conditions de travail tance et l’amorce d’une prise en charge. En cas
délétères, suspicion de harcèlement), l’ac- d’échec, programmer une consultation spécialisée.
cident du travail doit être discuté.
122
PROCESSUS DE DEUIL III.6
••• 1/1
 DÉFINITION LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

 Le deuil est un événement de vie normal qui Le DSM-5 autorise désormais à porter le
représente un stress psychologique majeur diagnostic d’épisode dépressif caractérisé
 La perte de l’être aimé va nécessiter un dans les suites d’un deuil.
processus d’adaptation appelé aussi travail
de deuil
 La durée normale du travail de deuil est le plus
souvent inférieure à 1 an
 Il y a autant de deuils que de sujets
→ grande variabilité
 LE DEUIL « NORMAL » : 3 PHASES

 Phase initiale de détresse ou de choc
• Dès l’annonce du décès
• Quelques heures à quelques jours
• Fonctionnement automatique du sujet
• Manifestations affectives et émotionnelles importantes : pleurs, cris, gémissements
• Signes psychiques : état de choc, sidération, dénégation de la perte, pseudo-hallucinations immédiatement
critiquées
• Signes somatiques : trouble des conduites instinctuelles
 Phase dépressive réactionnelle
• Quelques semaines à 1 an
• Symptômes dépressifs : tristesse de l’humeur, culpabilité, ralentissement psychomoteur, troubles de conduites
instinctuelles, irritabilité
• Les endeuillés n’arrivent pas ou s’interdisent de se faire plaisir
• Retrait social observé
• Les pensées de l’endeuillé sont centrées sur le défunt, qu’il idéalise
 Phase d’acceptation
• Le plus souvent à partir du 6 e mois
• Correspond à l’acceptation de la perte
• Souvenirs de moins en moins douloureux, la culpabilité disparaît
• Apaisement, investissement de nouveaux intérêts
• Projection dans l’avenir
Ces différentes phases du travail de deuil sont théoriques. Leur durée est variable
d’un sujet à l’autre. De même, ces phases ne sont pas forcément successives.
L’endeuillé peut passer de l’une à l’autre, puis revenir à une précédente.
123
III.7 DEUILS PATHOLOGIQUES ET COMPLIQUÉS
1/1
 DÉFINITIONS  PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE

 Deuils compliqués  Accompagnement de l’endeuillé
• Il ne s’agit pas d’un trouble psychiatrique, mais • Prévention : recherche des facteurs de risque,
plutôt d’une anomalie dans le processus de deuil accompagner les proches dans la fin de vie
• Soit il est inachevé : durée de la phase • Faire preuve d’empathie : pas de brutalité dans
dépressive prolongée, douleur morale à l’annonce, veiller à la présence de l’entourage,
l’évocation du défunt persistant plusieurs rester disponible, expliciter au mieux les causes
années après le décès du décès, prendre le temps, permettre le
• Soit il est absent : absence de réaction de recueillement
tristesse, défaut d’intériorisation de la perte, • Proposer un soutien psychologique
déni inconscient • Traitement du deuil normal : abstention
• Soit il est inhibé : manifestations du deuil thérapeutique, pas de prescription
absentes, mais le sujet a intégré la réalité de médicamenteuse
la perte  En cas de deuil compliqué
• Soit il est intensifié : exacerbation des
symptômes du deuil • Accompagnement psychothérapeutique
• Aucun traitement médicamenteux n’est
 Deuils pathologiques indiqué
• Survenue d’un trouble psychiatrique pendant  En cas de deuil pathologique
la période de deuil
• Traitement médicamenteux = celui du
• Risque majeur : le suicide
• Épisode dépressif caractérisé trouble diagnostiqué : antidepresseur,
anxiolytique, hypnotique, antipsychotique
• Deuil maniaque
• Les troubles anxieux • Prise en charge psychothérapeutique au
• Les troubles du comportement minimun
• L’état de stress post-traumatique • Si besoin, hospitalisation
• Soutien social
• SURVEILLANCE de l’efficacité et de la
tolérance du traitement
 FACTEURS DE RISQUE
 Selon le terrain : sexe, antécédent
psychiatrique, trouble de la personnalité, deuils
répétés
 Selon l’environnement : isolement social
 Selon les circonstances du deuil : décès
accidentel, brutal, corps non retrouvé
 Selon la nature du lien d’attachement : décès
d’un enfant, conjoint, parent, ambivalence LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE
relationnelle Il n’y a pas de « recette » pour annoncer un
 Selon les circonstances d’annonce : brutale, décès, en dehors des règles d’humanité et
sans empathie, sans soutien de bon sens.
124
PARTIE IV
Les addictions aux urgences
Pathologies addictives ........................................................ 127
Intoxication alcoolique aiguë aux urgences ......................... 128
Cas de l’ivresse publique et manifeste aux urgences .......... 131
Check-list de toute ivresse publique et manifeste admise
aux urgences ...................................................................... 132
Intervention brève ............................................................... 133
L’entretien motivationnel ..................................................... 135
Alcool : le syndrome de sevrage éthylique ........................... 137
Stratégie de prise en charge diagnostique et therapeutique 138
Intoxication au cannabis ..................................................... 141
Intoxication aux opiacés (héroïne, médicaments) ................ 143
Intoxication à la cocaïne ..................................................... 145
Intoxication aux amphétamines ........................................... 146
Les nouveaux produits de synthèse .................................... 147
PATHOLOGIES ADDICTIVES IV.1
1/1
 GÉNÉRALITÉS
 Définition : le trouble de l’usage de substance est défini dans le DSM-5 comme un mode d’utilisation
inadéquat d’une substance conduisant à l’altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisée par la présence d’au moins deux manifestations parmi un ensemble de critères,
au cours d’une période de 12 mois (cf. VII. critères DSM-5 en annexes).
 Les urgences constituent un lieu privilégié tant pour le repérage que pour la prise en charge du trouble
de l’usage de substance.
 Les motifs fréquemment rencontrés sont :
• les complications de l’intoxication aiguë ;
• le syndrome de sevrage ;
• les complications de l’intoxication chronique ;
• la perception d’une rechute imminente par un patient en cours de traitement ;
• une première demande de prise en charge addictologique.
 Ces différentes situations amènent à des réponses symptomatiques simples dans le cadre de l’urgence
mais ne doivent pas faire oublier l’ouverture d’une « fenêtre d’opportunité » de prise en charge à long terme,
lorsqu’une dépendance est dépistée par exemple.
 Ces situations conduiront ainsi à une collaboration entre médecins urgentistes et psychiatres des urgences
ou addictologues de liaison.
 L’intoxication aiguë mais aussi l’intoxication chronique ont un impact sur la personnalité et le comportement,
ce qui nécessite d’adapter les conditions d’accueil et d’abord des patients dans ces situations.
 Il est fréquent d’avoir à interroger un tiers dans ces situations afin de préciser l’anamnèse.
 Il est également fréquent de recourir à des dosages biologiques (alcoolémie, screening urinaire).
 Une proportion importante de patients se présentant dans ces situations souffre d’un trouble de l’usage de
tabac associé et il faudra penser à la prescription d’une substitution nicotinique quasi systématiquement, afin
d’éviter d’aggraver le motif d’admission.
L’intervention brève et l’entretien motivationnel sont des techniques thérapeutiques validées dans la prise en
charge des patients admis aux urgences pour un trouble de l’usage de substance, quelle que soit la substance.
127
Alcool : intoxication éthylique aiguë
IV.2 INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË

AUX URGENCES
1/3 •••
 INTRODUCTION
 L’intoxication éthylique aiguë (IEA) = pathologie toxicologique aiguë la plus fréquente aux urgences
 À l’origine de nombreuses situations de crise conduisant le patient aux urgences
 Elle peut être isolée ou associée avec d’autres substances ou avec une pathologie somatique ou psychiatrique
 Attention aux intoxications mixtes avec risque d’aggravation des complications potentielles
 Attention aux complications métaboliques (hypoglycémie, acidocétose), neurologiques et cardiaques (troubles
du rythme)
 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
1. Entretien : souvent difficile, rôle de l’entourage pour préciser l’anamnèse
• Tableau clinique simple et bien connu des urgences : logorrhée, euphorie, sub-agitation à agitation voire
agressivité versus somnolence ; incoordination mortice ; hyperhémie conjonctivale
• Nécessite une attitude calme pour le recueil de l’anamnèse, des antécédents et des traitements habituels
→ Si discussion impossible, voir l’entourage si possible, examen clinique et mise au repos, au calme assorti
d’une surveillance horaire jusqu’à ce que l’entretien soit possible
2. Garder le patient en observation, idéalement au calme
• Assurer la sécurité comportementale du patient et de l’environnement
• Le patient est installé, allongé déshabillé (urgences couchées)
• Évaluer l’indication d’une sédation et d’une contention 5 membres
3. Surveillance
• Pouls, TA, FR, T°, Sat O2 , vigilance toutes les heures si sédation (traitement sédatif nécessaire ou si alcoolémie
trop élevée à l’origine d’une baisse de vigilance)
• Biologique :
– dextro
– alcoolémie SYSTÉMATIQUE à renouveler avant sortie si besoin, valeur pour entretien addictologique
(cf. IV.5 intervention brève) et médico-légale
– ionogramme sanguin et NFS
– discuter bilan hépatique pour mesurer les conséquences d’une consommation chronique éventuelle (et
pouvoir le restituer par la suite au patient) : il sera très utile pour l’équipe d’addictologie (cf. IV.5 intervention
brève)
128
INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË IV.2
AUX URGENCES
••• 2/3
 TRAITEMENT
 Rôle de l’environnement d’accueil +++ : chambre éclairée, au calme ; discours rassurant
 Hydratation IV (B1 si glucosé)
 Benzodiazépines (par ex., Valium® ) nécessaire à la prévention du syndrome de sevrage (à ajuster selon le
score de Cushman)
 Si sédation nécessaire : préférer une monothérapie (car effets potentialisateurs de l’alcool) par
antipsychotiques
 Substitution nicotinique si co-dépendance tabagique
À ne pas oublier

• 90 % des patients admis pour IEA présentent une consommation chronique d’alcool, ce qui rend la prévention
du sevrage quasi systématique
• L’administration de benzodiazépines est titrée à l’état clinique du patient en particulier au score CIWA ou
Cushman (sub-agitation, déambulation, tremblements, sueurs, etc.) ; elles seront le plus souvent débutées
alors que le patient est encore alcoolisé
 STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Examen clinique
pouls, TA, FR, T°
Simple Facteurs de gravité
Surveillance Secondaires Compliqués Associés

Évolution sur 3 à 6 heures à l’intoxication • Inhalation • Traumatisme
selon alcoolémie • Coma • Crise convulsive crânien (TDM)
• Manifestations • Hypothermie • Tout trauma
psychomotrices • Trouble du rythme • Pathologie
• Délires, • Acido-cétose, infectieuse
hallucinations hypoglycémie • Autre pathologie
• Hépatite alcoolique
aiguë
• AVC
• Rhabdomyolyse
Hospitalisation en UHCD ou milieu spécialisé en fonction de la gravité
129
IV.2 INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË
AUX URGENCES
3/3 •••
 PRISE EN CHARGE L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE

DES TRAUMATISMES CRÂNIENS Cas particulier du refus de soins : « décharge »
SUR CHUTE DANS UN CONTEXTE • On peut réaliser une « mise en observation sans
consentement ». En effet, toute IEA présente un
D’ALCOOLISATION AIGUË risque de complication et la capacité à consentir
L’intérêt en biologie clinique de la protéine S-100 aux soins chez un sujet alcoolisé est altérée.
résulte de sa libération au niveau extracellulaire, en
particulier lors d’une lésion du tissu cérébral d’ori- • Article 16-3 du Code civil : l’état du patient rend
gine vasculaire ou traumatique. « nécessaire une intervention thérapeutique à
laquelle il n’est pas à même de consentir ».
L’intoxication éthylique aiguë ne modifie pas la
• Quant à la mise en place d’un soin sous contrainte,
démarche : recherche amnanèse, temporalité.
elle n’est pas licite d’emblée et concerne les hos-
 En dehors d’un patient sous AVK pitalisations en milieu spécialisé (cf. V.1 modali-
ou anti-agrégant plaquettaire tés d’hospitalisation en psychiatrie).
• Traumatisme crânien datant de plus de 3 heures
→ scanner cérébral non injecté
• Si inférieur à 3 heures :
– PS100 négative : pas de scanner cérébral
– PS100 positive : scanner cérébral non injecté
 Dans les cas particuliers
 Traumatisme crânien sous AVK : scanner
cérébral sans injection dès la prise en
charge ou dans l’heure si asymptomatique, LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE
parfois nécessité de refaire un scanner dans • Toute IEA prise en charge aux urgences
les 6 heures selon clinique (dosage INR et est, au moins, un usage à risque d’alcool,
correction si besoin) au plus une dépendance sévère à l’alcool.
 Traumatisme crânien sous anti-agrégant • Elle nécessite donc une évaluation par un
plaquettaire addictologue (psychiatre, addictologue
de liaison, IDE formé à l’addictologie) au
• Amnésie décours de l’état aigu, c’est-à-dire quand
• Perte de connaissance l’alcoolémie est nulle et pas avant.
• Si horaire inférieur à 3 heures : • Il faudra, dans tous les cas, évaluer la
– PS100 négative : pas de scanner cérébral consommation d’alcool et son retentisse-
– PS100 positive : scanner cérébral ment. On s’aidera des questionnaires en
• Selon lésions en lien avec chute : scanner VII. annexes (DETA CAGE, AUDIT C).
cérébral + scanner massif facial • Chez les sujets mineurs, la conférence de
Au moindre doute concernant l’anamnèse, consensus préconise une surveillance de
la temporalité, les circonstances, la clinique 24 heures : éviter de minimiser, banaliser
→ scanner cérébral non injecté ou moraliser.
130
CAS DE L’IVRESSE PUBLIQUE IV.3

ET MANIFESTE AUX URGENCES
1/1
 DÉFINITION  RÉFÉRENCES RÉGLEMENTAIRES

L’ivresse publique et manifeste (IPM) est une  Articles constitutifs du Code de la Santé
infraction prévue par le Code de la Santé publique publique
(recodification de la disposition créée par la loi du • L’article L. 3341-1 du Code de la Santé publique
23 janvier 1873 réprimant l’état d’ivresse alcoo- précise :
lique aiguë sur la voie publique). • « Une personne trouvée en état d’ivresse dans
Cette infraction sanctionne un état d’ébriété qui les rues, chemins, places, cafés, cabarets ou
représente un risque pour la personne ivre elle- autres lieux publics, est, par mesure de police,
même ainsi que pour autrui et crée un trouble à conduite à ses frais au poste le plus voisin ou
l’ordre publique. dans une chambre de sûreté, pour y être retenue
jusqu’à ce qu’elle ait recouvré la raison ».
• Il est complété par l’article R. 3353-1 du même
code :
« Le fait de se trouver en état d’ivresse manifeste
dans les lieux mentionnés à l’article L. 3341-1 est
puni de l’amende prévue pour les contraventions de
la 2 e classe ».
 PROCÉDURE
Les forces de police admettent la (les) personne(s) ivre(s) aux urgences ou au centre hospitalier le plus proche.
Une fois l’état d’ivresse aiguë simple constaté par un docteur en médecine, le patient est placé dans une cellule
de dégrisement jusqu’à ce qu’elle ait retrouvé ses pleines facultés physiques et mentales. La personne est alors
libre à nouveau après cette période d’observation.
La fiche IV.4 suivante permet en pratique de dresser une « check-list » des questions et signes cliniques impor-
tants à rechercher devant toute IPM pour ne pas omettre une ivresse « compliquée ». L’alcoolémie n’est pas
obligatoire et nécessite une réquisition si la police souhaite l’obtenir.
Focus soins
Pour tout patient admis aux urgences pour IPM et repartant avec les forces de l’ordre, nous proposons de
remettre un carton d’information proposant un RDV de consultation avec le centre d’addictologie :
Vous avez été admis aux urgences le …/…/…… dans un contexte d’ivresse publique manifeste. Après exa-
men médical, vous avez été transféré en cellule de dégrisement. Si vous souhaitez de l’aide au sujet de votre
consommation d’alcool et de ces conséquences, vous pouvez joindre le centre d’addictologie ………………
au …………… à partir de …… jusqu’à …….
L’équipe soignante des urgences
131
IV.4 CHECK-LIST DE TOUTE IVRESSE PUBLIQUE

ET MANIFESTE ADMISE AUX URGENCES
1/1
 À UTILISER LORSQUE LA POLICE PRÉSENTE UN PATIENT POUR IVRESSE

PUBLIQUE MANIFESTE
Étiquette du patient Document annexé au dossier médical - exemplaire unique
ATCD :diabète OUI NON ? épilepsie OUI NON ? asthme OUI NON ?
psychiatriques OUI NON ?
Traitement :
Désorientation OUI NON Confusion OUI NON
Pupilles : réactives OUI NON symétriques OUI NON
Déficit moteur :
Autres signes de localisation neurologique :
Pertes d’urine OUI NON Morsure de la langue OUI NON Vomissement OUI NON
Notion de chute OUI NON Dextro : ________ Alcool dans l’air expiré : ________
Haleine : Pouls : ________ T.A. : ________ Température : ________
Plainte spontanée du patient :
Plaie OUI NON localisation :
Ecchymoses OUI NON localisation :

Autres observations et conclusion :
Document dupliqué - un exemplaire destiné à la police, duplicata destiné au dossier médical

Annexe à la circulaire n° 2731 du 09 octobre 1975
Je soussigné, __________________________ certifie avoir examiné ce jour à _______ heures

monsieur, madame ________________________________________âgé(e) de ___________
demeurant _________________________________________________________________
présenté par – les fonctionnaires du commissariat de police de _____________ (1)
– les militaires de la brigade de gendarmerie de _______________ (1)
et présumé(e) par eux comme étant en état d‘ivresse.
L’intéressée(e) a été : – admis(e) en service hospitalier
– non admis(e) et remis(e) aussitôt auxdits fonctionnaires (1)
– a refusé l’hospitalisation
A _______________ , le_______________
(1) rayer la mention inutile
132
INTERVENTION BRÈVE IV.5

