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Année de construction :………………….. Destination de logement : Type de maison unifamiliale : Classe de masse thermique :
o avant 1971 o Maison unifamiliale o Ouverte (4 façades) o Lourd
o entre 1971 et 1984 inclus o Appartement o Jumelée (3 façades) o Mi-lourd / Peu-lourd
o en ou après 1985 o Logement collectif o Mitoyenne (2 façades) o Léger
o 1 façade
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Plan schématique du bâtiment
Page 2
Dimensions des limites du volume protégé
Surfaces des projections du volume protégé horizontalement sur des plans verticaux
Projection n° 1 Orientation : Longueur x hauteur de proj : ………….. x ……………
m = …………. Surface : ……… m²
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
Projection n° 2 Orientation : Longueur x hauteur de proj : …….. x ……… m = Surface : ………… m²
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
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Projection n° 3 Orientation : Longueur x hauteur de projection: ……… x m = …………. Surface : …………… m²
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
Projection n° 4 Orientation : Longueur x hauteur de proj : ………..x …… m = Surface : ………………
m²
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………
x m
…… ………………..
x m
…… ………………
x m
(1) voir projection n°6
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Projections complémentaires en cas de volume entrant
Projection n° 5 Orientation : Longueur x hauteur de proj : ……… x ………. m = …………. Surface : ………………
m²
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……. m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
……………
x ……… m
Projection n° 6 Orientation : Longueur x hauteur de proj: ………… x …………m = …………. Surface : ………………
m²
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
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Projection n° 7 Orientation : Longueur x hauteur de proj: ………… x ……………
m = …………. Surface : ………………
m²
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
Projection n° 8 Orientation : Longueur x hauteur de projection: ………… x …………m = …………. Surface : ………………
m²
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
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Surface de la projection du volume protégé verticalement sur un plan horizontal
Planchers Longueur x hauteur de projection: ……… x ……. m = Surface : m²
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
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Toitures Pente …… Orientation : Longueur x hauteur de projection: ………… x ………. m = …………. Surface : ………………
m²
Croquis Parois Dénomination Dimensions m² Composition
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….. …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
Toitures Pente …… Orientation : Longueur x hauteur de projection: ……….. x ………….m = …………. Surface : ………………
m²
Croquis Parois Dénomination Dimensions m² Composition
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
…………….x …………m
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Inventaires des murs
Type # Nom / localisation Environ. Type Structure de base Lames d'air (6) Isolant 1 & 2 présents R isol connu par * Si présence ** si isolant de type Surface totale
Si SOL, U connu (4) (utiliser deux lignes si deux isolants) ailleurs (9) inconnue d'un inconnu (Long x haut )
prof. sous isolant
le sol (2) #
(1) U Réf preuve (3) Composition (5) Epaisseur FV PPV oui /non / Ep. R isol Réf preuve Position probable (8) radiateurs ou metré direct:
Constr. / rénov.
ext / cav / W/m²K oui / non / Inconnue* type d'isolant (7) / inconnu ** inconnu / ≥ 1971 (10) coulisse ou ext. / Long. hauteur
eanc / sol m Plein / creux m oui / non inconnu par 5mm m²K/W int. (11) m m / m²
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
(1) Environnement : Type d'environnement en face extérieure du mur délimitant le volume protégé (intérieur): EXTérieur / CAVe / Espace Adjacent Non Chauffé autre que cave / SOL
(2) Si le mur est en contact avec le SOL: Profondeur moyenne sous le niveau de sol (par pas de 0,5 m)
(3) Type de mur (plein/creux) <> présence d'une lame d'air --> Voir protocole
(4) Valeur U de la paroi, issue d'une preuve acceptable, en W/m².K et arrondie à deux décimales (+ références de la preuve acceptable utilisée)
(5) Composition de base : Inconnue / Inconnue mais pas pierre naturelle / Pierre naturelle, ép.<40 cm / Pierre naturelle, ép. ≥ 40 cm / Béton coulé, normal ou de type inconnu / Blocs de béton ou briques inconnues, lourdes apparentes
Blocs de béton ou briques inconnues, lourdes NON apparentes / Blocs ou briques de béton légers / Briques treillis, blocs en terre cuite treillis / Blocs de béton cellulaire / Bois massif
Squelette bois / Cloison légère intérieure
(6) Présence d'une lame d'air fortement ventilée (FV) ou d'une lame d'air peu ou pas ventilée (PPV) ?
