Couverture Ange?

iologie:Couverture Angéiologie choisi 4/06/09 14:44 Page 1

ANGÉIO
LOGIE
VOLUME 61 - N°
MAI 2009
ISSN 0003-3049
ISBN 978-2-7472-1575-6
CPPAP 0312 T 81812
2

BILAN LIPIDIQUE (RECOMMANDATIONS HAS)

TÉLANGIECTASIES

RÉSISTANCE AU CLOPIDOGREL ET AOMI

ARRÊT AYK

VALVULOPLASTIE VEINEUSE Inscrivez-v

o
62 es JOURus aux :
INTERNA NÉES
T
EPP ET FMC FRANCO IONALES
D'ANGÉIO PHONES
8 et 9 ja LOGIE
nv ier 2010
PRÉPROGRAMME JIFA 2010 Palais des
Congrès -
Paris

Revue de Formation Médicale Continue

Organe Officiel de la Société Française d’Angéiologie
et de l’Union Internationale d’Angéiologie
couv 2:couv 2 19/05/09 17:11 Page 1
001-002 ours+pub:1138-X 01 (OURS) 19/05/09 17:03 Page 1

Angéiologie
ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANGÉIOLOGIE
R EVUE I NTERNATIONALE DE F ORMATION ET DE P RÉVENTION C ARDIO -VASCULAIRE
RÉDACTEUR EN CHEF : Dr Michèle CAZAUBON (Paris)
RÉDACTEURS ASSOCIÉS HÉMOSTASE
Dr François André ALLAERT (Dijon), Dr Viviane ARFI (Dieppe), Dr Philippe Dr Jacqueline CONARD (Paris), Dr Ismail ELALAMY (Paris), Dr MC. HORELLOU (Paris),
BLANCHEMAISON (Paris), Dr Jean-Patrick BENIGNI (Vincennes), Dr Christine BIRON Pr MM. SAMAMA (Paris), Dr B. TRIBOUT (Amiens)
(Montpellier), Dr Maurice BENHAMOU (Paris), Dr André CELERIER (Paris), Dr Franck RADIOLOGIE VASCULAIRE
CHLEIR (Neuilly), Pr M. COGGIA (Boulogne), Dr G. COHEN-SOLAL (Paris), Dr Michèle Pr Jean-Pierre LAISSY (Paris), Dr Jean-Louis LASRY (Paris), Pr M. MEIGNAN (Créteil),
DEPAIRON (Vaud - Suisse), Dr Pierre DESOUTTER (Paris), Dr C. GARDE (Paris), Dr J.-L. GILLET Dr Jean-Marc PERNES (Antony)
(Bourgoin), Dr Jean-Pierre GOBIN (Lyon), Dr Bruno GUILBERT (Bois-Guillaume),
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Dr Danielle BENTUE-FERRER (Rennes), Pr Bernard SAIAG (Lorient)
Dr René MILLERET (Montpellier), Dr Daniel PARIS (Sens), Dr Michel PERRIN (Lyon),
Pr J.-J. ROCHETTE (Amiens), Dr J.-L. SALOMON (Paris), Dr I. SAURIN (Paris), Dr JL. UHL ANATOMIE
(Neuilly), Dr Claude VAISLIC (Parly II), Dr Hubert YVORRA (Strasbourg) Dr MA. MAYOUX BENHAMOU (Paris), Dr Phat N. VUONG† (Paris)
CONSULTANTS : PRÉVENTION CARDIO-VASCULAIRE IMPUISSANCE ET SEXOLOGIE
Pr MC. AUMONT (Paris), Pr Patrice CACOUB (Paris), Pr B. CHAMONTIN (Toulouse), Dr P. BOUILLY (Cercy-Pontoise), Dr R. MOYOU-MOGO (Cercy-Pontoise), Dr H. SUSSMAN
(Paris), Dr R. VIRAG (Paris)
Dr Catherine CHAPELON (Paris), Dr Pierre CONDOURET (Paris), Dr D. DEZUTTERE (Paris),
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Dr J.-P. MAROLLEAU (Amiens), Pr Jean-Jacques MERCADIER (Paris), Dr Jean-Pierre Pr J. ROCHETTE (Amiens)
NORMAND (Versailles), Dr Jean-Yves RUMANI (Paris), Pr Alain SIMON (Paris), Dr Anne LYMPHOLOGIE
TAQUET (Paris) , Pr Daniel THOMAS (Pitié), Pr Paul-Etienne VALÈRE (Paris), Dr Béatrice Pr S. VIGNES (Paris)
VILLEMUR (Grenoble)
RÉÉDUCATION AOMI
PHLÉBOLOGIE Dr J. BODY (Royat), Dr C. VOYER (Boisgibert)
Dr E. BLIN (Paris), Dr André CORNU THÉNARD (Paris), Dr Philippe GRITON (Paris),
Dr Jean-Jérôme GUEX (Nice), Dr Daniel PAITEL (Bagnolles-de-l’Orne), Dr François PIN
GYNÉCOLOGIE ET ANGÉIOLOGIE
Dr Jean-Claude COLAU (Suresnes), Dr Marie-Noëlle MÉNARD (Paris)
(La Roche-sur-Yon), Dr M. SCHADECK (Neuilly), Dr Frédéric VIN (Neuilly), Dr François
ZUCCARELLI (Paris) CORRESPONDANTS ÉTRANGERS
USA : Dr Jean PANNETON, Pr Pauline MARTIMBEAUD Pr Alexander SCHIRGER,
NEUROLOGIE Pr Peter GLOWICZKI, Pr Ronald LAPORTE, F. LURIE, V. SOTTIURAI
Pr Michel DUMAS (Limoges), Dr Philippe GORCE (Toulouse), Dr Christian LUCAS (Lille), Cameroun : Pr R. MOYOU-SONO
Pr Pierre-Marie PREUX (Limoges), Pr Didier SMADJA (Fort-de-France), Congo : Dr Evariste BOUENIZABILA
Dr Pierre Jean TOUBOUL (Paris) Sénégal : Dr Abdoul KANE, PR SA. BA
Canada : Pr Patrice NAULT, Pr André ROUSSIN, Pr Gilles SOULEZ, Dr S. LANTIER
CHIRURGIE VASCULAIRE Italie : Dr Gianni BELCARO, Dr BILLANCINI, Dr LUCCHI Pr ALLEGRA, Pr ANTIGNANI,
Pr François BACOURT (Neuilly), Pr P. BERGERON (Marseille), Dr Denis CRETON (Nancy), Pr O. MALETTI, Pr M. ANDREOZZI
Pr Georges JANTET (Paris), Pr Claude JUHAN (Marseille), Pr Fabien KOSKAS (Paris), Belgique : Pr Marcel BEAUJEAN, Dr Rik VAN DAMME Pr STAELENS, Pr G. WAUTRECHT
Dr Pierre LAGNEAU (Paris), Pr Paul LANGERON † (Wimille), Dr Jean MARZELLE (Paris), Allemagne : Pr E. RABE
Dr Guy André PELOUZE (Pau), Dr Michel PERRIN (Lyon), Pr P. PLAGNIOL (Longeon), UK : Pr Andrew N. NICOLAIDES, Pr Philipp COLERIDGE-SMITH
Dr Patrick TREVIDIC (Paris), Dr J.-F. UHL (Paris) Portugal : Pr J. FERNANDES E FERNANDES, Pr J.A. PEREIRA ALBINO
Espagne : Pr MONEDERO
MÉDECINE INTERNE, DERMATOLOGIE Maroc : Pr Mokhtar DHOBB, Pr Y. BENSAID (Rabat), Pr A. BENJELLOUN (Rabat)
ET MICRO-CIRCULATION Corée : Pr BB. LEE
Pr Pierre AMBLARD (Grenoble), Pr Pierre AGACHE † (Montfaucon), Dr Jean-Marie Roumanie : Dr Mircea PAVKOV
MOUTHON (La Hay-les-Roses), Pr Olivier BLÉTRY (Suresnes), Pr Philippe Humbert Pologne : Pr Arkadiusz JAWIEÑ
(Besançon), Pr Loïc VAILLANT (Tours) Rép. Tchèque : Pr Karel ROSTOCIL
Guinée : Pr SANTINI
ANGÉIOLOGIE ET RECHERCHE MÉDICALE Pérou : Dr François LENGUA
Dr JB. MICHEL (Inserm - Paris Bichat), Pr C. MIRONNEAU (Bordeaux), Tunisie : Pr Hassen GHARBI, Pr Y. SAHNOUN (Sfax)
Dr G. DEKLUNDER (Lille), Pr M.R. BOISSEAU (Bordeaux), Pr B. SAIAG (Rennes) Viet Nam : Pr VAN-TAN, Pr DANG HAHN, Pr PHAM GI
Algérie : Pr MM. BOUAYED (Oran)
DIABÉTOLOGIE, LIPIDOLOGIE Suède : Pr B. EKLOFF
Dr Frédéric BOSQUET (Paris), Dr Isabelle GOT (Nancy), Dr Claude LE DEVEHAT (Nevers), Autriche : Pr H. PARTSCH
Pr Michel MARRE (Paris) Suisse : Pr A. RAMELET

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La Revue Angéiologie est la propriété des
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Déclaration d’intention de paraître : Tribunal de Grande Instance de Caen
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Angéiologie
REVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE
Sommaire du numéro 2 – Volume 61 – Mai 2009

sommaire
Éditoriaux
Le nouveau challenge d’Angéiologie. M. CAZAUBON.......................................................................................................... 5
Plaidoyer pour les télangiectasies : leurs explorations, leurs traitements, et leurs r etombées financières.
J.C. SCIALOM .................................................................................................................................................................. 7

Pathologie artérielle
Place des dosages des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipidique. Rapport d’évaluation technologique - HAS -
septembre 2008 .................................................................................................................................................................. 17
Réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel et vasculopathie périphérique. O. MOREL .............................................. 30

Maladie thrombo embolique

Arrêt du traitement anticoagulant après un pr emier évènement thrombotique veineux spontané : comment
identifier les patients ? C. BIRON-ANDREANI ............................................................................................................ 39
Épidémiologie de la maladie veineuse thromboembolique au cours du SIDA en Afrique Sub Saharienne.
P. ZABSONRE, A. K. SAMADOULOUGOU, J. Y. TOGUYENI, J. P. KABORE ...................................................... 42

Phlébologie
Thromboses Veineuses Superficielles des Membres Inférieurs : aux limites des indications thérapeutiques.
J.-L. GILLET............................................................................................................................................................ 47
Some new considerations on venous valvuloplasty: an international on line debate. G. B. AGUS ............................ 52
Quelques nouvelles considérations sur la valvuloplastie veineuse : un débat international sur internet

Cas cliniques
Thromboses artérielles et syndrome néphrotique. D. SÈNE, F. KOSKAS, P. CACOUB.............................................. 62
Maladie veineuse thrombo-embolique compliquant un syndrome néphrotique : à propos d’une observation.
M. C. MBOUP, Ad. KANE, M.B. NDIAYE, M. DIAO, I.B. DIOP, M. SARR, A. KANE, S.A. BA .......................... 65

À savoir
Réforme de la première année des études de Médecine .............................................................................................. 69
Mise au point sur les EPP et la FMC .......................................................................................................................... 71

Appel à communication pour les JIFA 2010

Pré-programme des JIFA 2010 .................................................................................................................................... 11
Communications Libres ................................................................................................................................................ 14
Prix Louis Gerson/Prix Junior de la SFA .................................................................................................................... 15

Bulletin d’adhésion à la SFA .................................................................................................................................................. 9

Communiqué de presse – TAREG® ...................................................................................................................................... 73
Annonce de congrès ........................................................................................................................................................ 75, 76
Liste des annonceurs ..............................................................................................................................................................77
Bulletin d’abonnement .......................................................................................................................................................... 78
Recommandations aux auteurs .............................................................................................................................................. 80
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Éditorial
Le nouveau challenge d’Angéiologie
Chers collègues, chers amis,
2010 approche et il nous parait nécessaire de
faire un bilan de notre activité à l’aube de cette
nouvelle décade.
Il y a maintenant 15 ans que Louis GERSON m’a
fait le grand honneur de reprendre sa place à la
rédaction d’Angéiologie et au poste de secrétaire
général qu’il avait occupé toute sa vie.
Malgré mes recherches, il m’a été impossible de
retracer la liste des Présidents entre 1948 et 1998
mais ce sera fait pour les JIFA 2010. Les noms des
trois derniers présidents de la SFA vous sont par
contre bien familiers.
François PIN a su être le rassembleur bienveillant
et aux écoutes de tous les groupes angéiologiques
en assurant une remarquable présidence entre
1998 et les premières années de notre nouveau mil-
lénaire. Aimé de tous, il a pu arriver à réunir les plus
grands noms de la médecine vasculaire lors du 50e
anniversaire de la SFA. Médecin de terrain, sage
parmi les sages, co-fondateur des AFFCA et du
Premier Syndicat des Angéiologues, sa présence est
encore pour nous tous essentielle lors de la prépa-
ration des congrès et des décisions internes.
Daniel PARIS est arrivé ensuite, lui aussi très
conciliant et habile négociateur lors des réunions
qui visaient à l’unité des sociétés savantes. On lui
doit aussi la mise en route des réseaux franco-
phones des sciences vasculaires. Ces qualités lui ont
valu d’être élu à de hautes fonctions politiques, et il
continue avec bonheur dans cette voie.
Il a su laisser sa place progressivement à FA
ALLAERT et vous connaissez tous les innombrables
qualifications médicales et autres de notre prési-
dent actuel. Il a permis à la SFA de mener à bien de
nombreuses études épidémiologiques mais aussi de
faire aboutir le dossier pour l’accréditation de
l’Evaluation des Pratiques Professionnelles.
Réunissant la SFA et la SFP et d’autres sociétés,
essentiellement orientées vers la phlébologie, au
sein d’une Confédération pour la FMC et les EPP, il
en occupe maintenant la présidence. Mener à bien
les travaux de collaboration avec les autres socié-
tés, collèges et confédérations qui se mettent aussi
en place pour la FMC et les EPP lui incombe et je
suis sure qu’il sera parfait à ce poste qui nécessitera
toute son énergie.
Maintenant la SFA a mieux défini sa fonction et
sa place parmi les autres sociétés ; elle est devenue
l’une des interlocutrices de la HAS. Elle se doit
d’identifier et de faire connaître les avancées vas-
culaires qui « pointent leur nez » en 2010. C’est pour
cela que nous avons formé des groupes de travail,
et un précédent courrier vous a donné une première
approche de leurs objectifs qui s’affinent et s’amé-
liorent au fil des jours et des nouveaux inscrits.
Ces groupes ne sont pas réservés aux seuls
membres de la SFA, mais au contraire l’un des
premiers souhaits est de réunir tous les spécia-
listes de France et de tous les pays sans distinc-
tion d’appartenance à telle ou telle société ou
confédération. Ils se veulent pluridisciplinaires
partant du principe que la médecine des vais-
seaux est présente au sein de toutes les spéciali-
tés et que cette approche globale est la seule
capable de nous faire évoluer favorablement et
durablement.
L’optique de ces groupes est que chacun des
membres qui le constitue s’attelle au sujet qui le
passionne le plus dans sa pratique quotidienne ou
qui lui semble émergent pour les années à venir (en
s’investissant personnellement ou en indiquant
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
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6 ÉDITORIAL

celui qu’il serait bien de contacter – quel que soit
son pays).
Il peut aussi s’agir d’études récemment parues
dans la presse et dont on se ferait l’écho très rapi-
dement. Enfin au fil des réunions, nous affinerons
surement ce programme tout en abordant de nou-
veaux thèmes pour la mise en place d’autres
groupes de travail.
C’est un projet ambitieux mais nous sommes
habitués aux challenges et puis, les liens amicaux
tissés lors des congrès nationaux et internationaux,
le formidable développement des relations via le
net et la force de disposer d’un organe de presse
comme ANGEIOLOGIE (un grand merci au passage
pour S. KEBABTCHIEFF, son éditeur qui nous a fait
confiance) nous donne bon espoir pour mener à
bien cette occasion de travailler ensemble pour
cette médecine qui nous passionne tant.
Tous ceux qui ne se sont pas encore inscrits dans
les groupes de travail mais qui ont des propositions
concrètes, merci de les communiquer via
micazang@noos.fr
Pour revoir les principaux groupes de travail ren-
dez-vous sur le site SFA : www.angeiologie.fr
A très bientôt

Michèle CAZAUBON

Remise des mots d’Or 2009, haute Distinction Francophone

au Dr Michèle CAZAUBON en mars dernier

ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2

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Éditorial
Plaidoyer pour les télangiectasies :
leurs explorations, leurs traitements,
et les retombées financières
Dr JC SCIALOM
*Phlébologue. Paris
Le traitement des télangiectasies est un acte à visé
esthétique et ne peut en aucun cas, en France être pris en
charge par les caisses d’assurance maladie, sauf, dans de
rares cas de pathologies telles que les télangiectasies de la
maladie de Rendu Osler.
La loi rend passible d’amende et/ou, emprisonnement
quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses décla-
rations (article L377-1 et L471-3 du code de la sécurité
sociale, 441-1 du code pénal).
Cette mention figure au bas des FEUILLES DE SOINS –
MÉDECINS et tout patricien remplissant une feuille de rem-
boursement pour des actes purement esthétiques, tels que
les traitements des télangiectasies, en dehors d’une patho-
logie prouvée, se met en infraction vis-à-vis de la loi et s’ex-
pose à de telles sanctions.
Donc le « caractère coûteux » du traitement par laser des
télangiectasies ne devrait pas en France tout au moins, être
d’actualité, car il n’est pas à la charge de la communauté. A
comparer avec les traitements esthétiques tels que peeling,
toxine botulique, acide hyaluronique, radio fréquence dans
le traitement des rides, et autres que nos collègues derma-
tologues et médecins et chirurgiens esthétiques prati-
quent…
Pourquoi les phlébologues seraient-ils « les parents
pauvres » de la médecine de confort, ou médecine esthé-
tique ?
Voilà : c’était pour en finir une fois pour toute avec
l’aspect financier du traitement des télangiectasies et
des dérapages de leur remboursements par la sécurité
sociale.
Quant aux différents traitements des télangiectasies
Dire que la sclérothérapie des télangiectasies est le pre-
mier choix dans les thérapeutiques les moins onéreuses est
vrai ; ce qui est moins vrai, c’est d’affirmer, sans avoir essayé
les lasers vasculaires, que c’est le meilleur.
Certes les lasers sont onéreux (de moins en moins), mais
de plus en plus performants :
✔ longueurs d’ondes davantage adaptées,
✔ refroidissements efficaces,
✔ systèmes de sécurité,
✔ association d’une, de deux, ou plusieurs longueurs
d’ondes,
Le recul est moins important que celui que nous possé-
dons dans le traitement par micro sclérose, et les études
comparatives ne sont pas nombreuses, mais pour les prati-
ciens utilisant les nouveaux lasers (dont le NdYag 1064nm)
et qui les ont « bien en mains » les résultats seraient supé-
rieurs à la sclérothérapie.
Dans la pratique, le nombre de lasers vasculaires mis sur
le marché, est croissant. Plus souvent dans des cabinets de
dermatologie, de médecine esthétique, et pire, dans des
centres lasers, sans véritable contrôles médicaux, que dans
les cabinets de nos collègues phlébologues qui ne se déci-
dent pas à modifier leur choix thérapeutique ou du moins
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
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8 ÉDITORIAL
d’essayer (les détracteurs du laser, en ont-ils eu au moins
une expérience personnelle ?).
Sur les télangiectasies rouges de l’ordre de 100 à 300
microns, que peut vraiment la micro – sclérose, et si oui, en
combien de séances et à quel coût financier, (à déterminer
encore une fois : coût pour la patiente ou pour les caisses
de sécurité sociale ?).
En dehors de ce débat, laser vasculaire, sclérothérapie, qui
se rapproche du débat crossectomie-stripping, versus tech-
nique endo-veineuse, l’article du Docteur KERN a l’énorme
avantage de tout dire sur les techniques du traitement des
télangiectasies mais, telles qu’elles existaient il y a encore 20
ans ou plus, (en dehors de la mousse qui aux dires de certains
serait une contre indication dans les télangiectasies).
Cependant, il existe une énorme lacune sur son approche
du traitement global des télangiectasies, c’est d’avoir omis
dans les techniques d’exploration la transillumination, qui
est à la télangiectasie ce que l’écho – doppler est à la stra-
tégie du traitement des varices.
En effet, après un écho-doppler des axes saphéniens, une
transillumination s’impose pour mettre en évidence toutes
les alimentations des plages de télangiectasies, et éventuel-
lement de dresser une mini cartographie, comme l’ont mon-
tré JJ GUEX, Alain COLIGNON, Jean HEBRANT, Patrick
HELYNCK, Chyi HWANG, et Jean–Claude SCIALOM, dans
leurs différents travaux et congrès. C’est une exploration qui
nous paraît indispensable pour mener à bien une stratégie
dans l’optimisation du traitement des télangiectasies quel
qu’il soit : sclérose ou laser.
Enfin, pour terminer :
— Avantages laser – versus – sclérose
1/ pas de complication due à l’effraction d’un vaisseau :
piqûre septique, (contamination patient/soignant, ou inver-
sement), saignement, etc.
2/ pas de complication due aux produits sclérosants :
thrombose, malaise, amaurose, céphalée, allergie, choc ana-
phylactique.
3/ possibilité de séances prolongées car pas de limitation
par le volume de sclérosant injecté.
4/ destruction quasi immédiate de la cible.
5/ nouvelle méthode plébiscitée par les patientes déçues
de la micro – sclérose.
— Inconvénients laser – versus - sclérose
1/ investissement élevé du laser (de moins en moins),
mais outil de traitement esthétique …
2/ honoraires plus élevés pour les patientes, mais surtout
non remboursés, comme devraient l’être les actes de micro
– sclérose.
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
3/ thrombectomie parfois nécessaire, comme c’est le cas
également lors de micro – sclérose.
4/ résultat final définitif en un ou deux mois.
En conclusion
Le traitement des télangiectasies est un traitement
esthétique qui en aucun cas, ne peut faire l’objet de prise en
charge par les caisses maladies. La transillumination et les
différents lasers vasculaires, participent largement à l’effi-
cacité du traitement, en complément des autres méthodes
médicales et chirurgicales.
Quelques références bibliographiques
1. Guex J.J : « La transillumination : un nouvel outil pour
l’évaluation et le traitement des varices réticulaires et des
télangiectasies ».Phlébologie 2001 vol 54n°4.
2. Anastasie B, Celerier A, Blanchemaison P : « Bases
théoriques et techniques des traitements lasers vascu-
laires ». Phlébologie 2001 vol 54 n° 4.
3. Levy J.L, Elbhar C : « Résultats des lasers vasculaires sur
les télangiectasies des membres inférieurs. Phlébologie
2001 vol 54 n° 4.
4. Emsallem J, Vidal-Michel J.P, Porcher R : « Laser en
phlébologie : prise en main, premières impressions cliniques
et hémodynamiques du laser Nd-Yag 1064 Lyra ».
Phlébologie 2001 vol 55 n° 3.
5. Helynck P : « Nouveaux apports dans la pratique de la
transillumination en phlébologie : sclérose sous transillumi-
nation ; sclérose préventive ». Phlébologie 2004 vol 57 n° 4.
6. Blanchemaison P : « Le choix des paramètres dans le
traitement par laser KTP et Nd-Yag des varicosités.
Phlébologie 2004 vol 57 n° 4.
7. Scialom J.C, Hwang C : « Traitement des varicosités par
sclérolaser après transillumination ». Recueil de la SEP du 19
nov. 2005, page 10.
8. Garde C : « Physiopathologie des télangiectasies »
Angéiologie volume 60 n°5, Déc. 2008, page 29 à 37.
9. Ricci S : « Exploration des télangiectasies » Angéiologie
volume 60 n°5, Déc. 2008, page 38 à 41.
10. Kern P.: « Comment traiter les télangiectasies, et
optimiser les résultats de la sclérothérapie » Angéiologie
volume 60, n° 5, Déc. 2008, page 42 à 49.
11. Goldmann MP, Bergan JJ, Guex JJ : « Sclérothérapy.
Treatment of Varicose and Télangiectactic Leg Veins. Fourth
edition. Philadelphia : MOSBY Elsevier 2007.
12. Benigni JP, Sadoun S, Thirion V, Sica M, Demagny A,
Chahim M : « Télangiectasies et varices réticulaires.
Traitement par la mousse d’Aetoxisclerol à
0,25%.Présentation d’une étude pilote. Phlébologie 1999 ;
52 : 283-90.
007-009 ed Scialom 19/05/09 17:25 Page 9
13. Sadoun S, Benigni JP : Bonnes pratiques cliniques et
mousse de sclérosant : propositions pour une étude rando-
misée contrôlée, prospective, multicentrique, comparative,
en aveugle, sur le traitement sclérosant par la mousse
d’Aetoxisclérol à 0,20%. Phlébologie 1999 : 52 : 291-7.
14. Albino P, Monteiro Castro J. Réaction allergique
grave après traitement de télangiectasies à la glycérine
chromée. Phlébologie 2005 ; 58 : 151.
ÉDITORIAL 9
15. Brzoza Z, Kasperska – Zajac A, Rogala E, Rogala B.
Anaphylactoid reaction after the use of sodium tetradecyl
sulfate : a case report. Angiology 2007 ; 58: 644-6.
16. Ramelet AA, Ruffieux C, Poffet D. Complications
locales après sclérose à la glycérine chromée. Phlébologie
1995 : 48 : 377-80.
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
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22 avenue Aristide Briand. BP 35. 94111 Arcueil Cedex-France - Fax : 01 46 15 28 32
HMENQL@SHNM L‚CHB@KD 9 Fax : 01 46 15 18 28 - E-mail : information@innothera.com
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Pré-programme des JIFA à la date du 15 mai 2009