••• 1/2
 EXEMPLE DES PATIENTS ADMIS AUX URGENCES

 DÉFINITION  NOTION DE CONSOMMATION
L’intervention brève : D’ALCOOL À RISQUE
• est une technique thérapeutique développée sur  Risque quantitatif : il est classiquement défini :
un modèle utilisant conjointement : • chez la femme : au-delà de 2 verres standard/
– le repérage (consommation déclarée et jour, soit 14 verres standard/semaine
évaluation du risque), • chez l’homme : au-delà de 3 verres standard/
– le conseil, jour, soit 21 verres
– la stratégie comportementale ;
• au-delà de 4 verres standards par occasion
• est une réponse individuelle à des (soirée, fête, repas)
consommations à risque de dommages
physiques, psychiques ou sociaux, quelle que
soit la substance : 30 à 50 % des « buveurs à = = =
risque » diminuent leur consommation après
une intervention brève ;
• est réalisable par tout professionnel de santé ; Verre standard = 10 grammes d’alcool pur soit :
• a une durée comprise entre 5 et 30 min. 10 cl de vin à 12 °, 25 cl de boissons à 5°
[bière, sodas alcoolisés (alcopops-prémix)],
7 cl de vin cuit à 18°, 3 cl d’alcool à 40°
 SCHÉMA GÉNÉRAL (whisky, pastis ou digestif).
 Évaluer la consommation de substance (Issu des recommandations HAS sur l’intervention

 Informer sur les risques concernant la brève)
consommation de substance  Risque situationnel
 Échanger sur l’intérêt personnel de l’arrêt • Pendant la grossesse
ou de la réduction • Maladie chronique
• Traitement médicamenteux au long cours
 Échanger sur la motivation du patient, sa
• Chez les sujets âgés
confiance dans la réussite de réduction ou
d’arrêt, déterminer si c’est le bon moment  Pratiques à risque qui majorent les
dommages
• Alcoolisation ponctuelle importante ou binge
 OBJECTIFS drinking : à partir de 60 grammes par occasion
 Apporter à un sujet présentant des consommés dans un délai restreint (moins de
consommations à risque une aide (conseils, 2 heures)
méthodes) pour induire un changement durable • Association avec d’autres substances psycho-
des consommations à moyen et long terme actives (cannabis, autres) ou médicaments
(benzodiazépines, etc.)
 Gérer les risques inhérents aux consommations
133
IV.5 INTERVENTION BRÈVE
2/2 •••
 PRINCIPE
 S’applique dans le cas de patients souffrant d’un usage à risque d’alcool associé ou non à une dépendance
légère voire modérée ou sévère à condition que le patient envisage spontanément de changer son attitude
vis-à-vis de l’alcool ; concerne la plupart des patients des urgences sauf ceux qui manifestent une
indifférence ou un déni vis-à-vis de leur problématique alcool.
 Repose sur l’acronyme FRAMES
• Feed-back : restitution au patient de l’information relative à la fréquence et à la quantité de sa consommation
d’alcool (restituer les résultats d’un questionnaire de consommation par ex.)
• Responsability : la responsabilité (au sens du choix d’engagement) du changement de comportement
appartient exclusivement au patient et non au thérapeute
• Advice : un conseil de modération est clairement donné au patient
• Menu : un choix ou menu : proposer des objectifs et laisser le choix
• Empathy : le thérapeute fait preuve d’empathie, c’est-à-dire qu’il reconnaît la souffrance du patient et il lui
dit, valorise les efforts et les acquis du patient, évite les jugements de valeur
• Self efficacy : le patient a besoin d’avoir confiance dans ses capacités de changement ; le thérapeute évalue
la confiance dans la réussite et renforce ce sentiment
134
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL IV.6

••• 1/2
 EXEMPLE CHEZ LE PATIENT DÉPENDANT À L’ALCOOL

L’admission aux urgences, souvent motivée par une complication de la consommation chronique (ou aiguë) d’al-
cool, concerne souvent des patients qui ne sont pas encore entrés dans un processus de soins et de change-
ment vis-à-vis des consommations (déni partiel ou total). Les patients montrent généralement une résistance
au changement qui s’accentue si on les contraint à changer, dans une approche plus directive. Le processus de
changement a été modélisé dans les années 1970 selon le schéma ci-dessous (Prochaska et Di Clemente). L’en-
tretien motivationnel est la technique qui a été développée afin d’aider les patients à accepter le changement
sans contrainte et permet de passer d’un stade à l’autre dans ce processus. Il est applicable quelle que soit la
pathologie lorsque la modification d’un comportement est souhaitable.
Le changement peut s’envisager quand la balance décisionnelle qui accompagne les processus de choix penche
du côté des arguments en sa faveur.
 Figure 1. Modèle trans-théorique du changement selon Prochaska et Di Clemente :

de la pré-contemplation (consommateur satisfait) à l’arrêt des consommations.
Résolution
Consommateur
Ne recommence pas
satisfait
(pré-contemplation) Recommence
Maintien
Change son comportement de consommation
Envisage de changer Actions de changement

son comportement de consommation
Essaie de changer
Contemplation (intention) Préparation
Décide de changer
 OBJECTIFS
Susciter une motivation intrinsèque à changer et amener le sujet à passer du stade de pré-contemplation (absence
de critique) au stade de contemplation (intention), ou du stade de contemplation (intention) au stade de préparation
de la décision.
135
IV.6 L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
2/2 •••
 PRINCIPES  TECHNIQUES
L’idée est d’amener le sujet à agir par lui-même  Faire prevue d’empathie
plutôt que par une stimulation extérieure provenant  Privilégier des questions ouvertes
des soignants. Il faudra aider le sujet à explorer (auxquelles on ne répond pas par oui ou non)
lui-même son ambivalence et ses dilemmes, tout
 Les 4 R
en renforcant son sentiment de liberté de choix
et d’action. Cela va progressivement amener le • Reformuler (écoute réflexive) : « si j’ai bien
patient à prendre conscience des contradictions compris, vous m’avez dit que… »
de son discours. L’idée est également de redonner • Recontextualiser : « aujourd’hui, nous pouvons
au patient l’estime de soi et de la renforcer. Quoi dire par rapport à… que… et que en fonction
que le patient exprime, il faudra toujours penser à de … vous pourriez/vous souhaiteriez… »
composer (« rouler ») avec cette résistance (c’est- • Résumer : « au final… »
à-dire éviter la démonstration contradictoire, tenter • Renforcer (valoriser) : « faites-vous confiance
de le convaincre, etc.). La relation thérapeutique et ne faites pas confiance à la maladie… »
ainsi instaurée doit être plus considérée comme un
partenariat de soins qu’une relation expert/malade.
136
ALCOOL : LE SYNDROME DE SEVRAGE IV.7
ÉTHYLIQUE
1/1
 DÉFINITION – ÉPIDÉMIOLOGIE • Syndrome confusionnel : troubles de la

concentration, de la mémoire, du jugement,
 Syndrome de sevrage éthylique (SSE) :
de l’idéation
manifestations symptomatiques suivant l’arrêt
• Hyperthermie
de la consommation d’alcool et survenant dans
les suites immédiates ou différées jusqu’au  Complications
10 ejour, chez le patient alcoolodépendant. (dans les heures ou jours qui suivent)
 Signes cliniques • Hallucinations
• Delirium tremens
• Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité,
• Convulsions
insomnie, cauchemars
• Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, Le syndrome peut être résolutif, spontanément ou
tachycardie, hypertension artérielle sous traitement, en 2 à 5 jours. La forme compli-
• Troubles digestifs : anorexie, nausées, quée, le delirium tremens peut être mortelle dans
vomissements 15 % des cas. Évaluation de la gravité par le score
de Cushman.
 SCORE DE CUSHMAN
0 1 2 3
Pouls (battements/min) < 80 81-100 101-120 > 120
TA systolique (mmHg) < 135 136 à 145 146 à 155 > 155
Fréquence respiratoire (c/min) < 16 < 25 < 35 > 35
0 Mains Membres Généralisés
Tremblements
supérieurs
Sueurs 0 Paumes Paumes + front Généralisées
Agitation 0 Discrète Contrôlée Incontrôlable
0 Photophonophobie Hallucinations Hallucinations
Troubles sensoriels
critiquées NON critiquées
Interprétation du score : 0 à 7 = SSE minime ; 8 à 14 = SSE modéré ; 15 à 21 = SSE sévère.
Il faut TOUJOURS éliminer les diagnostics différentiels et penser qu’un même patient peut avoir deux patholo-
gies simultanément.
Exemples :
• Un patient peut présenter un hématome sous-dural après un traumatisme crânien avec perte de connais-
sance mimant une forme sévère de sevrage.
• Un patient en sevrage peut présenter un syndrome septique majorant une déshydratation…
137
138
À domicile SSE Clinique Aux urgences
1/3 •••
IV.8
Recherche de +
contre-indications
au sevrage ambulatoire*
– Éliminer les diagnostics

SSE sévère différentiels ou co-affections
15 à 21
Évaluation de la gravité
avec le score de Cushman
SSE modéré Évaluation des la gravité
8 à 14 avec le score de Cushman
SSE minime
0à7
SSE minime SSE modéré SSE sévère
0à7 8 à 14 15 à 21
• Ordonnance de sevrage claire (Tab. 1)
• Arrêt de travail (une semaine environ)
• Réévaluer le patient à J1, J2 (téléphone), 1. Hospitalisation 1. Hospitalisation 1. Discuter une prise
puis examen entre J3 et J5 avec adaptation en UHCD ou en UHCD en charge en
Alcool : le syndrome de sevrage éthylique
thérapeutique en psychiatrie 2. Traitement unité de soins

2. Traitement médicamenteux intensifs ou
* Contre-indications au sevrage ambulatoire : médicamenteux après dose de UHCD
STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE
- Présence ou ATCD de convulsions ou delirium tremens selon protocole charge per os ou 2. Traitement
DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
- Patients ayant connu des sevrages très importants (Tab. 2) intraveineux médicamenteux
- Comorbidités médicales somatiques selon protocole après dose de
- Affections psychiatriques connues (Tab. 2) charge per os
- Absence d’un réseau de soutien (isolement social, entourage
ou intraveineux
non coopérant) ou demande pressante
de l’entourage (familial, professionnel, judiciaire…) selon protocole
- Femmes enceintes (Tab. 2)
- Codépendances (benzodiazépine, opiacé…)
STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE IV.8
••• 2/3
 Tableau 1. Exemple d’ordonnance type pour le traitement ambulatoire du syndrome de sevrage éthylique.
• Boire de l’eau, jus de fruit, tisane… à volonté (équivalent de 2 L minimum dans la journée) en limitant
le café et le thé
• Diazépam (Valium ®), cp 10 mg selon ce schéma :
Date 8h 10 h 12 h 15 h 18 h 20 h 22 h
J–1 0 0 0 0 0 0 1
J0 1 ½ 0 (1) ½ 0 1
J1 1 0 ½ 0 ½ (1) 1
J2 ½ 0 ½ 0 ½ 0 1
J3 à J6 ½ 0 0 0 0 0 1
J7 0 0 0 0 0 0 1
Arrêt à J8
• Vitamine B1-B6 (Bénerva®) : 1 cp matin, midi et soir pendant 21 jours
• Acamprosate (Aotal ®) 333 mg : 2 cp matin, midi et soir
139
IV.8 STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE
3/3 •••
 Tableau 2. Principes du traitement hospitalier du syndrome de sevrage éthylique.

• Empathie, explication des symptômes au patient
• Ambiance lumineuse, calme, rassurante si possible (parfois difficile aux urgences !)
• Prescription de benzodiazépines (à demi-vie longue), médicament représentant le pilier du traitement. La
prescription de benzodiazépines est protocolisée avec une feuille de suivi à adapter en fonction du score
de Cushman : les deux molécules les plus utilisées et validées sont : diazépam (Valium® ) ou oxazépam
(Séresta® )
Score de Cushman
<8 8 ≤ score < 15
En 1re intention Valium ® 10 mg 6 cp/j : Valium® 10 mg/h
réduction 1 cp/j jusqu’à amélioration et régression
des symptômes
Si insuffisance hépato-cellulaire Séresta® 50 mg 4 cp/j : Séresta® 50 mg ½ cp/h
suspectée (TP < 50-60 %) réduction 1 cp/jour tous les 2 jours
• Vitaminothérapie B1 300 mg/j IV ou IM (meilleure absorption) pendant 10 à 20 jours
• Hydratation per os 1,5 à 2 L/24 heures (correction hydro-électrolytique en IV si besoin) sans hyper-
hydratation Si troubles du comportement incontrôlables, la coprescription d’un neuroleptique est possible :
par ex., Tiapridal ® : 1 cp × 3/j ou halopéridol (Haldol® )
• Surveillance clinique rapprochée : pouls, TA, T°, FR, SpO2 , score de Cushman et évaluation de l’état de
conscience par le score de Glasgow toutes les 4 heures
RÉFÉRENCES
• Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus
organisée par la Société française d’alcoologie. Paris 17 mars 1999. Alcoologie 1999 ; 21 (S2).
140
Toxicomanies
INTOXICATION AU CANNABIS IV.9

••• 1/2
 INTRODUCTION  INTOXICATION CANNABIQUE

 Le cannabis est la première substance illicite  La consommation aigüe « simple » entraîne des
consommée en France, pays qui se situe signes cliniques d’« ivresse cannabique » dans
au premier rang des pays européens de la les quelques minutes jusqu’à 24 heures après la
consommation de cannabis. consommation avec :
 Sa consommation est en augmentation • Sensation de bien-être
croissante et l’âge d’initiation diminue • Logorrhée
progressivement. Cette augmentation est • Puis sédation
probablement en partie liée à une évolution • Hyperhémie conjonctivale, mydriase inconstante
de l’image sociale du produit qualifié de • Sécheresse buccale
« substance récréative ». • Augmentation de l’appétit
 Il est connu sous de multiples mots d’argot : • Tachycardie
joint, pot, pétard, spliff, bhang, shit, hasch,  Une intoxication majeure peut entraîner
herbe, marie-jeanne, beuh, ganja… On retrouve les symptômes suivants :
près de 60 cannabinoïdes dans le cannabis, • Désorientation temporelle
en particulier le delta-9-tétrahydrocannabinol • Dysarthrie
(delta9THC), principe actif le plus puissant, qui • Hypotension artérielle
va se fixer sur les récepteurs cannabinoïdes CB1 • Crise d’angoisse aiguë avec syndrome
(cerveau) et CB2 (périphérie). de dépersonnalisation ou de déréalisation
 Il peut se consommer sous plusieurs formes transitoire (bad trip) ; attaques de paniques ;
dont les plus fréquentes sont la résine idées délirantes (thématique paranoïaque,
(concentration THC entre 10 et 20 %) et l’herbe persécutoire)
(concentration THC entre 6 et 14 %) ; l’huile plus • Délire polymorphe, hallucinations dans le
rarement ou cannabis de synthèse chimique. cadre d’un épisode psychotique bref ou
 Il se fume, très souvent en association avec du pharmaco-psychose
tabac ou s’ingère.
 Les situations d’urgence fréquentes pouvant
être en lien avec sa consommation sont les
suivantes : accident de la voie publique,
malaise, douleur thoracique, agitation,
crise d’angoisse, état délirant aigu, douleur
abdominale avec vomissements.
RECOMMANDATIONS
Les effets psycho-actifs du cannabis dépendent :
– du mode de consommation (inhalé (joint, bhang) ; ingéré)
– du type de cannabis (herbe, résine, huile) et du taux de THC
– de la fréquence de consommation
– des individus avec leur vulnérabilité
141
IV.9 INTOXICATION AU CANNABIS
2/2 •••
 PRISE EN CHARGE
 La majorité des troubles régresse dès la fin de l’intoxication et de l’élimination complète
 Arrêt et sevrage immédiat, prise en charge des intoxications associées (alcool)
 Prévention sevrage tabagique (substitution nicotinique)
 Surveillance clinique pendant 12 heures voire plus selon le type de complication
 Au niveau psychiatrique
• Rechercher une dépendance (questionnaire CAST)
|
• Organiser la prise en charge addictologique spécifique selon les données addictologiques et la motivation du
s
in
c
e
patient
e
M
• Prévention du syndrome de sevrage en cannabis : substitution nicotinique, traitement symptomatique
s
e
rD
anxiolytique/hypnotique en privilégiant classes non benzodiazépines type anti-histaminique, voire
o
s
re
neuroleptique sédatif (par ex., hydroxyzine 25 mg× 3/j ; alimémazine 5 mg : 3 cp au coucher)
T
e
• Si véritable épisode psychotique bref constitué : mise en place précoce d’un traitement antipsychotique de
/L
s
p
2e génération (par ex., olanzapine 7,5 mg) et organisation d’une hospitalisation en psychiatrie
u
ro
• La présence d’un trouble majeur du comportement induit par l’intoxication cannabique impose une évaluation /g
m
o
psychiatrique spécifique
.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
RECOMMANDATIONS
|
s
in
c
e
Le syndrome de sevrage en cannabis

d
e
M
– 48 heures à 3 semaines après l’arrêt

s
e
rD
– agitation
o
s
re
– anxiété
T
e
/L
– dysphorie
m
o
– insomnie
.c
k
o
– anorexie
o
b
e
c
– tremblements, sueurs, diarrhée

a
.f
w
w
w
|
142
Toxicomanies
INTOXICATION AUX OPIACÉS IV.10

(HÉROÏNE, MÉDICAMENTS)
••• 1/2
 INTRODUCTION
 En France, d’après une enquête de l’INPES en population générale (2014), 1,5 % des 18-64 ans ont
expérimenté l’héroïne au moins une fois dans leur vie
 Les opiacés restent les principales substances à l’origine de décès par overdose ; le syndrome de sevrage,
quant à lui, même s’il est redouté par les consommateurs, n’est jamais mortel
 Les opiacés sont une famille de produits obtenus à partir de l’opium, produit naturel issu de la sève du
pavot : par ex., héroïne, codéine ; produits semi-synthétiques (morphine,) ou synthétiques (méthadone,
buprénorphine)
 Caractéristiques majeures : capacité à induire dépendance psychique et physique, d’autant plus rapidement
que la demi-vie est courte ou que l’usage est détourné
 De plus en plus de dépendances à des médicaments opiacés détournés de leur usage
 On note une diversification des consommations :
• la consommation « traditionnelle », des « anciens héroïnomanes » : injection
• la consommation initialement « récréative », festive ou pour gérer la descente des psychostimulants :
consommation en sniff ou fumée
 EXEMPLE DE L’INTOXICATION À L’HÉROINE