(7) Isolant de type connu : Granulés d’argile expansée (GEX) / Isolation à base de fibres végétales : CHAUMe dans une toiture / Isolation à base de fibres végétales ou animales : autres cas (CHANVre, lin, paille, plumes, laine, duvet…) /
Vermiculite expansée (VEX)/ Perlite expansée (EPB) / Cellulose (CELL)/ Polystyrène extrudé (XPS) dans une toiture inversée / Verre cellulaire (CG) / Liège (ICB) / Polystyrène expansé (EPS) - intérieur /
Polystyrène expansé (EPS) - autre position / Polyéthylène extrudé (PEF) / Laine minérale (MW) / Polystyrène extrudé (XPS) / Polyuréthane (PUR/PIR) / Mousse phénolique (PF) /
Produit réfléchissant à bulles (PRB)/ Produit réfléchissant multicouches (PRM)/ Autre
(8) Isolant de type inconnu - épaisseur connue : Isolation dans la coulisse ou à l'extérieur d'un mur / Isolation par l'intérieur d'un mur extérieur ou de murs intérieurs
(9) Valeur R de l'isolant issue d'une preuve acceptable, en m².K/W ((+ références de la preuve acceptable utilisée)
(10) mur construit ou rénové en ou après 1971 ? (Oui / Non ou l'année si connue)
(11) Nombre total de radiateurs / convecteurs devant ce type de mur ?
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Inventaires des planchers
Type # Nom / localisation Environ. U connu (2) Structure de Lames d'air (4) Isolant 1 & 2 présents R isol connu (7) * Si présence ** si isolant de Surface totale
base (utiliser deux lignes si deux isolants) inconnue d'un type inconnu (Long x larg )
(1) U Réf Composition (3) FV PPV oui /non / Ep. R isol Réf isolant Type de plancher (6) ou metré direct:
preuve preuve Constr. / rénov. ≥
ext / cav / Standard / béton oui / non / Inconnue* type d'isolant (5) / inconnu ** inconnu / 1971 (8) sur sol / non en
eanc / sol W/m²K cellulaire oui / non inconnu par 5mm m²K/W contact avec sol m² %
Total
m² %
(1) Environnement EXTérieur / CAVe / Espace Adjacent Non Chauffé autre que cave / SOL
(2) Valeur U issue d'une preuve acceptable, en W/m².K et arrondie à deux décimales (+ références de la preuve acceptable utilisée)
(3) Composition de base : Standard (STD) / béton cellulaire (BC)
(4) Présence d'une lame d'air fortement ventilée (FV) ou d'une lame d'air peu ou pas ventilée (PPV) ?