62ÈMES JOURNÉES INTERNATIONALES

FRANCOPHONES D’ANGÉIOLOGIE
8 et 9 Janvier 2010
PALAIS DES CONGRÈS-PARIS

PRÉSIDENTS : Marza LUGLI (Italie) et F. VIN (Paris)

VICES-PRÉSIDENTS : J.-P. GOBIN (Lyon) et M. COGGIA (Paris)
SECRÉTAIRE GÉNÉRALE : Michèle CAZAUBON (Paris)

« OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW! »

« NON AU PASSÉ ? OUI À L‘AVENIR ! »

SÉANCES DE VALIDATION DES EPP : CONFÉDÉRATION DES SOCIÉTÉS SAVANTES SFA SFP SFPIA SEP
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VENDREDI 8 JANVIER 2010 8H45 – 11H45 : SEANCES PLENIERES DE LA SFA

8h45-9h00 : Assemblée générale de la SFA et Vœux des Présidents
9h00-10h30 : LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES DES TRONCS SUPRA AORTIQUES
Présidents : M. DEPAIRON (Suisse) et PJ TOUBOUL (Paris) Modérateurs : JP. LAISSY (Paris) et V. CREBASSA ( )
Le rôle de l’Echo Doppler carotidien dans les grandes études de prévention cardio-vasculaire
- Mesure de l’EIM PJ TOUBOUL (Paris) (15’)
- La plaque carotidienne M DEPAIRON (Suisse) (15’)
Le rôle de l’ED carotidien dans la prise en charge des AVC GA PELOUZE (Pau) (15’)
Explorations vasculaires pré-opératoires : recommandations C VAISLIC (Parly II) (15’)
Acquisitions récentes en ED carotidien (écho 3D) Ph. ARBEILLE (Tours) (15’)
Discussion et cas cliniques (15’)
10h30-11h00 : PAUSE
11h00-12h30 : ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE ET ANGEIOLOGIE
Président : Ch. LUCAS (Lille) Modérateur : JM. MOUTHON (Fontenay)
Enquête SFA : angéiologue et algies vasculaires de la face
FA ALLAERT (Dijon) M CAZAUBON (Paris) et C LUCAS (Lille) (15’)
Quand penser à une maladie de Horton ? B WECHSLER (Paris) (15’)
Quand évoquer une dissection carotidienne ou vertébrale ? C. LUCAS (Lille) (15’)
Les troubles visuels après sclérose des varices JJ.GUEX (Nice) (15’)
Quelles recommandations existent actuellement sur la migraine et les algies vasculaires de la face ? (ou en cours ou à proposer)
Président : M CAZAUBON (Paris)
Michel LANTERI MINET (Nice) (15’)
Discussion
12h30-14h30 : SYMPOSIUM / PAUSE REPAS
14h30-16h00 : LES AOMI chez le DIABETIQUE
Président : F. MERCIER avec « l’association mieux comprendre et expliquer l’artérite diabétique » et la CNAM. (1h30)
Présidents : F. MERCIER (Paris) et P. ABRAHAM (Angers) Modérateur : E. BOUNIZABILLA (Congo)
ENQUETE auprès des angéiologues sur la prévalence des patients diabétiques avec AOMI vus à leur cabinet FA ALLAERT (Dijon) et M CAZAUBON
(Paris) (15’)
L’ exploration fonctionnelle vasculaire dans l’artériopathie du diabétique P.ABRAHAM (Angers)(15’)
Evaluation des critères de risque de passer en ischémie critique chez le diabétique artéritique F MERCIER (Paris) (15’)
Particularités des traitements antithrombotiques chez le diabétique I ELALAMY (Paris) (15’)
Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie critique du diabétique M. LUGLI et O MALETTI (Italie. Modène) (15’)
Discussion (15’)
16h00-16h30 : PAUSE ET VISITE DES EXPOSANTS
16h30-18h00 : COMMENT SCLEROSER LES VARICES EN 2010 ?
Président : F. VIN (Paris) Modérateur JP. HUGENTOBLER (Paris)
Ponction directe en attente (Strasbourg) (10’)
Cathéter long et cours ROBERT (Lille) (10’)
Sclérothérapie : ma méthode FERRARE (Italie) (10’)
Un modèle physique pour la sclérose à la mousse F. PASSARIELLO (Italie)(10’)
Cas clinique et discussion (30’)
SEANCES EN PARALLELE
11h00-12h30 : DYSFONCTION ERECTILE ET ANGEIOLOGIE P. BOUILLY, J BUVAT, R.VIRAG, P. DEVAUX
16h30-18h00 : TRAITEMENT « AU LONG COURS « ET MALADIE THROMBO EMBOLIQUE (1h30)
Président : MM . SAMAMA (Paris) et C. BIRON (Montpellier)
Pour quels patients ? () (15’)
Vrais et fausses données sur la place de la diététique dans la stabilisation de l’INR. B TRIBOUT (Amiens) (15’)
Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la pharmaco-génétique J.CONARD (Paris) (15’)
Variabilité de la réponse aux antiplaquettaires : I. ELALAMY (Paris) (15’)
Nouveaux traitements anticoagulants : quelle surveillance biologique ? MM.SAMAMA (15’)
Discussion (15’)
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SAMEDI 9 JANVIER 2010

9h00-10h30 : LA CHIRURGIE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE /
BASES DES RECOMMANDATIONS EN 2010
Présidents : M. LUGLI (Modène Italie) et M PERRIN (Lyon)
Quels patients et quelles investigations pré-opératoires M PERRIN ? (20’)
Traitement endoluminal des syndromes obstructifs O HARTUNG (Marseille) (20’)
Traitement du reflux veineux profond O.MALETTI (Modène) (20’)
Discussion (30’)
10h30-11h00 : PAUSE
11h00-12h00 : ACTUALITES SUR LASER ENDOVEINEUX ET RADIOFREQUENCE
Présidents : M. LUGLI (Modène. Italie) et C .LEBARD (Paris)
Aspects échographiques post-laser de la jonction saphéno-fémorale à 3 ans F.VIN (Paris) (10’)
Différences entre tirs lasers axiaux et radiaux G.COHEN SOLAL (Evry) (10’)
Laser 980 : standardisation des diamètres de la veine avant laser. M.LUGLI (Modène) (10’)
Etude multicentrique sur le CELON JF. UHL (Paris) (10’)
Discussion (20’)
12h00-13h00 : SYMPOSIUM compression (en attente).
ACTUALITES SUR LA COMPRESSION DANS LA MVC
Président : H. PARTSCH (Autriche)
13h00-14h00 : PAUSE REPAS
14h00-15h30 : LES ATOUTS DE L’ANGEIOLOGUE POUR OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE
Présidents : GAP PELOUZE (Pau) et I SAURIN (Paris)
Sevrage tabagique R. MOYOU MOGO (Cergy Pontoise) (15’)
Les centres de réeducation C. PONCHAUX (15’)
La prise en charge des dyslipidémies M DE LORGERIL (Grenoble) (15’)
Le bon contrôle des chiffres tensionnels (en attente) (15’)
Prise en charge globale GA PELOUZE (15’)
SYMPOSIUMS
ESTHETIQUE ET ANGEIOLOGIE avec la Société Européenne de Phlébectomie
Président : PH. BLANCHEMAISON (Paris) (15’) Modérateurs : JC SCIALOM (Paris) (15’)
Pourquoi et chez quels patients demander un bilan de la coagulation avant une intervention de chirurgie plastique
J. CONARD (Paris) (10’)
Endermologie dans l’insuffisance veino-lymphatique Ph BLANCHEMAISON (Paris) (15’)
Présentation de cas cliniques (30’)
PLAIES ET CICATRISATION DES MEMBRES INFERIEURS / une pathologie du vieillissement ?
Présidents : FA. ALLAERT (Dijon) et M DEPAIRON (Suisse)
Modérateur : JP. BENIGNI (Vincennes)
Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnostics évoquer ? M DEPAIRON (Suisse) (15’)
Soins de la peau péri-ulcéreuse (15’)
Connaissances de base de la compression-contention pour bien traiter un ulcère de jambe. JP.BENIGNI (Vincennes) (15’)
Les greffes cutanées : quand et chez quels patients ? (en attente) (15’)
Vac thérapie en pathologie vasculaire G.COHEN SOLAL (Evry) (15’)
Discussion et cas clinique (30’)
RESEAU FRANCOPHONE DES SCIENCES VASCULAIRES
V. ARFI (Dieppe) et A. CELERIER (Evry) GROUPE DE RECHERCHE DE LA SFA
MR BOISSEAU (Bordeaux) et B. SAIAG (Rennes)
Mon expérience phlébologique au Burkina Fasso A. CORNU THENARD (Paris) (15’)
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ATELIERS PRATIQUES
Intérêt du DOPPLER trans-crânien : O. BOESFLUG (Paris)
Optimisation du matériel d’échographie : B TOLEDANO (Aubervilliers)
Artères des membres inférieurs : V ARFI (Dieppe)
Artères rénales et digestives : V. CREBASSA (Montpellier)
Veines des membres inférieurs : A CELERIER (Evry)
Les pièges du doppler vasculaire. E LEFEBVRE ( )
Nomenclature et informations patients : H. YVORRA (Strasbourg) et le Syndicat national de médecine Vasculaire
Cas cliniques d’hémostase ? C. BIRON, I ELALAMY et J CONARD
EPP
PREMIERE SEANCE de la troisième série des EPP DE LA CONFEDERATION SFA/SFP/SFPIA/SEP
Thèmes proposés :
(1) AOMI / PRISE EN CHARGE ET RECOMMANDATIONS
(2) PATHOLOGIE VEINEUSE DU SUJET AGE
(3) PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE D’ORIGINE VEINEUSE
(4) DOSSIER MEDICAL PARTAGE : aspects juridiques et déontologiques
(5) L’UTILISATION DES ANTICOAGULANTS EN ANGIO PHLEBOLOGIE QUOTIDIENNE

Nous vous demandons dès maintenant de vous inscrire pour l’un de ses EPP avant le 1er Aout 2009 micazang@noos.fr

Nom et prénom .................................................................................................................................................................

Membre de la : SFA SFP SFPIA SEP Autre (précisez) :
Mail..................................................................................................................................................................................
Adresse.............................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone.........................................................................................................................................................
Choix de la séance ............................................................................................................................................................

COMMUNICATIONS LIBRES

APPEL À COMMUNICATION POUR LES JIFA 2010

« OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW! »
« NON AU PASSÉ ? OUI À L‘AVENIR ! »
Les participants peuvent soumettre deux types de communications rédigées en français :
Les papiers sont d’un format standard d’article, de deux à quatre pages comportant la méthodologie, les principaux ré-
sultats et une bibliographie. Ils doivent être en rapport avec les principaux thèmes du congrès.
Les auteurs adressant pour la première fois une communication à un Congrès scientifique pourront concourir pour le Prix
Junior de la SFA (cv demandé).
Les papiers sélectionnés par le comité scientifique seront présentés lors des JIFA 2009 et le résumé paraîtra dans la revue
ANGEIOLOGIE.
Les communications affichées sont d’un format plus court et sont ouvertes à des contributions scientifiques (résultats pro-
visoires, démarrage de thèse) des études de cas.
Elles seront aussi présentées lors des JIFA 2010 et les textes paraîtront dans la revue ANGEIOLOGIE.
Un Prix de la meilleure communication sera décerné.
Les communications doivent être adressées sous format Word à : micazang@noos.fr - avant le 1er Septembre 2009.
Les auteurs seront avertis des décisions du Conseil Scientifique dans un délai d’un mois suivant la réception des textes.
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PRIX JUNIOR
« LOUIS GERSON » 2010

ART I : LE PRIX JUNIOR « LOUIS GERSON » 2010, soutenu par la REVUE ANGEIOLOGIE ET

LA SOCIETE FRANCAISE D'ANGEIOLOGIE vise à récompenser le meilleur travail présenté

sous forme de thèse ou d'articles. Il est d’un montant de 1000 euros.

ART II : Les projets doivent être transmis au plus tard le 15 Août 2009 au secrétariat du

Docteur Michèle CAZAUBON - Email : micazang@noos.fr.

ART III : Les DOCUMENTS doivent être en français.

ART IV : Les thèmes doivent concerner la pathologie des artères, veines ou lymphatiques

et traiter soit de : - la recherche fondamentale - la clinique - l'épidémiologie - les méthodes

de diagnostic - la thérapeutique - ou l'économie médicale.

ART V : pour concourir au Prix JUNIOR, l’auteur ne doit jamais encore avoir publié de texte

dans une revue médicale ni présenter de communication orale lors d’un congrès interna-

tional (cv demandé).

L'auteur du meilleur travail sera invité à participer au Congrès d'ANGEIOLOGIE, en janvier

2010 et à le présenter lors de la séance du réseau francophone des sciences vasculaires.

ART VI : Tous les textes des communications qui seront adressés à la date prévue seront

publiés dans la revue ANGEIOLOGIE après accord du Comité Scientifique.

ART VII : Les membres du Comité Scientifique sont des médecins ou chercheurs, membres

du comité scientifique de la revue ANGEIOLOGIE et ayant montré leur intérêt pour la fran-

cophonie médicale.

ART VIII : Le Président de ce comité est le Dr. M. CAZAUBON. Les membres associés sont

les Docteurs : Michèle DEPAIRON, Michel PERRIN, Jean-Marie MOUTHON et François-André