 En phase aiguë
• Myosis serré
• Bradypnée et bradycardie
• Hypotension
• Ataxie
• Somnolence
• Euphorie, sensation de bien-être
 Surdose
• Myosis en tête d’épingle
• Sédation
• Bradypnée extrême, voire arrêt respiratoire
• Jusqu’au coma
143
IV.10 INTOXICATION AUX OPIACÉS
(HÉROÏNE, MÉDICAMENTS)
2/2 •••
 PRISE EN CHARGE
 Surveillance (scope)
 Paraclinique
• Toxiques urinaires larges (car souvent polyconsommations) voire sanguins (quantitatif)
• Gaz du sang
• Sérologies après accord du patient
• Radiographie pulmonaire (si suspicion inhalation)
 Selon importance de la sédation et de la bradypnée : antidote = naloxone IM ou IV
(récemment : ATU de cohorte pour la spécialité Nalscue® , naloxone pour pulvérisation nasale)
 En absence de coma, savoir attendre et surveiller car risque de précipiter un sevrage aigu
 Au niveau psychiatrique
• Rechercher une dépendance, une comorbidité psychiatrique
• Organiser une prise en charge addictologique spécifique selon les données addictologiques et la motivation
du patient
• Jamais d’urgence à la mise en place d’une substitution en cas de dépendance et de demande de prise en
charge mais organiser un RDV rapidement en addictologie (CSAPA, consultations hospitalières d’addictologie)
RECOMMANDATIONS
Le syndrome de sevrage
– Mydriase, larmoiement, rhinorrée, baillement, sueur
– Tachycardie, hypertension artérielle
– Nausée, diarrhée, crampes abdominales
– Douleurs musculaires et articulaires
– Fièvre, frissons
– Agitation, dysphorie
– Prise en charge : dans l’urgence, en cas de non-possibilité de prescription d’un traitement de substitution
(contre-indication ou refus du patient) → traitement symptomatique : antalgique, antispasmodique, anti-
nauséeux, anxiolytique, voire alpha agoniste (clonidine)
Cas d’un patient sous substitution qui demande à être dépanné
– Prendre contact avec le médecin prescripteur habituel et avec la pharmacie de délivrance habituelle (déter-
miner les posologies délivrées et le mode de délivrance habituel)
– Si contact impossible : examen à la recherche de signes de sevrage et toxiques urinaires
– Quand tous les éléments sont rassemblés, offrir une délivrance ponctuelle contrôlée sur place ; ne pas donner
de traitement à emporter ni d’ordonnance
144
Toxicomanies
INTOXICATION À LA COCAÏNE IV.11

1/1
 INTRODUCTION  PRISE EN CHARGE

 La cocaïne est un psychostimulant naturel  Surveillance (scope)
extrait du cocaïer  ECG (tachycardie supraventriculaire, tachycardie
 Le produit le plus consommé après le cannabis ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades
 Il peut être sous la forme de chlorhydrate de pointes, bloc de branche droit, syndrome
(poudre blanche), sniffé, fumé ou injecté, ou coronarien aigu, syndrome de Brugada)
sous la forme de base (cristal solide : le crack ou  Paraclinique
free base), inhalée et encore plus addictogène • Toxiques urinaires larges (car souvent
 La dépendance psychique à la cocaïne peut polyconsommations) voirs sanguins (quantitatif)
s’installer très rapidement • CPK, troponine
 Cycle classiquement décrit : le rush (apparition • Sérologies après accord du patient
progressive d’une intense euphorie) → le high • RP si suspicion de pneumothorax ou de crack
(sentiment puissant de bien-être) → la descente lung (atteinte pulmonaire avec fièvre élevée)
ou crash (dysphorie, anxiété)  Éviter les sympathomimétiques
 Polyconsommations fréquentes car d’autres  Au niveau psychiatrique
substances sont souvent consommées pour • Rechercher une dépendance, une comorbidité
gérer la descente (alcool, cannabis, héroïne, psychiatrique
benzodiazépines) • Si tableau délirant aigu : antipsychotiques de
2e génération et hospitalisation en psychiatrie
• Organiser une prise en charge addictologique
 INTOXICATION À LA COCAÏNE spécifique selon les données addictologiques
 Signes psycho-comportementaux (euphorie, et la motivation du patient
agitation, désinhibition, mégalomanie, etc..)
 Signes physiques
• Mydriase
• Tachycardie, hypertension artérielle
• Hyperthermie
 Surdose : crise d’épilepsie, troubles
neurologiques centraux, défaillance cardiaque
 Attention à la majoration des risques
neurologiques et cardiaques lorsque la cocaïne
est associée à l’alcool (métabolite spécifique :
coca-éthylène)
145
Toxicomanies
IV.12 INTOXICATION AUX AMPHÉTAMINES

1/1
 INTRODUCTION  PRISE EN CHARGE

 L’ecstasy (méthylène dioxy méthamphétamine  Surveillance (scope) ; refroidissement
ou MDMA) est le produit de synthèse le  ECG (tachycardie, torsades de pointes, QT long)
plus fréquemment retrouvé, ainsi que la
méthamphétamine  Paraclinique
 Elle se présente sous la forme de comprimés • Toxiques urinaires larges (car souvent
ingérés ou pilés pour être sniffés ou fumés polyconsommations) voirs sanguins (quantitatif)
• CPK, urée, créatinine, ionogramme, bilan
 Usage souvent issu des milieux festifs et hépatique (cytolyse), coagulation
alternatifs • Sérologies après accord du patient
 Augmentation croissante chez les jeunes adultes • Correction hyponatrémie, corticoïdes si hépatite
 Cycle classiquement décrit : la montée • RP (pneumomédiastin)
(euphorie, hyper-empathie, sentiment  Au niveau psychiatrique
d’invincibilité) → la descente (tristesse, voire • Rechercher une dépendance, une comorbidité
état dépressif, anxiété) psychiatrique
 Polyconsommations • Si tableau délirant aigu : antipsychotiques de
2e génération et hospitalisation en psychiatrie
• Organiser une prise en charge addictologique
 INTOXICATION spécifique selon les données addictologiques
 Signes psycho-comportementaux dont agitation et la motivation du patient
• Préférer une benzodiazépine en cas de
 Signes physiques traitement d’un état d’agitation sous
• Contraction des mâchoires, voire trismus amphétamine
• Hypertension artérielle, tachycardie, palpitations
• Hyperthermie
• Anorexie L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE
• Déshydratation ++
Des intoxications graves peuvent être liées aux
 Surdose produits et aux produits qu’ils leur sont associés
• Hyperthermie maligne pour leur synthèse ou pour leur vente (produits de
• Crise d’épilepsie coupe) : exemple cocaïne + scopolamine. L’inter-
• Collapsus rogatoire de l’entourage (changement récent de
• Insuffisance rénale aiguë dealer, nouvel arrivage, etc.) et au mieux le testing
• Coagulopathie, CIVD pharmacologique de la drogue elle-même peuvent
orienter le diagnostic, faciliter la prise en charge et
permettre un signalement sanitaire via les centres
d’addictovigilance (obligatoire et très utile !).
146
Toxicomanies
LES NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE IV.13

••• 1/2
 DÉFINITION  EFFETS TOXIQUES

 Désignent un ensemble hétérogène de  Phénéthylamines et cathinones :
substances qui imitent les effets des substances similaires à l’amphétamine ou la MDMA
psycho-actives illicites déjà connues (cannabis, • Phénéthylamines : hallucinations, syndrome
amphétamines, cocaïne, etc.) sérotoninergique, coma
 Généralement achetés sur Internet • Cathinones : crises d’épilepsie chez les
 La fréquence de leur consommation ne cesse sujets jeunes, syndrome coronarien, AVC,
d’augmenter (plus disponibles, moins chers, hypoglycémie, défaillance rénale, agitation avec
statut légal particulier du fait de leur caractère mise en danger
nouveau, même si certains sont classés comme Cannabinoïdes de synthèse : similaires au

stupéfiants) cannabis ; affinité au récepteur souvent bien
supérieure ; difficilement détectables dans
les urines ; problèmes cardio-vasculaires :
 SUBSTANCES bradycardie, tachycardie, trouble de la
Les plus consommées font partie des classes conduction (allongement QT, bloc auriculo-
suivantes : ventriculaire), hypotension artérielle,
rhabdomyolyse, hyperthermie, épilepsie
• phénéthylamines (2C-x et 25x-NBOMe) ;
• cathinones (méphédrone et méthylone, « sels  Méthoxétamine : se rapprochent de ceux de
de bain ») ; la kétamine mais de façon plus durable et plus
• arylcyclohexylamines (méthoxétamine) ; puissante
• tryptamines (AMT, DPT) ;  Tryptamines : effets hallucinogènes (visuels et
• cannabinoïdes de synthèse (« Spice », auditifs) de ces produits (DMT, DET, etc.) souvent
« Gorillaz », etc.). décrits comme positifs par les usagers sur les
sites ; tachycardie, mydriase, hypertension
artérielle, insuffisance rénale
On note des alertes fréquentes par l’ANSM sur ces
L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE nouvelles substances à l’origine d’effets toxiques
La prise en charge des complications est semblable conduisant à des admissions aux urgences ou à des
à la prise en charge des complications des subs- cas de décès : souvent associations de substances
tances auxquelles les NPS ressemblent souvent en entre elles.
plus puissant car plus « affins » des récepteurs. Leur
caractère nouveau implique une méconnaissance
partielle de certains effets, dont les effets à moyen
et long terme.
147
IV.13 LES NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE
2/2 •••
RÉFÉRENCES
• Fatseas M, Grelet-Doazan A, Dubernet J, Auriacombe M. Conduite à tenir devant un problème d’addictologie
en urgence. Le Courrier des addictions 2004 ; 6 : 159-60.
• Haute Autorité de Santé. Outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève. HAS, janvier 2015.
• Recommandations de bonnes pratiques de la Société française d’alcoologie « Mésusage de l’alcool :
dépistage, diagnostic et traitement », mars 2015.
• Mémento « Prise en charge des urgences en contexte addictologique » (http://www.respadd.org/wp-content/
uploads/2016/02/Memento-130x180.pdf), 2016.
• Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, et al. Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert
consensus. World J Biol Psychiatry 2016 ; 17: 86-128.
• Benyamina A. Addictions et comorbidités. Rapport thématique du CPNLF, 2014.
• Reynaud M, Karila L, Aubin HJ, Benyamina A. Traité d’addictologie (2e édition). Paris : Lavoisier Médecine-
Sciences, 2016.
• Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Synthèse thématique : nouveaux
produits de synthèse. OFDT, mars 2016 (http://www.ofdt.fr/produits-et-addictions/de-z/
nouveaux-produits-de-synthese/).
148
PARTIE V
En pratique
Modalités d’hospitalisation en psychiatrie ........................... 151
Certificats médicaux ........................................................... 153
MODALITÉS D’HOSPITALISATION V.1
EN PSYCHIATRIE
••• 1/2
 4 TYPES D’HOSPITALISATION  LES 3 MODALITÉS

 Hospitalisation libre : mêmes droits pour les D’HOSPITALISATION
patients et mêmes devoirs pour les médecins SOUS CONTRAINTE (DEPUIS
que dans un service de médecine ou de
chirurgie LA LOI DU 5 JUILLET 2011)
 Hospitalisation en soins sans consentement  Hospitalisation en soins sans consentement
à la demande d’un tiers (SSCDT) : à la demande d’un tiers (SSCDT)
l’article 3211-2-1 et uniquement dans les Le patient présente une pathologie psychiatrique
établissements habilités ; articles L. 3212-1 compromettant l’adhésion à des soins hospitaliers
et L. 3222-1 du Code de la Santé publique nécessaires de manière immédiate. La procédure
 Hospitalisation en soins sans consentement de SSCDT est possible selon deux modalités, une
en cas de péril imminent (SSCPI) : procédure classique et une procédure d’urgence.
l’article 3211-2-1, uniquement dans les  Contextes :
établissements habilités ; articles L. 3212-1-2 • crise suicidaire « d’urgence élevée »
et L. 3222-1 du Code de la Santé publique • prise de toxiques avec troubles mentaux ou
 Hospitalisation en soins sans consentement antécédents de passage à l’acte et risque pour
à la demande d’un représentant de l’État le patient ou autrui
(SSCRE) : uniquement dans les établissements • délires selon critères de gravité (adhésion,
habilités ; articles L. 3213-1 et L. 3222-1 participation émotionnelle, thème, automatisme
du Code de la Santé publique mental)
• trouble de l’humeur et état maniaque délirant
• incurie avec troubles cognitifs, trouble de
LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE l’humeur et/ou hallucinations
La notion de consentement aux soins  Hospitalisation en soins sans consentement
peut être évaluée selon 5 dimensions : à la demande d’un représentant de l’État
• capacité à recevoir une information ; (SSCRE)
• capacité à comprendre et à écouter ; Le patient présente une pathologie psychiatrique
• capacité à raisonner ; nécessitant le recours à des soins hospitaliers de
• capacité à exprimer librement sa décision ; manière immédiate, et la santé mentale de l’indi-
• capacité à la maintenir dans le temps. vidu compromet l’ordre public et/ou la sécurité des
(Recommandations HAS, avril 2005) personnes.
 Hospitalisation en soins sans consentement
en cas de péril imminent (SSCPI)
LE POINT DE VUE DE L’URGENTISTE Il existe un risque de mise en danger du patient
LE SSCDT est réalisé si les troubles men- dans un délai bref et aucun tiers n’est présent ou
taux du patient rendent impossible son n’accepte de faire la demande de SSC.
consentement ; sont donc exclus les
troubles confusionnels d’origine organique/
toxique. L’évaluation psychiatrique doit
être réalisée à distance de l’imprégnation
toxique (alcool ou autre).
151
V.1 MODALITÉS D’HOSPITALISATION
EN PSYCHIATRIE
2/2 •••
 SSC À LA DEMANDE D’UN TIERS  SSC À LA DEMANDE

 La demande du tiers D’UN REPRÉSENTANT DE L’ÉTAT
Rechercher un tiers : personne susceptible d’agir  Un seul certificat médical circonstancié
dans l’intérêt du patient et extérieure à l’établis-  Joindre le maire – le commissaire de police
sement d’accueil (famille, assistante sociale, ami, à Paris – (procédure d’urgence) ou le préfet
etc.) (procédure classique) pour obtenir un arrêté
• Demande manuscrite ou reçue par le directeur municipal provisoire ou préfectoral (l’arrêté
de l’établissement si le tiers est illettré ou ne municipal provisoire doit être confirmé dans les
maîtrise pas la langue française écrite 24 heures par un arrêté préfectoral)
• Préciser la nature des liens unissant le tiers
 Informer le patient sur la pathologie, les
avec le patient modalités et conditions d’application du
 Deux certificats médicaux circonstanciés traitement
• Le 1er par tout médecin n’exerçant pas dans
l’établissement d’accueil LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE
• Le 2e par tout médecin
Le tiers doit être recherché parmi les
En cas de procédure d’urgence, un seul certificat
personnes susceptibles d’agir dans l’in-
médical circonstancié suffit, il précise le risque
térêt du patient, ce qui implique (selon la
d’urgence et le risque grave d’atteinte à l’intégrité
jurisprudence) de connaître la personne
de la personne.
préalablement.
Il peut être rédigé par tout médecin (médecin pou- S’il n’existe pas d’ordre hiérarchique des
vant être de l’établissement d’accueil). tiers potentiels pour instaurer un SSCDT,
 Informer le patient et sa famille sur la l’attention va souvent se porter prioritai-
pathologie, les modalités et conditions rement sur le curateur ou tuteur, puis le
d’application du traitement conjoint, puis les ascendants, et enfin les
descendants, respectant ainsi la « hié-
rarchie » de levée éventuelle du SSCDT par
 SSC EN CAS DE PÉRIL IMMINENT les tiers définie par la loi.
 Un seul certificat médical circonstancié
précisant le péril imminent
Il est rédigé par tout médecin n’exerçant pas
Prendre les coordonnées de la famille si elle est
dans l’établissement d’accueil.
présente avant le départ de la personne hospitalisée
 Informer le patient et sa famille sur la ou chercher à la joindre le plus rapidement possible
pathologie, les modalités et conditions pour étayer votre évaluation clinique.
d’application du traitement
152
Modalités d’hospitalisation en psychiatrie
CERTIFICATS MÉDICAUX V.2

••• 1/2
 DEMANDE D’UN TIERS LE POINT DE VUE DE L’URGENTISTE

Je, soussigné(e) …… né(e) le … à … exerçant la Aucun lien de parenté ne doit exister entre
profession de … demeurant à … les médecins, les médecins et le tiers,
Telephone : … les médecins et le patient. Les certificats
d’hospitalisation sous contrainte peuvent
N° de carte d’identité ou de permis … délivré(e)
être rédigés par tout médecin thésé quelle
à…
que soit sa spécialité.
Demande en ma qualité de …
Il faut respecter la notion de secret médi-
L’admission en soins psychiatriques sans consen- cal ; il s’agit de certificats médicaux cir-
tement sur demande de tiers de : Mr, Mme …… constanciés, c’est-à-dire que l’on décrit
né(e) à … le … les symptômes amenant à réaliser l’hospi-
exerçant la profession de … et demeurant à … talisation sous contrainte mais que l’on ne
dans un établissement régi par l’article L. 3222-1 pose en aucun cas de diagnostic.
et selon les articles L. 3212-1 et L. 3212-3 du Code Si l’on ne peut examiner le patient (agres-
de la Santé publique. sivité extrême), il faut pour des raisons
Fait à …, le … médico-légales spécifier : « certifie avoir
tenté d’examiner ».
Signature
 CERTIFICAT DE SSCRE  CERTIFICAT DE SSCDT