(5) Isolant : Type connu :
Granulés d’argile expansée (GEX) / Isolation à base de fibres végétales : CHAUMe dans une toiture / Isolation à base de fibres végétales ou animales : autres cas (CHANVre, lin, paille, plumes, laine, duvet…) /
Vermiculite expansée (VEX)/ Perlite expansée (EPB) / Cellulose (CELL)/ Polystyrène extrudé (XPS) dans une toiture inversée / Verre cellulaire (CG) / Liège (ICB) / Polystyrène expansé (EPS) - intérieur /
Polystyrène expansé (EPS) - autre position / Polyéthylène extrudé (PEF) / Laine minérale (MW) / Polystyrène extrudé (XPS) / Polyuréthane (PUR/PIR) / Mousse phénolique (PF) /
Produit réfléchissant à bulles (PRB)/ Produit réfléchissant multicouches (PRM)/ Autre
(6) Isolant : Type inconnu - épaisseur connue : Isolation dans un plancher non en contact avec le sol / Isolation dans un plancher en contact avec le sol
(7) Valeur R de l'isolant issue d'une preuve acceptable, en m².K/W (+ références de la preuve acceptable utilisée)
(8) plancher construit ou rénové en ou après 1971 ? (Oui / non, ou l'année si connue)
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Schémas et dimensions de projection au sol
Projections des planchers
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Inventaires des toitures
Type # Nom / localisation Environ. Type Pente U connu par Structure de base Lames d'air (6) Isolant 1 & 2 présents R isol connu par * Si présence ** si isolant de Surface totale
ailleurs (4) (utiliser deux lignes si deux isolants) ailleurs (9) inconnue d'un isolant type inconnu (méthode du metré)
(1) (2) (3) U Réf Composition (5) FV PPV oui /non / Type d'isolant (7) / Ep. R isol Réf Constr. / TP ≥ Type de toiture (8) Répartition des types
ext / cav / inclinée / preuve Standard / béton oui / oui / non / inconnu / preuve rénov. ≥ 1971 1985 (11) Plate/ Incl. / plancher de parois
W/m²K Inconnue* (10)
eanc / sol plate deg. cellulaire non inconnu inconnu ** par 5mm m²K/W de comble m² %
Total
m² %
(1) Environnement EXTérieur / CAVe / Espace Adjacent Non Chauffé autre que cave / SOL
(2) Le type d’étanchéité à l’eau: plate = étanchéité continue / inclinée = étanchéité discontinue
(3) Pente de la toiture, exprimée en degrés
(4) Valeur U de la paroi, issue d'une preuve acceptable, en W/m².K et arrondie à deux décimales (+ référence de la preuve aceptable utilisée)
(5) Composition de base : Standard (STD) / béton cellulaire (BC)
(6) Présence d'une lame d'air fortement ventilée (FV) ou d'une lame d'air peu ou pas ventilée (PPV) ?
(7) Isolant de Type connu : Granulés d’argile expansée (GEX) / Isolation à base de fibres végétales : CHAUMe dans une toiture / Isolation à base de fibres végétales ou animales : autres cas/
Vermiculite expansée (VEX)/ Perlite expansée (EPB) / Cellulose (CELL)/ Polystyrène extrudé (XPS) dans une toiture inversée / Verre cellulaire (CG) / Liège (ICB)
/ Polystyrène expansé (EPS) - int / Polystyrène expansé (EPS) - autre position / Polyéthylène extrudé (PEF) / Laine minérale (MW) / Polystyrène extrudé (XPS) /
Polyuréthane (PUR/PIR) / Mousse phénolique (PF) / Produit réfléchissant à bulles (PRB)/ Produit réfléchissant multicouches (PRM)/ Autre
(8) Isolant de Type inconnu - épaisseur connue : Isolation dans une toiture inclinée / Isolation dans une toiture plate / Isolation dans un plancher des combles
(9) Valeur R de l'isolant issue d'une preuve acceptable, en m².K/W (+ référence de al preuve acceptable utilisée)
(10) Toiture construite ou rénovée en ou après 1971 ?
(11) Toiture plate construite ou rénovée en ou après 1985 ?
