R-CMAS Cecil R.

Reynolds
BertO. Richmond

Ce que je p e n s e et ce que je r e s s e n s

QUESTIONNAIRE

Nom : Prénom :

Sexe : M Q F Q

Age: Classe :

Date de l'examen : Date de naissance :

Consignes

Voici quelques phrases sur ce que les gens ressentent et pensent d'eux-mêmes.
Lis attentivement chaque phrase. Entoure le mot «oui» si tu penses qu'elle est vraie pour
toi. Entoure le mot «non» si tu penses qu'elle ne te concerne pas.
Réponds à chacune de ces questions, même si pour certaines tu as du mal à prendre une
décision.
N'entoure pas à la fois le «oui» et le «non» pour la même phrase.
Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Dis simplement ce que tu penses et ce que
tu éprouves à propos de toi-même.
Rappelle-toi, après avoir lu chaque phrase, que tu dois te demander : «Est-ce qu'elle est
vraie pour moi ?». Si c'est le cas, entoure le «oui». Si ce n'est pas le cas, entoure le «non».

Note brute Percentile Note T ou

Note standard

Note Totale

I.

IL

III.

IV.

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Psychological Services. Not to be reproduced in any form withotit written permission of Western Psychological Services,
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droits réservés.
 Entoure OUI ou NON

1. J'ai du mal à prendre une décision OUI NON

2. Je m'inquiète quand les choses ne vont pas bien pour moi OUI NON
3. Les autres semblent faire les choses plus facilement que moi OUI NON
4. J'aime tous ceux que je connais OUI NON
5. J'ai souvent du mal à retrouver mon souffle OUI NON
6. Je me fais très souvent du souci OUI NON
7. J'ai peur de beaucoup de choses OUI NON
8. Je suis toujours gentil OUI NON
9. Je me mets facilement en colère OUI NON
10. J'ai peur de ce que mes parents vont me dire OUI NON
11. J'ai l'impression que les autres n'aiment pas ma façon de faire les
choses OUI NON
12. Je me tiens toujours bien OUI NON
13. T'ai du mal à m'endormir le soir. .. OUI NON
\. Je m'inquiète de ce que les

15. Je me sens seul même lorsqu'il y a des gens avec moi OUI NON
16. Je suis toujours «sympa» OUI NON
17. J'ai souvent mal au ventre OUI NON
18. Mes sentiments sont facilement blessés OUI NON
19. Je transpire des mains OUI NON
20. Je suis toujours gentil avec tout le monde OUI NON
21. Je suis très souvent fatigué OUI NON
22. Je m'inquiète de ce qui va se passer. OUI NON
23. Les autres sont plus heureux que moi OUI NON
24. Je dis toujours la vérité OUI NON
25. Je fais de mauvais rêves OUI NON
26. Quand on m'ennuie, mes sentiments sont facilement blessés OUI NON
27. J'ai l'impression que quelqu'un va me dire que je ne fais pas
les choses comme il faut OUI NON
28. Je ne me mets jamais en colère OUI NON
29. Parfois, je me réveille effrayé OUI NON
30. Je suis inquiet quand je vais me coucher le soir. OUI NON
31. J'ai du mal à me concentrer sur mon travail OUI NON
32. Je dis toujours ce qu'il faut OUI NON
33. Je m'agite beaucoup sur mon siège OUI NON
34. Je suis anxieux OUI NON
r-
35. Beaucoup de gens sont contre moi OUI NON o
o

36. Je ne mens jamais OUI NON

37. Je m'inquiète souvent au sujet de choses désagréables qui
pourraient m'arriver. OUI NON