ALLAERT.
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Nous remercions la Haute Autorité de nous avoir autorisés à reproduire ces textes.
Ils sont également consultables sur le site www .has-sante.fr Rubrique Toutes nos publications.
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30 PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
Réponse plaquettaire inadaptée
au clopidogrel et vasculopathie
périphérique
O. MOREL1,2,3
1
Pôle d’activité médico-chirurgicale Cardiovasculaire des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil,
place de l’Hôpital, 67098 Strasbourg Cedex. France
2
Institut d’Hématologie et d’Immunologie, Université Louis Pasteur, Strasbourg, France
3
U.770 INSERM, Le Kremlin-Bicêtre, France
Résumé
L’inhibition des fonctions plaquettaires par l’aspirine ou
le clopidogrel constitue une des pierres angulaires du trai-
tement de la maladie vasculaire périphérique. Le développe-
ment de test d’évaluation des fonctions plaquettaires a per-
mis de mettre en évidence une réponse inadaptée au
clopidogrel dans une large proportion de patients. La majo-
ration des doses de clopidogrel, l’utilisation du prasugrel,
une thienopyridine de troisième génération, l’association au
cilostazol permet de diminuer la proportion de patients pré-
sentant une réponse plaquettaire « inadaptée ». Si le béné-
fice d’une stratégie anti-plaquettaire agressive est claire-
ment démontrée dans les situations à haut risque
thrombotique comme l’angioplastie coronaire, aucune don-
née ne permet à l’heure actuelle d’extrapoler cette attitude
à la prise en charge des patients artéritiques.
Abstract
Platelet inhibition by aspirin or clopidogrel plays a cru-
cial role in the prevention of atherothrombotic events in
patients with peripheral arterial disease. However, insuffi-
cient platelet inhibition by clopidogrel is described in a large
proportion of the treated patients. Higher loading or main-
tenance doses of clopidogrel, prasugrel, addition of cilosta-
zol enable to restore adequate platelet inhibition. While the
benefit of « aggressive » anti-platelet therapy is well docu-
mented during percutaneous coronary angioplasty, this
strategy needs to be evaluate in patients with peripheral
arterial disease.
* * *
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
1. Introduction
L’existence d’ une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) symptomatique ou non constitue un fac-
teur clinique péjoratif important associé à un risque accru
d’événements cardiovasculaires. Ces événements traduisent
le plus souvent la diffusion de la maladie athérothrombo-
tique à certains territoires vasculaires critiques (circulation
coronaire, circulation carotidienne) plutôt que l’évolutivité
de l’atteinte vasculaire périphérique en elle-même. En effet,
il existe chez les patients présentant une AOMI, un risque
accru de syndrome coronarien aigu (20 à 60% supérieur), de
mortalité cardiovasculaire globale (200 à 600 fois plus) ou
d’AVC ischémique (40% supérieur).
Recrutées précocement au site de la lésion vasculaire, les
plaquettes activées jouent un rôle crucial dans l’évolution
de la maladie athérothrombotique : (i) Elles fournissent des
surfaces phospholipides permettant l’assemblage des com-
plexes enzymatiques de la coagulation conduisant à la
génération de thrombine (ii) Elles libèrent des médiateurs
impliqués dans l’atteinte endothéliale ou la réponse inflam-
matoire (CD40 ligand, microparticules plaquettaires) (iii)
elles sécrètent des agonistes plaquettaires capables d’auto-
amplifier la stimulation plaquettaire (ADP, TXA2) ou des fac-
teurs de la coagulation (iv) Elles favorisent le vasospasme
(1). Aussi, chez ces patients, les anti-plaquettaires aspirine
ou clopidogrel constituent-ils une des pierres angulaires du
traitement. Expérimentalement, chez des patients présen-
tant une AOMI, l’inhibition du récepteur P2Y12 par les thie-
nopyridines et dans une moindre mesure, l’inhibition de la
cycloxygénase-1 par l’aspirine sont capables de réduire l’in-
tensité de l’activation plaquettaire, la combinaison des deux
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anti-plaquettaires permettant d’obtenir l’inhibition la plus
importante (2). En pathologie vasculaire périphérique, l’im-
pact clinique d’une telle inhibition des fonctions plaquet-
taires a été démontré dans plusieurs travaux. Dans la méta-
nalyse « Antithrombototic Trialist Collaboaration
metanalaysis » comprenant 42 essais regroupant 9717
patients présentant une AOMI, l’administration d’un traite-
ment antiplaquettaire est associé à une réduction de 22%
des événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde,
AVC ou mortalité vasculaire) en comparaison aux patients
non traités par anti-plaquettaires (3). Dans l’étude CAPRIE
regroupant 6452 patients présentant une AOMI, le clopido-
grel, un inhibiteur du récepteur plaquettaire P2Y12 à l’ADP,
permet par rapport aux doses standards d’aspirine, une
réduction de 23.8% du risque relatif combiné infarctus du
myocarde, AVC ou mortalité vasculaire (4). Par rapport à une
monothérapie anti-plaquettaire par aspirine ou thienopyri-
dine, l’adjonction d’un traitement par AVK à dose efficace
ne permet pas de réduire significativement les complica-
tions ischémiques mais est associée à un risque accru de
saignement mettant en jeu le pronostic vital (4% vs. 1.2%
OR 3,41 IC 95% [1,84-6,35] ; p < 0,001)(5). Plus récemment,
une analyse rétrospective de l’étude CHARISMA dédiée au
sous-groupe de patients présentant une atteinte vasculaire
périphérique (n = 3096) a permis de mettre en évidence une
réduction du risque absolu d’infarctus du myocarde (2,3 vs
3.7% (OR 0,63 IC 95% [0,42-0,96]; p = 0.029) ou de réhos-
pitalisation pour événement ischémique (16,5% vs. 20,1%
(OR 0,81 IC 95% [0,68-0,05]; p= 0,011) au prix d’une aug-
mentation des saignements minimes (34,4 vs 20,8% OR
1,99 IC 95% [1,69-2,34]; p < 0.001) chez les patients trai-
tés par bithérapie aspirine-clopidogrel en comparaison aux
patients traités par aspirine seul (6).
2. Réponse plaquettaire inappropriée au clo-
pidogrel
Néanmoins, en dépit des progrès pharmacologiques ou
des techniques de revascularisation réalisées dans la prise
en charge maladie vasculaire, il n’est pas rare de constater
la survenue de récidives d’événements thrombotiques chez
des patients bénéficiant d’une monothérapie par clopido-
grel ou d’une bithérapie aspirine-clopidogrel. Bien que les
causes de récidives de la maladie athérothrombotique
soient largement multifactorielles, ces données ont laissé
suspecter l’existence d’une réponse plaquettaire inadaptée
voire d’une véritable « résistance biologique » à ces traite-
ments dans une large proportion de patients (5-40% selon
les seuils utilisés) présentant une manifestation clinique de
l’athérothrombose. Si l’intérêt de l’évaluation de la réponse
biologique aux antiplaquettaires était encore largement mis
en cause il y a peu, plusieurs études récentes ont solidement
PATHOLOGIE ARTÉRIELLE 31
établi l’existence d’un lien entre une inhibition insuffisante
des fonctions plaquettaires et la survenue accrue d’événe-
ments cardiovasculaires au cours du suivi notamment après
la réalisation de procédures d’angioplasties coronaires. Ces
travaux ont concerné les syndromes coronariens aigues
(SCA) avec ou sans sus-décalage du segment ST (7,8), l’an-
gioplastie coronaire programmée (9) ou le patient diabé-
tique (10). Plus récemment, chez les patients présentant
une réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel, il a été
montré qu’une stratégie basée sur la majoration des doses
de clopidogrel guidée par le résultat de tests plaquettaires
permettait d’améliorer significativement le pronostic de
patients traités par angioplastie coronaire (11,12). Enfin,
une inhibition plus importante des fonctions plaquettaires
obtenue par une thienopyridine de troisième génération, le
prasugrel, permet de réduire considérablement les compli-
cations athérothrombotiques après un premier SCA traité
par angioplastie, notamment chez le patient diabétique
(13,14).
Si aucune étude n’a concerné l’impact clinique de ces
phénomènes d’inhibition insuffisante des fonctions pla-
quettaires spécifiquement chez le patient artéritique, un
certain nombre d’observation réalisés chez des patients pré-
sentant des coronaropathies sont probablement extrapo-
lables aux patients présentant une AOMI.
3. Mode d’action du clopidogrel
Après son absorption intestinale, le clopidogrel est
transformé par le cytochrome hépatique P450 (CYP) 3A
en son métabolite actif pourvu d’un résidu thiol. Ce méta-
bolite, à demi-vie courte, se lie de façon irréversible au
récepteur P2Y12 en constituant des ponts disulfiques
entre son groupement thiol et deux résidus cystéines (Cys
17 et Cys 270), présents sur la portion extracellulaire du
récepteur. La liaison permanente du métabolite actif du
clopidogrel au récepteur P2Y12 conduit pour une dose
standard à une inhibition de près de 50% de l’activation
et de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP (15). Ex
vivo, le clopidogrel diminue également l’agrégation pla-
quettaire induite par le collagène ou la thrombine.
L’inhibition de l’agrégation plaquettaire à l’ADP induite
par le clopidogrel est dépendante de la dose administrée
(au moins jusqu’à 600 mg) et de la durée du traitement.
Par exemple, l’inhibition de l’activation plaquettaire est
d’intensité comparable 5h après l’administration d’un
bolus de 400 mg ou 3 à 7 jours après l’administration
quotidienne de 75 mg de clopidogrel (16). Le clopidogrel
diminue également l’expression de la P-sélectine et du
CD40 ligand par les plaquettes ainsi que la formation
d’agrégats hétérotopiques leuco-plaquettaires. L’en-
semble de ces mécanismes se traduit par une diminution
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
030-038 MOREL 20/05/09 9:54 Page 32
32 PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
de la réponse inflammatoire attestée par une réduction
des taux plasmatiques de CRP ou de TNFα (17).
4. Mécanismes impliqués dans l’existence
d’une réponse plaquettaire inappropriée au
clopidogrel
De nombreux facteurs permettent d’expliquer l’hétéro-
généité importante de la réponse plaquettaire au clopido-
grel.
Biodisponibilité, métabolisme hépatique.
La non-compliance au traitement, élément difficile à
apprécier, explique probablement une large proportion des
phénomènes de « résistance » biologique observés après
traitement par clopidogrel. Chez les patients en surcharge
pondérale, la dose standard de clopidogrel (75 mg) apparaît
globalement insuffisante pour inhiber correctement les
fonctions plaquettaires par le clopidogrel. Pour d’autres
patients, les interactions médicamenteuses à l’origine d’une
diminution de l’activité du cytochrome P450 ou une dimi-
nution constitutionnelle de cette activité conditionnent
l’existence d’une réponse plaquettaire non adaptée au clo-
pidogrel. Néanmoins, l’effet de statines lipophiles (simvas-
tatine, atorvastatine, lovastatine), des substrats compétitifs
du cytochrome interférant avec le métabolisme du clopido-
grel, initialement incriminé (18), n’a pas été retrouvé dans
de nombreux travaux ultérieurs (19-21). Aussi, après une
dose de charge de 600 mg de clopidogrel, aucun traitement
par statines ne semble susceptible de moduler significative-
ment l’inhibition de l’agrégation plaquettaire (21).
Les données les plus récentes mettent en exergue le rôle
de certains polymorphismes du cytochrome P450 (22,23).
Une mutation du CYP2C19 (681G>A) ou CYP2C19*2 est
associée à une diminution des concentrations plasmatiques
du métabolite actif du clopidogrel (- 34% dans le travail de
Mega) (22) et à une diminution de la réponse plaquettaire
au clopidogrel chez les volontaires sains mais également
chez les patients coronariens. L’impact clinique de ce poly-
morphisme dans la mortalité cardiovasculaire après la sur-
venue d’un SCA vient très récemment d’être démontré dans
2 travaux indépendants (22,23). Dans le travail de Mega, les
porteurs de la mutation ont un risque accru de 53% de pré-
senter un événement après réalisation d’une angioplastie
coronaire au cours d’un SCA (12.1% vs. 8.0 % OR 1,53 IC
95% [1.07-22.19] ; p = 0,01). Chez ces patients, le risque de
thrombose de stent est multiplié par 3 (2,6 vs. 0,8% OR 3,09
IC 95% [1,19-8,00] ; p = 0,02)(22). De même, dans le tra-
vail de Collet, la présence du variant CYP2C19*2 est en ana-
lyse multivariée, le seul facteur prédictif de décès chez les
patients de moins de 45 ans ayant présenté un infarctus du
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
myocarde (23). L’isoenzyme CYP2C19 est également impli-
qué dans le métabolisme de certains inhibiteurs de la
pompe à protons comme l’omeprazole. Dans une étude ran-
domisée, il a pu être établi que la co-prescription d’ome-
prazole réduisait de façon significative l’effet anti-plaquet-
taire du clopidogrel (24). A contrario, d’autres auteurs ont
pu établir que deux autres inhibiteurs de la pompe à pro-
tons, le pantoprazole et l’esmoprazole n’altéraient pas
significativement la réponse plaquettaire au clopidogrel
(25).
Polymorphisme du récepteur à l’ADP, anomalies
des systèmes de transduction intraplaquettaires
Des polymorphismes du récepteur plaquettaire P2Y12 ou
une anomalie des systèmes de signalisations intra-plaquet-
taires en aval du récepteur pourraient en partie rendre
compte de l’hétérogénéité de la réponse plaquettaire au
clopidogrel. Il a ainsi été suggéré qu’un polymorphisme du
récepteur P2Y12 (haplotype H2) est associé chez le volon-
taire sain à une hyperagrégabilité plaquettaire à l’ADP (26).
Ce polymorphisme plaquettaire est retrouvé dans une popu-
lation contrôle masculine de plus de 70 ans dans 21% des
cas (27). L’haplotype H2 est par ailleurs lié, en analyse mul-
tivariée, au développement d’une artériopathie indépen-
damment des autres facteurs de risque cardiovasculaire
(27). Néanmoins, dans l’état actuel des connaissances, l’im-
pact de ces polymorphismes sur la « résistance » biologique
au clopidogrel demeure difficile à établir. Pour d’autres,
l’existence de l’haplotype H2 du gène du P2Y12 ne modifie
pas substantiellement la réponse plaquettaire à de hautes
doses de clopidogrel (28,29). Aussi, dans l’état actuel des
connaissances, les polymorphismes du P2Y12 ne paraissent
pas être un des éléments déterminants de la réponse pla-
quettaire inadaptée aux thienopyridines.
Activation plaquettaire préalable, statut inflam-
matoire
Le degré d’activation plaquettaire avant traitement
paraît être un déterminant important de la variabilité de la
réponse plaquettaire au clopidogrel. En effet, les patients
présentant, avant traitement, une hyperagrégabilité pla-
quettaire à l’ADP, sont plus fréquemment que les autres des
« non-répondeurs » au clopidogrel. D’une manière plus large,
l’existence d’un diabète (30) et la présentation clinique
(angor instable vs. stable) semblent autant de facteurs pré-
dictifs d’une réponse plaquettaire inadaptée au traitement
par thiénopyridine (31). Dans ces situations, le degré d’acti-
vation plaquettaire semble particulièrement intense.
L’importance de l’existence de taux élevés de fibrinogène
dans la qualité de l’inhibition des fonctions plaquettaire par
030-038 MOREL 20/05/09 9:54 Page 33
le clopidogrel a récemment été illustrée chez le patient dia-
bétique (32). Néanmoins chez ces patients diabétiques, une
diminution des concentrations du métabolite actif du clopi-
dogrel pourrait rendre compte de l’inhibition insuffisante
des fonctions plaquettaires (33). En clinique humaine, il a
été établi que les concentrations de ce métabolite actif sont
corrélées au degré d’inhibition des fonctions plaquettaires.
Chez le patient diabétique, en dépit de l’existence d’une sti-
mulation plaquettaire accrue, il ne semble pas avoir d’ano-
malies structurales du récepteur P2Y12 ou des voies de
transduction du signal intra-plaquettaires (33). En effet,
l’ajout ex-vivo du métabolite actif du clopidogrel ou du pra-
sugrel, une thienoprydine de troisième génération permet
de restaurer une inhibition plaquettaire normale (33).
5. Evaluation biologique de la réponse pla-
quettaire au clopidogrel
Agrégométrie plaquettaire
L’agrégométrie plaquettaire a longtemps été la tech-
nique de référence pour évaluer la qualité de l’inhibition
plaquettaire induite par le clopidogrel. Dans ce système,
l’intensité de l’agrégation plaquettaire est mesurée par
l’augmentation de la transmission d’un signal lumineux au
travers une suspension riche en plaquettes. Une activation
à différentes doses d’ADP (1 à 20 µM) est réalisée pour éva-
luer l’effet inhibiteur des thienopyridines. L’intensité de
l’agrégation plaquettaire dépend également de mécanismes
d’auto-amplification basés sur la sécrétion du contenu des
granules plaquettaires. Cette notion explique par exemple
qu’une diminution de l’agrégation plaquettaire induite par
l’ADP soit également observable après traitement par aspi-
rine. Les techniques d’agrégométrie plaquettaire, difficiles à
standardiser, imposent le respect rigoureux de certains
paramètres pré-analytiques (délai de traitement de l’échan-
tillon inférieur à 2 heures après le prélèvement, ajustement
de la numération plaquettaire, standardisation des para-
mètres de centrifugation). De nombreux facteurs sont ainsi
capables de faire varier les résultats: la qualité de l’agoniste,
l’état d’activation plaquettaire modifié notamment par la
prise d’autres antiagrégants et susceptible d’être augmenté
par la centrifugation des échantillons sanguins, les facteurs
plasmatiques comme le fibrinogène et la numération pla-
quettaire. Ces limites, d’ordre pratique, restent très géné-
rales. Concernant le recours à l’agrégométrie pour évaluer
spécifiquement le traitement par clopidogrel, la méthode
présente aussi d’autres inconvénients: (i) le clopidogrel n’in-
hibe pas le récepteur P2Y1, un autre récepteur à l’ADP,
impliqué dans la phase initiale de l’agrégation à l’ADP. Il
persiste ainsi une agrégation résiduelle à l’ADP même après
PATHOLOGIE ARTÉRIELLE 33
utilisation de concentrations saturantes d’antagonistes ou
chez des patients présentant des déficits congénitaux en
récepteur P2Y12 (ii) les concentrations d’ADP utilisées dans
les différentes études paraissent extrêmement variables
(1, 5, 20 µmol/l) et rendent toute comparaison difficile
d’une étude à l’autre. Les concentrations d’ADP les plus
faibles (1 µmol/l) ne peuvent initier que la phase primaire de
l’agrégation, phase rapidement réversible, facilement inhi-
bable mais sans que ce phénomène ne soit pour autant
significatif sur le plan clinique.
Cytométrie en flux
Monitoring de l’expression plaquettaire de récepteurs
Les techniques de cytométrie en flux permettent d’éva-
luer l’expression de plusieurs récepteurs à la surface des
plaquettes activées comme la P-sélectine (anticorps anti-
CD62-P), sécrétée après activation plaquettaire, ou la
conformation active de l’intégrine GPIIbIIIa (anticorps PAC-
1) Elles permettent également de mesurer l’intensité des
processus de remaniements membranaires caractérisés par
l’exposition d’aminophospholipides procogagulants comme
la phosphatidylsérine (marquage à l’annexine V) et l’émis-
sion de microparticules membranaire. Néanmoins, l’expres-
sion de ces récepteurs, tout comme l’intensité des proces-
sus de remaniement de la membrane plasmique, n’est pas
spécifique d’une voie particulière d’activation plaquettaire.
Mesure de la phosphorylation intraplaquettaire de la
protéine VASP
En cytométrie en flux, le marquage par un anticorps
fluorescent de la protéine VASP phosphorylée permet une
évaluation spécifique de l’efficacité du blocage des récep-
teurs P2Y12 induit par les thienopyridines (Platelet VASP,
Biocytex/Diagnostica Stago, France) (34-36). La liaison de
l’ADP au récepteur P2Y12 induit (i) une inhibition de l’acti-
vité adényl cyclase (ii) une diminution des taux intrapla-
quettaires d’AMPc (iii) une réduction de l’activité de pro-
teines kinase responsables de la phosphorylation de la
vasodilatator stimulated phosphoprotein (VASP). Au
contraire, cette phopshorylation est induite par plusieurs
agents comme la PGE1. La protéine VASP, couplée à d’autres
éléments du cytosquelette, est impliquée également dans
l’inhibition de l’activation plaquettaire. In vitro, il existe une
corrélation étroite entre la phosphorylation de la protéine
VASP et l’inhibition de la liaison du fibrinogène à l’intégrine
GPIIbIIIa. L’intensité de la phosphorylation de la protéine
VASP est comparée dans deux situations (i) plaquettes acti-
vées par l’ADP (ii) plaquettes au repos (en présence de PGE1).
La comparaison de ces deux états permet pour chaque
patient le calcul d’un index de réactivité plaquettaire (IRP).
En cas de blocage complet du récepteur P2Y12 par les thie-
nopyridines, l’effet inhibiteur de l’ADP sur la phosphoryla-
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
030-038 MOREL 20/05/09 9:54 Page 34
34 PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
tion de la protéine VASP ne s’exerce plus (IRP = 0%). Cette
technique présente de nombreux avantages théoriques : (i)
spécificité vis-à-vis de l’état d’activation du récepteur
P2Y12, (ii) utilisation de sang total (iii) stabilité des échan-
tillons après fixation 24 à 48 heures à température
ambiante (37) (iii) standardisation de la méthode, ce qui
limite l’influence de l’expérimentateur et facilite son usage
par un personnel moins spécialisé, (iv) faible volume de sang
requis (30µl), (v) temps de préparation et lecture < 1 heure
(vi) reproductibilité importante (37). Compte-tenu de ces
éléments, ce système est actuellement considéré comme le
« gold standard » pour mesurer spécifiquement la qualité de
l’inhibition des fonctions plaquettaires par les thienopyri-
dines.
Test automatisés « Point of Care » assays
Les nombreuses limitations de l’agrégométrie tout
comme celles des techniques de cytométrie en flux (appa-
reillage coûteux, nécessité de recourir à un personnel tech-
nique expérimenté) ont justifié le développement par l’in-
dustrie de tests automatisés.
PFA-100
Le PFA-100 (Dade Behring, Newark, DE, USA) permet la
mesure, in vitro, d’un temps d’occlusion (38-40). Dans ce
système, le sang est aspiré à travers une membrane recou-
verte de différents agonistes (collagène-épinéphrine pour
l’aspirine, collagène-ADP pour les thienopyridines) et perfo-
rée en son centre. L’application d’une pression négative per-
met l’aspiration du sang anticoagulé à travers cette mem-
brane, jusqu’à la formation d’un clou plaquettaire
obstructif. Par rapport au temps de saignement classique, la
mesure du temps d’occlusion par le système PFA-100 est
plus reproductible et plus sensible dans le dépistage d’une
maladie de Willebrand de type 1. Néanmoins, et comme
n’importe quel temps de saignement, ce test est très dépen-
dant de plusieurs variables comme le taux de plaquettes, le
taux de globules rouges ou les concentrations plasmatiques
en facteur von Willebrand. En effet, comme le PFA-100 étu-
die les fonctions plaquettaires dans des conditions de flux
(forces de cisaillement élevées), il a été montré que les
concentrations plasmatiques de von Willebrand étaient le
principal facteur à l’origine d’un raccourcissement du temps
d’occlusion chez des patients présentant des maladies car-
diovasculaires et traités par aspirine (41,42).
Verify-now assay
Anciennement connu sous l’appellation « Ultegra rapid
platelet function analyzer », ce test bénéficie de l’agrément
de la FDA pour évaluer la réponse plaquettaire à l’aspirine
et aux thienopyridines (Accumetrics, San Diego, USA). Trois
types de tests sont disponibles (1) le Verify-now IIb/IIIa
assay sensible aux inhibiteurs de la GPIIbIIIa, (2) le Verify-
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now Aspirin assay sensible à l’aspirine, (3) Verify-now
P2Y12 assay sensible aux thienopyridines. Les plaquettes
sont activées par différents agonistes (acide arachidonique
ou ADP 20 mM) et se lient à des billes recouvertes de fibri-
nogène faisant varier la transmission d’un signal lumineux.
L’ADP stimulant à la fois le récepteur P2Y12 et P2Y1, de la
PGE1 (22 nM) est également ajoutée de manière à limiter la
contribution de la stimulation plaquettaire médiée par le
récepteur P2Y1. Les avantages théoriques de ce système
sont nombreux et sont constitués par (i) sa simplicité d’uti-
lisation, (ii) sa rapidité (résultats fournis en moins de 5
minutes), (iii) le faible volume de sang nécessaire à l’analyse
(iv) l’absence de centrifugation préalable (dosage réalisé sur
sang total) (v) la possibilité d’explorer de façon parallèle les
trois principales voies d’inhibition des fonctions plaquet-
taires. La valeur prédictive des seuils de « résistance » défi-
nis par cette technique sur la survenue d’événements car-
diovasculaires n’est actuellement pas connue. A ce jour,
seuls des liens entre l’existence d’une réponse inadaptée à
l’aspirine et la survenue d’une myonécrose post-angioplas-
tie (43) ou des anomalies de la réserve coronaire (44) ont pu
être établis par cette méthode.
Multiplate ou Multiple electrode aggregometry
Très récemment développé, ce test (Probe and Co,
Endingen, Allemagne) partage les nombreux avantages
théoriques du système Verify-now mais pourrait être plus
sensible à l’effet inhibiteur d’une dose de charge de clopi-
dogrel. Dans ce système, les plaquettes activées se lient à
des électrodes faisant varier la résistance électrique ou
impédance (45). Les seuils de réponse inadaptée à l’aspirine
ou au clopidogrel définis par cette méthode n’ont à ce jour
pas été validés en recherche clinique.
6. Définitions biologiques d’une réponse pla-
quettaire inadaptée au clopidogrel
Aucun consensus n’est actuellement établi quand à la
définition d’une résistance biologique au clopidogrel. Pour
l’aggrégométrie, une réduction absolue ou relative de moins
de 10% de l’agrégation plaquettaire induite à l’ADP sous
traitement par clopidogrel est considérée comme un critère
permettant l’identification de patients « non–répondeurs »
(46,47). Une diminution de 10 à 30% traduit une réponse
intermédiaire, une diminution supérieure à 30% une
réponse satisfaisante.
D’autres auteurs utilisent la valeur de l’agrégation maxi-
male sous traitement par thienopyridine, indépendamment
de la valeur initiale (9,48). Cette approche est avant tout
pragmatique, les valeurs d’agrégation plaquettaire avant
traitement étant très souvent méconnues (contexte d’ur-
gence, arrivée du patient en dehors des heures d’ouverture
du laboratoire d’hémostase, traitement chronique par thie-
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1. Agrégométrie plaquettaire à l’ADP
1.1. Modifications de l’agrégation plaquettaire à l’ADP
avant et après traitement
>30% : Bons répondeurs
10 à 30% : Réponse intermédiaire
< 10% : Réponse plaquettaire inadaptée (46,47)
Quartile de patients présentant la variation la moins
importante (7)
1.2. Valeur de l’agrégation maximale sous traitement
(indépendamment de la valeur initiale)
Quartile le plus élevé (> 70%)(8,48)
> 50% : augmentation des événements coronariens à un
an (54,55)
> 14% à 6 minutes après administration d’un bolus de
600 mg (9) : augmentation des MACE à 30 jours après
réalisation d’une angioplastie programmée
Moyenne de la population traitée – 2 écarts types (56)
2. VASP
IRP > 50% : thrombose de stent, majoration des événe-
ments cardio-vasculaires (seuil empirique, aucune com-
plication thrombotique n’ayant été observé chez les
patients présentant un IRP < à ce seuil)(34)
IRP > 69% (valeur moyenne – 2 écarts types mesurés
chez des patients non traités ou des volontaires
sains)(35,57) : majoration de la mortalité à 6 mois (don-
nées personnelles O. Morel)
3. Verify-now P2Y12
Unités arbitraires (PRU) sous traitement > 240 ? (>75e
percentile)
Tableau 1 : Seuils biologiques proposés pour définir une
réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel
noyridines). Les patients pour lesquels l’agrégation maxi-
male à l’ADP est située dans le quartile le plus élevé sont
considérés comme présentant une « réponse insuffisante »
(> 70% par exemple dans les travaux de Cuisset, 62% dans
les travaux d’Angiolilllo) (8,48).
Avec la méthode VASP, une valeur de l’IRP sous traite-
ment par thienopyridines > à 50% permet pour Barragan et
coll. l’identification de patients « mauvais répondeurs » (34).
Pour cette équipe, ce seuil est essentiellement basé sur l’ex-
périence clinique, aucun événement thrombotique artériel
n’ayant été constaté chez les patients présentant un IRP <
à 50%. Pour d’autres auteurs, une valeur de l’IRP sous trai-
tement, inférieure à la valeur moyenne – 2 écarts types de
l’IRP mesuré chez des sujets non traités traduit l’existence
d’une réponse plaquettaire insuffisante (seuil voisin de 67-
69%) (35) (Tableau 1).
PATHOLOGIE ARTÉRIELLE 35
7. Que faire devant un patient présentant
une réponse plaquettaire « inadaptée » au
clopidogrel ?
La réponse à cette question n’est actuellement pas uni-
voque, les recommandations des sociétés savantes étant
particulièrement frileuses sur ce point. Pour l’ACC/AHA, le
dépistage d’une réponse inadaptée au clopigrel n’est préco-
nisé que chez les patients à « haut risque » (IIb/C).
Néanmoins, chez les patients à haut risque thrombotique et
chez lesquels les autres facteurs de risque d’évolution de la
maladie athérothrombotique sont maîtrisés, une stratégie
anti-plaquettaire plus agressive paraît souhaitable après
évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque. Cette
stratégie passe en premier lieu par l’instauration d’une
bithérapie aspirine-clopidogrel.
Schématiquement, et sur un plan strictement biologique,
4 stratégies permettent d’améliorer la réponse plaquettaire
au clopidogrel (i) substituer le clopidogrel par la ticlopidine
(49)(ii) majoration de la dose de clopidogrel (bolus de 600
mg, dose d’entretien majoré à 150 mg) (50,51)(iii) associa-
tion au cilostazol, un inhibiteur des phosphodiesterases III,
doté de propriétés antiplaquettaires non négligeables, et
récemment indiqué en France dans l’AOMI (52). Cette asso-
ciation a un intérêt tout particulier chez les patients pré-
sentant une AOMI en raison des propriétés vasodilatatrices
du cilostazol (iv) substituer le clopidogrel par le prasugrel
(disponible actuellement en France en « ATU nominative »
chez des patients ayant fait une thrombose de stent et pré-
sentant une réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel)
(13,14) (Figure 1). Sur ces 4 stratégies, les trois dernières ont
un intérêt clinique clairement démontré au cours de l’an-
gioplastie coronaire en permettant de diminuer les événe-
ments cardiovasculaires à distance (13,50,53). Cette dimi-
nution est très importante après utilisation du prasugrel
(-19% du risque relatif par rapport aux patients traités par
clopidogrel) au prix d’un surcroît modéré d’événements
hémorragiques dans certains sous-groupe à risque (patients
âgés, poids faible), le rapport bénéfice risque restant très
favorable au prasugrel, notamment chez le patient diabé-
tique (13,14).
8. Conclusion
L’inhibition des fonctions plaquettaires par l’aspirine ou
les thienopyridines constitue une des pierres angulaires du
traitement de la maladie vasculaire. Compte-tenu de la dif-
fusion de la maladie athérothrombotique aux territoires
coronariens ou cérébraux, l’effet bénéfique escompté de ces
traitements anti-plaquettaires est plutôt lié à la réduction
des événements cardiaques ou cérébraux qu’aux effets
strictement vasculaires périphériques. Chez ces patients, les
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
030-038 MOREL 20/05/09 9:54 Page 36
36 PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
Figure 1.
données de l’étude CAPRIE suggèrent la supériorité du clo-
pidogrel par rapport à l’aspirine dans la réduction du risque
de syndrome coronarien aigu ou d’AVC ischémique. Le déve-
loppement de test d’évaluation des fonctions plaquettaires
a permis de mettre en évidence une réponse inadaptée au
clopidogrel dans une large proportion de patients. Sur le
plan biologique, la majoration des doses de clopidogrel,
l’utilisation du prasugrel, une thienopyridine de troisième
génération, l’association au cilostazol permet de diminuer la
proportion de patients présentant une réponse plaquettaire
« inadaptée ». Ces trois stratégies sont associées à une
réduction des événements athérothrombotiques chez le
patient coronarien. Néanmoins, si le bénéfice d’une straté-
gie anti-plaquettaire agressive est clairement démontrée
dans les situations à haut risque thrombotique comme l’an-
gioplastie coronaire, aucune donnée ne permet à l’heure
actuelle d’extrapoler cette attitude à la prise en charge des
patients artéritiques.
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039-041 BIRON 20/05/09 9:55 Page 39
Arrêt du traitement anticoagulant
après un premier évènement
thrombotique veineux spontané :
comment identifier les patients ?
Docteur Christine BIRON-ANDREANI
Laboratoire d’Hématologie CHU Montpellier
Le risque de récidive thromboembolique après un premier
épisode thromboembolique varie. Les caractéristiques des
patients et/ou de l’événement thrombotique initial peuvent
être analysés pour expliquer ces différences. Toutes les
études s’accordent sur l’impact du caractère spontané ou
non de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ini-
tiale sur le risque de récidive. Le risque après un événement
provoqué par une situation chirurgicale est faible avec une
incidence annuelle inférieure à 1% (1), justifiant l’arrêt du
traitement anticoagulant dans ce contexte. Le risque de
récidive durant la première année après un événement
spontané varie de 5 à 27% (2-5). Le taux de décès lié à une
récidive thrombotique varie de 5 à 13% (6,7). Le traitement
anticoagulant oral réduit de façon efficace le risque de réci-
dive thrombotique. Cependant ce bénéfice diminue dans le
temps. Le risque de saignement grave lié à ce traitement est
de 0.9 à 3% par an avec un taux de décès estimé à 13%
(1,3,5,8).
Le bénéfice-risque de la décision thérapeutique après 3 à
6 mois de traitement anticoagulant oral n’est pas toujours
évident. Identifier une population ayant un risque de réci-
dive faible (< 3%) serait donc intéressant pour permettre
l’arrêt du traitement sans conséquence.
Une équipe canadienne a récemment publié un article
abordant les facteurs cliniques prédictifs d’un faible risque
de récidive (9).
Il s’agit d’une étude de cohorte, prospective multicen-
trique. Les patients éligibles ont eu un premier événement
spontané thromboembolique veineux majeur objectivé (TVP
proximale et/ou EP) dans les 5 à 7 mois qui ont précédé l’in-
clusion. Entre octobre 2001 et mars 2006, 1041 patients ont
été éligibles, 646 patients ont été effectivement analysés.
L’âge moyen est de 53 ans (18-95) et 49% sont des femmes.
Le pourcentage d’EP isolée, de TVP isolée et de TVP associée
à une EP est de 30%, 52.5% et 17.5% respectivement.
MALADIE THROMBO EMBOLIQUE 39
Durant le suivi de 18 mois en moyenne (1-47), 91 récidives
thrombotiques sont survenues, soit 9.3% en terme de risque
annuel (IC 95% 7.7-11.3%). Aucun décès du à la MTEV n’est
rapporté. 19% des hommes ont eu une récidive sur un suivi
moyen de 72 semaines (risque annuel 13.7% IC 95% 10.8-
17%) comparé à 8.9% des femmes sur une durée moyenne
de 84 semaines (risque annuel 5.5% IC 95% 3.7-7.8%).
La méthodologie de l’identification des facteurs prédic-
tifs est quelque peu complexe. Une analyse multivariée ne
permettant pas de mettre en évidence de facteur prédictif,
une stratification post-hoc (tableau 1) en fonction du sexe
des patients a été réalisée. Cette analyse a permis d’identi-
fier 5 et 3 groupes de variables respectivement chez les
femmes et chez les hommes. Aucune combinaison ne per-
met l’identification d’une sous-population à faible risque
chez les hommes. Par contre, chez les femmes, 52% ont 0
ou 1 facteur de risque (syndrome post-thrombotique, D-
dimères > 250 µg/L, IMC (indice de masse corporelle) > 30,
âge > 65 ans) avec un risque annuel de récidive à 1.6% (IC
95 0.3-4.6%). Il est de 1.2% dans le sous-groupe ayant eu
une TVP, de 0% dans le sous-groupe ayant eu une EP isolée,
2.1% pour le sous-groupe EP +/- TVP et de 2.5% dans le
sous-groupe TVP +/- EP. En présence de 2 ou plus facteurs
de risque, le risque est de 14.1% (IC 95% 10.9-17.3%).
Durant le suivi, le risque de récidive des femmes à faible
risque est inférieur à 3% (2.7%, IC 95% 0.3-8.9%), il est de
10.2% (IC 95% 6.2-15.1%) pour celles à risque élevé.
A partir de cette étude, les auteurs identifient 3 éléments
importants: le syndrome post-thrombotique est un détermi-
nant majeur; le taux de d-dimères est important mais uni-
quement chez les femmes; le dernier point est l’identifica-
tion d’un groupe de femmes à faible risque de récidive après
5 à 7 mois de traitement anticoagulant oral (tableau 2).
Parmi les études identifiant des facteurs de risque de
récidive, le sexe (masculin), le thrombus résiduel, l’élévation
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
039-041 BIRON 20/05/09 9:55 Page 40