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Schémas et dimensions de projection au sol
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Types d'ouvertures
Environ. (1) Si UW connu Si UW inconnu
Type # Uw (2) g (3)* % vitrage (5) châssis (6) Type de Panneau ? Type de vitrage (4) Ug connu? (9) # Radiateur
ext / cav / * Type 100/ 75 / 50/ Type de panneau
eanc W/m²K vitrage (4) 25/ 0 OUI / NON châssis (7) Oui /** Non (8) % vitrage (5) W/m²K Source Date
TO1
TO2
TO3
TO4
TO5
TO6
TO7
TO8
TO9
TO10
TO11
TO12
TO13
TO14
TO15
(1) Environnement: EXTérieur / CAVe / Espace Adjacent Non Chauffé autre que cave (6) Présence d'un châssis ? (Oui/ Non) Si oui, précisez le type (7)
(2) Valeur Uw issue d'une preuve acceptable (+précisez la source utilisée) (7) Type de châssis :
(3) facteur solaire du vitrage : Si inconnue --> précisez le type de vitrage (4) ME-SC - Métallique sans coupure thermique
(4) Type de vitrage : ME-CT - Métallique avec coupure thermique
SV - Simple vitrage PLA - PUR, autre plastique, plastique inconnu
DV - Double vitrage - sans autre information PVC - Polyvinyl chlorure
DVHR<2000 - DV haut rendement,install. avant 2000 ou date inconnue Bois
DVHR≥2000 - DV haut rendement - installation en ou après 2000 Aucun
TV-SC - Triple vitrage sans coating (8) Type de panneau :
TV-AC - Triple vitrage avec coating NI-MET - Non isolé métallique
BV - Blocs de verre NI-NMET - Non isolé non métal
CSS - Coupole synthétique simple I-MET - Isolé métallique
CSA - Autres coupoles synthétiques I-NMET - Isolé non métallique
(5) Précisez la proportion de vitrage du remplissage (en %). (9) Valeur Ug isssue d'une preuve acceptable (+précisez la source utilisée)
En l'absence de panneau, % vitrage = 100%
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Liste des portes et fenêtres OMBRAGE (2) - le calcul détaillé doit être réalisé uniquement en présence d'un refroidissement actif fixe
Si incliné, Obstructi
# Type Dimensions ou surface Nombre n° de la référence type de # Radiateur o Simplifié o Calcul détaillé Angle de on Angles (6)
d'ouver-ture largeur Hauteur Surface projection paroi Volet ext - com int / Protection solaire ? saillie Commande (5) (horizon) Surplomb Gauche Droit
Ext - autre / Autres
cas Oui / Non Type (4) 0, 15, 30, 45, 60 0, 15, 30,
m m m² (1) Fixe / Manuel / Auto 45, 60 0,30,60 0,30,60 0,30,60
F01
F02
F03
F04
F05
F06
F07
F08
F09
F10
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Volumes secondaires Numéro du volume secondaire : ………..
Schéma Type (modèle) : ………..…… ………
Nom : … ……...….
Annexé à la projection : o ……………………………………..
o Indépendante
Orientation de référence : Orientation face 1 = sud…
Option de mesurage : o Choix 1 o Choix 2 o Choix 3
Dimensions : hauteurs Longeurs Pente (°)
H1 = ……… m L1 = ……… m L4 = …….. m α = …….. deg.
H2 = ……… m L2 = …….. m L5 = …….. m β = …….. deg.
H3 = …….. m L3 = ……… m L6 = …….. m γ = …….. deg.
Construction: Parois acollée à 1 projection? Surfaces à déduire d'autres parois ….(m²)
Type1 Type2 o/n Projection Paroi m² Paroi m² Paroi m² Paroi m²
Face de réf. …….. ……. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 1 …….. ……. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 2 ……. ……… o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 3 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 4 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 5 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face vert. 6 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face horiz. 0 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face horiz. 1 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face horiz. 2 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face horiz. 3 …….. ……… o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face inclin. 11 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face inclin. 12 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face inclin. 13 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Face inclin. 14 …….. …….. o …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Portes /fenêtre Type Dimensions ou Surf. dans la Face dans la paroi Pente (°)
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
…….. …….. …….. …….. = …….. …….. …….. ……..
Remarque(s)
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Liste des preuves acceptables utilisées
# Type (1) Références Date Paroi / fenêtre concerné(e)s
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
#10
#11
#12
#13
#14
#15
#16
#17
#18
#19
#20
#21
#22
#23
#24
(1) Type de preuve acceptable
déclaration PEB marquage CE
certificat de performance énergétique délivré précédemment agrément ATG
attestations CALE (‘Construire avec l’énergie’) attestation signée par l’architecte auteur de projet
primes à l’énergie attribuée en Région wallonne permis d’urbanisme
demande de réduction d’impôts après travaux économiseurs d’énergie série chronologique de photos
dossier complet des travaux + décompte final + originaux signés par l’entrepreneur
base de données www.epbd.be Mesure de l’étanchéité à l’air d’un bâtiment
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Facteur de réduction des pertes par ventilation du récupérateur de chaleur Qualité de réalisation de la ventilation (facteur m)
Remarque(s) :
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