(ARRÊTÉ MUNICIPAL) (PROCÉDURE CLASSIQUE)
Je, soussigné(e) ……, Docteur en médecine, cer- Je, soussigné(e) ……, Docteur en médecine, cer-
tifie avoir examiné ce jour, à … (heure) M., Mme tifie avoir examiné ce jour, à … (heure) M., Mme
…… …… né(e) le …, à …, domicilié(e) à …
né(e) le …, à, domicilié(e) à … et avoir constaté les troubles suivants : ……
et avoir constaté les troubles suivants : …… Ces troubles mentaux rendent impossible le
consentement du patient et son état mental impose
Il existe des troubles mentaux nécessitant des soins
des soins immédiats assortis soit d’une surveil-
et compromettant la sûreté des personnes ou por-
lance médicale constante justifiant une hospitali-
tant atteinte de facon grave à l’ordre public.
sation complète, soit d’une surveillance médicale
Son état justifie son admission en soins psychia- régulière justifiant une prise en charge sous la
triques dans un établissement régi par l’article forme mentionnée au 2° de l’article L. 3211-2-1 du
L. 3222-1 et selon l’article L. 3213-1 du Code de Code de la Santé publique.
la Santé publique.
En conséquence, ceci justifie une admission en
Dans ces conditions, les soins sans consentement soins psychiatriques sans consentement sur
sur décision du représentant de l’État sont médica- demande de tiers dans un établissement régi par
lement justifiés. l’article L. 3222-1 et selon l’article L. 3212-1 du
Fait à …, le … Code de la Santé publique.
Signature Fait à …, le…
Signature
153
V.2 CERTIFICATS MÉDICAUX
2/2 •••
 CERTIFICAT DE SSCPI  LOI DU 5 JUILLET 2011

Je, soussigné(e) ……, Docteur en médecine, cer-  La loi du 5 juillet 2011 prévoit :
tifie avoir examiné ce jour, à … (heure) M., Mme  Une période d’observation de 72 heures
…… avant la décision de poursuivre les soins en
né(e) le …, à…, domicilié(e) à … hospitalisation complète ou la mise en place
et avoir constaté les troubles suivants : …… d’un programme de soin (PS)
Ces troubles mentaux rendent impossible le  La mise en place d’un programme de soin
consentement du patient et son état mental impose (PS) : la possibilité d’organiser les soins sans
des soins immédiats assortis soit d’une surveil- consentement en ambulatoire. Il est établi par le
psychiatre traitant qui mentionne les modalités
lance médicale constante justifiant une hospitali-
sation complète, soit d’une surveillance médicale de prise en charge. Sa réalisation dispense de la
régulière justifiant une prise en charge sous la saisine automatique du JLD
forme mentionnée au 2° de l’article L. 3211-2-1 du  L’évaluation par le Juge des libertés et de
Code de la Santé publique. la détention (JLD), à 15 jours du début de la
En conséquence, ceci justifie une admission en mesure de SSC, de la validité de la mesure à partir
soins psychiatriques sans consentement dans un de l’audition du patient et/ou de son avocat, et des
établissement régi par l’article L. 3222-1 du Code éléments du dossier dont les certificats médicaux
de la Santé publique. De plus en raison d’un péril
Admission
imminent pour la santé de la personne, je précise
Certificats initiaux ± demande de tiers ou arrêté
que, à titre exceptionnel, les modalités de l’article
L. 3212-1-2 s’appliquent.
Fait à …, le … Certificat des 24 heures
Signature Examen somatique
 MODALITÉS DE LEVÉE DU SSC Certificat des 72 heures

 SSCDT : à la demande du tiers, du médecin
psychiatre, en l’absence de certificat médical
6 à 8 jours
renouvelant la mesure de SSC, sur décision
Certificat d’alerte pour le JLD
du JLD
 SSCPI : à la demande du médecin psychiatre,
en l’absence de certificat médical renouvelant la 15 jours
mesure de SSC, sur décision du JLD Avis JLD
 SSCRE : levée prononcée par le Préfet en
fonction des éléments des certificats médicaux
(si désaccord Préfet/psychiatre, un 2e avis Tous les mois
psychiatrique est demandé), le JLD (en fonction Certificats
des éléments recueillis au cours de l’audience)
Tous les 6 mois

Avis JLD
154
PARTIE VI
Médicaments de la psychiatrie
Hypnotiques ........................................................................ 157
Thymorégulateurs ............................................................... 158
Anxiolytiques ...................................................................... 160
Antidépresseurs .................................................................. 162
Neuroleptiques ................................................................... 165
HYPNOTIQUES VI.1
1/1
 DÉFINITION  CONTRE-INDICATIONS
Ce sont des molécules ayant pour but d’induire le  Absolues
sommeil et destinées au traitement symptomatique • Hypersensibilité aux benzodiazépines
des insomnies. • Myasthénie
• Insuffisance hépatique ou respiratoire sévère
• Syndrome d’apnée du sommeil
 PROPRIÉTÉS
 Relatives
 Proches des anxiolytiques
• Grossesse
 Propriété clinique plus sédative
 RÈGLES DE BONNE
 PHARMACOPÉE
PRESCRIPTION
Les hypnotiques sont composés de différentes
classes :  Le choix de l’hypnotique est dépendant du
profil d’insomnie du patient, du délai et de
• les benzodiazépines (par ex., lormétazépam
la durée d’action de la molécule et du profil
= Noctamide ®)
physiologique du patient (âge, comorbidités). On
• les apparentés benzodiazépiniques (zolpidem
privilégiera un traitement à demi-vie courte pour
= Stilnox ® , zopiclone = Imovane®)
les insomnies d’endormissement et à demi-vie
• les anti-histaminiques (par ex., hydroxyzine
plus longue pour les insomnies de fin de nuit
= Atarax ® )
• les antipsychotiques à polarité sédative (par  La prescription d’un hypnotique ne doit être
ex., alimémazine = Théralène® , cyamémazine envisagée que dans une stratégie à court terme
= Tercian ®, lévomépromazine = Nozinan® )  Débuter par la posologie la plus faible et
rechercher la posologie minimale efficace
 Prescription maximale de 4 semaines
 INDICATIONS comprenant la décroissance de la posologie afin
 Insomnies réactionnelles et transitoires de limiter le risque de dépendance
 Pas d’arrêt brutal du traitement
 Pas de neuroleptiques en 1 re intention
 Pas d’arguments en faveur de l’association
de deux hypnotiques
157
1/ 2 •••
Dlvalproate (Dépakote• )/
Molécules 1 Lithium (Térallthe9) 1 carbamazéplne (Tégretol41) 1
Valpromlde (Dépamlde.,
Indications • Traitement curatif de l'épisode • Traitement curatif de l'épisode maniaque et préventif de la rechute
maniaque et préventif de la des troubles bipolaires
rechute des troubles bipolaires • Traitement de ~i ntention (en cas de contre-indication ou d'intolérance
et des troubles schizo-affectifs au lithium)
intermittents
• Possible • effet anti-suicide •
• Thymorégulateur
de 1re intention
Contre- • Absolues • Absolues • Absolues
indications - Insuffisance rénale même - Troubles de la conduction - Hypersensibilité connue
modérée, hyponatrémie, auriculo-ventriculaire - Hépatite aiguë ou chronique
déplétion hydrosodée - Antécédents de porphyrie - Antécédents personnels ou
- Régime sans sel aiguë intermittente, d'aplasie familiaux d'hépatite sévère,
- Coronaropathie sévère, médullaire notamment médicamenteuse
insuffisance cardiaque instable - Association aux IMAO - Porphyrie hépatique
- Allaitement - Hypersensibilité connue - Association à la méftoquine,
• Relatives • Relatives au millepertuis
- Hypertension artérielle - Allaitement • Relatives
- Épilepsie - Grossesse - Association à la lamotrigine
- Hypothyroïdie - Insuffisance hépatique sévère - Allaitement
- Grossesse avec risque de - Glaucome à angle fermé - Grossesse
cardiopathie congénitale - Adénome de prostate Attention : ne doit pas être utilisé
d'Ebstein chez les filles, les adolescentes,
- Risque d'interaction les femmes en âge de procréer et
médicamenteuse : AINS, les femmes enceintes, sauf en cas
diurétiques, IEC (majoration d'inefficacité ou d'intolérance aux
de la lithiémie) alternatives médicamenteuses
Bilan • NFS-plaquettes • NFS-plaquettes

préthérapeutique • lonogramme sanguin • Bilan hépatique
• Bilan rénal : créatininémie, • ECG
clairance de la créatinine, • 13-HCG
protéinurie, glycosurie
• Bilan hépatique
• TSH
• ECG
• EEG (si antécédents
de comitialité)
• 13-HCG
Prescription • Choix en fonction de l'existence de contre-indications, d'une grossesse, des potentielles interactions
médicamenteuses, de l'observance du patient et de la forme clinique du trouble
• Éducation thérapeutique
• Contraception efficace chez les femmes en âge de procréer
• Augmentation progressive des doses
- Sous contrôle de la lithiémie pour les sels de lithium tous les 7 jours jusqu'à obtention d'une lithiémie efficace stable
- Sous contrôle de la NFS, des plaquettes et du bilan hépatique 1 fois par semaine le premier mois pour la
carbamazépine
- Sous contrôle du bilan hépatique régulier pendant les 6 premiers mois pour le divalproate ou valpromide
THYMORÉGULATEURS VI.2
••• 2/2
Divalproate (Dépakote ®)/

Molécules Lithium (Téralithe®) Carbamazépine (Tégretol ®)
Valpromide (Dépamide® )
Surveillance • Hypothyroïdie, goitre, prise • Confusion, somnolence, • Confusion, somnolence

de la tolérance de poids sensations vertigineuses • Hépatite médicamenteuse
(effets • Syndrome polyuro-polydipsique, • Hépatite médicamenteuse • Thrombopénie et autres
indésirables syndrome néphrotique, • Cytopénies diverses, voire cytopénies
à rechercher) néphropathie tubulo-interstitielle pancytopénie • Prise de poids
• Nausées, diarrhée, goût • Rash cutané, syndrome de Lyell
métallique • Constipation, trouble de
• Tremblements fins, sensations l’accomodation
vertigineuses, somnolence
• Myocardite, troubles de la
conduction et de la repolarisation
• Hyperleucocytose avec
hyperneutrophilie et lymphopénie
• Surdosage : tremblements,
syndrome cérébelleux, trouble
de la vigilance, hyperflexie,
convulsions, coma, troubles
digestifs, modifications à l’ECG
(arythmie, bloc auriculo-
ventriculaire, allongement du QT)
Facteurs favorisants :
déshydratation, insuffisance rénale,
iatrogénie (AINS, diurétiques, régime
hyposodé, etc.)
Surveillance • Lithiémie : tous les 15 jours les • Contrôle régulier NFS-plaquettes

biologique 2 premiers mois, puis tous les • Bilan hépatique (dont TP)
3 mois la 1re année, puis tous • Dosage possible si doute sur observance
les 6 mois
• Bilan rénal et thyroïdien annuel
TP : taux de prothrombine.
 AUTRES THYMORÉGULATEURS
 Autres anticonvulsivants : lamotrigine (préventif de la rechute des troubles bipolaires et plus précisément
des épisodes dépressifs caractérisés chez les patients bipolaires de type I)
 Antipsychotiques atypiques : quétiapine, aripiprazole, olanzapine, rispéridone (tous curatifs de l’épisode
maniaque et préventifs de la rechute des troubles bipolaires pour certains)
159
VI.3 ANXIOLYTIQUES
1/2 •••
 DÉFINITION  BENZODIAZÉPINES ET ANXIOLYSE

Médicament tranquillisant qui comporte une action  Indications
sédative sur l’angoisse • Manifestations anxieuses légères à sévères
• Manifestations fonctionnelles et somatiques
de l’anxiété
 PHARMACOPÉE • Anxiété réactionnelle
 Benzodiazépines : ce sont les molécules • Traitement préventif du syndrome de sevrage
anxiolytiques les plus utilisées aux urgences éthylique
et dans la pratique courante. Elles possèdent • Épilepsie
des propriétés anxiolytiques, myorelaxantes, • Contracture musculaire
sédatives, anticonvulsivantes et amnésiantes  Effets positifs
(par ex., alprazolam = Xanax® , bromazépam
• Simplicité d’utilisation
= Lexomil® , clonazépam = Rivotril®)
• Action rapide et prolongée dans le temps
 Anti-histaminiques H1 : anxiolyse moins sur l’anxiolyse
importante qu’avec les benzodiazépines (par ex.,
 Effets négatifs
hydroxyzine = Atarax® )
• Perte de l’effet hypno-sédatif à long terme
 Azapirones : pas de dépendance et action
• Troubles mnésiques
retardée (par ex., buspirone = Buspar ®)
• Syndrome de dépendance avec effet rebond
 Bêtabloquants : propriété anxiolytique en lien à l’arrêt
avec leurs effets périphériques adrénergiques. • Réaction paradoxale avec agitation, confusion
Utilisés dans le traitement des manifestations • Action majorée par la consommation d’alcool
fonctionnelles cardiaques à type de tachycardie • Médicament fréquemment utilisé pour les
et de palpitations au cours de situations tentatives de suicide et à employer avec précaution
émotionnelles transitoires (par ex., propanolol chez les patients aux antécédents de toxicomanie
= Avlocardyl® ) • Contre-indications à respecter :
 Autres : étifoxine = Stresam® , neuroleptiques à – myasthénie
faible dose (par ex., cyamémazine = Tercian ®), – insuffisance respiratoire sévère
carbamates (méprobamate = Equanil ®) retirés – syndrome d’apnée du sommeil
du marché depuis 2012  En cas de surdosage ou d’intoxication aiguë
 Antidépresseurs : notamment utilisés dans le L’antagoniste des benzodiazépines est le flumazé-
traitement de fond de certains troubles anxieux mil (Anexate® ) :
• permet d’améliorer le tableau clinique, notamment
la sédation et la dépression respiratoire mais ne
modifie pas la durée de l’intoxication
• Posologie en pratique : 0,3 mg en IV, à répéter
minute après minute jusqu’à obtention de
signes de réveil franc et levée de la dépression
respiratoire, sans dépasser 2 mg au total. En
cas d’absence d’amélioration après une dose
de 2 mg, on considère que ce n’est pas une
intoxication par benzodiazépines
160
ANXIOLYTIQUES VI.3
••• 2/2
Classe Nom Forme Posologie

DCI Demi-vie (h)
médicamenteuse commercial galénique en mg/j (max)
Benzodiazépines Lexomil® Bromazépam cp (6 mg) 6 à 18 (36)
Lysanxia® Prazépam cp (10-40 mg) 10 à 30 (60)
sb (20 gouttes
= 10 mg)
Séresta® Oxazépam cp (10-50 mg) 30 à 150 (300) 8
Xanax® Alprazolam cp (0,25- 1 à 2 (4) 10-20
0,50-1 mg)
Valium ® Diazépam cp (2-5-10 mg) 5 à 20 (40) 32-47
sb (30 gouttes 10 à 20 (80)
= 10 mg)
Injectable IM,
IV lente
Urbanyl® Clobazépam cp 5 à 60 (120) 50
(5-10-20 mg)
Tranxène ® Clorazépate cp 5 à 90 30-150
dipotassique (5-10-20 mg) 20 à 200
Injectable IM,
IV, perfusion
Nordaz® Nordazépam cp (7,5-15 mg) 7,5 à 15 30-150
Témesta® Lorazépam cp (1-2,5 mg) 2 à 7,5 10-20
®
Vératran Clotiazépam cp (5-10 mg) 10 à 30 4
Victan® Loflazépate cp (2 mg) 1à3 77
d’éthyle
Anti- Atarax ® Hydroxyzine cp (25 mg) 25 à 100 13-20
histaminiques H1 Sirop (1 mL
= 2 mg)
Injectable
Azapirones Buspar® Buspirone cp (10 mg) 15 à 20 (60) 2-10
®
Autres Stresam Etifoxine cp (50 mg) 150 à 200 -
Sb : solution buvable ; cp : comprimé.
161
VI.4 ANTIDÉPRESSEURS
1/3 •••
 PHARMACOPÉE  INDICATIONS
 ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine  Trouble de l’humeur : épisode
(par ex., escitalopram = Seroplex® ) dépressif caractérisé, trouble
 IRSNA : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de dépressif récurrent
la noradrénaline (par ex., venlafaxine = Effexor ®)  Troubles anxieux
 Imipraminiques (tricycliques ou non) : inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et
diminuant la sensibilité des récepteurs post-synaptiques
noradrénergiques (par ex., clomipramine = Anafranil® )
IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase A ou B

(sélectifs) ou les deux (non sélectifs), réversible ou
irréversible (par ex., iproniazide = Marsilid® )
 Autres : alpha-2 adrénergiques (par ex., mirtazapine
= Norset®), modulateurs glutamatergiques (par ex.,
tianeptine = Stablon®), agonistes mélatoninergiques et
antagoniste du récepteur 5HT2c (par ex., agomélatine
= Valdoxan® )
 RÈGLES DE BONNE PRESCRIPTION DES ANTIDÉPRESSEURS

 La prescription d’un antidépresseur ne répond que rarement à une situation d’urgence
 Le choix d’un traitement antidépresseur s’effectue sur une base individuelle, ainsi les principaux critères
à évaluer sont :
• Sévérité de la dépression
• Caractéristiques cliniques (par ex., atypicité, caractéristiques psychotiques, troubles du sommeil ou anxiété, etc.)
• Possibles contre-indications et comorbidités somatiques et psychiatriques
• Interactions médicamenteuses
• Tolérance
• Antécédents de bonne réponse antérieure à un traitement antidépresseur
• Choix du patient
 Sauf cas particuliers, il est recommandé de prescrire en 1re intention un antidépresseur de nouvelle
génération : ISRS, IRSNA ou « autres » en raison de leur meilleure tolérance
 Avant d’augmenter la posologie de l’antidépresseur afin d’améliorer son efficacité, il convient de s’assurer
d’une observance correcte
 Rappeler au patient que l’effet thérapeutique n’est pas immédiat et qu’une amélioration ne doit pas entraîner
l’arrêt du traitement
 Rester attentif au risque de levée d’inhibition en début de traitement et au possible virage de l’humeur
162
ANTIDÉPRESSEURS VI.4
••• 2/3
Nom Posologies
DCI Contre-indications Effets indésirables
commercial recommandées (mg/j)
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