40 MALADIE THROMBO EMBOLIQUE

variables (A) des d-dimères et celle du FVIII, seul le taux de d-dimères a

syndrome post-thrombotique été évalué de façon prospective (10). De plus, les caractéris-
présence d’antiphospholipides tiques des patients sont hétérogènes (TVP proximale, dis-
âge > 60 ans tale, durée variable du traitement anticoagulant oral, évé-
F VIII > 1.55 U/ml nement provoqué ou non).
En terme de faisabilité, les éléments prédictifs sont
Hémoglobine > 170 g/L
faciles à obtenir y compris pendant la durée du traitement
Taille > 188 cm anticoagulant oral, contrairement à la stratégie consistant
Poids > 104 kg à obtenir le taux d-dimères à l’arrêt du traitement pour
IMC > 26 kg/m2 éventuellement réintroduire un traitement en cas de positi-
Homocystéinémie > 15 µmol/L vité.
Prise d’ac. Acéthylsalicilique
FV Leiden En conclusion, cette étude à la méthodologie «solide»
apporte une stratégie décisionnelle basée sur des éléments
Antécédent thrombotique provoqué
clinico-biologiques simples pour interrompre sans risque un
D-Dimères > 250 µg/L traitement anticoagulant chez les femmes ayant eu un pre-
mier épisode thrombotique veineux spontané et traitées
variables (B) pendant 5 à 7 mois.
syndrome post-thrombotique
D-dimères > 250 µg/L Références bibliographiques
FVIII > 2.0 U/ml
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Hémoglobine > 120 g/L (2003) Incidence of recurrent venous thromboembolism in
IMC > 30 kg/m2 relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospec-
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Taille > 166 cm 2. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria M.G, Bagatella
Poids > 80 kg P, Iorio A, Bazzan M, Moia M, Guazzaloca G, Bertoldi A,
Homocystéinémie > 15 µmol/L Tomasi C, Scannapieco G. & Ageno,W. (2001) Three months
versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic
Prise d’ac. Acéthylsalicilique
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Antécédent thrombotique veineux 3. Kearon C, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs M.J,
Utilisation de CO dans l’année précédente Anderson D.R, Turpie A.G, Green D, Ginsberg J.S, Wells P,
Utilisation de THS dans l’année précédente MacKinnon B. & Julian J.A. (1999) A comparison of three
Présence d’antiphospholipides months of anticoagulation with extended anticoagulation
CO : contraceptif oral
for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N
THS : traitement hormonal de substitution Engl J Med, 340, 901-907.
4. Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V,
Tableau 1. Potentielles variables prédictives du risque de Bernardi E, Pesavento R, Iotti M, Tormene D, Simioni P &
récidive de MTEV pour les hommes (A) et pour les femmes Pagnan A. (2007) The risk of recurrent venous thromboem-
(B) bolism after discontinuing anticoagulation in patients with
acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embo-
lism. A prospective cohort study in 1,626 patients.
Les femmes ayant 0 ou 1 des critères ci-après peuvent Haematologica, 92, 199-205.
arrêter le traitement anticoagulant 5. Ridker P.M, Goldhaber S.Z. & GlynnR.J. (2003)
Syndrome post-thrombotique Low-intensity versus conventional-intensity warfarin for
D-dimères > 250 µg/L prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J
IMC > 30 kg/m2 Med, 349, 2164-2167; author reply 2164-2167.
Age > 65 ans 6. Columbus Investigators (1997) Low-molecular-
weight heparin in the treatment of patients with venous
Tableau 2. Critères permettant de définir une population thromboembolism. The Columbus Investigators. N Engl J
à faible risque Med, 337, 657-662.

ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2

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MALADIE THROMBO EMBOLIQUE 41

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bolism recurrence: high negative predictive value of D-
dimer performed after oral anticoagulation is stopped.
Thromb Haemost, 87, 7-12.

Remarque du Comité de Rédaction : Ce qui laisse à réfléchir,

c’est la définition du syndrome post-thrombotique choisie par
les auteurs canadiens. Ils l’intitulent en fait HER, reposant uni-
quement sur l’association de trois signes chroniques : hyperpig-
mentation (H), œdème (E) et rougeur (R) sans critère échogra-
phique (reflux ou obstruction veineuse).

ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2

042-046 ZABSONRE 20/05/09 9:56 Page 42
42 MALADIE THROMBO EMBOLIQUE
Épidémiologie de la maladie veineuse
thromboembolique au cours du SIDA
en Afrique Sub Saharienne
Patrice ZABSONRE, André K. SAMADOULOUGOU, Jean Yves TOGUYENI, Jean Paul KABORE
Service de Cardiologie, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou (Burkina Faso)
E-mail : zabsonre_pd@yahoo.fr
Résumé
Cette étude avait pour but de décrire les profils épidé-
miologique, clinique et évolutif de la maladie veineuse
thromboembolique (MVTE) chez des sujets africains et de
préciser la place de l’infection à VIH. Il s’agit d’une étude
rétrospective qui a concerné les patients hospitalisés au ser-
vice de Cardiologie du CHUYO entre le 1er janvier 2003 et le
31 décembre 2006. Ont été inclus les patients des deux
sexes qui ont présenté une thrombophlébite et/ou une
embolie pulmonaire documentées par l’échographie Doppler
et le dosage des D-dimères. L’étude a inclus 60 patients
dont 43 femmes et 17 hommes (sex-ratio à 2,5), soit 2,7%
des hospitalisés. L’âge moyen était de 40,17 ± 12,45 ans. Les
aspects cliniques observés étaient 60 cas de thromboses
veineuses profondes (TVP) compliquées d’embolie pulmo-
naire dans cinq cas. La topographie des TVP était surale (six
cas), poplitée (huit cas), fémorale (30 cas) et iliaque (12 cas).
Parmi les 60 patients porteurs de TVP, 30 ont été testés pour
le VIH et 12 en étaient séropositifs (séroprévalence de
40%) ; leur histoire était la suivante : cinq cas méconnus et
sept cas connus dont cinq sous trithérapie ARV comportant
tous l’indinavir et dont les taux sanguins de CD4 étaient
supérieurs à 200/mm3 au moment de la survenue de la TVP.
Le taux moyen de CD4 des cinq autres était de 221,5/mm3.
Les patients séropositifs étaient classés de la manière sui-
vante (CDC 1993) : deux cas en C3, trois cas en C2 et sept
cas en B2. Les facteurs favorisants classiques ont été :
immobilisation prolongée (22 cas), antécédents de MVTE
(15 cas), prise de contraceptifs oraux (12 cas), insuffisance
cardiaque (10 cas), hémoglobine anormale (huit cas), dys-
métabolisme (sept cas). L’évolution à six mois a été marquée
par 45 cas de guérison, six cas de décès, six cas de maladie
post-phlébitique et trois cas de récidive de TVP. Les auteurs
insistent sur la fréquence croissante de la MVTE dans la
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
pathologie cardiovasculaire en Afrique, la place grandis-
sante de l’infection à VIH et la gestion des interactions
médicamenteuses générées par la prise en charge de ces
deux affections.
Mots clé : maladie thromboembolique, infection à
VIH, Afrique Noire.
Summary
VENOUS THROMBOEMBOLISM EPIDEMIOLOGY
IN AIDS IN SUBSAHARIAN-AFRICA
The purpose of this study was to describe the epidemio-
logical and clinical patterns of the venous thromboembo-
lism (VTE) in Black African and to emphasize the place of
HIV infection. In a retrospective study which concerned
patients hospitalized in the department of Cardiology of the
university hospital of Ouagadougou from January 1, 2003 to
December 31, 2006. We included the patients of the two
sexes which presented a venous thrombosis and/or a pul-
monary embolism based on ultrasonic Doppler and D-
dimers testing. The study included 60 patients (2.7% of hos-
pitalized patients) including 43 women and 17 men
(sex-ratio = 2.5). The average age was 40.17 ± 12.45 years.
The clinical aspects of VTE were deep venous thrombosis
(DVT) (60 cases), complicated by pulmonary embolisms (5
cases). The topography of the DVT was sural (6 cases), popli-
teal (12 cases), femoral (30 cases) and iliac (12 cases).
Among the 60 patients suffered from DVT, 30 were tested
for the HIV infection and 12 were seropositive (seropreva-
lence of 40%) ; their history was as following : 5 unknown
cases and 7 known cases including 5 receiving HAART all
042-046 ZABSONRE 20/05/09 9:56 Page 43
combining to indinavir and whose blood rates of CD4 higher
than 200/mm3 at the time of had occurred of the TVP. The
average rate of CD4 of the five others was of 221.5/mm3.
The seropositive patients were classified in the following
way (CDC 1993): 2 cases in C3, 3 cases in C2 and 7 cases in
B2. The supporting factors traditional were prolonged
immobilization (22 cases), history of DVT (15 cases), oral
contraceptives (12 cases), cardiac insufficiency (10 cases),
abnormal haemoglobin (8 cases), dysmetabolism (7 cases).
Six months follow-up was marked by 45 cases of cure, 6
cases of death, 6 cases of post-phlebitic disease and 3 cases
of recurrent DVT. The authors insist on the increasing fre-
quency of the DVT in cardiovascular pathology in Africa, the
growing place of HIV infection and the management of the
pharmacokinetic interactions induced by the treatment of
their association.
Key words: thromboembolism, HIV infection,
Black Africa.
* * *
Introduction
Le contexte épidémiologique de la région africaine est
marqué par une prévalence importante de l’infection VIH-
SIDA. Les dernières données épidémiologiques de l’infection
VIH-SIDA pour l’Afrique sont les suivantes [1] :
✔ 22,5 millions de personnes adultes et enfants vivant
avec le VIH-SIDA, soit 2/3 des estimations globales
mondiales,
✔ 5% (4,6 à 5,5%) de séroprévalence versus 0,8% dans
le monde,
✔ 1,6 millions de décès liés au VIH-Sida sur 2,1 millions
dans le monde.
Les facteurs sous-jacents sont la pauvreté, le chômage,
l’accès limité aux services de santé de base, l’instabilité
sociale, la vulnérabilité des femmes et des jeunes, les
conflits et déplacements de population ainsi que certaines
pratiques traditionnelles mutilantes.
Il en résulte un impact socio-démographique, écono-
mique et sanitaire majeur faisant de la pandémie du VIH
–SIDA non seulement un problème majeur de santé
publique, mais aussi un problème chronique de développe-
ment en Afrique – Subsaharienne. Ces constats ont conduit
les institutions internationales et les pays concernés à
mettre en place des programmes d’accès aux antirétrovi-
raux (ARV) pour les patients infectés par le VIH. En effet, la
prise en charge thérapeutique du VIH-SIDA est devenue une
préoccupation avec des objectifs réalisables pour la majo-
rité des pays africains depuis la mise en place du Fonds
Mondial contre le SIDA.
MALADIE THROMBO EMBOLIQUE 43
Parallèlement à la hausse constante de la prévalence de
l’infection VIH-SIDA, on a assisté à une hausse de la préva-
lence de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE)
dans les séries hospitalières qui est passée de moins de
2,5% à 5% de la pathologie cardiovasculaire [2, 3].
L’embolie pulmonaire serait même associée à 60% de décès
à l’autopsie des patients cardiaques à Dakar [4].
Malgré une prévalence particulièrement élevée de la
MVTE au cours du VIH-SIDA (10 fois plus que dans la popu-
lation générale) rapportée par une littérature nord-améri-
caine et européenne [5, 6] et malgré une meilleur connais-
sance des liens étiopathogéniques faisant état du rôle joué
par le virus HIV et son traitement ARV [7, 8], rares sont les
études africaines consacrées à cette association.
Les buts de ce travail sont de décrire les aspects épidé-
miologiques et cliniques de la MVTE et de préciser la place
du VIH-SIDA dans la MVTE.
Patients et méthodes
1. Patients
Nous avons mené une étude rétrospective descriptive du
01/01/2003 au 31/12/2006 au CHU Yalgado Ouédraogo
dans les services de cardiologie, de médecine interne en col-
laboration avec le projet MSF au centre médical avec
antenne chirurgicale de Pissy.
Ont été inclus les sujets de race noire, des deux sexes
présentant soit :
✔ une TVP reconnue chez un patient à risque ayant une
tuméfaction douloureuse et chaude de tout ou partie
d’un membre inférieur, avec élévation des D-Dimères,
et documentée par un écho Doppler veineux :
✔ une embolie pulmonaire reconnue également chez
un patient à risque ayant une douleur basithora-
cique à type de point de côté, une dyspnée sponta-
née, avec élévation des D-Dimères, un aspect S1Q3,
et/ou un bloc incomplet droit et/ou des troubles de
la repolarisation à l’ECG, et une dilatation des cavi-
tés droite à l’échocardiographie Doppler.
2. Méthodes
Pour chaque patient, les données suivantes ont été
relevées :
✔ données épidémiologiques : identité, âge, sexe ;
✔ données cliniques et paracliniques de la MVTE ;
✔ facteurs favorisants classiques de la MVTE : immo-
bilisation prolongée, post-partum, post-opéré, prise
de contraceptif oral, hémoglobine anormale, dys-
métabolisme (diabète, goutte) ;
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
042-046 ZABSONRE 20/05/09 9:56 Page 44
44 MALADIE THROMBO EMBOLIQUE
✔ histoire VIH-SIDA : type, ancienneté, présence d’une
infection opportuniste, taux de CD4, type d’ARV,
classification CDC 1993.
✔ évolution à la sortie de l’hôpital à court et à moyen
terme (suivi de six mois).
Résultats
1. Description de groupe
Nous avons ainsi recruté 60 cas de TVP sur 2202 hospi-
talisations pour cause cardiovasculaire durant la période
d’étude, soit une prévalence hospitalière de 2,7%. Il y avait
43 femmes et 17 hommes, soit un sex-ratio de 2,5. L’âge
moyen des patients était de 40,17 ± 12,45 ans (22 – 78
ans), dont 37,02 ± 08 ans pour les femmes et 45,23 ±
16,30 ans pour les hommes (différence non significative).
2. Aspects diagnostiques de la TVP
Nous avons observé 60 cas de TVP. Leur présentation
était la suivante :
✔ à la clinique : oedème inflammatoire d’un membre
inférieur observé dans 60 cas (100%), fièvre et pouls
grimpant de Malher dans 34 cas (56,7%) ;
✔ à la biologie : D-Dimères élevées : 60 cas (100%),
vitesse de sédimentation élevée : 44 cas (73%), taux
de protéine C-réactive élevé : 39 cas (65%) et enfin
hyperplaquettose : 18 cas (30%) ;
✔ à l’écho Doppler veineux des membres inférieurs :
présence d’un thrombus dans 42 cas (70%), soit
adhérant (37 cas), soit flottant (cinq cas), et des
signes indirects isolés dans 18 cas. La topographie
des TVP était surale (six cas), poplitée (12 cas), fémo-
rale (30 cas) et iliaque (12 cas).
Nous avons par ailleurs observé cinq cas d’embolie pul-
monaire, soit 8% des cas de TVP. Leur présentation était la
suivante :
✔ à la clinique : dyspnée spontanée observée dans cinq
cas et point de côté basithoracique dans trois cas,
hémoptysie dans deux cas ;
✔ à la biologie le taux des D-Dimères étaient élevés
dans cinq cas (100%) ;
✔ à l’ECG : cinq cas de bloc de branche droit incomplet
et deux cas de troubles de la repolarisation en anté-
rieur ;
✔ au téléthorax, on pouvait décrire une ascension d’une
hémicoupole dans quatre cas, une atélectasie dans
trois cas, une réaction pleurale dans deux cas et une
amputation d’une branche de l’artère pulmonaire
dans un cas.
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
✔ à l’échocardiographie Doppler : une dilatation
des cavités droites avec HTAP a été observée
dans cinq cas avec un cas de thrombus intra car-
diaque.
L’évolution à court et moyen terme s’est faite vers la
guérison dans 45 cas (64%), la survenue du décès dans six
cas (10%) dont trois par EP et trois par infection opportu-
niste chez un patient séropositif pour le VIH, vers une mala-
die post-phlébitique dans six cas (10%) et la récidive de TVP
dans trois cas (5%).
3. Aspects étiologiques de la TVP
Les facteurs favorisants classiques de TVP ont été obser-
vés dans les proportions suivantes :
✔ immobilisation prolongée : 22 cas (36,7%),
✔ antécédents personnels ou familiaux de TVP : 15 cas
(25%),
✔ prise de contraceptifs oraux : 12 cas (20%),
✔ insuffisance cardiaque : 10 cas (17%),
✔ hémoglobine anormale : huit cas (13%),
✔ dysmétabolisme : sept cas (11,7%),
✔ sclérodermie : un cas (1,7%).
L’association MVTE et VIH-SIDA a été étudiée chez 30
patients testés pour le VIH sur 60 cas de TVP. Sur les 30
patients testés, 12 cas étaient séropositifs, soit une séro-
prévalence de 40% au cours de la MVTE. Les facteurs spé-
cifiques au VIH-SIDA de MVTE ont été observés dans les
proportions suivantes :
✔ l’histoire des 12 cas séropositifs a révélé cinq cas
méconnus et sept cas connus dont cinq sous ARV
(dont l’indinavir) ;
✔ le taux de CD4 des cinq cas sous ARV lors de la TVP
était supérieur à 200 par mm3 ;
✔ le taux moyen de CD4 des cinq cas sans ARV était de
221,5 par mm3 ;
✔ selon la classification CDC 1993, un cas était en C3,
deux cas en C2 et six cas en B2.
Discussion
Limites méthodologiques
Les limites objectives de ce travail renvoient :
✔ à la faiblesse de l’effectif, surtout des cas testés pour
le VIH,
✔ aux critères de recrutement discutables marqués par
l’absence de scanner spiralé et d’angiographie pul-
monaire.
Mais le diagnostic de la MVTE reste toujours difficile
malgré les progrès réalisés dans les domaines de la biologie
042-046 ZABSONRE 20/05/09 9:56 Page 45
et de l’imagerie ; d’où la nécessité d’accorder une place
importante à la clinique [9].
Aspects épidemiologiques du VIH-SIDA en
Afrique Noire
Les dernières estimations font état d’un recul de la pré-
valence du VIH-SIDA dans la plupart des pays, témoin d’un
certain succès de la mise en œuvre des programmes de pré-
vention de cette pandémie en Afrique [1]. La séroprévalence
est passée de 10% (1997) à 4,7% (2007) en Côte d’voire et
de 7% (1997) à 2% (2007) au Burkina Faso. Mais l’amélio-
ration de l’espérance de vie des patients vivant avec le VIH-
SIDA depuis l’avènement des ARV fait que la prise en charge
de la MVTE va devenir une préoccupation quotidienne pour
les cardiologues et angiologues d’Afrique dans les pro-
chaines décennies.
Place du VIH-SIDA dans la MVTE en Afrique Noire
La MVTE reste encore occultée dans de nombreux tra-
vaux et programmes de lutte contre le VIH-SIDA. En fait la
plupart des études africaines sur la MVTE n’orientent pas
leur enquête étiologique vers le VIH-SIDA. En Côte d’Ivoire
dans une étude récemment publiée sur 70 cas de récidives
parmi 330 cas de TVP de 1990 à 2005 [10] aucune
recherche du VIH-SIDA n’a été effectuée. Or les cas de réci-
dive de TVP ont été décrits comme une caractéristique de la
MVTE (27%) au cours du VIH-SIDA [5]. Nous avons observé
trois cas chez nous avec un recul court. Dans le 5ème axe
du plan stratégique 2001-2005 de lutte anti-VIH au Burkina
Faso il est fait mention d’une promotion de la recherche
principalement en direction des maladies dites « à gain
rapide » au rang desquelles le paludisme, les infections res-
piratoires, la méningite. Les maladies cardiovasculaires sont
considérées comme des maladies émergentes en Afrique,
donc non prioritaires.
Les facteurs de risque classiques de MVTE ont été retrou-
vés. Le rôle d’une hémoglobine anormale reste encore à
prouver. Les recherches de facteurs thrombophiliques acquis
ou congénitaux brillent cependant par leur rareté en Afrique
car coûteuses et réservées aux laboratoires spécialisés des
pays nantis. Une enquête récente au CNHU de Cotonou au
Bénin [11] chez 54 patients souffrant de MVTE a retrouvé un
déficit en protéine C dans 9,3% des cas et une thrombophi-
lie dans 12% des cas. Un cas de résistance à la protéine C
activée liée au facteur V de Leiden a été observé chez un gar-
çon togolais de 12 ans [12]. Enfin le dernier obstacle à fran-
chir dans les programmes de recherches reste l’adhésion des
patients au test qui est source de biais de recrutement pour
une évaluation crédible de la fréquence de l’infection à VIH
au cours de la MVTE. Malgré l’espoir suscité par les ARV, de
MALADIE THROMBO EMBOLIQUE 45
nombreux patients n’adhèrent toujours pas au test de dépis-
tage du VIH-SIDA. En l’absence de dossiers communs, de
nombreux malades séropositifs pour le VIH n’avouent tou-
jours pas à leurs cardiologues leur séropositivité et leur
éventuel traitement ARV. Or les interactions médicamen-
teuses entre ARV et antivitamines K (AVK) sont désormais
connues de tous [13, 14] et sont la source de rapports
conflictuels entre cardiologues africains et prescripteurs
d’ARV, les seconds niant habituellement une quelconque
responsabilité de leur acte dans la résistance aux AVK.
Approche pour une meilleure prise en charge glo-
bale de la MVTE au cours du VIH-SIDA en Afrique
Noire
Les défis à relever pour réussir cette prise en charge
sont :
✔ la mise en œuvre effective des programmes d’accès
aux ARV pour un grand nombre de patients infectés
par le VIH en Afrique,
✔ la formation du personnel soignant, en sachant que
la plupart des cardiologues et des angiologues afri-
cains ne sont pas intégrés dans ces programmes de
formations,
✔ les investissements dans les infrastructures tech-
niques comme les laboratoires afin de rechercher des
facteurs de thrombophilie acquise ou congénitale,
✔ la prévention et la gestion des problèmes de résis-
tance du virus aux ARV,
✔ la gestion pluridisciplinaire des interactions médica-
menteuses faisant intervenir les prescripteurs et dis-
pensateurs d’ARV, les cardiologues, les angiologues et
les hématologues.
Conclusion
La MVTE est une affection fréquente aussi en Afrique
Noire. Son diagnostic et le lien étiopathogénique avec le
VIH-SIDA souffrent d’un déficit de dépistage lié au plateau
technique peu performant et à la non adhésion des patients
aux tests. Il faut toutefois insister sur la place grandissante
de l’infection à VIH au cours de la MVTE et sur les interac-
tions médicamenteuses suscitées par la prise en charge
simultanée de ces deux affections. L’amélioration de cette
prise en charge dans le contexte africain nécessite des stra-
tégies nouvelles et une approche pluridisciplinaire.
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047-051 GILLET 20/05/09 9:57 Page 47
Thromboses Veineuses Superficielles
des Membres Inférieurs : aux limites
des indications thérapeutiques
Jean-Luc GILLET
51 Bis Avenue Professeur Tixier – 38300 Bourgoin-Jallieu – gilletjeanluc@aol.com
Résumé
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) des
membres inférieurs ont longtemps été considérées comme
une pathologie bénigne ou une simple complication de la
maladie variqueuse. Des travaux récents permettent de
mieux appréhender leur histoire naturelle et leur gravité
potentielle, de mieux définir leur place au sein de la mala-
die thrombo-embolique veineuse, et de préciser leur prise en
charge thérapeutique.
Il est nécessaire de distinguer les TVS survenant sur des
veines variqueuses et celles survenant sur des veines non
variqueuses dites « saines ».
Lorsque les patients sont explorés par écho-doppler, la
prévalence des thromboses veineuses profondes associées
est en moyenne de 29 % dans les séries publiées, ordre de
grandeur confirmé par les résultats de 2 séries récentes
incluant des collectifs importants de patients.
Le taux d’embolies pulmonaires cliniques et confirmées
radiologiquement est en moyenne de 4 %.
Sur le plan thérapeutique, les recommandations actuelles
(ACCP) ne sont que de faible grade, le plus souvent 2B, ren-
dant nécessaire la réalisation d’essais thérapeutiques de
grande ampleur ; elles suggèrent, chez les patients ayant
une TVS spontanée, un traitement par doses intermédiaires
d’HBPM ou HNF pendant au moins 4 semaines, mais laissent
la possibilité d’une prise en charge des TVS peu étendues
sans avoir recours à un traitement anticoagulant. Le traite-
ment compressif et la poursuite de la marche ne doivent pas
être oubliés.
Mots-clés : Thrombose Veineuse Superficielle.
Thrombose Veineuse Profonde. Echo-Doppler.
Traitement anti-coagulant.
PHLÉBOLOGIE 47
Summary
SUPERFICIAL THROMBOPHLEBITIS OF THE LOWER
LIMBS: THE LIMITATIONS OF THE THERAPEUTIC
RECOMMENDATIONS
Superficial Thrombophlebitis (ST) of the lower limbs
should not be considered as a simple complication in the
course of varicose vein disease.
Recent publications allow better understanding of ST. We
have to distinguish ST occurring in non varicose veins and
those occurring in varicose veins.
The analysis of the literature shows that a deep vein
thrombosis combined with ST is identified in average on
29% of patients assessed with Duplex Ultrasound examina-
tion. This figure is confirmed by two series including a high
number of patients.
The rate of pulmonary embolism is 4% on average.
Regarding the treatment, current recommendations have
only a low grade (2B). They suggest, for patients with spon-
taneous ST, prophylactic or intermediate doses of heparin
for at least 4 weeks. Less extensive ST does not require
treatment with anticoagulant. Elastic compression stocking
and walking are also recommended.
Key words: Superficial Thrombophlebitis; deep
vein thrombosis; Duplex Ultrasound Examination;
anticoagulant treatment.
* * *
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) des
membres inférieurs (MI) ont longtemps été considérées
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
047-051 GILLET 20/05/09 9:57 Page 48
48 PHLÉBOLOGIE
Figure 1 : Aspect échographique en mode B d’une throm-
bose veineuse superficielle.
PVS : petite veine saphène
Figure 2 : Aspect échographique en mode B de l’exten-
sion d’une thrombose veineuse superficielle de la grande
veine saphène (GVS) dans la veine fémorale commune
(VFC).
comme une pathologie bénigne ou une simple complication
de la maladie variqueuse. Des travaux récents permettent
de mieux appréhender leur histoire naturelle et leur gravité
potentielle, et de mieux définir leur place au sein de la
maladie thrombo-embolique veineuse (TEV).
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
Auteur Nombre de TVP / Nombre de TVS %
Lutter** 53/186 28,5
Barrellier** 38/105 36
Jorgensen* 10/44 22,7
Bilancini* 25/106 23,6
Gillet* 32/100 32
158/541 29,2
* Etude prospective
** Etude rétrospective
Tableau I : Prévalence des thromboses veineuses pro-
fondes associées aux thromboses veineuses superficielles
dans les séries où les patients sont explorés par écho-
Doppler
Sur le plan étiopathogénique il est nécessaire de distin-
guer les TVS survenant sur veines variqueuses et celles sur-
venant sur des veines non variqueuses (VNV) dites « veines
saines ». Les séries publiées [1,2] montrent que 30 à 50 %
des patients faisant une TVS sur VNV sont porteurs d’une
thrombophilie: la survenue d’une TVS sur VNV représente
pour la majorité des experts, une indication de bilan de
thrombophilie et de recherche d’une affection générale.
Devant un tableau clinique de TVS, la réalisation d’une
exploration écho-doppler (ED) est indispensable [3,4]. Elle
va permettre :
✔ d’affirmer le diagnostic de TVS (Fig 1);
✔ d’apprécier l’extension de la TVS (Fig 2), souvent sous
estimée par l’examen clinique ;
✔ de rechercher une thrombose veineuse profonde
associée (TVP) (Fig 3 et 4).
Dans la littérature, la prévalence d’une TVP associée,
lorsque la recherche est faite par ED [5-9], varie de 23 à 36
% avec une prévalence moyenne de 29 % (Tableau 1).
Cette valeur a été confirmée par deux études présentées
mais non encore publiées, incluant un collectif important de
patients présentant une TVS : étude POST (817 patients
inclus) [10] et OPTIMEV (761 inclusions) [11]. Dans ces deux
séries, les prévalences des TVP associées étaient respective-
ment de 24,1 % et 23 %. Cela signifie clairement, compte
tenu des effectifs de ces séries, que un quart des patients
présentant un tableau clinique de TVS a une TVP sous-
jacente, d’où la nécessité d’explorer systématiquement ces
patients avec un ED. Nous avions montré [12] que le dosage
des D-Dimères n’apportait pas une aide dans le diagnostic
des TVS.
Sur les données de la littérature une embolie pulmonaire
symptomatique complique les TVS dans 2 à 13 % des cas,
047-051 GILLET 20/05/09 9:57 Page 49
Figures 3 et 4 : Aspect échographique en mode B de l’extension d’une thrombose veineuse superficielle aux veines
gastrocnémiennes médiales par l’intermédiaire de la thrombose d’une veine perforante.
avec une valeur moyenne de 5,4 % [5-6, 8-9]. Cette valeur
est confirmée par les études POST [10] et OPTIMEV [11]:
dans ces deux séries une EP symptomatique était associée à
la TVS dans 3,9 % et 4,2 % des cas.
La prise en charge thérapeutique des TVS demeure un
sujet de controverse, comme en témoigne des publications
récentes [13-16].
Les TVS ont longtemps étaient traitées par la seule com-
pression élastique associée à des anti-inflamatoires non
stéroidiens (AINS). Ces dernières années, les anticoagulants
sont devenus largement utilisés : les résultats préliminaires
de POST [10] et OPTIMEV [11] montrent que les médecins
vasculaires ont recours à un traitement anticoagulant envi-
ron trois fois sur quatre, et souvent à doses curatives (62 %
d’HBPM doses curatives et 16 % d’AVK dans l’étude POST).
Nous ne disposons pas de recommandations fortes dans
le traitement des TVS des MI. L’analyse de la littérature
fournit 6 essais thérapeutiques comparatifs [17].
Titon [18] a réalisé une étude multicentrique, randomi-
sée, de 117 patients répartis en 3 groupes : Calciparine 0,6
ml/jour (n=38) ; Calciparine avec une dose adaptée au poids
(n=40) ; AINS : naproxen 500mg/jour (n=39). Les patients
ont été traités 7 jours. Il a relevé un avantage (non signifi-
catif) des groupes « Calciparine » en considérant la reper-
méabilisation de la TVS à J7, et un avantage significatif
