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DECLARATION
Je soussigné
Nom et Prénom :
Né(e) le :
Fils(Fille) de : et de :
Originaire de
Colline : Commune :
Province :
Nationalité : Profession :
Résidant à :
Nom du Conjoint :
Ou célibataire :
Certifie sur l’honneur n’avoir à ce jour encouru aucune condamnation ni au territoire de la République du
Burundi ni à l’étranger.
Bujumbura, Le / /2022
Signature
ATTESTATION
Je soussigné, NYANDWI Sylvestre, Procureur Général de la République du Burundi à BUJUMBURA ;
après avoir consulté la documentation à notre possession ;