Seropram ® Citalopram 20-40 • Absolues • Troubles digestifs :
– Association aux IMAO nausées, anorexie, diarrhée,
Seroplex ® Escitalopram 10-20 – Hypersensibilité connue constipation, sécheresse
Prozac ® Fluoxétine 20-60 • Relatives buccale
– Grossesse et allaitement • Céphalées, irritabilité
Floxyfral ® Fluvoxamine 100-300 – Insuffisance hépatique et tremblements
et rénale (ajustement • Syndrome
Deroxat® Paroxétine 20-50
posologique) sérotoninergique : en cas de
Zoloft ® Sertraline 50-200 surdosage ou d’interactions
médicamenteuses
• Hyponatrémie
• Diminution de la libido,
trouble de l’éjaculation
et de l’orgasme
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Cymbalta ® Duloxétine 60-120 • Absolues • Voisins de ceux des ISRS
– Association aux IMAO • Hypertension artérielle
Ixel ® Milnacipran 50-100 – Hypersensibilité connue
Effexor ® Venlafaxine 75-375 • Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance hépatique
et rénale
Antidépresseurs imipraminiques
Laroxyl ® Amitriptyline 75-150 • Absolues • Effets anticholinergiques :
– Glaucome aigu à angle trouble du sommeil et
Anafranil ® Clomipramine 50-150 fermé confusion, sécheresse
Prothiaden ® Dosulépine 75-150 – Adénome de prostate buccale, constipation,
– Cardiaques : infarctus rétention d’urines, troubles
®
Quitaxon Doxépine 10-300 du myocarde récent, de l’accommodation
Tofranil ®
Imipramine 75-150
insuffisance cardiaque • Autres : hypotension
décompensée, trouble orthostatique, prise
du rythme de poids, sédation,
– Association aux IMAO tremblements, dysarthrie,
– Hypersensibilité connue sueurs nocturnes,
• Relatives troubles sexuels, troubles
– Grossesse et allaitement de la conduction et
– Insuffisance hépatique de la repolarisation,
et rénale agranulocytose allergique,
– Épilepsie hépatite toxique
– Trouble démentiel
163
VI.4 ANTIDÉPRESSEURS
3/3 •••
Nom Posologies
DCI Contre-indications Effets indésirables
commercial recommandées (mg/j)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) irréversibles et non sélectifs

Marsilid ® Iproniazide 50-150 • Absolues • Risque majeur = crise
– Hypertension artérielle hypertensive, avec risque
– Phéochromocytome de décès par hémorragie
– AVC cérébrale ou collapsus
– Hypersensibilité connue vasculaire
– Polynévrites • Effets anticholinergiques
– Association aux autres • Hépatotoxicité
• Risque d’interaction
antidépresseurs (risque de
syndrome sérotoninergique) avec les aliments
• Relatives riches en tryptophane
– Grossesse et allaitement et tyramine et avec de
– Alimentation riche en nombreux médicaments
tryptophane et tyramine (anesthésiques,
(fromage fermenté, sauce morphiniques, etc.)
soja, foie de volailles, bière,
vin, etc.)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) réversibles et sélectifs
Moclamine® Moclobémide 300-600 • Absolues • Céphalées, trouble digestifs
– Hypersensibilité connue et vertiges
– État confusionnel aigu • Risque d’interaction avec
– Association aux autres les aliments riches en
antidépresseurs tryptophane et tyramine et
• Relatives avec certains médicaments
– Grossesse et allaitement
Autres
Athymil® Miansérine 30-90 • Absolues • Prise de poids (miansérine,
– Hypersensibilité connue mirtazapine)
Norset® Mirtazapine 15-45 – Association aux IMAO • Hépatotoxicité (agomélatine)
Valdoxan® Agomélatine 25-50 • Relatives • Risque potentiel d’abus et
– Grossesse et allaitement de dépendance (tianeptine,
Stablon® Tianeptine 37,5 – Insuffisance hépatique ordonnance sécurisée)
Brintellix® (contre-indication absolue
Vortioxétine 10-20
pour agomélatine) et rénale
164
NEUROLEPTIQUES VI.5
••• 1/3
 MODE D’ACTION  PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

 Ils sont aussi appelés antipsychotiques AUX URGENCES
 Ils agissent essentiellement comme antagoniste  ECG avant toute administration à la recherche
dopaminergique D2 d’un trouble du rythme ou d’un allongement du
 Selon les molécules, les profils pharmacologiques QT (les neuroleptiques allongeant le QT : risque
diffèrent de par leur affinité pour différents de torsade de pointe)
récepteurs expliquant ainsi leur profil d’activité  En cas d’absence de renseignement quant aux
différent (action antisérotoninergique, anti- antécédents cardiaques, on aura tendance à
histaminique, anticholinergique, α-adrénolytiques) privilégier dans l’urgence la loxapine (Loxapac®)
 Surveillance de la tolérance régulière avec
contrôle de la TA (effet hypotenseur) et de la
 INDICATIONS conscience
 Troubles psychotiques : épisode psychotique  Surveiller l’absence d’effets secondaires
bref, trouble schizo-affectif, trouble neurologiques à court terme, risque de dystonies
schizophrénique, trouble délirant chronique aiguës même à faible dose (contracture
 Troubles de l’humeur : épisode maniaque, musculaire représentée le plus souvent par :
épisode dépressif caractérisé avec symptômes trismus, contractures orales ou péri-orales,
psychotiques, prévention de la rechute du troubles de la déglutition, protraction de la langue
trouble bipolaire (pas pour toutes les molécules) ou crises oculogyres avec plafonnement oculaire).
 Troubles du comportement : état d’agitation Traitement : correcteurs anticholinergiques par
ou d’agressivité aiguë voie orale ou IM (par ex., tropatépine = Lepticur®,
10 à 30 mg/j ou 1 à 2 amp/j) et ajustement
 Autres : dans certains cas particuliers dans les posologique du neuroleptique
troubles obsessionnels compulsifs, anxiété, tics
dans le syndrome de Gilles de La Tourette  Syndrome malin des neuroleptiques :
complication rare mais pouvant potentiellement
engager le pronostic vital du patient
 EFFETS INDÉSIRABLES → représente donc une urgence aussi bien
diagnostique que thérapeutique. Il associe
 Neurologiques : dystonies aiguës, dyskinésies
de manière inconstante : une hyperthermie
aiguës et tardives, syndrome parkinsonien,
(> 38 °C), une rigidité extrapyramidale, une
akathisie (++ pour les neuroleptiques de
dysrégulation neurovégétative (sueurs profuses,
1re génération), épilepsie par abaissement du
tachycardie, TA labile, troubles de la vigilance
seuil épileptogène (tous les neuroleptiques)
allant de la confusion au coma). Sur le plan
 Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de biologique, possible : hyperleucocytose, signes
poids, diabète, dyslipidémie (++ pour les d’atteintes musculaires (augmentation des
neuroleptiques de 2e génération) CPK, LDH, ASAT, ALAT ou troubles hydro-
 Effets anticholinergiques : sécheresse buccale, électrolytiques). Impose l’arrêt du traitement
constipation, rétention urinaire, troubles de neuroleptique incriminé et la prise en charge
l’accommodation… en réanimation pour réhydratation, lutte contre
l’hyperthermie et traitement spécifique :
 Allergiques et toxiques : hépatites cholestatiques,
bromocriptine, dantrolène.
agranulocytose (++ clozapine), photosensibilisation
165
VI.5 NEUROLEPTIQUES
2/3 •••
Règles de bonne prescription des neuroleptiques
• Éviter d’associer deux neuroleptiques. On favorisera aux urgences l’association benzodiazépine/neurolep-
tique permettant de potentialiser l’action sédative des neuroleptiques.
• La voie d’administration orale doit à chaque fois que possible être privilégiée hormis en cas d’agitation ou de
refus du patient où la voie intramusculaire est alors indiquée.
• Respecter les contre-indications : ++ glaucome aigu à angle fermé, rétention aiguë d’urine.
• Sauf en cas de relai d’un traitement interrompu par le patient, il reste très rare d’initier, dans la prise en
charge aux urgences, un traitement antipsychotique de fond (par ex., rispéridone = Risperdal®). Celui-ci est
généralement instauré au cours d’une hospitalisation ou du suivi ambulatoire, où le choix de la molécule est
fonction de l’indication, de la prédominance symptomatologique, des contre-indications et des antécédents
de traitement en termes d’efficacité et de tolérance.
• L’utilisation des neuroleptiques sous forme retard n’a pas d’intérêt dans la prise en charge aux urgences,
hormis en cas d’oubli récent de la dernière injection par le patient ou de jour de réalisation de l’injection
concomitant à sa prise en charge.
Classe Posologie mg/j

Nom commercial DCI Forme galénique
médicamenteuse (max)
Neuroleptiques de 1 re génération (antipsychotiques classiques)
Phénothiazines Neuleptil® Propériciazine Cp (10-25 mg) 30 à 100 (200)
Sb à 1 et 4 %
Nozinan® Lévomépromazine Cp (25-100 mg) 25 à 200 (400)
Sb (1 goutte = 1 mg) 25 à 200 (200)
Injectable IM (25 mg)
Tercian ® Cyamémazine Cp (25-100 mg) 50 à 300 (600)
Sb (1 goutte = 1 mg) 25 à 200
Largactil® Chlorpromazine Cp (25-100 mg) 25 à 300 (600)
Sb (1 goutte = 1 mg) 25 à 50 (150)
Injectable IM, IV, perf. (25 mg)
Modécate ® Fluphénazine Injectable forme retard

décanoate
Piportil® Pipotiazine Cp (10 mg) 5 à 20 (30)
Sb (1 goutte = 1 mg)
Injectable forme retard
Théralène® Alimémazine Cp (5 mg) 5 à 20
Sirop (10 mL = 5 mg)
166
NEUROLEPTIQUES VI.5
••• 3/3
Classe Posologie mg/j

Nom commercial DCI Forme galénique
médicamenteuse (max)
Butyrophénones Haldol® Halopéridol Cp (1-5 mg) 1 à 20 (40)