(p<0,001) des groupes « Calciparine » en considérant les
signes inflammatoires (douleur, rougeur). Il n’y avait pas de
différence entre les 2 groupes « Calciparine ».
Belcaro [19] a conduit une étude prospective et rando-
misée comparant cinq différents modes de traitement :
compression élastique seule, crossectomie simple, crossec-
PHLÉBOLOGIE 49
tomie associée à un stripping, compression et traitement
anticoagulant par héparine à doses prophylactiques et com-
pression et traitement anticoagulant par Warfarine
(Coumadine®). 444 patients présentant une TVS sur VV sans
TVP associée ni anomalie de la coagulation ont été inclus.
L’extension de la thrombose dans le réseau veineux superfi-
ciel était plus importante dans les 2 premiers groupes. Il n’y
avait pas de différence significative pour la survenue d’une
TVP à 3 mois entre les différents groupes.
Marchiori [20] a randomisé 60 patients consécutifs qui
présentaient une TVS de la grande veine saphène (GVS)
fémorale en 2 groupes thérapeutiques : HBPM à doses cura-
tives (n=30) et HBPM à doses prophylactiques (n=30). Les
patients ont été traités 4 semaines et suivis durant 6 mois.
Il a observé 1 événement TEV dans le groupe « doses cura-
tives » et 6 (extension de la TVS dans la veine fémorale com-
mune ; TVP proximale ; EP symptomatique) dans celui
« doses préventives » (p=0,05). Aucune complication hémor-
ragique majeure n’est survenue.
Dans l’étude Sténox [21] 427 patients ont été randomi-
sés en 4 groupes : Enoxaparine 40mg (n=110),
Enoxaparine 1,5mg/Kg (n=106), AINS (n=99) et Placebo
(n=112). A J10 il n’y avait pas de différence significative
entre les différents groupes en considérant les TVP symp-
tomatiques et asymptomatiques, et les EP symptoma-
tiques. Si l’on cumulait tous les événements TEV superfi-
ciels et profonds à J10, une différence significative
apparaissait en défaveur du groupe placébo par rapport
aux 3 groupes traités. Cependant en termes de TVP et EP
à 3 mois il n’y avait pas de différence significative entre
les différents groupes.
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
047-051 GILLET 20/05/09 9:57 Page 50
50 PHLÉBOLOGIE
For patients with spontaneous superficial vein thrombo-
sis, we suggest prophylactic or intermediate doses of
LMWH (Grade 2B) or intermediate doses of UFH (Grade
2B) for at least 4 weeks. We suggest that as an alterna-
tive to 4 weeks of LMWH or UFH, VKA (target INR, 2.5;
range, 2.0 to 3.0) can be overlapped for 4 weeks (Grade
2C). We suggest that oral nonsteriodal antiinflammatory
drugs should not be used in addition to anticoagulation
(Grade 2B). We recommend medical treatment with
anticoagulant over surgical treatment (Grade 1B).
Remark: It is likely that less extensive superficial vein
thrombosis (ie, where the affected venous segment is
short in length or further from the saphenofemoral junc-
tion) does not require treatment with anticoagulants. It
is reasonable to use oral or topical nonsteriodal anti-
inflammatory drugs for symptom control in such cases.
Figure 5 : Recommandations publiées dans CHEST [24] :
« Treatment of SVT »
Lozano [22] a réalisé une étude prospective randomisée
de 60 TVS de la GVS fémorale. Le premier groupe (n=30) a
reçu un traitement par HBPM à doses curatives pendant 1
mois et dans le deuxième (n=30) les patients ont été traités
par crossectomie. Deux EP non mortelles ont été observées
dans le groupe chirurgical (NS) ; aucune TVP n’est survenue
dans les 2 groupes ; 3 récidives de TVS ont été identifiées
dans le groupe HBPM.
Prandoni [23] a réalisé une étude randomisée, en
double-aveugle, de 164 TVS de la GVS, comparant un trai-
tement par HBPM à doses prophylactiques (n=81) versus un
traitement par une HBPM à doses curatives (n=83) ; les
patients ont été traités durant 1 mois ; les critères d’éva-
luation étaient l’extension de la TVS ou la survenue d’une
complication TEV à 3 mois.
Les résultats étaient similaires dans les 2 groupes
(7/81=8,6% ; 6/83=7,2% : p ns).
Les dernières recommandations de l’ACCP publiées
dans Chest en 2008 ont un peu évolué et se sont faites plus
précises [24]. Si la base de cette recommandation reste tou-
jours un traitement anti-coagulant (TAC) à un dosage pro-
phylactique ou « intermédiaire » pour au moins 4 semaines
(Grade 2B), elles laissent la possibilité d’une prise en charge
des TVS peu étendues sans avoir recours à un TAC. Il est par
ailleurs précisé qu’une prise en charge médicale avec TAC
est préférable à un traitement chirurgical (Grade 1B). Nous
reproduisons ces recommandations dans la Figure 5.
L’attitude thérapeutique vis-à-vis d’une TVS extensive à
la terminaison saphène fait toujours l’objet d’un débat entre
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
les partisans d’un traitement médical anticoagulant et ceux
d’un traitement chirurgical qu’aucune étude contrôlée ran-
domisée ne permet de trancher. Perrin [25] attribue une
recommandation de grade 2B à une indication opératoire
en semi-urgence sous couvert d’une thérapeutique HBPM à
doses préventive.
Conclusion
Grâce à des travaux récents, l’épidémiologie et la place
des TVS des membres inférieurs au sein de la maladie TEV
sont mieux définies. Les données de la littérature confirmées
par les résultats préliminaires d’études récentes montrent
qu’elles ne sont pas de simples complications évolutives,
bénignes de la maladie variqueuse. Il est nécessaire de dis-
tinguer les TVS survenant sur VV et celles survenant sur VNV.
Il est maintenant admis que la réalisation d’une explora-
tion ED est indispensable, afin d’affirmer le diagnostic, de
préciser l’extension de la TVS, et de rechercher une éven-
tuelle TVP sous-jacente présente chez un quart des patients
environ.
Une EP symptomatique survient chez environ 4 % des
patients.
Sur le plan thérapeutique, les recommandations actuelles
ne sont que de faible grade et rendent indispensable la réa-
lisation d’essais thérapeutiques de grande ampleur. Une
étude européenne est en cours (étude Calisto) dont nous
attendons les résultats pour 2009. Les recommandations
actuelles suggèrent, sauf pour les TVS peu étendues, un trai-
tement anticoagulant à doses intermédiaires pendant au
moins 4 semaines (2B). Le traitement compressif ne doit pas
être oublié et la poursuite de la marche est recommandée.
Nous travaillons à l’élaboration d’un document de
consensus qui devrait être présenté lors du prochain
congrès de l’UIP à Monaco en Septembre 2009.
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ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 52
52 PHLÉBOLOGIE
Some new considerations on venous
valvuloplasty: an international on line
debate
Giovanni B. AGUS
Professor and Director of Section of Vascular Surgery and Angiology, Department of Specialist Surgical Sciences,
University of Milan, Italy
Abstract
In 2008 a paper by John Opie, regarding the renewed role
of venous valvuloplasty and an intriguing discussion took
place on VASCULAB, a well known network on line with
about 1300 expert members in phlebology guided by F.
Passariello as conceiver and coordinator.
The valvuloplasty attempts to reduce blood reflux and
venous hypertension in chronic venous disease (CVD). The
technique requires a skilled and experienced surgeon and a
careful patient evaluation and selection. It could be a good
approach in selected cases with post thrombotic syndrome
(PTS).
Some studies indicate in the nineties that valvuloplasty
or valvular replacement is an effective treatment for venous
incompetence in selective cases. After a concise valvulo-
plasty story from Kistner to Maleti, despite the advances in
valvuloplasty, we point out that the surgical mainstay to
correct CVD, deep and superficial or both, or primary vari-
cose veins is great saphenous vein (GSV) ligation and strip-
ping but also various conservative or endovascular treat-
ments. Nevertheless actually some clinical studies have
reported achieving long-term, effective competence of deep
venous system, as well as the superficial venous system,
both after valvuloplasty or by implanting an external vein
support device.
J. Opie identified as an optional surgical solution for the
large underserved patient group of PTS a new technique:
« monocusp surgery ». He presented a new surgical method
to replace a dysfunctional aplastic / dysplastic / absent
venous valve using the full thickness viable native vein wall
tissue (the monocusp) and covered the defect with an ultra-
thin synthetic e-PTFE vascular closure patch (iVenaTMe-PTFE
patch) to successfully reverse venous insufficiency and its
effects both early and long-term with limited complica-
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
tions. The description on monoscusp valvuloplasty by Opie
in Vasculab was accurate.
At the same time S. Camilli presented his technique of
external stretching valvuloplasty with a new device is « oval
shaped external support « (OSES), made by a Nitinol net-like
framework, very smooth, elastic and flexible, available in
different size. The OSES device is suitable for the terminal
and pre-terminal valves of the GSV and virtually for any
peripheral venous valve, on superficial and deep system,
also without ligation of the possible present competent col-
laterals.
The discussion was ample and very interesting with the
contributes of C. Recek, B.B. Lee, C. Franceschi, O. Maleti and
others, included J. Opie and S. Camilli.
In general, R. Kistner considerations about Maleti’s tech-
nique are true for all valvuloplasties: « I find no fault with
valvuloplasty and I am anxious to see if others can duplicate
the experience. Points that need to be expanded in these
experiences are how many cases were evaluated and found
not to be candidates for this procedure, the length of the
learning curve for producing a reliably competent valve, and
whether there is any sign that these new valves will dege-
nerate with time. If this technique can be successful, the
next question will be whether it can be achieved in a more
minimally invasive method »
Key-words: Valvuloplasty – Vein surgery – Chronic
venous disease
Résumé
En 2008, un article de John Opie sur le rôle remis au goût
du jour de la valvuloplastie veineuse et l’intéressante dis-
cussion qu’il suscita, fut diffusé sur le site VASCULAB, un
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 53
réseau réunissant plus de 1300 experts internautes. F
Passariello en était l’initiateur et le coordinateur.
Le but de la valvuloplastie est de diminuer le reflux san-
guin et l’hypertension veineuse dans les affections vei-
neuses chroniques (AVC). La technique nécessite un chirur-
gien expérimenté avec une sélection et une évaluation
rigoureuse des patients. Elle peut avoir tout son intérêt dans
des cas bien sélectionnés de syndrome post-thrombotique
(SPT).
Plusieurs études datant de la fin du siècle dernier ten-
dent à prouver que la valvuloplastie ou le remplacement
valvulaire est un traitement efficace de l’incontinence vei-
neuse dans certains cas. En reprenant l’historique de la val-
vuloplastie, de Kistner à Maleti, malgré les progrès réalisés,
on note que la conduite chirurgicale pour traiter les AVC,
profonde ou superficielle ou associant les deux, reste la
ligature / crossectomie des saphènes avec aussi quelques
traitements variés conservateurs ou endovasculaires.
Néanmoins, aujourd’hui, des études cliniques ont démontré
une efficacité à long terme avec une continence correcte,
aussi bien des veines superficielles que profondes après val-
vuloplastie ou implantation de manchons externes prothé-
tiques.
J.Opie propose une option chirurgicale pour la large
cohorte de patients présentant un SPT, et pour lesquels on
a peu de solutions à proposer actuellement ; cette tech-
nique s’appelle la « chirurgie monocuspide ». Cette nouvelle
méthode chirurgicale traite les valvules incompétentes,
aplasiques, dysplasiques ou absentes en utilisant la paroi
veineuse recouverte d’un patch en PTFE. Cela donne de bons
résultats dans l’insuffisance veineuse, précocement ou à
long terme avec peu de complications.
Parallèlement, S.Camilli a présenté sa technique de val-
vuloplastie externe avec la prothèse OSES, élastique,
flexible et disponible en plusieurs tailles. Elle convient par-
faitement aux valvules terminales et pré-terminales de la
veine grande saphène et théoriquement à toutes les val-
vules veineuses périphériques, des réseaux profonds et
superficiels, sans ligature des collatérales compétentes qui
peuvent être présentes.
La discussion a été très fournie et très intéressantes en
particulier avec les contributions de C. Receck, BB.Lee,
C.Franceschi et J.Opie et S.Camilli.
Les considérations de R.Kistner au sujet de la technique
d’O. Maleti sont vraies pour toutes les valvuloplasties : « Je
ne trouve pas de faute dans la valvuloplastie et je suis impa-
tient de voir si d’autres peuvent répéter cette expérience.
Les points à développer concernent le nombre de patients
candidats à cette intervention et le nombre de récusés, la
durée de l’apprentissage pour réussir cette technique, et s’il
existe un signe quelconque témoignant d’une usure de ces
valvules au fil des années. Si les résultats sont bons, la pro-
PHLÉBOLOGIE 53
chaine question pourra concerner la mise au point d’une
méthode encore plus mini-invasive ».
Mots-clés : valvuloplastie, chirurgie veineuse,
affections veineuses chroniques.
* * *
A recent paper by John Opie, regarding the renewed role
of venous valvuloplasty (1) and an intriguing discussion
took place on VASCULAB (2), a well known network on line
with about 1300 expert members in phlebology guided by F.
Passariello as conceiver and coordinator.
Venous Valvuloplasty story
The valvuloplasty attempts to reduce blood reflux and
venous hypertension in chronic venous disease (CVD). The
technique requires a skilled and experienced surgeon and a
careful patient evaluation and selection. It could be a good
approach in selected cases with post thrombotic syndrome
(PTS).
Some studies indicate in the nineties that valvuloplasty
or valvular replacement is an effective treatment for venous
incompetence in selective cases (3). The repair of incompe-
tent femoral vein valves in patients with primary valve
incompetence was first developed by R. Kistner in 1968 (4).
The original method involved a venotomy in the femoral
vein with the placement of sutures to shorten the vein
cusps under direct vision, and others successful variations
of open valve repair have been reported (5, 6, 7). The femo-
ral vein valve repair was also carried out under direct vision
without venotomy with the use of angioscopy (8).
Initially was a report by Garcia-Rinaldi from Houston,
more than 20 years ago with prosthetic bovine monocusp
patches in the superficial femoral and great saphenous
veins for CVD (9), and Sante Camilli from Rome in early
1990 repeated the performance in a few cases, by applying
a bovine pericardium monocusp (hand-made) into a super-
ficial femoral vein (10).
Unfortunately, the « open vein » techniques (like Kistner,
Raju, Sottiurai, etc) are difficult and challenging.
Closed valvuloplasty was also developed by R. Kistner as
external venous repair. This technique involves complete
dissection of the femoral vein up to 4-10 cm in order to
place sutures on both sides of the vein wall at the level of
the valve commissures (11).
A technique for repair of incompetent venous valves
with an implantable device developed to restore venous
valve competence by reducing the vein circumference was
proposed by D. Hallberg for deep veins in 1972 (12) and by
Hetènyi and Pahoky for superficial veins in 1985 as « the
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 54
54 PHLÉBOLOGIE
tunnel graft of greater saphenous vein » in Dacron (13) and
in other way experimented with success in two animal
models with a silicone device named « venocuff » (14).
Similar technique reinforce the commissure adaptation
based on the principle V. Krylov from Moscow introduced to
B.B. Lee to perform a few case on the femoral vein after
Kistner’s simple external valvuloplasty but wasn’t quite suc-
cessful with residual reflux. The intermediate results of all
three cases were dismal within a year as mentioned by B.B.
Lee in Vasculab discussion (2).
G. Belcaro in 1989 proposed an external valvuloplasty as
« plication » of the sapheno-femoral junction for primary
varicose veins (15), and after a plication of superficial femo-
ral vein for deep incompetence (16). Finally, was developed
a device comprised of expanded polytetrafluoroethylene
(ePTFE) with an embedded Nitinol alloy wire frame to pro-
vide a better basis for fixation. The device is wrapped
around the vein at the valve site to restore competency to
an incompetent venous valve by remodeling the vein at the
valve site, and/or by preventing local dilatation of the vein
to which it is applied (17).
Since more than 20 years in some series is performed a
competent-valve venous segment transplantation (18).
Another experience was presented in the 2000 with the
Ven-Pro endo-prosthesis, following Quijano’s ideas, whose
clinical trial was stopped because of unacceptable rate of
thrombotic complication.
The last landmark report of an exciting approach to defi-
nitive treatment of late post thrombotic deep vein reflux
(PTS) in highly selected patients was the case series of
endovascular neovalve construction by O. Maleti. Valvular
cusps were created at the femoral site by dissecting the
thickened venous wall to obtain material with which to
fashion a new monocuspid or bicuspid valve (19).
Venous superficial or deep valvuloplasty
Despite the advances in valvuloplasty, the surgical
mainstay to correct chronic venous insufficiency (CVI), deep
and superficial or both, or primary varicose veins (PVV) is
great saphenous vein (GSV) ligation and stripping but also
various conservative o endovascular treatments.
For the superficial insufficiency many phlebologist today
have been convinced, by their own practice and literature,
that conservative strategy, when applicable, has a better
outcome than ablative one in varicose veins treatment. At
the same time, even if the first reason of recurrent varicose
veins may be a genetic-hormonal one, but the second cer-
tainly is hemodynamic - to be precise, the GSV ablation
itself. At the present conservative approaches (e.g. CHIVA
technique, collateral selective ligation, endovascular treat-
ments) with a reliable valvuloplasty technique may be not
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
the « final solution » but could reach a more satisfying out-
come than usual.
Actually some clinical studies have reported achieving
long-term, effective competence of deep venous system, as
well as the superficial venous system, both after valvulo-
plasty or by implanting an external vein support device.
For the deep incompetence recently we had a review
about valvuloplasty, indications and results by R. Kistner
(20) and we have a good analysis in french language by
M. Perrin (21, 22) but from epidemiological point of
wiew the CVD is enormously more frequent than the pri-
mary venous insufficiency, and superficial reflux more
than deep reflux.
About the indication and patients selection in CVD, the
suggested today are people suffering (a) GSV junctional
reflux with (b) movable and symmetric leaflets and (c) mild
to moderate PVV, but also (d) in secondary varicose veins. In
secondary varicose veins, you may bring back the natural
deterioration history by stopping the reflux and - at the
same time - you maintain the forward flow. Of course, it is
suitable in primary deep venous insufficiency (PDVI) for (e)
deep venous system external valvuloplasty as well.
From the technical point of view the main problems are
to see both the commissures and a precise stitch applica-
tion just at the apex of them. Should it be difficult to see
the commissure apex, you may trans-illuminate the vein by
a small glassfibre inside.
The rationale for sapheno-femoral external valvuloplasty
is based on the histological finding that in the initial stages
the valve cusps are still healthy but are incompetent because
of dilation of the vessel walls. It must be shown echographi-
cally that the cusps are mobile and not atrophic in the ter-
minal and/or subterminal part of the great saphenous vein.
The aim is to bring the valve leaflets back together, closing
up the dilated vessel walls. This can be done by either sutu-
ring the wall directly or by « buckling » the vessel with some
sort of external prosthetic belt in silicone, Dacron, e-PTFE.
Competence should be tested during the operation using the
milking maneuver or a Doppler scan, or both.
After more than a decade in the experimental stage, this
approach can now boast encouraging results from multi-
center randomized clinical trials, as long as the surgical
indications are respected and external valvuloplasty is fea-
sible (23, 24, 25, 26, 27), and the Italian College of
Phlebology Recommendations are: external valvuloplasty of
the terminal and/or subterminal valve of the great saphe-
nous vein, after thorough preoperative assessment, and
with careful intraoperative checks, is a good way to treat
saphenous reflux in 5-8% of patients. Grade B (28).
Really, both the Gore-EVS (now out of the market in
Europe for economics reasons) and the Venocuff are unfit-
ting in several cases, and - anyway - they are of unpredic-
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 55
table result because they bundle up valve leaflets on a blind
way. Moreover, these devices need collateral ligation which
involves the collateral stump deforming the valve wall’s
shape. New devices may be applied around the junctional
valves (terminal and pre-terminal) without collaterals invol-
vement.
The Opie’s and Camilli’s proposals
Deep venous thrombosis (DVT) induced CVI, and about
5% of the population have this ghastly, aggressive illness.
Previous reparative valvular surgical options directed at
reconstructing damaged common femoral vein (CFV)
valves associated with pathological CVD have not succee-
ded in reliably managing CVD. In consequence, venous
valvuloplasty is rare and most patients are managed
conservatively.
Maleti’s techinque gives today great credit but the same
author points out the intrinsic limits for clinical indications
in absence of valve flaps and PTS, and technical feasibility.
Probably for these reasons we have now interest for the two
new proposals by Opie for frequent PTS patients and by
Camilli for more frequent CVD patients.
J. Opie published (1) and discussed in Vasculab (2) that
current external compression treatments are largely a
giant expensive failure. The secret here is to continuously
control (normalize) internal distal venous hypertension - if
you do that successfully, external compression is not
necessary anymore and normal venous physiology is res-
tored. Over time the results are startling. Symptoms
resolve, ulcers heal, swelling resolves, compression hose
are support devices of the past (Opie’s point of view).
Hemosiderin starts to resolve commencing around 2 years
and liposclerosis also resolves, and is particularly noticed
PHLÉBOLOGIE 55
by the patient around 3 years. As a result, for this reason
J. Opie identified as an optional surgical solution for this
large underserved patient group a new technique: « mono-
cusp surgery ». He presented a new surgical method to
replace a dysfunctional aplastic/dysplastic/absent venous
valve using the full thickness viable native vein wall tissue
(the monocusp) and covered the defect with an ultrathin
synthetic e-PTFE vascular closure patch to successfully
reverse venous insufficiency and its effects both early and
long-term with limited complications. He moved around
that by formally redefining the operation, using these
terms to book surgery: (a) CFV valvuloplasty (monocusp);
(b) CFV patch venoplasty.
Make sure the diagnosis is correct have a duplex in the
ORs if you want and have anesthesia Valsalva before and
after implant. It’s quite interesting duplex with a sterile
sheath right on the CFV. You have to get the duplex head
below the monocusp (Fig. 1).
The description on monoscusp valvuloplasty by Opie in
Vasculab was accurate.
Clean off the adventitia, liberally coat the CFV early and
frequently with papaverine as it wants to spasm. Don’t let
that occur.
Draw the lines on the CFV before you place any clamps.
Make the cuts as potbellied as convenient. Each cut is about
as long as the vein’s diameter - has to reach the back and
side walls. Don’t over do that however, minor monocusp
leaks are well tolerated.
Make sure the patient is fully heparinized before clam-
ping.
The external aspect of the CFV between the distal and
proximal clamps was examined for any indication of valvu-
lar sinuses and to avoid injuring a valve that might be repai-
rable.
Fig. 1 - Monocusp technique: a representative
echo, before the monocusp. Grade 4 CFV reflux
by Valsalva (with permission J. Opie)
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 56

56 PHLÉBOLOGIE

Fig. 2 – In a view of stylized CFV illustration of

the monocusp operation and proper valve func-
tion.
(A) View of the monocusp looking down at the incisions and
sutures. (B and C) Transverse view of the monocusp while
open and closed, respectively. (D) View of the completed
operation with the iVenaTM e-PTFE vascular patch covering
the monocusp. (E and F) Lateral views of the monocusp
while open and closed, respectively. Arrows denote the
direction of venous blood flow (with permission J. Opie).

Three necessary incisions were made to construct the

monocusp valve (Fig. 2), on the anterior surface of the
clamped CFV in the manner of a trap door with an uncut
distal hinge.
Each incision should have a 1–2 mm convex outward
track so as to conform to the rounded, filled vein when the
vein re-expands to its circular, tubular shape after the ope-
ration was completed.
If no repairable valve was identified at the site of the
incision, the monocusp operation should be continued. All
incisions were as long as the diameter of the vein.
Make the leading edge sutures long enough so that the
monocusp can function - both open and close, but do not
let those leading edge sutures get too long - that will allow
the leading edge of the monocusp to approximate the e- Fig. 3 - Appearance of the iVena TM e-PTFE vascular patch
PTFE patch (iVena TM). If that occurs, the monocusp and the after suturing into the correct position (with permission
patch will tend to adhere and the operation will fail. That J. Opie).
has happened once to us and we had to redo above. Think
of these leading edge sutures as similar to the chords Put the patient on coumadin for 6 months, then convert
restraining the mitral valve. to ASA for life. Major venous surgery has much more poten-
The Lateral Edges (LE) suture length is the most impor- tial of DVT in comparison to arterial surgery.
tant and it is also the most frustrating. Once they are both
placed, check the monocusp excursion and replace if too The role of Camilli’s technique
excessive or insufficient. That is part of the art involved.
Some lateral leaking is not rare, but usually it has no clini- Recently S. Camilli from Rome has reported a new tech-
cal effect. nique: the external stretching valvuloplasty. The preliminary
One way of assessing the LE suture length is to place the trials, both experimental and clinical, gave positive out-
two corner sutures fold the moncusp to closed, have your comes in terms of safety and efficacy, and was presented to
assistant hold it there and tie the back wall sutures usually the Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery
around 7 and 5 o’clock at the level of the proximal cut (29). This is an innovative working principle which aims to
against the resistence. But remember the vein wall with give a stretching action on the opposite inter-commissural
stretch and these sutures can become too short. Don’t tie walls, and parallel to the free edge of the valve cusps, to
these sutures with too much pull that will drag the vein into modify the cross section of the valve so that the cusp’s free
a closed position must avoid that. edge extralength is reabsorbed. A new device has been
This operation works well when done right. developed, working as a surgical implant around the incom-

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Fig. 5 - The stretching action of
OSESTM (with permission S.
Camilli): vein wall axial view;
Oval Shaped External Support;
slackened valve cusps; cusp’s
coaptation and function recovery;
OSESTM stitched.
petent venous valve which increases the inter-commissural
diameter and, inthis way, resulting in the valve cusp’s coap-
tation and function recovery (Fig 5). The new device is an
Oval Shaped External Support (OSESTM), made by a Nitinol
net-like framework, very smooth, elastic and flexible, avai-
lable in different size (3 sizes just now) (Fig. 6). The OSESTM
device is suitable for the terminal and pre-terminal valves
of the GSV, also without ligation of the possible present
competent collaterals. Virtually the Camilli’s device can be
useful for any peripheral venous valve, on superficial and
deep system, obviously when the valves are present.
PHLÉBOLOGIE 57
Fig. 4 - Here is the same patient 1 hour later.
I.E. monocusp now in place (with permission J.
Opie).
Discussion
First, C. Recek put some questions and a comment
addressed to colleagues who perform valvuloplasty: the
necessity to perform selective valvuloplasty with additional
procedure and the necessity to verify the results plethys-
mographically to achieve normalization of the venous
hemodynamics. As concerns the indication to valvuloplasty,
it must be distinguished between PVV and PTS. In PVV could
be taken into consideration for valvuloplasty the incompe-
tent CFV and the incompetent GSV. As concerns the femo-
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58 PHLÉBOLOGIE
Fig. 6 - Oval Shaped External Support by S. Camilli (with
permission S. Camilli).
ral vein, from the hemodynamic point of view it does not
matter whether the femoral vein is competent or not: the
ambulatory pressure in this vein is in both cases the same,
reminding the work of Höjensgard and Stürup that the
hydrostatic pressure in the femoral and popliteal veins
remains uninfluenced during the activity of the calf muscle
venous pump (30). On the other hand, when GSV reflux is
accompanied with CFV incompetence, abolition of saphe-
nous reflux alone, without influencing the femoral incom-
petence, restores the disturbed venous hemodynamics to
normal (31, 32). Analogously, cases with incompetence of
the small saphenous vein (SSV) are very often accompanied
with incompetence of the popliteal and femoral vein and
abolition of the SSV reflux alone restores the disturbed
venous hemodynamics to normal (33). Finally, Recek
emphasized that deep vein incompetence of the iliac, femo-
ral and popliteal veins per se do not cause CVI provided the
valves in the lower leg veins are competent, the outflow
pathway is patent and no shunting of blood in superficial
venous system is present.
Regarding the Recek’s standpoint valvuloplasty of any
kind indicated or not with varicose veins treatment, Opie
replied that if the PVV are due to GSV or SSV and/or acces-
sory vessel incompetence and no CVI exists, the correct
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management is treatment of the superficial varicose veins
by ELT, RF, stripping, phlebectomy, foam etc whatever is the
preferred method of the surgeon. Monocusp is certainly not
indicated with such conditions. However, if PVV and CVI
exist at the same time in the same patient, he chose to cor-
rect the superficial varicose vein conditions first, and see
how the patient does. If the CVI is still an issue then he
recommends a valvuloplasty - if usable valves are encoun-
tered then can do a Kistner type repair (this is quite uncom-
mon in secondary CVI). If no valves or no usable valves are
encountered then Opie proceed with a monocusp.
Regarding the last point, B.B. Lee disagreed with Recek’s
quotation of absence of valves in the femoral vein, and in
the same way Opie, quoting a Canadian pathologist study in
«nonvenous» patients that founded the absence of valves in
CFV in only 21% (34), replied that a competent valve(s)
lower down the leg in the femoral vein may well control CVI
even if the CFV valves are leaking. All it takes is one deep
valve to remain competent and CVI will not occur. As
concerns the absence of competent valves in deep
veins above the SFJ in PVV, Recek opposed that
« Trendelenburg is correct, pathologist Basmajian not »,
confirming unequivocally Trendelenbug´s findings by
venous pressure measurements and registration of pressure
waves (35). A pathologist can recognize the valves, but he
is not able to credibly assess whether the valve is compe-
tent or not. This is possible and convincing in the standing
position in a live person.
Considering that we need to make an effort, aiming to a
more conservative and even reconstructive approach to vein
surgery S. Camilli exposed the opinion the time is mature,
the technique also, the technology a bit less for valvulo-
plasty, opposing Recek’s some statements.
The on line discussion was also stimulate by an agree-
ment on the term venous hypertension remembering that
there are two kinds of venous hypertension: the hydrostatic
one and the ambulatory one. But Opie added a third kind of
«malignant» venous hypertension, the « constant » venous
hypertension (WBCs and RBCs accumulate via the super
high constant venous pressure expanded desmosomes and
the end result is first hemosiderin staining followed by
liposclerosis followed by skin break down and venous ulcers
development potentialy eliminable repairing a valve in the
CFV).
C. Franceschi presented his practical heamodynamics: (a)
mechanical venous valve competence is not a problem
because it can be achieved according to various techniques;
(b) mechanical venous valve challenge is to be not des-
troyed by DVT; (c) mechanical venous competent valve effi-
ciency cannot be different from a natural one in terms of
haemodynamic outcomes; (c) mechanical venous compe-
tent valve has to be located at an haemodynamic strategic
052-061 AGUS 20/05/09 9:58 Page 59
point which requires an appropriate and tailored strategy.
Hydrostatic pressure fractioning is obviously more efficient
to lessen the ankle pressure when the valve is located at the
popliteal vein than at the CFV. Anyway, the dynamic frac-
tioning at the CFV is efficient proportionally to its height;
(d) accurate hemodynamic assessment permits to apply
deep CHIVA strategy with good long term outcomes but
only when closed shunts are usable for disconnexion (36,
37).
O. Maleti remembered that the inward flexing of a
venous segment in order to create a flap working as a valve
was first suggested by Karagoz in 1993 (38); the segment
used by Karagoz was the terminal end of the GSV. Opie
creates a flap fixed only in one extremity and free in both
lateral edge fixed by two stiches. Maleti thinks that such a
flap presents some serious fixing problems. It is in fact well
known that the valve is subject to an important pressure,
and the best results are obtained when a very large flap is
used, being able to create a « sailing effect ». The same hap-
pens in nature: valves are not simple diaphragms anchored
in a single point, otherwise the side pressure would cause
the vein to expand, and a blood leakage caused by poor
fixing would inevitably occur. Valves are true pockets which
inflate following to the expansion occurring at the sinus
venous level, and it is just such mechanism that ensures the
continence effect, as F. Lurie has widely explained in his
hemodynamics researches. Opie’s technique would greatly
benefit from increasing the diameter of the flap inserted to
the extent of two thirds of its circumference, fixing it on the
edges and increasing the length of the flap itself. In such a
case, the patch will cover the circumference by 2/3. Opie
agree with Maleti’s thoughts here. The monocusp is by no
means as clever nor as good as a native valve with sinuses
etc, but it is a viable structure and if the iVena patch is used,
it (the patch) bulges anteriorly when the clamps are remo-
ved and an anterior sinus is created. How long that bulge
remains Opie doesn’t know. It is easy to make the flap long
simply by extending the vertical incisions - not so easy to
make it widewide the diameter of the vein limits.
Opie stressed the tendency to form a DVT will be present
to some extent in all venous reconstructive surgeries and
that tendency will be likely a constant situation if non-
viable tissue (such as an intimal dissected flap) or a pros-
thesis is placed into the venous circuit. Constant anticoa-
gulation is probably required here. The reason why Opie
choses a full thickness vein wall structure is that with one
side being uncut that means the flap is vital. That infers
several hypothetical very beneficial activities: (a) the mono-
cusp will secrete nitric oxide synthase (NOS); (b) the mono-
cusp will secrete thymomodulin (TM); both powerful local
vessel wall anti-thrombotic micro hormones/enzymes;
(c) because of its vitality, the monocusp will likely have the
PHLÉBOLOGIE 59
full capacity to 100% endothelialize its external surface due
to the different receptors triggered by now becoming intra-
vascular rather than being programmed by the extravascu-
lar tissue milieu. He figures that will have occurred by 5-6
months. For those reasons he gives coumadin for 6 months
and then switch it out to daily ASA 81 mg for life. By then
the external surface of the monocusp is likely fully endo-
thelized and actively secreting NOS and TM, and the inner
surface of the iVena e-PTFE patch will also be covered by
some form of deposited intimal tissue with +/- hormone
capacity. All it would likely require is an antiplatelet drug
(ASA). Doing this he has not encountered any late DVTs now
out to 5.5 years with zero support device management and
all patients are living an unrestricted lifestyle.
B.B. Lee asked for critical fact claimed by Opie: «the
external surface once exposed to blood will acquire an
endothelium and produce the antithrombotic hormones
within 4 months », asking also for references in this regard.
If so, it is revolutionary! What mechanism controls these
developments? The Opie’s reply was: « I suspect it is hormo-
nal-receptor based and whatever microenvironments act on
those blood vessel wall progenitor cells. In the blood it pro-
grams the living vein wall to grow endothelium. I suspect
that if you place the adventitial side of a living blood vessel
inside the blood stream over time it will react to the new
hormonal environment and it will become lined with endo-
thelium because it is alive ».
According to R. Kistner and M. Perrin, the major risk after
neovalve and any other deep venous reconstruction proce-
dure is not related to postoperative thrombosis as far as the
patient is postoperatively fully anticoagulated but recur-
rence or persistence of deep reflux in the other deep venous
system mainly the profunda femoral vein or secondary valve
reconstruction degradation.
Regarding these Opie suggests a name change from CVI
- which infers the condition is incurable and chronic to DVI
(Deep) meaning that now with additional input from scien-
tific minds, we actually have a good chance at beating this
ancient curse with what appears to be a low-risk long-term
effective, easy to complete operation (DVI is similar to DVT).
Conclusion
Fausto Passariello, Vasculab Moderator, concluded that
we understand that actually 3 valvuloplasty methods must
be compared, the ones by Opie, Maleti and Camilli, already
tested in living humans. Franceschi method was tested only
in vitro and is mechanically highly efficient (39).
Other methods, which are worth citing for historical rea-
sons, have however a high rate of failure. At the end of this
discussion, a very interesting topic was started, about the
functional value of venous valves in the deep venous sys-
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60 PHLÉBOLOGIE
tem, and superficial too. However, cited papers are often
old, therefore this points out the need for new up-to-dated
papers. Indeed, Doppler Ultrasound investigations added a
lot of observations in the living patient deep system, which
claim for a new physiopathological interpretation.
R. Kistner considerations about Maleti’s technique are
true for all valvuloplasties: « I find no fault with valvulo-
plasty and I am anxious to see if others can duplicate the
experience. Points that need to be expanded in these expe-
riences are how many cases were evaluated and found not
to be candidates for this procedure, the length of the lear-
ning curve for producing a reliably competent valve, and
whether there is any sign that these new valves will dege-
nerate with time. If this technique can be successful, the
next question will be whether it can be achieved in a more
minimally invasive method » (40).
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62 CAS CLINIQUE
Thromboses artérielles
et syndrome néphrotique
Dr Damien SÈNE1, Pr Fabien KOSKAS2, Pr Patrice CACOUB1
1 Service de Médecine Interne II
2 Service de Chirurgie Vasculaire
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, Boulevard de l’hôpital, 75013 Paris
Nous avons traité dans un précédent numéro
d’Angéiologie (2008;4:22-29) « la conduite à tenir devant
une artériopathie du sujet jeune ». Nous vous présentons
dans cet article un exemple illustratif.
Cas clinique
Un homme âgé de 38 ans est hospitalisé dans le service
de médecine interne pour prise en charge diagnostique et
thérapeutique d’une claudication artérielle des membres
inférieurs.
Il est marabout d’origine malienne, en France depuis mi
2007 et n’a pas d’intoxication tabagique ni cannabinique.
Ses principaux antécédents sont une glomérulonéphrite
extramembraneuse diagnostiquée en novembre 2007, révé-
lée par une insuffisance rénale chronique (créatinine à 171
µmol/l) et une thrombose de l’artère interventriculaire anté-
rieure.
Ses traitements comprennent : irbésar-
tan/hydrochlorothiazide 150 mg/jour, furosémide 80
mg/jour, atenolol 50 mg/jour, aspirine 75 mg/jour, acide
folinique 10 mg/jour, simvastatine 40 mg/jour, fluindione
20 mg (1 cp 3/4).
L’histoire de la maladie débute en 2007 par une claudi-
cation intermittente des mollets. Le patient signale une
aggravation progressive avec un périmètre de marche infé-
rieur à 200 mètres depuis mi 2008. Il n’y a pas de douleurs
de repos ni de troubles trophiques
Le doppler retrouve des occlusions distales des fémorales
superficielles sans athérome proximal et avec des axes jam-
biers de bon calibre justifiant l’hospitalisation pour bilan
diagnostique et thérapeutique.
L’examen clinique à l’entrée retrouve une tension
artérielle à 100/65 mmHg, un pouls à 74/mn, un poids à 78
kg pour 175 cm ; de discrets œdèmes des membres infé-
rieurs, sans troubles trophiques ; l’absence de pouls
ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 2
poplité, pédieux et tibiaux postérieurs droits et gauches.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, sans souffle
systolique sur les axes artériels périphériques. L’examen
neurologique est normal en dehors d’une amyotrophie du
membre inférieur gauche séquellaire d’une poliomyélite
aigue.
Le bilan biologique montre :
✔ un hémogramme normal en dehors d’une anémie à
9,5 g/dl normocytaire normochrome
✔ une insuffisance rénale avec une créatininémie à 195
µmol/l et une urée à 10 mmol/l
✔ une ferritine à 277 µg/l et un coefficient de satura-
tion de la transferrine à 14 %.
✔ Un bilan hépatique normal
✔ Une CRP normale
✔ une protidémie à 48 g/L et une albuminémie à 14 g/l
✔ Une protéinurie à 5 g/24 heures et une hématurie
microscopique
✔ Un bilan immunologique (FAN, anti-ADN, anti-ECT,
ANCA, complément sérique) normal
✔ Un bilan lipidique normal
✔ Des sérologies Hépatite B, Hépatite C et VIH néga-
tives
Le bilan biologique de thrombose n’a pas mis en évi-
dence d’anomalies spécifiques avec :
✔ L’absence d’anticorps antiphospholipides, d’anticar-
diolipides et d’anticoagulant circulant,
✔ L’absence de cryoglobuline et de cryofibrinogénémie,
✔ La normalité des taux sériques d’homocystéine et des
vitamines B6, B9 et B12,
✔ L’absence de déficit en antithrombine III,
✔ L’absence de mutation des facteurs V Leiden et II,
✔ L’absence d’argument pour une hémoglobinurie
paroxystique nocturne (expression normale des
marqueurs CD55 et CD59 sur les globules rouges et
les polynucléaires).
062-064 SENE:062-064 SENE 4/06/09 14:50 Page 63
L’artériographie retrouve une aorte, des axes iliaques et
fémoraux communs non pathologiques, une occlusion des
deux fémorales superficielles à leur tiers inférieur, une
reprise des artères tibiales antérieures et tibiales posté-
rieures avec un lit d’aval correct par une circulation collaté-
rale développée (Figure 1).
Sur le plan thérapeutique, l’anticoagulation efficace a
été poursuivie et des cures d’ilomédine proposées. Ce trai-
tement vasodilatateur sera interrompu après une cure en
raison de la survenue concomitante d’une pneumopathie à
pseudomonas et de la nécessité mettre en route un traite-
ment immunosuppresseur pour la glomérulonéphrite extra-
membraneuse. Un traitement chirurgical n’a pas été pro-
posé en raison du caractère peu symptomatique avec une
bonne circulation collatérale.
En résumé, ce patient présente une occlusion des deux
fémorales superficielles à leur tiers inférieur responsable
d’une claudication artérielle des mollets (Stade IIb de la
classification de Leriche et Fontaine).
Ce tableau clinique est marqué par deux situations
pathologiques qui demandent à être analysées :
1°- Le bilan de thrombose classique est négatif et le seul
facteur thrombophilique identifié est la persistance d’un
syndrome néphrotique impur sévère avec une profonde
hypoalbuminémie.
2°- le caractère bilatéral de l’occlusion fémorale superfi-
cielle est inhabituel en l’absence de syndrome canalaire
(artère poplitée piégée ou syndrome du canal des adduc-
teurs).
CAS CLINIQUE 63
Figure 1 : Occlusion
bilatérale et quasi
symétrique des artères
fémorales superfi-
cielles à leur tiers
inférieurs (flèches
noires) ; reprise des
axes poplités et jam-
biers par une collaté-
ralité bien développée.
Commentaires
1° Syndrome néphrotique et Thromboses arté-
rielles et veineuses
Le syndrome néphrotique, quelque soit son étiologie, est
une condition thrombophilique, surtout quand l’albuminé-
mie est inférieure à 20 à 25 g/l. la fréquence des évènements
thrombotiques est estimée à près de 50% des patients.
Les thromboses veineuses représentent 75 à 80% des
évènements thrombotiques et leur prévalence est évaluée
entre 25 à 40%. Elles sont dominées par la thrombose de la
veine rénale (20 - 30%) qui se manifeste par des douleurs
lombaires, une hématurie macroscopique, une augmenta-
tion de la taille des reins et une aggravation de la fonction
rénale. Les thromboses veineuses profondes des membres
inférieurs sont rapportées chez près de 25% des patients.
D’autres territoires peuvent être concernés (veines sous-cla-
vières, jugulaires, mésentériques ou cérébrales).
Les thromboses artérielles sont plus rares et concernent 3
à 9% des patients. Tous les territoires peuvent être concernés.
Le risque de thrombose coronarienne est multiplié par 5,5 et
celui de décès sur thrombose coronaire par 2,8.
Sur le plan physiopathologique, l’augmentation dur
risque de thrombose au cours du syndrome néphrotique est
expliquée par :
✔ des anomalies de synthèse et d’excrétion des nom-
breuses protéines en jeu dans la coagulation : déficit
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64 CAS CLINIQUE
en anticoagulants naturels (antithrombine III, pro-
téine S), excès en protéines de la coagulation : fac-
teur V, VIII, fibrinogène (synthèse hépatique accrue),
✔ des anomalies des fonctions plaquettaires,
✔ des phénomènes d’activation intra-rénale de la coa-
gulation
✔ une hypovolémie et une hémoconcentration favori-
sées par les diurétiques
Sur le plan pratique, il est admis qu’en raison de ces fac-
teurs de risque thrombotiques, une anticoagulation efficace
doit être discutée chez les patients ayant un syndrome
néphrotique, dès que l’albuminémie est inférieure à 20 g/L
ou tant que la protéinurie reste néphrotique.
2° Le caractère bilatéral de l’occlusion fémorale
superficielle
Une occlusion bilatérale, quasi symétrique des deux
artères fémorales superficielles à leur tiers inférieur
implique, dans un contexte de syndrome néphrotique, des
facteurs locaux surajoutés. La localisation est trop haute
pour un syndrome de l’artère poplitée piégée et trop basse
pour un syndrome du canal des adducteurs.
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Figure 2 : Position tenue par le
patient près de 18 heures sur 24
depuis l’âge de 16 ans pour son
activité professionnelle de mara-
bout.
L’interrogatoire nous a permis de noter que ce patient,
par sa profession de marabout exercée depuis l’âge de 16
ans, adopte la position du lotus près de 18 heures sur 24
(Figure 2). Nous pensons que cette position a pu favoriser
les thromboses artérielles à ces deux localisations.
Pour en savoir plus
1. Sène D, Cacoub P. Conduite à tenir devant une arté-
riopathie du sujet jeune. Angéiologie
2. Kayali F, Najjar R, Aswad F, Matta F, Stein PD. Venous
thromboembolism in patients hospitalized with nephrotic
syndrome. Am J Med. 2008; 121(3):226-30.
3. Glassock RJ. Prophylactic anticoagulation in nephrotic
syndrome: a clinical conundrum. J Am Soc Nephrol. 2007;
18(8):2221-5.
4. Singhal R, Brimble KS. Thromboembolic complications
in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical
management. Thromb Res. 2006; 118(3):397-407.
5. Chuang CH, Lee CT, Cheng YF, Huang TL, Hung KH,
Chen JB. Bilateral renal infarctions and lower limbs artery
thrombosis in a patient with nephrotic syndrome. J Nephrol.
2004; 17(2):311-5.
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Maladie veineuse thrombo-embolique
compliquant un syndrome néphrotique :
à propos d’une observation
M. C. MBOUP, Ad. KANE*, M.B. NDIAYE, M. DIAO, I.B. DIOP, M. SARR, A. KANE, S.A. BA
*Assistant Chef de Clinique cardiologie CHU Aristide Le Dantec Dakar Sénégal
damskane@hotmail.com
Résumé
La maladie veineuse thromboembolique est une affection
polymorphe dans sa présentation clinique et dans ses étio-
logies. Elle peut compliquer un syndrome néphrotique.
La thrombose des veines rénales constitue la localisation
la plus fréquente de cette affection et peut s’étendre vers la
veine cave inférieure et les artères pulmonaires.
Nous rapportons le cas d’un sujet de 23 ans présentant
une thrombose de la veine rénale droite et de la veine cave
inférieur avec probable embolie pulmonaire compliquant un
syndrome néphrotique.
Mots-clés : syndrome néphrotique ; maladie vei-
neuse thrombo-embolique.
Summary
THROMBO-EMBOLISM VENOUS DISEASE
COMPLICATING A NEPHROTIC SYNDROME
ABOUT ONE CASE
The thrombo-embolism venous disease is a polymorphic
affection in its clinical presentation and its etiologies. It can
complicate a nephrotic syndrome.
The thrombosis of the renal veins constitutes the most
frequent localization of this affection and can extend
towards the vena cava lower and the pulmonary arteries.
We report the case of a 23 years patient presenting a
thrombosis of the right renal vein and vena cava lower with
probable pulmonary embolism complicating a nephrotic
syndrome.
Key words: nephrotic syndrome; thrombo-embo-
lic venous disease.
CAS CLINIQUE 65
Introduction
La maladie veineuse thrombo-embolique constitue une
affection polymorphe dans sa présentation clinique et dans
ses étiologies. Elle peut compliquer un syndrome néphro-
tique [1].
La thrombose des veines rénales constitue la localisation
la plus fréquente de cette complication et peut s’étendre
vers la veine cave inférieure et les artères pulmonaires [2,3].
Nous rapportons le cas d’un patient de 23 ans présentant
une thrombose de la veine rénale droite et de la veine cave
inférieur avec probable embolie pulmonaire compliquant un
syndrome néphrotique.
Observation
B S, 23 ans, sans antécedents médico-chirurgicaux par-
ticuliers, nous a été adressé en janvier 2005 du service de
pneumologie pour la prise en charge d’un tableau clinique
d’installation brutale associant une douleur basithoracique
et une polypnée.
L’examen physique à l’admission notait une fréquence
respiratoire à 32 cycles/minutes, une pression artérielle à
120/80 mmHg, une température à 37°C et un indice de
masse corporelle à 24 kg/m2.
L’examen des appareils retrouvait un épanchement liqui-
dien pleural basal gauche et des œdèmes des membres infé-
rieurs bilatéraux et indolores.
En urgence, le patient bénéficia d’un dosage des D-
dimères qui retrouvait un taux élevé à 2,2 µg FEU/ml (<05
µg FEU/ml). L’électrocardiogramme était normal. La radio-
graphie du thorax de face retrouvait un émoussement des
deux culs de sacs pleuraux (figure 1).
L’échocardiographie-Doppler et l’écho-Doppler vascu-
laire des membres inférieurs étaient normales.
L’angioscanner thoracique n’individualisait pas de thrombus
proximal au niveau de l’artère pulmonaire.
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66 CAS CLINIQUE
Le bilan rénal réalisé dans le cadre de l’exploration des
œdèmes des membres inférieurs, retrouvait une créatini-
némie élevée à 15 mg/l (µmol/L) avec une clairance de la
créatinine à 75 ml/minute. La protidémie et l’albuminémie
étaient abaissées respectivement à 55 g/l et 25 g/l. Elles
étaient associées à une protéinurie des 24 heures de 3,3
g/24h précisant l’existence d’un syndrome néphrotique
chez notre patient.
L’échographie abdominale retrouvait un thrombus de
2 cm / 1 cm de la veine cave inférieure, à hauteur des
veines rénales (figure 2), un épanchement pleural bila-
téral prédominant à gauche et un épanchement intra
péritonéal.
Le scanner abdominal concluait à la présence d’un
thrombus hypodense intéressant la veine cave inférieure, la
veine rénale droite et se prolongeant à sa branche supé-
rieure (figure 3).
La recherche d’un déficit en antithrombine III, en pro-
téine C et protéine S était négative.
Sur le plan thérapeutique, le patient avait bénéficié d’un
traitement anticoagulant à base d’énoxaparine avec un
relais par l’acenocoumarol.
L’évolution avait été favorable avec une disparition de la
douleur et de la dyspnée. Le patient fut transféré dans le
service de néphrologie pour l’exploration de son syndrome
néphrotique.
Discussion
La survenue d’une manifestation thromboembolique
veineuse au cours du syndrome néphrotique est une com-
plication assez fréquente [3]. Son incidence est estimée à
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Figure 1 : Radiographie du thorax de
face montrant les culs de sacs pleuraux
émoussés.
22% selon Llach et coll [2] et pourrait concerner près d’un
malade sur deux. Il s’agit d’une affection de l’adulte jeune
avec une moyenne d’âge de survenue de 20 ans comme
chez notre patient [3].
De nombreux facteurs sont impliqués dans l’état de
dysrégulation de la coagulation observé dans le syndrome
néphrotique. La thrombose est secondaire à une perte uri-
naire des protéines inhibant la coagulation associée à
l’augmentation de la synthèse hépatique des facteurs de la
coagulation.
Les principales anomalies du système hémostatique
décrites dans la littérature sont : l’hyperagrégabilité pla-
quettaire, l’augmentation des taux du facteur VIII et du
fibrinogène, l’hypoalbuminémie, le déficit en antithrom-
bine III et en inhibiteur de l’activateur du plasminogène
(PAI) [4, 5, 3, 6]. Cependant, Llach souligne l’importance
de l’activation du système hémostatique glomérulaire
dans la genèse de ces thromboses. Ce mécanisme ;-
pourrait expliquer la prédominance de la thrombose
des veines rénales au cours du syndrome néphrotique
[5].
La thrombose peut siéger au niveau de tout le réseau
veineux, ce qui explique le polymorphisme clinique.
Cependant, elle prédomine au niveau des veines rénales et
peut s’étendre vers la veine cave inférieure et les artères
pulmonaires dans 12,8% des cas [2]. Chez notre patient, la
symptomatologie est très suggestive d’une embolie pul-
monaire probablement distale compatible avec un angios-
canner thoracique normale.
La prise en charge de la maladie veineuse thromboembo-
lique au cours du syndrome néphrotique est identique à
celle de la population générale [3]. Elle repose comme chez
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Figure 3 : Scanner abdominal mon-
trant un thrombus extensif veine
cave inférieure et veine rénale droite.
notre patient à l’association héparine et antivitamine K. Le
traitement anticoagulant efficace i devra être poursuivi jus-
qu’à la régression de la protéinurie.
Le défi au cours de cette affection est représenté par
l’identification des patients à haut risque de manifestation
thromboembolique. Cependant, une albuminémie inférieure
à 20 g/l et la glomérulonéphrite extra-membraneuse
constituent des situations très thrombogénes pouvant jus-
tifier l’instauration d’un traitement anticoagulant à visé
préventive [7,3].
CAS CLINIQUE 67
Figure 2 : Echographie abdominale
montrant le thrombus au niveau de
la veine cave inférieure.
Conclusion
Les thromboses restent une complication fréquente du
syndrome néphrotique. Elles sont la conséquence non seu-
lement de l’apparition d’un état d’hypercoagulabilité mais
aussi d’anomalies de la fibrinolyse.
Ces constations justifient la recherche d’un syn-
drome néphrotique devant toute manifestation vei-
neuse thrombo-embolique surtout dans sa localisation
rénale.
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68 CAS CLINIQUE

