Modèle de demande d’autorisation de séjour d’un ressortissant de pays tiers en vue

d’une activité salariée

(nom du demandeur)
(adresse exacte)
Ministère des Affaires étrangères et européennes
Direction de l’Immigration
B.P. 752
L-2017 Luxembourg

(La demande peut être envoyée à l’adresse ci-

dessus ou peut être introduite auprès d’une
représentation diplomatique ou consulaire du
Luxembourg, respectivement à une mission
diplomatique ou consulaire représentant le
Luxembourg)
……………………, le…………………….(date),

Objet : Demande d’autorisation de séjour temporaire pour ressortissant de pays tiers en

vue d’une activité salariée

Monsieur le Ministre,

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..(nom, prénom, adresse
exacte) ai l'honneur de solliciter la délivrance d’une autorisation de séjour à titre de travailleur salarié, en
application de l’article 42 de la loi modifiée du 29 août 2008 sur la libre circulation des personnes et
l'immigration.

Vous trouverez en annexe les documents suivants appuyant ma demande, à savoir :

- une copie de l’intégralité de mon passeport en cours de validité ;
- un extrait de casier judiciaire récent établi dans mon pays de résidence1 ;
- un curriculum vitae ;
- une copie certifiée conforme de mes diplômes / qualifications professionnelles2;
- une copie du contrat de travail conforme au droit du travail luxembourgeois, daté et signé par
l’employeur et moi-même ;
- l’original du certificat délivré par l’ADEM autorisant l'employeur à embaucher un ressortissant de pays
tiers ;
- le cas échéant, un mandat permettant à Monsieur / Madame ______________ d’introduire la présente
demande en mon nom.

Je vous informe par ailleurs n’avoir aucun/avoir un3 lien de parenté avec mon futur employeur.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

……………………………………………………….

1
A défaut d’extrait de casier judiciaire, présenter un affidavit (déclaration sous serment).
2
Joindre, si les documents ne sont pas rédigés dans les langues allemande, française ou anglaise, une
traduction conforme par un traducteur assermenté.
3
Barrer la mention inutile.