Injectable IM (5 mg) et forme
retard
Dipipéron® Pipampérone Cp (40 mg) 40 à 120
Thioxanthènes Fluanxol ® Flupentixol Sb 20 à 200 (400)
Clopixol® Zuclopenthixol Cp (10-25 mg) 50 à 100 (200)
Benzamides Tiapridal® Tiapride Cp (100 mg) 200 à 300
Injectable IM, IV (100 mg)
Dogmatil ® Sulpiride Cp (200 mg) 200 à 1 000
Neuroleptiques de 2 e génération (antipsychotiques atypiques)
Loxapac ® Loxapine Cp (25-50-100 mg) 50 à 200 (600)
Sb (1 goutte = 1 mg) 50 à 300
Solian® Amisulpride Cp (100-200-400 mg) 50 à 800 (1 200)
Sb (1 mL = 100 mg)
Zyprexa® Olanzapine Cp (5-7,5-10-15-20 mg) 5 à 20
Injectable IM (10 mg) et forme
retard (Zypadhera® )
Leponex® Clozapine Cp (25-100 mg) 200 à 450 (900)
Xeroquel® Quétiapine Cp (50-300-400 mg) Fonction de
l’indication
Risperdal® Rispéridone Cp (1-2-4 mg) 2à6
Sb (1 mL = 1 mg)
(Risperdal Consta® )
Abilify® Aripiprazole Cp (5-10-15 mg) 5 à 30 (30)
(Abilify Maintena®)
Xeplion ® Palipéridone Injectable forme retard
En italique : neuroleptiques les plus fréquemment utilisés aux urgences.
167
PARTIE VII
Annexes
Glossaire ............................................................................ 171
Lexique français-anglais ..................................................... 175
Sites Internet utiles en psychiatrie ...................................... 176
Outils, échelles et scores utiles en psychiatrie .................... 177
GLOSSAIRE
Aboulie : perte de volonté. Incapacité à entreprendre ou parfaitement de ce qui a précédé l’amnésie, mais
à prendre une décision sans altération de la conscience plus rien depuis. Se voit dans le syndrome de
ou de la logique. Se rencontre dans la dépression Korsakoff et les démences. La désorganisation
et dans la schizophrénie. À ne pas confondre avec temporo-spatiale est pratiquement toujours associée
l’athymhormie, caractéristique de la schizophrénie, qui à l’amnésie antérograde (puisqu’elle en est la
est une perte de l’élan vital. conséquence). Inversement, les fabulations ne sont
Acalculie : trouble de l’utilisation des chiffres et des pas directement une conséquence de l’amnésie
symboles mathématiques. Forme d’aphasie témoignant antérograde mais sont à relier à l’anosognosie et se
d’une lésion cérébrale organique (lésion du pli courbe). rencontrent surtout dans le syndrome de Korsakoff.
Acrophobie : phobie de la hauteur. • rétrograde (amnésie d’évocation) : à la suite d’un
traumatisme, le sujet ne se souvient plus de ce
Agnosie : trouble de l’identification d’un objet perçu
qui s’est passé avant. En revanche, il se souvient
sans déficit sensoriel, sans trouble de la compréhension
parfaitement de ce qui s’est passé après. Se voit
ou de l’attention.
surtout à la suite des états confusionnels (crise
Akataphasie : distance séparant le discours de l’inten- comitiale, ivresse alcoolique, traumatisme crânien),
tionnalité idéique. dans les états dépressifs et lors de crises d’angoisse.
Akatisie (ou acathésie, ou acathisie) : difficulté à res- • antéro-rétrograde : association des deux types.
ter assis. C’est la forme la plus fréquente d’amnésie.
Alexie : trouble de la compréhension du langage • totale : elle touche le nom et le prénom du sujet.
écrit sans trouble de la vision. Traduit une atteinte Impossible en dehors d’une simulation ou d’une
neurologique. forme particulière de conversion hystérique.
Alexithymie : incapacité à « lire » ses émotions à l’ori- • immédiate : atteinte de l’acquisition. Il s’agit plus
gine d’une indifférence affective. d’un trouble de la vigilance que d’une amnésie. Elle
peut se voir dans certaines atteintes frontales et
Algoagnosie : indifférence à la douleur physique sans
dans les états confusionnels.
trouble de la sensibilité.
Aphasie : trouble du langage (compréhension ou pro-
Amimie : absence de mimiques. Se voit chez le
duction) indépendant de l’appareil moteur. On distingue :
schizophrène.
• l’aphasie de Broca : aphasie motrice. Baisse de la
Amnésie : trouble de la restitution d’informations
acquises antérieurement (= perte de mémoire) en fluence verbale sans trouble de la compréhension
dehors d’une atteinte de la vigilance, de l’intelligence, (= lésion frontale gauche) ;
du langage ou de la perception. L’amnésie est pra- • l’aphasie de Wernicke : aphasie sensorielle.
tiquement toujours le signe d’une atteinte cérébrale Augmentation de la fluence verbale
organique (confusion ou démence). Les seuls troubles incompréhensible (jargonaphasie) avec trouble de la
psychiques pouvant s’accompagner d’une amnésie sont compréhension (= lésion temporale gauche).
la dépression (mais il s’agit plus d’une bradypsychie que Apragmatisme : trouble d’origine psychique se tradui-
d’une amnésie) et de rares formes de conversion hysté- sant par l’incapacité à réaliser complètement une action
rique (voir plus loin) : sans trouble de l’initiative motrice (akinésie), de l’envie
• antérograde (amnésie de fixation ou ecmnésie) : (aboulie) ou de lésion neurologique (apraxie). Il entraîne
le sujet ne fixe plus les informations. Il se souvient une grande inefficacité. Évocateur de la schizophrénie.
171
Apraxie : atteinte de l’exécution intentionnelle d’un Clinophilie (ou clinomanie) : tendance exagérée à
mouvement acquis (marche, écriture, etc.) sans trouble garder le lit ou le décubitus horizontal. C’est un trouble
de la sensibilité, de la motricité, de l’attention ou de d’origine psychologique, parfois trouvé dans la dépres-
la compréhension. C’est un signe d’atteinte cérébrale sion ou certaines formes de schizophrénie.
focalisé. Le syndrome aphaso-apraxo-agnosique est Diffluence : pensée sans axe thématique. C’est un
caractéristique de la maladie d’Alzheimer. trouble caractéristique de la schizophrénie. Il rend le
Aprosexie : trouble de l’attention évocateur de la manie. discours incohérent et incompréhensible. On parle éga-
Astasie/Abasie : impossibilité de se tenir debout et de lement de « relâchement des associations » pour décrire
marcher. Trouble d’origine fonctionnelle. cette pensée « marécageuse ». La diffluence, contraire-
ment au « coq à l’âne » du maniaque, ne s’accompagne
Athymhormie : perte de l’élan vital qui caractérise pas de tachypsychie.
l’être humain. Ce symptôme ne se rencontre que chez
le schizophrène, qui paraît vide, sans pensées ni affects. Dysarthrie : atteinte de la motricité des muscles
Ne pas confondre avec l’aboulie, qui est une perte de phonatoires.
la volonté. Dyskinésie : trouble de l’activité motrice et de son
Audimutité : absence de langage après 6 ans sans contrôle.
trouble de l’audition et avec le mécanisme de la parole Dyslalie : permanence du parler bébé en dehors de
normal.Traduit une psychose infantile ou un retard mental. lésions organiques de l’appareil phonatoire.
Autolyse : suicide. Dysphorie : instabilité modérée de l’humeur.
Boulimie : besoin pathologique et incoercible d’ingurgi- Dysthymie : variation de l’humeur dans un sens ou
ter une grande quantité d’aliments. Trouble du compor- dans l’autre. Regroupe l’euphorie et la dépression.
tement alimentaire pouvant être associé à des périodes
d’anorexie. Dystomie (ou sigmatisme) : nom générique regrou-
pant l’ensemble des troubles de la prononciation.
Bradypsychie (ou bradyphrénie) : ralentissement du
Regroupe les zozotements, chuintements.
rythme de la pensée. Trouble observé essentiellement
dans la dépression et dans certaines pathologies orga- Échocinésie (ou échopraxie) : répétition par un
niques. On parle également de viscosité psychique ou malade des mouvements qu’il perçoit chez les autres.
de ralentissement psychomoteur. Trouble observé dans la schizophrénie et les démences.
Catalepsie : rigidité et inertie musculaire entraînant le Écholalie : répétition par un malade des mots entendus.
maintien des attitudes imposées. Entraîne le classique Trouble du langage non spécifique, observé notamment
signe de l’oreiller imposé : lorsque le malade est allongé dans la schizophrénie et dans les démences.
sur son lit avec la tête sur un oreiller, il reste exacte- Échomatisme : répétition des sons ou des mouvements
ment dans la même position lorsqu’on le retire. La tête perçus. Comprend l’écholalie et l’échoconésie. Trouble
ne touche alors plus le lit. La catalepsie est un signe de généralement observé dans la schizophrénie et les
catatonie (schizophrénie) mais peut se voir dans l’hysté- démences.
rie et dans l’hypnose.
Échomimie : répétition des mimiques. Trouble notam-
Catatonie : syndrome de discordance psychomotrice ment observé dans la schizophrénie et les démences.
associant immobilité (mutisme, oppositionnisme, néga-
tivisme), catalepsie et stéréotypie. Très évocateur de la Érotomanie : idée délirante d’être aimé, le plus sou-
schizophrénie, peut se voir dans certaines démences. vent par une personne ayant une situation sociale plus
importante. Évolution en trois phases : espoir, dépit et
Claustromanie : tendance à rester claustré, enfermé rancune. Il s’agit d’une idée délirante de persécution
dans sa chambre. Fréquent dans la schizophrénie. (persécution par les avances de celui dont le sujet croit
Claustrophobie : peur de rester enfermé. être aimé). Forme clinique de paranoïa.
172
Fabulation : affirmations d’événements fictifs ou de Mutisme : arrêt de la parole après une période de parole
situations imaginaires sans intention de tromper, avec normale en relation avec des facteurs affectifs. Peut
croyance dans la réalité des événements imaginaires. être partiel (extrafamilial). Peut être en relation avec
Elles ont tendance à s’enrichir et à fluctuer au fil du une symptomatologie névrotique (proche de l’hystérie),
discours. post-traumatique ou psychotique (psychose infantile).
Glossolalie : trouble du langage observé dans certaines Mutité : mutisme, sans phase de parole normale.
démences ou chez le schizophrène qui croit inventer Mémoire : traitement de l’information comprenant trois
un nouveau langage (néologisme). phases :
Glossomanie : préoccupation hypochondriaque déli- 1. acquisition ou fixation de l’information. Processus
rante poussant certains malades à examiner sans cesse d’intégration ;
leur langue. Se voit entre autres dans la schizophrénie. 2. rétention ou conservation de l’information. Processus
Hallucination : perception sans objet entraînant une de stockage ;
conviction délirante. On distingue classiquement deux 3. restitution de l’information. Processus d’évocation.
groupes :
• à très court terme (ou mémoire immédiate,
• les hallucinations psychosensorielles, qui viennent de mémoire de travail, empan verbal ou digital) : elle
l’extérieur. Elles sont classées en fonction du mode est mise en jeu dans la minute qui suit l’acquisition.
sensoriel impliqué (hallucinations auditives, visuelles, On la teste en faisant réciter une liste de 10
gustatives, cénesthésique, olfactives) ; mots immédiatement après leur lecture. Un sujet
• les hallucinations psychiques, internes. normal peut restituer 7 à 8 mots. Cette mémoire
Hallucinose : perception sans objet n’entraînant pas est indispensable à tout apprentissage. Elle sert
la conviction du sujet. Il refuse de croire ses percep- également à retenir le but d’une action pendant son
exécution.
tions. Signe d’atteinte organique du système nerveux
(occipital, temporal ou trouble ophtalmologique). Le • à moyen terme : faits remontant à plusieurs heures.
• à long terme : faits plus anciens. Certaines
terme d’hallucinose des buveurs de bière est impropre,
informations très anciennes (nom, prénom, date de
puisqu’il s’agit dans ce cas d’hallucinations.
naissance, ne sont pratiquement jamais effacés de
Hyperkinésie : déambulations incoercibles et forcées, la mémoire).
impossibilité de rester sans bouger. • épisodique : événements et épisodes de la vie du
Hypochondrie : idée délirante d’être malade. sujet.
• monomodale : mémoire passant par un canal
Illusion : déformation de la perception d’un objet exis- particulier (verbal, visuel, auditif, etc.).
tant réellement.
• sémantique : connaissances que l’on peut exprimer
Insomnie : trouble du sommeil. par des mots. On la teste en demandant des
Mimique : traduction de l’état affectif ou émotionnel synonymes et des mots courants.
d’un sujet par des mouvements volontaires des mus- • procédurale : mémoire des comportements appris
cles du visage. On distingue de nombreux troubles de (conduire, faire du vélo, faire ses lacets, etc.).
la mimique : Néologisme : création de mots nouveaux ou utilisa-
tion de mots existants avec une nouvelle signification.
• Amimie : absence d’expression, mélancolie ou
Symptôme évocateur de la schizophrénie (participant à
froideur schizophrénique.
la schizophasie).
• Hypomimie : baisse de l’expression.
• Dysmimie : mimique anormale. Nosophobie : peur excessive des maladies.
• Paramimie : mimique qui n’est pas adaptée à la Palilalie : trouble de la parole au cours duquel le malade
situation. Signe de schizophrénie et de démence. répète de manière involontaire et incoercible plusieurs
• Échomimie : imitation des gestes et de la mimique fois de suite, une phrase, un fragment de phrase ou un
de son interlocuteur. Signe de schizophrénie. mot.
173
Pathognomonique : qualifie un symptôme très spécifique • les phobies d’impulsion : peurs obsédantes de
d’une maladie au point qu’il suffit à lui seul au diagnostic. faire un passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif,
Potomanie : besoin compulsif et conscient de boire des observées dans la névrose obsessionnelle. L’acte
quantités exagérées d’eau. Se distingue de la polydipsie n’est jamais réalisé (le patient se contrôle en
par l’absence de lésions organiques. permanence, par peur qu’un relâchement puisse
conduire à l’impulsion) ;
Psychopathie : trouble de la personnalité se carac- • les dysmorphophobies : peur d’être l’objet
térisant par des conduites anti-sociales, une grande d’une transformation corporelle. Symptôme
impulsivité et la recherche de permanentes sanctions. particulièrement évocateur d’une schizophrénie,
Celles-ci sont peu structurantes et la récidive des com- mais parfois observé dans l’anorexie mentale ;
portements délinquants est la règle. • la nosophobie : peur des maladies.
Onirisme : production essentiellement visuelle proche
Pseudo-phobie : phobie labile, transitoire et fluctuante,
du rêve. Traduit le plus souvent une atteinte organique observée dans la névrose d’angoisse.
du système nerveux central.
Rationalisme morbide : rationalisations systématiques,
Onychophagie : comportement consistant à se ronger
froides et pseudo-logiques qui donnent à l’interlocuteur
les ongles (signe d’anxiété).
le sentiment que le patient lui dit le code de déchiffrage
Persévération : tendance à la répétition d’un comporte- d’une pensée secrète, ésotérique et hermétique.
ment donné, même lorsqu’il n’est plus adapté.
Soliloquie : parler seul, monologuer. Symptôme de
Personnalité : ensemble des caractéristiques psycholo- démence ou de délire (dialogue hallucinatoire).
giques, historiques et biologiques qui motive le compor-
tement d’un individu et qui fait sa spécificité. Stéréotypie (ou échokinésie ou échocinésie) : répéti-
tion immotivée, automatique et inadaptée de comporte-
Pervers : modifications des tendances morales et affec- ments moteurs élémentaires (mots ou gestes). Elles se
tives d’un individu. Ce trouble entraîne des comporte- rencontrent surtout dans l’autisme, la schizophrénie et
ments antisociaux et immoraux qui n’engendrent aucune les démences. Il s’agit souvent de balancements.
culpabilité et donc aucune volonté de se traiter (d’où une
demande de soin généralement formulée par la société). Syncinésie : mouvement involontaire accompagnant un
mouvement volontaire. Par ex., froncement de sourcils
Phobie : peur déclenchée par des objets, des personnes lors d’une tâche demandant une attention soutenue.
ou des situations n’étant pas dangereux par eux-
mêmes. La peur cède lorsque l’objet phobogène dispa- Syndrome du miroir : longues stations devant la glace,
raît et entraîne des conduites d’évitement et l’utilisation mimiques principalement du visage, ambiguës ou fran-
d’objet contraphobiques. C’est le principal symptôme chement paradoxales. Le doute sur la cohésion des
de la névrose phobique. Il n’est pas spécifique puisqu’il limites corporelles, l’impression d’un changement de
peut être observé chez l’enfant (ce qui n’est pas toujours forme, de volume des segments du corps ou du visage
pathologique) et dans d’autres névroses. Il faut les dif- expliquent des vérifications contrôlées par la vue, le tou-
férencier des pseudo-phobies de la névrose d’angoisse cher ou la demande de réassurance par un tiers.
(passagères et labiles), des obsessions phobiques de la Syntonie : adaptation du comportement à l’ambiance et
névrose obsessionnelle (où la peur persiste même en à l’état affectif.
l’absence de l’objet, où il n’y a pas d’évitement et où
Tachyphémie : augmentation importante du débit de
les objets sont potentiellement dangereux, comme les
parole. Se voit dans la manie et dans la maladie de
couteaux) et des phobies atypiques.
Parkinson.
Phobies atypiques : peurs déclenchées par des objets,
des personnes ou des situations n’étant pas dange- Tachypsychie : trouble du cours de la pensée caracté-
risé par l’accélération du rythme d’enchaînement des
reux par eux-mêmes et qui se distinguent de la phobie
idées. La tachypsychie s’observe essentiellement dans
typique par l’absence de conduites d’évitement, d’ob-
jets contraphobiques ou par l’objet phobogène. Les plus la manie.
classiques sont : Tasykinésie : impossibilité de rester sans bouger.
174
LEXIQUE FRANÇAIS-ANGLAIS
Agoraphobie : Agoraphobia Hystérie : Hysteria
Agressivité : Aggression Illusion : Illusion
Akathisie : Akathisia Intramusculaire : Intramuscular
Alcoolisme : Alcoholism Manie : Mania
Allongement de l’intervalle QT : prolonged QTc interval Nausée : Nausea
Anorexie : Anorexia Neuroleptique : Neuroleptic
Anxiété : Anxiety Neuroleptique atypique : Typical antipsychotic
Anxiolytique : Anxiolytic Névrose : Nevrosis
Bipolaire : Bipolar Obésité : Obesity
Boulimie : Bulimia Obsession : Obssessive disorder
Catatonie : Catatonia Panique : Panic
Cognition : Cognition Paranoïa : Paranoia
Compulsion : Compulsive disorder Pathologie : Pathology
Crise : Crisis Phobie sociale : Social phobia
Délire : Delirious Prise de poids : Weight gain
Démence : Dementia Psychiatre : Psychiatrist
Dépendance : Dependence Psychiatrie : Psychiatry
Dépression : Depression Psychopathie : Psychopathy
Dépression récurrente : Recurent depression Psychothérapie : Psychoterapy
Dissociation : Dissociative symptome Psychose : Psychosis
Drogue : Drug Rétention urine : Urinary retention
Dyskinésie aiguë : Acute dyskinesia Tentative de suicide : Suicide attempt
Dyskinésie tardive : Tardive diskinesia Thymorégulateur : Mood stabilizer
Effets secondaires : Side effects Tolérance : Tolerability
Efficacité : Efficacity Traitement : Treatment
Enceinte : Pregnant Trouble bipolaire : Bipolar disorder
Épisode mixte : Mixed episode Trouble de personnalité : Personality disorder
État limite : Borderline personality Trouble obsessionnel compulsif : Obssesive compulsive
Étiologie : Etiology disorder
Étude : Study Trouble panique : Panic disorder
Euphorie : Euphoria Urgences : Emergency
Hallucinations : Hallucinations Urgentiste : Emergency physician
Humeur : Mood Victime : Victim
Hypomanie : Hypomania Vomissements : Vomiting
175
SITES INTERNET UTILES EN PSYCHIATRIE
• Fédération française de psychiatrie : http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/
• Société française de médecine d’urgence : http://www.sfmu.org/
• Société américaine de psychiatrie (APA) : http://www.psych.org/
• Association française de thérapie comportementale et cognitive (AFTCC) : http://www.aftcc.org/
• Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive (AFFORTHECC) :
http://www.afforthecc.org
• Syndicat : Défense des intérêts professionnels des psychiatres : http://www.psychiatrie-francaise.com/
• Associations en rapport avec la psychiatrie : http://www.psy-net.info/associations_psychiatriques/
• Association française de psychiatrie biologique (AFPB) : http://www.afpb.asso.fr/
• Association francophone pour l’étude et la recherche sur les urgences psychiatriques (AFERUP), créée en 1986
pour promouvoir les études et la recherche en matière d’urgences psychiatriques : http://www.aferup. fr/
• Association de formation et de recherche des cellules d’urgence médico-psychologiques (AFORCUMP) – le site du
psychotrauma : http://www.aforcump-sfp.org/
• Groupement d’études et de prévention du suicide (GEPS) : http://www.geps.asso.fr/
• Traumapsy : association ayant pour objectifs de faire reconnaître les traumatismes psychiques, former les
professionnels de la santé, aider les victimes de traumatisme psychique : http://www.traumapsy.com/
• Société française d’alcoologie (SFA). Reconnue d’utilité publique, elle réunit l’expertise de professionnels des
problèmes d’alcool et autres addictions : http://www.sfalcoologie.asso.fr/
• Site officiel du gouvernement : http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/
• Haute Autorité de santé : http://www.has-sante.fr
• Site des échelles de mesure en psychiatrie : http://www.echelles-psychiatrie.com/
• Centre de référence sur les agents tératogènes : http://lecrat.fr/
176
OUTILS, ÉCHELLES ET SCORES
UTILES EN PSYCHIATRIE
Échelle d’agitation de Bech-Rafaelsen 178
Échelle de dépression HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) 179
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) 180
Échelle d’évaluation des manies ou Mood Disorders Questionnaire (MDQ) de Hirschfeld 182
Échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) 183
Échelle HDRS (Échelle de dépression de Hamilton) 185
Échelle de mesure du risque suicidaire de Ducher (RSD) 188
Échelle de désespoir de beck (Hopelessness Scale) 190
Questionnaire cage deta (diminuer, entourage, trop, alcool) 191
Rapid Alcohol Problems Screen (Cherpital) 192
Échelle du Burn Out MBI (Maslach Burn out Inventory) 193
Questionnaire AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 194
Questionnaire CAST (Cannabis Abuse Screening Test) 195
La roue des drogues : un nouveau modèle pour la sensibilisation aux substances 196
Troubles induits par une substance (du DSM-IV au DSM-5) 197
177
 ÉCHELLE D’AGITATION DE BECH-RAFAELSEN
 Activité motrice
0 = Normale, mimique adéquate
1 = Légèrement augmentée, mimique hyperexpressive
2 = Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle
3 = Excessifs, mouvements exagérés, se lève plusieurs fois pendant l’entretien
4 = Constamment actif, énergique, ne peut rester en place, même si on le lui impose
 Activité verbale
0 = Intensité normale
1 = Parle un peu fort
2 = Audible à distance
3 = Vocifère
4 = Crie
 Hostilité
0 = Aucun signe d’impatience ou d’hostilité
1 = Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler
2 = Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction
3 = Provocant et menaçant
4 = Violence manifeste
178
 ÉCHELLE DE DÉPRESSION HAD
(HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)
Cette échelle explore les symptômes anxieux et dépres-  Évaluation de l’état dépressif
sifs. Pour chacun des groupes d’énoncés suivants, Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois
demandez au patient d’indiquer celui qui correspond le 0 Oui, tout autant
mieux à son état. 1 Pas autant
 Évaluation de l’anxiété 2 Un peu seulement
Je me sens tendu ou énervé 3 Presque plus
0 Jamais Je ris facilement et vois le bon côté des choses
1 De temps en temps 0 Autant que par le passé
2 Souvent 1 Plus autant qu’avant
3 La plupart du temps 2 Vraiment moins qu’avant
J’ai une sensation de peur comme si quelque chose 3 Plus du tout
d’horrible allait m’arriver Je suis de bonne humeur
0 Pas du tout 0 La plupart du temps
1 Un peu mais cela ne m’inquiète pas 1 Assez souvent
2 Oui, mais ce n’est pas trop grave 2 Rarement
3 Oui, très nettement 3 Jamais
Je me fais du souci J’ai l’impression de fonctionner au ralenti
0 Très occasionnellement 0 Jamais
1 Occasionnellement 1 Parfois
2 Assez souvent 2 Très souvent
3 Très souvent 3 Presque toujours
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me Je ne m’intéresse plus à mon apparence
sentir décontracté 0 J’y prête autant d’attention que par le passé
0 Oui, quoi qu’il arrive 1 Il se peut que je n’y fasse plus autant attention
1 Oui, en général 2 Je n’y accorde pas autant d’attention que je devrais
2 Rarement 3 Plus du tout
3 Jamais Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses
J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué 0 Autant qu’avant
0 Jamais 1 Un peu moins qu’avant
1 Parfois 2 Bien moins qu’avant
2 Assez souvent 3 Presque jamais
3 Très souvent Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne
J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place émission radio ou télévision
0 Pas du tout 0 Souvent
1 Pas tellement 1 Parfois
2 Un peu 2 Rarement
3 Oui, c’est tout à fait le cas 3 Très rarement
J’éprouve des sensations soudaines de panique  Résultats :
0 Jamais Faire le total du versant anxiété et dépression : 21 points
1 Pas très souvent maximum pour chacun
2 Assez souvent Entre 8 et 10 : état anxieux ou dépressif faible à avéré
3 Vraiment très souvent Au-delà de 10 : état anxieux ou dépressif aggravé
179
 POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
La PANSS de Kay, Fiszbein et Opler est une échelle à 30 items, cotés de 0 (absent) à 7 (très important), qui évalue les
symptômes psychopathologiques observés chez des patients présentant des états psychotiques, particulièrement la
schizophrénie.
Elle permet de calculer les scores de trois dimensions : symptômes positifs (7 items), symptômes négatifs (7 items)
et psychopathologie générale (16 items).
Le praticien entoure la cotation appropriée à chaque dimension à la suite de l’entretien clinique spécifique.
Absent Très Peu Moyen Assez Important Très
peu important important
ÉCHELLE POSITIVE
P1 Idées délirantes 1 2 3 4 5 6 7
P2 Désorganisation conceptuelle 1 2 3 4 5 6 7
P3 Activité hallucinatoire 1 2 3 4 5 6 7
P4 Excitation 1 2 3 4 5 6 7
P5 Idées de grandeur 1 2 3 4 5 6 7
P6 Méfiance/Persécution 1 2 3 4 5 6 7
P7 Hostilité 1 2 3 4 5 6 7
ÉCHELLE NÉGATIVE
N1 Émoussement de l’expression des 1 2 3 4 5 6 7
émotions
N2 Retrait affectif 1 2 3 4 5 6 7
N3 Mauvais contact 1 2 3 4 5 6 7
N4 Repli social passif/Apathie 1 2 3 4 5 6 7