Figure 4 : Image de reconstitution

du thrombus extensif veine cave
inférieure et veine rénale droite.

Bibliographie inhibitor type 1 in glomerulonephritis. Am J Kidney Dis

[1] Stephan R, Eberhard R. The nephrotic syndrome. N
Engl J Med 1998; 338: 1202-1211
[2] Llach F, Papper S, Massry SG. The clinical spectrum of
renal vein thrombosis: acute and chronic. Am J Med 1980;
69: 819-27.
[3] Singhal R, Scott B.K. Thromboembolic complica-
tions in the nephrotic syndrome: Pathophysiology and
clinical management. Thrombosis Research 2006; 118:
397-407.
[4] Hamano K, Iwano M, Akai Y, Sato H, Kubo A, Nishitani
Y, et al. Expression of glomerular plasminogen activator
2002; 39: 695-705.
[5] Llach F. Hypercoagulability, renal vein thrombosis,
and other thrombotic complications of nephrotic syndrome.
Kidney Int 1985; 28: 429-39.
[6] Sirolli V, Ballone E, Garofalo D, Merciaro G,
Settefirati N, Di Mascio R, et al. Platelet activation mar-
kers in patients with nephrotic syndrome. A comparative
study of different platelet function tests. Nephron 2002;
91: 424-30.
[7] Bellomo R, Atkins R.C. Membranous nephropathy and
thromboembolism: is prophylactic anticoagulation warran-
ted? Nephron 1993; 63: 249-54.

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À SAVOIR 69

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70 À SAVOIR

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À SAVOIR 71

Les EPP mode d’emploi … à la date

du 15 mai 2009

Nous avons voulu répondre aux questions que vous nous posez le plus souvent lors de nos rencontres au sein des congrès
ou des réunions régionales.

1. L’ Evaluation des Pratiques Professionnelles est- elle obligatoire ?

Oui, en France, comme dans de nombreux pays de la Communauté Européenne. La loi du 13 août 2004 complétée par
un décret du 14 avril 2005 précise que tous les médecins, quelle que soit leur modalité d’exercice, sont soumis à une obli-
gation d’évaluation de leur pratique professionnelle.
L’EPP a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels
de santé.

2. Quelle différence entre FMC et EPP ?

La réponse en fait est simple : la FMC assure une remise à jour permanente de nos connaissances médicales. C’est ce
que nous faisons en lisant une revue médicale spécialisée ou en assistant à un congrès ou dans les séances de FMC régio-
nales de la SFP.
L’EPP, selon les propos de la HAS « consiste à mesurer ce qui est fait dans la pratique professionnelle pour le comparer
à la pratique attendue par les recommandations professionnelles ». En bref : appliquons nous bien les recommandations
professionnelles ? Tout cela sans aucune nuance de pénalisation en cas de mauvaise réponse mais d’une incitation à revoir
notre pratique.
Prenons un exemple, la mesure de l’IPS à la cheville : Comment la prendre, quel intérêt ? : Cela relève de la FMC. Sur 10
dossiers de patients, combien de fois figure les valeurs de cet IPS : cela relève de l’ EPP.
Vous allez me dire : difficile de faire l’un sans l’autre. Et bien vous allez dans le sens de la loi « Hôpital, Patients, Santé
et Territoires (HPST) de notre Ministre de la Santé » avec l’apparition d’un nouveau sigle : le DPC : Développement
Professionnel Continu. Il vise justement à une intrication FMC-EPP non plus ponctuelle – ou quinquennale comme il en
avait été question – mais s’inscrivant tout au long de notre exercice professionnel.

3. A quoi sert la CONFEDERATION SFA SFP SFPIA et SEP pour la FMC et l’EPP ?

La SFA a obtenu l’agrément pour l’évaluation des PP, valable jusqu’en 2012. Dans le cadre des rapprochements qui exis-
tent depuis une dizaine d’années entre les Bureaux de ces différentes sociétés, une Confédération a vu le jour afin de mener
à bien des évaluations des pratiques particulièrement adaptées à notre pratique quotidienne. Les thèmes sélectionnés pour
les premières séries d’EPP correspondent bien à cette spécificité.

4. Doit-on payer une cotisation supplémentaire pour en faire partie ?

Actuellement non. Mais la loi HPST ne prévoit pas de ressources financières pour le DPC. Or la constitution des séances
d’ EPP ou de FPC, quel que soit le sigle finalement adopté, nécessite un minimum de trésorerie. Sachez aussi que le recours
aux soutiens de l’Industrie Pharmaceutique est formellement exclu. Aussi, nous demandons instamment aux membres de

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72 À SAVOIR

nos 4 sociétés de rester bien à jour dans le règlement de leurs cotisations qui assureront le seul moyen financier pour assu-
rer des séances de perfectionnement des connaissances de très bonne qualité.

5. Je n’ai pas encore validé mes EPP. Est –il trop tard pour s’inscrire ?

La première série des EPP de la CONFEDERATION s’est achevée en janvier 2009. Les collègues inscrits aux trois séances
de validation ont reçu un diplôme de la SFA. Leurs noms et adresses ont été transmises aux URML et signalés aux Conseils
Régionaux Ordinaux.
La seconde série se terminera en novembre 2009 lors du Congrès de la SFP à Paris.
Une nouvelle série commencera en janvier 2010 lors des Journées Internationales Francophones d’Angéiologie (Paris. 8
et 9 janvier 2010). Plusieurs thèmes ont été sélectionnés par la Confédération.
(1) AOMI : compte rendu d’examen
(2) AOMI / PRISE EN CHARGE ET RECOMMANDATIONS
(3) PATHOLOGIE VEINEUSE DU SUJET AGE
(4) PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE D’ORIGINE VEINEUSE
(5) DOSSIER MEDICAL PARTAGE : aspects juridiques et déontologiques
(6) L’UTILISATION DES ANTICOAGULANTS EN ANGIO PHLEBOLOGIE QUOTIDIENNE
Nous vous demandons dès maintenant de vous inscrire pour l’un de ses EPP.

Nom et prénom
Membre de la : SFA SFP SFPIA SEP Autre (précisez) :
Mail
Adresse
Numéro de téléphone
Choix de la séance

L’inscription est possible par mail à micazang@noos.fr ou sur le site de la SFP

Les premières séances d’évaluation ont montré que vous aviez compris l’intérêt de ces rencontres et comment nos tra-
vaux communs dans les domaines clés de l’angéiologie peuvent devenir des outils de formation professionnelle conven-
tionnelle, permettant aux participants de s’inscrire dans une démarche qualité de formation évaluative et d’analyse de
réflexion dans le champ des soins. Continuons dans cette voie.
Cordialement à tous.
Michèle CAZAUBON pour la CONFEDERATION
SFA SFP SFPIA SEP pour l’EPP et la FMC

Quelques informations complémentaires.

• La HAS souhaiterait que les sociétés impliquées dans les mêmes domaines se réunissent en Collèges de Bonnes
Pratiques, regroupant les composantes de chaque spécialité : professionnelle, scientifique et universitaire. C’est aussi
un souhait de notre Ministre. Reste à savoir si les OA (organismes agréés) sont organiquement membres de ces col-
lèges, lorsqu’ils ne se confondent pas avec l’une des composantes précitées. Une discussion est en cours entre la
CONFEDERATION et la SFMV.
• La HAS appuie l’émergence d’un réseau de structures fédératives de spécialités pour les pratiques professionnelles, ou
« Collèges des bonnes pratiques ». Elle souhaite leur confier la conduite de travaux et le développement de programmes
visant l’amélioration de la qualité des pratiques. Ces Collèges fédèreront chaque spécialité autour de l'amélioration des
pratiques. Selon les propos de Mr L.DEGOS (Président du Collège de la HAS) Ils n'ont pas vocation à se substituer aux
autres structures professionnelles qui existent aujourd’hui, comme les syndicats ou encore les sociétés savantes. Les
Collèges des bonnes pratiques permettront que l’action en faveur de la qualité des pratiques quotidiennes, y compris
les programmes d’EPP et d’accréditation, soit déclinée au plus près des besoins concrets de chaque spécialité. Ces
structures renforceront ainsi le dynamisme de l’EPP. Les organismes agréés, les médecins habilités et les CMRE* auront
leur rôle à jouer dans l’animation des programmes d’amélioration des pratiques.
* CMRE : Chargés de missions régionaux pour l'évaluation.

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COMMUNIQUÉ DE PRESSE 73

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077-078 annonc+bull abo:077-078 annonc+bull abo 4/06/09 14:52 Page 77

LISTE DES ANNONCEURS

SERVIER MEDICAL DAFLON 500 .................................................................. 2e de couverture

ÉDITIONS ESKA LES ÉVÉNEMENTS DE L’ANNÉE 2010 EN MÉDECINE............ 3e de couverture

GANZONI SIGVARIS ........................................................................ 4e de couverture

SANOFI AVENTIS PLAVIX............................................................................ page 2

BAILLEUL CEMAFLAVONE .............................................................. page 4

INNOTHERA INSTITUTIONNEL ............................................................ page 10

077-078 annonc+bull abo:077-078 annonc+bull abo 4/06/09 14:52 Page 78
079-080 pub+recom aut+ 20/05/09 10:02 Page 79
079-080 pub+recom aut+ 20/05/09 10:02 Page 80
1 feuillet les evenem 2010:16 pg les evenem 2008 page par page 13/05/09 12:11 Page 1

Forum interactif spécialistes-généralistes.

Plus de 200 orateurs font le point sur les études et innovations utiles aux cliniciens.
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8 & 9 Janvier 2010
Palais des Congrès - Porte Maillot - 75017 PARIS

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Médecine familiale
PRÉSIDENTS DU COMITÉ SCIENTIFIQUE : PR. PHILIPPE MERVIEL - PR. PIERRE MARES PRÉSIDENTS DU COMITÉ SCIENTIFIQUE : M. LUGLI - M. COGGIA - F. VIN
SECRÉTAIRE GÉNÉRALE : DR. MICHÈLE CAZAUBON

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8 Janvier
6
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PRÉSIDENTS DU COMITÉ SCIENTIFIQUE : PR. JEAN FRENEY 2 0 1 0
PR. ROLAND LECLERCQ - PR. FRANÇOIS RENAUD - PR. PHILIPPE RIEGEL 1re Journée

8 Janvier 9 Janvier
2 0 1 0 2 0 1 0
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EPP et
3
PRÉSIDENT DU COMITÉ SCIENTIFIQUE : PR. JACQUES BUVAT

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8 Janvier
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PRÉSIDENT : PR. CYRILLE COLIN
9 Janvier 2 0 1 0
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8 Janvier SOUS LA PRÉSIDENCE DE : PR. DOMINIQUE BERTRAND - DR. BERNARD ORTOLAN

Plateaux techniques
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9 Janvier 2 0 1 0
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couv 4:couv 4 19/05/09 17:12 Page 1
 dos:dos

Angéiologie – Vol. 61 – n° 2 – MAI 2009 – Trimestriel

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