I Formulaire DF.

G/BP

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FOURNITURE CiAZ

BASSE PRESSION (BP)

A. DOCUMENTS A FOURNIR :

Pour une prise en charge de votre raccordement au réseau public de distribution de gaz, vous êtes prié de bien vouloir
renseigner le présent formulaire (ll et de le faire retourner à votre Agence Commerciale , de votre lieu de raccordement,
2
accompagné obligatoirement des documents indiqués ci après 1 l:
Une copie de la pièce d'identité ; (valide)
Un justificatif légal d'occupation du lieu à raccorder: Caseàcacher
D Acte de propriété D Bail de location X Décision d'affectation
D D Permis de construire D Autre à préciser: ......................... .
Un plan de masse (1/500 ou 1/1000) et un plan de situation (1/2000 ou 1/5000), dans le cas d'une extension de réseau.
Pour renseigner le formulaire, le demandeur, s'il le souhaite, peut être assisté et conseillé par un des agents d'accueil de /'Agence Commerciale.
Le formulaire pourra être téléchargé sur le site internet de la société ou retiré au niveau de toutes les Agences Commerciales

12) Votre Distributeur pourra également vous exiger, selon le cas, tout autre document qu'il jugera nécessaire, conformément à la réglementation en vigueur.

---
B. RACCORDEMENT :

B.1. Identification du demandeur de raccordement (client final)

X Caseàcocher

Nom BACHIR ASSIA

Raison Sociale

Adresse du lieu de consommation AADL 2000/2300 Bt D7 N°60 BORDJ EL BAHRI

Code postal ALGER

Tél. /FAX 0558742187 0796461701 @

Date (demande) ___

26 _,/___
09 __,/___
2023_

B.2. Identification du tiers mandaté (mandataire)

Partie à ne renseigner que dans le cas où le demandeur de raccordement B.l a mandaté un tiers habilité (mandataire) à agir pour son compte, sans être le
bénéficiaire de la fourniture du gaz. Le formulaire renseigné devra être remis au demandeur de raccordement pour complément éventuel et signature.
Dans ce cas, joindre obligatoirement un mandat dûment signé et légalisé par le demandeur de raccordement.
□ M. □ Mlle □ Mme Caseàcocher

Nom

Raison Sociale

Adresse

Code postal

Tél. /FAX @

-
Signature
(du mandataire)
 �jJlJl-jWIJ -�� �t�t lS.,..iJt
1 Formulaire DF.G/BP -
•oMlgu
Société algérienne de l'électricité et du gaz• Distribution

B. RACCORDEMENT (suite) :

B.3. Informations Techniques

□Habitation individuelle □ Logement en immeuble □ Local à usage

Nature du lieu de raccordement commercial
□ Autre, à préciser .................................................................................. Case à cocher

□s □ 10 □ 25
Case à cocher

Débit horaire maximum à souscrire Le Distributeur fixera le débit susceptible d'être fourni, compte tenu de la nature du lieu à raccorder et
3 de lo capacité technique du réseau.
(m /h)
Pour souscrire un débit horaire supérieur à 25 m3/h et strictement inférieur à 65 m3/h, le Distributeur
proposera un mode de raccordement présentant un coût global minimum et n'entraînant aucune
perturbation pour l'exploitation des réseaux et l'alimentation des précédents clients (Cf. Art 24 du
décret exécutif 10-95 du 17/03/2010}.

c. FOURNITURE :

C.1. Adressage de la Facture

Adresse Votre facture d'énergie vous sera remise à l'adresse sus-indiquée au point 8.1. du présent formulaire.

C.2. Choix du Tarif

Les tarifs sont ceux fixés par la réglementation en vigueur, publiée par l'autorité de régulation de l'électricité et du gaz
{CREG-www.creg.gov.dzJ.

C.3. CONTRAT

La présente demande, dûment renseignée et signée par le demandeur (client final), constituera, une fois le devis de
raccordement réglé, le contrat unique de fourniture (au sens du décret exécutif 10-95 du 17/03/2010) entre le Distributeur et le
client final.
Ce contrat a une durée d'un (01) an, à compter de sa signature par les deux parties, et son renouvellement se fera par tacite
reconduction.

BACHIR ASSIA
Je soussigné, (nom et prénom du client) ................................................................................................. , atteste sur l'honneur que toutes les
informations que j'ai renseigné dans le présent formulaire sont exactes et reconnait avoir pris connaissance des dispostions qui
y sont mentionnées.
Une copie de ce contrat est remise obligatoirement au client
Signature du Client Signature du Directeur d'Agence