N5 Difficultés d’abstraction 1 2 3 4 5 6 7
N6 Absence de spontanéité et de fluidité 1 2 3 4 5 6 7
dans la conversation
N7 Pensée stéréotypée 1 2 3 4 5 6 7
ÉCHELLE PSYCHOPATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
G1 Préoccupations somatiques 1 2 3 4 5 6 7
G2 Anxiété 1 2 3 4 5 6 7
G3 Sentiments de culpabilité 1 2 3 4 5 6 7
G4 Tension 1 2 3 4 5 6 7
G5 Maniérisme et troubles de la posture 1 2 3 4 5 6 7
G6 Dépression 1 2 3 4 5 6 7
G7 Ralentissement psychomoteur 1 2 3 4 5 6 7
180
Absent Très Peu Moyen Assez Important Très
peu important important
G8 Manque de coopération 1 2 3 4 5 6 7
G9 Contenu inhabituel de la pensée 1 2 3 4 5 6 7
G10 Désorientation 1 2 3 4 5 6 7
G11 Manque d’attention 1 2 3 4 5 6 7
G12 Manque de jugement et de prise de 1 2 3 4 5 6 7
conscience de la maladie
G13 Trouble de la volition 1 2 3 4 5 6 7
G14 Mauvais contrôle pulsionnel 1 2 3 4 5 6 7

G15 Préoccupation excessive de soi 1 2 3 4 5 6 7
(tendances autistiques)
G16 Évitement social actif 1 2 3 4 5 6 7
181
 ÉCHELLE D’ÉVALUATION DES MANIES OU MOOD
DISORDERS QUESTIONNAIRE (MDQ) DE HIRSCHFELD
Un questionnaire de dépistage du trouble bipolaire est • vous étiez beaucoup plus actif/active ou vous faisiez
actuellement à disposition : le questionnaire sur les beaucoup plus de choses que d’habitude ?
troubles de l’humeur (Mood Disorders Questionnaire – • vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e)
MDQ). Bien qu’il n’ait inclus que 198 patients en tant que d’habitude, par exemple vous téléphoniez à des
qu’outil de dépistage des troubles psychiatriques bipo- amis au milieu de la nuit ?
laires, il semble posséder à la fois la spécificité et la sen- • vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que
sibilité nécessaires pour distinguer le trouble bipolaire d’habitude ?
des autres affections psychiatriques. • vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou
Le présent questionnaire a été conçu seulement à que des gens ont pu penser excessives, stupides ou
|
des fins de dépistage et ne constitue pas une épreuve risquées ?
s
in
• vous dépensiez de l’argent et cela vous a attiré des
c
diagnostique.
e
d
e
ennuis, à vous-même ou à votre famille ?
M
Il se réalise en environ cinq minutes et peut fournir des
s
e
rD
réponses perspicaces et importantes dans le diagnostic 2. Si vous avez répondu OUI à plus d’un des énoncés
o
s
ci-dessus, est-ce que plusieurs de ceux-ci vous sont-ils
re
et le traitement. Les épreuves cliniques ont indiqué que
T
e
arrivés pendant la même période de temps ?
/L
le MDQ a un taux d’exactitude élevé ; il peut identifier 7
s
p
u
personnes sur 10 qui ont un trouble bipolaire et exami- 3. Dans quelle mesure l’un ou l’autre de ces énoncés
ro
ner 9 personnes sur 10 qui n’en ont pas un. /g
vous a causé des problèmes – tels être incapable de
m
o
.c
travailler ; avoir des problèmes familiaux, financiers ou

k
Nous proposons une version française qui est

o
o
des problèmes avec la loi ; avoir des disputes ou des

b
e
approximative :
c
a
discussions vives ? (Entourez une seule réponse)

.f
w
Instructions :
w

w
• Pas de problème
Veuillez répondre à chaque question au mieux de votre
|
• Problème mineur
s
connaissance par OUI ou NON.

in
c
• Problème modéré
e
d
e
1. Y a-t-il eu, dans votre vie, une période où vous n’étiez • Problème sérieux
M
s
e
pas comme d’habitude et ou…

rD
4. Avez-vous un parent par le sang (c’est-à-dire enfants,

o
s
• vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les

re
frères ou sœurs, père ou mère, grands-parents, tantes,

T
e
autres ont pensé que vous n’étiez pas vous-même oncles) qui a eu une maladie maniaco-dépressive ou
/L
m
ou que vous étiez si actif/active que cela vous a

o
trouble bipolaire ?
.c
k
o
attiré des ennuis ?

o
5. Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que

b
e
• vous étiez si irritable que vous criiez après les

c
vous aviez une maladie maniaco-dépressive ou un

a
.f
gens ou que vous entamiez des disputes ou des

w
w
trouble bipolaire ?
w
discussions vives ?
|
• vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que  Résultats :

d’habitude ? Le résultat est positif quand les trois critères suivants
• vous dormiez beaucoup moins que d’habitude et sont remplis :
vous trouviez que ça ne vous manquait pas ? Question 1 : Au moins 7 réponses affirmatives (OUI) sur 13
• vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d’habitude ? PLUS
• vos pensées affluaient à toute vitesse dans votre tête Question 2 : Réponse affirmative (OUI)
ou vous ne pouviez ralentir le flot de vos pensées ? PLUS
• vous étiez si facilement distrait(e) par les choses Question 3 : Réponse « problème modéré » ou « sérieux »
autour de vous que vous aviez de la difficulté à vous Notons que les symptômes des troubles bipolaires ou
concentrer ou à rester concentré(e) sur le sujet ? cyclothymiques peuvent ressembler aux symptômes
• vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude ? d’autres troubles.
182
 ÉCHELLE MADRS (MONTGOMERY
AND ASBERG DEPRESSION RATING SCALE)
Échelle d’hétéro-évaluation des symptômes dépressifs devant être utilisée au cours d’un entretien semi-structuré. La
période d’évaluation porte sur les 8 derniers jours. Le score total correspond à la somme des scores des différents
items. Un score total supérieur à 30 témoigne d’une intensité sévère.
1. Tristesse apparente : représente l’abattement, la morosité, et le désespoir (plus que lors d’une phase passagère
d’humeur maussade), reflétés dans le discours, l’expression du visage et la posture. Cotez la profondeur et
l’incapacité de s’égayer.
0 = pas de tristesse.
2 = a l’air absent mais s’illumine sans difficulté.
4 = paraît triste et malheureux la plupart du temps.
6 = a constamment l’air misérable. Extrêmement abattu.
2. Tristesse décrite : représente les descriptions d’humeurs dépressives, sans prendre en compte le fait qu’elles se
reflètent ou non sur l’apparence. Cela comprend l’humeur maussade, l’abattement et le sentiment d’être au-delà
d’une aide possible et sans espoir.
0 = tristesse occasionnelle dans la gestion des circonstances.
2 = triste ou morose mais la personne s’égaie sans difficultés.
4 = sensations insidieuses de tristesse et de morosité. L’humeur est toujours influencée par des circonstances
extérieures.
6 = tristesse continue ou invariante, sensation de misère ou de découragement.
3. Tension intérieure : représente des sensations d’inconfort mal défini, irascibilité, bouillonnement intérieur,
tension mentale qui monte en panique, en effroi ou en angoisse. Cotez selon l’intensité, la fréquence, la durée et
le besoin d’être rassuré.
0 = placide. Seulement quelques tensions passagères.
2 = sentiments occasionnels d’irascibilité et d’inconfort mal défini.
4 = sensation continue de tension intérieure ou panique intermittente que le/la patient(e) ne peut maîtriser qu’avec
difficulté.
6 = effroi ou angoisse incessants. Panique irrésistible.
4. Sommeil réduit : représente un vécu de durée ou de profondeur du sommeil réduits en comparaison avec le
rythme habituel du/de la patient(e) quand il/elle se sent bien.
0 = dort comme d’habitude.
2 = petite difficulté à l’endormissement ou quantité du sommeil légèrement réduite, sommeil un peu allégé, quelque
peu moins réparateur.
4 = rigidité ou résistance au sommeil modérées.
6 = sommeil réduit ou interrompu pendant au moins 2 heures.
5. Appétit réduit : représente la sensation d’une perte d’appétit comparé à celui de la personne quand elle va bien.
Cotez par perte d’envie pour les aliments ou par le besoin de se forcer pour manger.
0 = appétit normal ou augmenté.
2 = appétit légèrement réduit.
4 = pas d’appétit. Les aliments n’ont pas de goût.
6 = doit être persuadé(e) de seulement manger.
183
6. Difficultés de concentration : représente la difficulté de rassembler ses pensées jusqu’à un manque de
concentration incapacitant. Cotez selon l’intensité, la fréquence et le degré d’incapacité produit.
0 = pas de difficultés à se concentrer.
2 = difficultés occasionnelles à rassembler ses idées.
4 = difficultés pour se concentrer avec capacité réduite à lire ou à tenir une conversation.
6 = incapable de lire ou de converser sans grande difficulté.
7. Lassitude : représente la difficulté à démarrer ou la lenteur à initier et à effectuer des activités de la vie
quotidienne.
0 = presque pas de difficultés à démarrer.
2 = difficultés à commencer des activités.
4 = difficultés à commencer de simples activités de routine qui se font avec effort.
6 = lassitude complète. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide.
8. Incapacité à ressentir : représente le vécu subjectif d’un intérêt réduit pour l’environnement ou pour des
activités qui, normalement, procurent du plaisir. La capacité à réagir avec les émotions adéquates aux
circonstances ou aux gens est réduite.
0 = intérêt normal pour son environnement et les gens.
2 = capacité réduite à prendre du plaisir à ses centres d’intérêt habituels.
4 = perte d’intérêt pour son environnement. Perte de sentiments pour ses amis et connaissances.
6 = sensation d’être émotionnellement paralysé, incapacité à ressentir de la colère, du chagrin ou du plaisir et échec
total ou même douloureux à ressentir quoi que ce soit pour des parents proches et amis.
9. Pensées pessimistes : représente des sentiments de culpabilité, d’infériorité, d’autocritique, sensation d’être
immoral, de remords et de ruine.
0 = pas de pensées pessimistes.
2 = sensations d’échec fluctuantes, autocritique ou dépréciation de soi.
4 = auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou de faute encore rationnelles. De plus en plus pessimiste
vis-à-vis du futur.
6 = illusions de ruine, de remords, de faute irréparable. Auto-accusations absurdes et inébranlables.
10. Pensées suicidaires : représente le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue, qu’une mort
naturelle serait la bienvenue, des pensées suicidaires et la préparation de l’acte de suicide. (Les tentatives de
suicide ne devraient pas influencer la cotation par elles-mêmes).
0 = aime la vie ou la prend comme elle vient.
2 = las de la vie. Pensées suicidaires seulement passagères.
4 = pense qu’il vaudrait mieux qu’il/elle soit mort(e). Les pensées suicidaires sont habituelles, et le suicide considéré
comme une solution éventuelle, mais sans plan ou intention particulière.
6 = plans explicites de suicide pour la prochaine occasion. Préparation active pour le suicide.
184
 ÉCHELLE HDRS
(ÉCHELLE DE DÉPRESSION DE HAMILTON)
Cette échelle doit surtout être utilisée non pas pour faire le diagnostic de dépression mais pour apprécier les com-
posantes de celle-ci.
1. Humeur dépressive (tristesse, sentiment d’être sans espoir, impuissant, auto-dépréciation)

0 - Absent
1 - Ces états affectifs ne sont signalés qui si l’on interroge le sujet
2 - Ces états affectifs sont signalés verbalement spontanément
3 - Le sujet communique ces états affectifs non verbalement (expression facile, attitude, voix, pleurs)
4 - Le sujet ne communique pratiquement que ses états affectifs dans ses communications spontanées verbales et
non verbales
2. Sentiments de culpabilité
0 - Absent
1 - S’adresse des reproches à lui-même, a l’impression qu’il a causé un préjudice à des gens
2 - Idées de culpabilité ou ruminations sur des erreurs passées ou des actions condamnables
3 - La maladie actuelle est une punition (idées délirantes de culpabilité)
4 - Entend des voix qui l’accusent ou le dénoncent et/ou a des hallucinations visuelles menaçantes
3. Suicide
0 - Absent
1 - A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue
2 - Souhaite être mort ou équivalent : toute pensée de mort possible dirigée contre lui-même
3 - Idées ou gestes de suicide
4 - Tentatives de suicide
4. Insomnie du début de nuit

0 - Absent
1 - Se plaint de difficultés éventuelles à s’endormir
2 - Se plaint d’avoir chaque soir des difficultés à s’endormir
5. Insomnie du milieu de nuit

0 - Pas de difficulté
1 - Le malade se plaint d’être agité ou troublé pendant la nuit
2 - Il se réveille pendant la nuit
6. Insomnie du matin
1 - Se réveille de très bonne heure le matin mais se rendort
2 - Incapable de se rendormir s’il se lève
185
7. Travail et activités
1 - Pensées et sentiments d’incapacité, fatigue ou faiblesse se rapportant à des activités professionnelles ou de
détente
2 - Perte d’intérêt pour les activités professionnelles ou de détente, ou décrite directement par le malade ou indirec-
tement par son apathie, son indécision et ses hésitations
3 - Diminution du temps d’activité ou diminution de la productivité
4 - A arrêté son travail en raison de sa maladie actuelle
8. Ralentissement (lenteur de la pensée et du langage, baisse de la faculté de concentration, baisse de l’activité

motrice)
0 - Langage et pensées normaux
1 - Léger ralentissement à l’entretien
2 - Ralentissement manifeste à l’entretien
3 - Entretien difficile
4 - Stupeur
9. Agitation
0 - Aucune
1 - Crispations, secousses musculaires
2 - Joue avec ses mains, ses cheveux, etc.
3 - Bouge, ne peut rester assis tranquille
4 - Se tord les mains, ronge ses ongles, arrache ses cheveux, se mord les lèvres
10. Anxiété psychique

0 - Aucun trouble
1 - Tension subjective et irritabilité
2 - Se fait du souci à propos de problèmes mineurs
3 - Attitude inquiète, apparente dans l’expression faciale et le langage
4 - Peurs exprimées sans que l’on pose de questions
11. Anxiété somatique (bouche sèche, troubles digestifs, palpitations, céphalées, pollakiurie, hyperventilation,
transpiration, soupirs)
0 - Absente
1 - Discrète
2 - Moyenne
3 - Grave
4 - Frappant le sujet d’incapacité fonctionnelle
12. Symptômes somatiques gastro-intestinaux

0 - Aucun
1 - Perte d’appétit mais mange sans y être poussé. Sentiment de lourdeur abdominale
2 - A des difficultés à manger en l’absence d’incitations. Demande ou besoins de laxatifs, de médicaments intestinaux.
13. Symptômes somatiques généraux

0 - Aucun
1 - Lourdeur dans les membres, dans le dos ou la tête. Céphalées, douleurs musculaires, perte d’énergie et fatigabilité
2 - Si n’importe quel symptôme est net
186
14. Symptômes génitaux (perte de libido, troubles menstruels)
0 - Absents
1 - Légers
2 - Graves
15. Hypocondrie
0 - Absente
1 - Attention concentrée sur son propre corps
2 - Préoccupations sur sa santé
3 - Plaintes fréquentes, demandes d’aide
4 - Idées délirantes hypocondriaques
16. Perte de poids

A : selon les dires du malade
0 - Pas de perte de poids
1 - Perte de poids probable liée à la maladie actuelle
2 - Perte de poids certaine
B : appréciée par pesées
0 - Moins de 500 g de perte de poids par semaine
1 - Plus de 500 g de perte de poids par semaine
2 - Plus de 1 kg de perte de poids par semaine
17. Prise de conscience

0 - Reconnaît qu’il est déprimé et malade
1 - Reconnaît qu’il est malade mais l’attribue à la nourriture, au climat, au surmenage, à un virus, à un besoin de
repos, etc.
2 - Nie qu’il est malade
 Résultats
Elle est significative pour un score > 15 et, si réitérée, permet le suivi de l’évolution.
187
 ÉCHELLE DE MESURE DU RISQUE
SUICIDAIRE DE DUCHER (RSD)
L’échelle d’évaluation du risque suicidaire RSD est une plus élevé. Il est inutile de rechercher l’existence des
échelle monothématique validée qui permet l’évaluation niveaux inférieurs. En revanche, il faut toujours vérifier
rapide du risque suicidaire d’un patient. Il s’agit d’une l’absence ou la présence des niveaux supérieurs.
échelle à lecture directe. On cote seulement le score le
0 Pas d’idées de mort Ne pense pas plus à la mort qu’habituellement

1 Pense plus à la mort qu’habituellement
Risque faible à avéré
2 Idées de mort Pense souvent à la mort

3 A quelques idées de suicide
4 Idées de suicide A assez souvent des idées de suicide
5 Pense très souvent au suicide et parfois ne
voudrait plus exister
6 Désir passif de mourir Désire mourir ou plutôt être mort
7 a : lien fort à une personne ou quelque chose Désir de mort très fort, mais retenu par
b : lien faible à une personne ou quelque chose quelque chose (être cher…)
Risque aggravé
8 Volonté active de mourir Veut mettre fin à ses jours

9 a : projet défini à long terme Sait comment il veut mettre fin à ses jours
b : projet défini à court terme
10 début de passage à l’acte A déjà préparé son suicide ou a commencé de
passer à l’acte
 Niveaux 0 à 6 : risque suicidaire faible à avéré toujours valider une réponse négative en reformulant la
Niveau 0 : Absence de toutes idées de mort ou de question autrement.
suicide. Niveau 6 : Désir passif de mourir.
Niveau 1 - 2 : Présence d’idées de mort, mais pas de Le patient n’est pas dans une démarche active de pas-
suicide. sage à l’acte, mais il souhaiterait avoir une maladie,
un accident ou autre chose afin de ne plus exister. Le
Niveau 3 - 4 - 5 : Présence d’idées de suicide :
niveau 6 doit être recherché systématiquement chez un
• rares dépressif, même s’il n’exprime pas d’idées suicidaires.
• fréquentes Inutile de le rechercher si on a déjà une RSD à 7.
• très fréquentes.  Niveaux 7 à 10 : Risque suicidaire aggravé
Attention : lorsqu’on pose la question à un patient pour Niveau 7 : Le patient passerait à l’acte s’il n’avait pas
savoir s’il a des idées de suicide, il répond souvent quelque chose ou quelqu’un qui le retienne encore à la vie.
« non », alors qu’il en a. La raison est simple. Ce n’est
pas qu’il veuille tromper le thérapeute, mais il pense Les niveaux 7a et 7b permettent de coter la qualité du
lien, par exemple la peur de faire souffrir un proche.
qu’on lui demande s’il se sent prêt à faire un tel acte et
Si le lien est de bonne qualité (s’entend bien avec ce
non simplement s’il a des idées suicidaires. Il faut donc
proche…), on cote RSD 7a, sinon RSD 7b.
188
Niveau 8 : Volonté active de mourir. Niveau 10 : Le patient a commencé de préparer ou de
Le patient a pris la décision de mettre fin à ses jours, réaliser son acte.
mais n’a pas encore établi un plan pour la réalisation La décision est prise et le patient qui est dans la phase
de son acte. active de la réalisation de son geste.
Niveau 9 : Évaluation de l’urgence suicidaire.  Conclusion
Le patient a décidé de mettre fin à ses jours et a un plan Différentes études ont montré les qualités métrolo-
pour le faire. giques de l’échelle d’évaluation du risque suicidaire
Les niveaux 9a et 9b permettent de coter l’urgence sui- RSD, avant (valeur prédictive) et après passage à l’acte.
cidaire. Si le patient a décidé de passer à l’acte, sait Elle permet donc de suivre l’évolution du risque suici-
comment il va le faire, mais reporte encore la date de daire tout au long de la crise suicidaire, quelle que soit
cette réalisation, on cote RSD 9a, si le projet est prévu à l’évolution de celle-ci.
court terme, RSD 9b.
189
 ÉCHELLE DE DÉSESPOIR DE BECK
(HOPELESSNESS SCALE)
Cet auto-questionnaire comprend une liste de 20 situations possibles destinées à évaluer le degré de désespoir qui
affecte le patient. Toutefois, l’outil ne mesure qu’indirectement le risque suicidaire. Le praticien demande au patient
de répondre aux questions par VRAI/FAUX.
À chaque fois qu’une de ces situations correspond à l’état d’esprit du patient durant la semaine passée, le praticien
recueillera la réponse du patient et cochera VRAI ou FAUX. Notons que le patient ignore la cotation des points.
A. J’envisage l’avenir avec espoir et enthousiasme.
B. Je pourrais aussi bien laisser tomber, car je ne peux améliorer ma situation.
C. Quand les choses vont mal, je suis aidé par l’idée qu’elles ne resteront pas toujours ainsi.
D. Je ne peux imaginer à quoi ressemblera ma vie dans dix ans.
E. Je n’ai pas assez de temps pour accomplir les choses que j’ai le plus envie de faire.
F. Dans l’avenir, je m’attends à réussir ce qui m’intéresse le plus.
G. Mon avenir m’apparaît sombre.
H. Je m’attends à obtenir dans la vie plus de bonnes choses que la moyenne des gens.
I. Je n’assume pas les ruptures ; il n’y a aucune raison de croire que j’y arriverai dans l’avenir.
J. Mes expériences passées m’ont bien préparé à l’avenir.
K. Tout ce que je vois devant moi dans l’avenir est plutôt désagréable qu’agréable.
L. Je ne m’attends pas à obtenir ce que je veux réellement.
M. Quand je regarde l’avenir, je m’attends à être plus heureux qu’actuellement.
N. Les choses ne vont pas se dérouler comme je le souhaiterais.
O. J’ai grande foi en l’avenir.
P. Je n’obtiens jamais ce que je veux, aussi serait-il fou de vouloir quoi que ce soit.
Q. Il est très invraisemblable que j’obtienne une satisfaction quelconque dans l’avenir.
R. Le futur m’apparaît vague et incertain.
S. J’envisage dans l’avenir plus de bons moments que de mauvais.
T. Il n’est d’aucune utilité pour moi d’essayer d’obtenir quelque chose que je veux, car probablement, je ne l’obtiendrai pas.
 Résultats :
Le praticien tient compte d’un barème qui attribue un point à des réponses qualifiantes (certaines attribuent un point
à VRAI, d’autres à FAUX), donc, seules les réponses suivantes sont pondérées d’un point :
A. Faux = 1 point F. Faux = 1 point K. Vrai = 1 point P. Vrai = 1 point
B. Vrai = 1 point G. Vrai = 1 point L. Vrai = 1 point Q. Vrai = 1 point
C. Vrai = 1 point H. Faux = 1 point M. Faux = 1 point R. Vrai = 1 point
D. Vrai = 1 point I. Vrai = 1 point N. Vrai = 1 point S. Faux = 1 point
E. Vrai = 1 point J. Faux = 1 point O. Faux = 1 point T. Vrai = 1 point
Plus le score sur 20 est élevé, plus le pessimisme est grand et plus le risque suicidaire est élevé.
190
 QUESTIONNAIRE CAGE DETA
(DIMINUER, ENTOURAGE, TROP, ALCOOL)
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
4. Avez-vous eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
 Résultats :
Probabilité très élevée d’une consommation excessive ou d’une alcoolo-dépendance à partir de 2 items positifs.
191
 RAPID ALCOHOL PROBLEMS SCREEN (CHERPITAL*)
1. Au cours de l’année précédente, avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de remords après avoir bu ? (Remord)
2. Au cours de l’année précédente, est-ce qu’un ami ou un membre de la famille vous a raconté des choses que vous
auriez dites ou faites sous l’emprise de l’alcool et dont vous ne vous souveniez plus ? (Amnésie)
3. Au cours de l’année précédente, l’alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu’on attendait habituellement de vous ?
(Performance)
4. Vous arrive-t-il de prendre un verre d’alcool dès le lever ? (Starter)
Q. Au cours de l’année précédente, avez-vous bu 5 verres de boissons alcoolisées ou plus lors d’une même occa-
sion ? (Quantité)
F. Au cours de l’année précédente, avez-vous bu au moins une fois par mois ? (Fréquence)
 Résultats :
Une réponse positive aux questions 1 à 4 et/ou deux réponses positives aux questions Q/ ou F/ sont synonymes de
mésusage, abus ou dépendance.
* Traduction française : G. Brousse, J. Geneste, N. Chrystol, S. Hope. Brousse et al. Étude pour la validation française du RAPS,
l’Encéphale, PO 203 ; 2008 ; 34 : 90.
192
 ÉCHELLE DU BURN OUT MBI
(MASLACH BURN OUT INVENTORY)
Le MBI explore trois versants : l’épuisement, la déper- 13 - Je me sens frustré(e) par mon travail
sonnalisation, l’accomplissement personnel. Le patient 14 - Je sens que je travaille « trop dur » dans mon travail
doit répondre pour chaque question dans cette sélec-
tion, le praticien note et analyse la cotation : 15 - Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à
mon travail
0 Jamais 16 - Travailler en contact direct avec les gens me
1 Quelques fois par an stresse trop
17 - J’arrive facilement à créer une atmosphère déten-
2 Une fois par mois
due avec mes interlocuteurs
3 Quelques fois par mois 18 - Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail
j’ai été proche des gens
4 Une fois par semaine
19 - J’ai accompli beaucoup de choses qui en valent la
5 Quelques fois par semaine
peine dans ce travail
6 Chaque jour 20 - Je me sens au bout du rouleau
21 - Dans mon travail, je traite les problèmes émotion-
1 - Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail nels très calmement
22 - J’ai l’impression que mes interlocuteurs me rendent
2 - Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail
responsable de certains de leurs problèmes
3 - Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et
que j’ai à affronter une autre journée de travail  Résulats :
On distingue :
4 - Je peux comprendre facilement ce que mes interlo-
cuteurs ressentent Épuisement professionnel : questions 1, 2, 3, 6, 8, 13,
5 - Je sens que je m’occupe de certains interlocuteurs 14, 16, 20
de façon impersonnelle comme s’ils étaient des objets – total inférieur à 17 : burn out bas
– total compris entre 18 et 29 : burn out modéré
6 - Travailler avec des gens tout au long de la journée – total supérieur à 30 : burn out élevé
me demande beaucoup d’effort
Dépersonnalisation : questions 5, 10, 11, 15, 22
7 - Je m’occupe très efficacement des problèmes ren- – total inférieur à 5 : burn out bas
contrés au travail – total compris entre 6 et 11 : burn out modéré
8 - Je sens que je craque à cause de mon travail – total supérieur à 12 : burn out élevé
9 - J’ai l’impression, à travers mon travail, d’avoir une Accomplissement personnel : questions 4, 7, 9, 12, 17,
influence positive sur les gens 18, 19, 21
10 - Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis – total supérieur à 40 : burn out bas
que j’ai ce travail – total compris entre 34 et 39 : burn out modéré
– total inférieur à 33 : burn out élevé
11 - Je crains que ce travail ne m’endurcisse
émotionnellement Un score élevé aux deux premières sections (épuise-
ment ; dépersonnalisation) et un score faible à la dernière
12 - Je me sens plein(e) d’énergie (accomplissement) signe un épuisement professionnel.
193
 QUESTIONNAIRE AUDIT
(ALCOHOL USE DISORDERS IDENTIFICATION TEST)
Questions 0 1 2 3 4 SCORE
1. À quelle fréquence vous arrive-t-il de Jamais Au moins 2 à 4 fois 2 à 3 fois 4 fois ou
consommer des boissons contenant de 1 fois par mois par plus par
l’alcool ? par mois semaine semaine
2. Combien de verres standards buvez-vous 1 ou 2 3 ou 4 4 ou 5 7à9 10 ou plus
au cours d’une journée ordinaire ou vous
buvez de l’alcool ?
3. Au cours d’une même occasion, combien Jamais Moins 1 fois 1 fois Tous les
de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres d’1 fois par mois par jours ou
standards ou plus ? par mois semaine presque
4. Dans les 12 derniers mois, combien de Jamais Moins 1 fois 1 fois Tous les
fois avez-vous observé que vous n’étiez plus d’1 fois par mois par jours ou
capable de vous arrêter de boire après avoir par mois semaine presque
commencé ?
5. Dans les 12 derniers mois, combien Jamais Moins 1 fois 1 fois Tous les
de fois le fait d’avoir bu de l’alcool, vous d’1 fois par mois par jours ou
a-t-il empêché de faire ce qu’on attendait par mois semaine presque
normalement de vous ?
de fois, après une période de forte d’1 fois par mois par jours ou
consommation, avez-vous dû boire de l’alcool par mois semaine presque
dès le matin pour vous remettre en forme ?
7. Dans les 12 derniers mois, combien de Jamais Moins 1 fois 1 fois Tous les
fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité d’1 fois par mois par jours ou
ou de regret après avoir bu ? par mois semaine presque
de fois avez-vous été incapable de vous d’1 fois par mois par jours ou
souvenir de ce qui s’était passé la nuit par mois semaine presque
précédente parce que vous aviez bu ?
9. Vous êtes-vous blessé ou avez-vous Non Oui mais pas Oui au cours
blessé quelqu’un parce que vous aviez bu ? dans l’année de l’année
passée dernière
10. Est-ce qu’un parent, un ami, un médecin Non Oui mais pas Oui au cours
ou un autre professionnel de santé s’est déjà dans l’année de l’année
préoccupé de votre consommation d’alcool passée dernière
et vous a conseillé de la diminuer ?
Score total : somme des différents scores
• Score < 6 (chez la femme) et < 7 (chez l’homme) : risque faible ou anodin
• Score entre 6 et 12 (chez la femme) et entre 7 et 12 (chez l’homme) : consommation à risque ou à problème
• Score ≥ 13 : alcoolodépendance probable
194
 QUESTIONNAIRE CAST
(CANNABIS ABUSE SCREENING TEST)
1. Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
2. Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?
3. Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?
4. Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation
de cannabis ?
5. Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ?
6. Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident,
crises d’angoisse, mauvais résultats à l’école, etc.) ?
• Risque faible (score inférieur ou égal à 1)

• Risque modéré (score égal à 2) repérant largement les usages nocifs d’alcool et d’autres drogues, notamment
le cannabis
• Risque élevé (score supérieur ou égal à 3) repérant la gravité des consommations
195
 LA ROUE DES DROGUES : UN NOUVEAU MODÈLE
POUR LA SENSIBILISATION AUX SUBSTANCES*
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Cercle intérieur : substances psychoactives dites « classiques »

Cercle extérieur : nouveaux produits de synthèse (NPS)
* D’après The drugs wheel.
196
 TROUBLES INDUITS PAR UNE SUBSTANCE
(du DSM-IV au DSM-5)
DSM-IV
Critères DSM-5
Abus Dépendance
1. Incapacité à faire face aux obligations X X
2. Utilisation dangereuse X X
3. Problèmes médico-légaux X –
4. Problèmes sociaux et interpersonnels X X
5. Tolérance à la substance X X
6. Syndrome de sevrage X X
7. Désir persistant et inefficace d’arrêter X X
8. Consommation importante et durable X X
9. Négligence des activités habituelles X X
10. Temps excessif consacré à la substance X X
11. Persistance de consommation malgré X X
les problèmes physiques et psychiques
12. Craving – X
Léger : 2-3
Moyen : 4-5
Sévère : ≥ 6
197

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Partie I LES URGENCES Approche clinique par toxidrome 75

États anxieux – attaques de panique 26 Carbamates 85

États psychotiques aigus 30 Antidépresseurs tricycliques 86

Accès maniaque 34 Digitaliques 87

Accès dépressifs 38 Anti-arythmiques – Classe I : quinidine-like 89

Évaluation diagnostique de l’accès dépressif 40 Salicylés 90

Prise en charge de l’accès dépressif 42 Paracétamol 91

Traitements antidépresseurs 45 Lithium 93

Crise suicidaire 48 Syndrome confusionnel 95

Évaluation du potentiel suicidaire 49 Étiologies du syndrome confusionnel 96

Urgences psychiatriques de l’enfant Trouble à symptomatologie somatique :

Urgences psychiatriques du sujet âgé 54 Hallucinations (en dehors

Anorexie mentale 61 Prescription d’un bilan biologique,

Processus de deuil 123 Modalités d’hospitalisation en psychiatrie 151

Deuils pathologiques et compliqués 124 Certificats médicaux 153

Pathologies addictives 127 Hypnotiques 157

Intoxication alcoolique aiguë aux urgences 128 Thymorégulateurs 158

Cas de l’ivresse publique Anxiolytiques 160

 CONDUITE À TENIR  TECHNIQUES D’ENTRETIEN

L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

 DÉFINITION  QUAND PENSER À UNE CAUSE

• Interrogatoire (patient, entourage1 ) :

- Signes de localisation neurologique,

 Tableau 1. Principales causes organiques de l’agitation

 Tableau 2. Principales causes psychiatriques

 PRISE EN CHARGE RELATIONNELLE

 Tableau 3. Règles de l’entretien du patient agité

 Tableau 4. Échelle d’agitation de Bech-Rafaelsen

 INTERVENTION PHYSIQUE  Tableau 5. Règles de contention mécanique

 PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

Benzodiazépines Neuroleptiques et antipsychotiques

Sédatives, amnésiantes, Traitement de référ ence +++,

Efficacité inconstante, Dyskinésie, hy po tension artérielle,

 Tableau 7. Principales molécules utilisées dans l’agitation

(Xeroquel) psychotique au produit aiguë secondaires

• Agitation • Allongement de • Hypotension

maniaque l’espace QT orthostatique

• Association aux • Allongement de

Aripiprazole • Agitation • 10 mg à 30 mg • Hypersensibilité • Trouble de • Très peu

(Abilify®) psychotique per os/24 h au principe actif l’accommo- sédatif

• Agitation • 9,75 mg • Peu d’effets

ou à l’un des dation

maniaque IM (1,3 mL) excipients • Céphalées secondaires

× 3/24 h max. • Allongement de

Diazépam • Tous types • 10 à 20 mg • Hypersensibilité • Réaction • Différentes

(Valium®) d’agitation per os × 3/24 h • Insuffisance res- paradoxale formes

• Syndrome piratoire sévère • Détresse galéniques

LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE

Ils regroupent 8 entités cliniques :

 PRÉVALENCE L’ASTUCE D’URG’PSYCHIATRIE

 CLINIQUE DE L’ATTAQUE  DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DEVANT UNE ATTAQUE DE PANIQUE

 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE