Université Iba Der Thiam de Thiès

École Doctorale Développement Durable et Société

FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE

ETAT CIVIL

Civilité : Madame Mademoiselle. Monsieur

Nom : Nom de jeune fille :

Prénoms :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

N° téléphone Portable : Fixe:

Adresse mail :

TITRES UNIVERSITAIRES – DIPLÔMES OBTENUS :

Diplômes Date Établissement Lieu Mention

d’obtention

Baccalauréat série 00/00/0000

Licence 1 00/00/0000

2 00/00/0000

3 00/00/0000

Master 1 00/00/0000

2 00/00/0000

Autres Diplômes 00/00/0000

Université Iba Der Thiam de Thiès – ED-2DS

Auditorium - Boite Postale : 967 Thiès.
E-mail : ed2ds@univ-thies.sn - Site Web : www.uidt.sn
Tél : 33 971 77 55
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Titre du DEA ou Master :

Directeur du mémoire de DEA ou Master :

DOCTORAT

Date de première inscription en doctorat : (Mois/année)

Date prévisionnelle de soutenance : (Mois/année)

Financement de la thèse (prévisionnel) :

Activité salariée : Oui Non
Si oui préciser :

Pôle : SELECTIONNER UN POLE

Formation doctorale :
SELECTIONNER UNE FORMATION DOCTORALE (SVS) SELECTIONNER UNE FORMATION
DOCTORALES (SAE)
SELECTIONNER UNE FORMATION DOCTORALE (STMI)
SELECTIONNER UNE FORMATION DOCTORALE (SHSEG)
Spécialité :
Établissement de la formation : CHOISIR UN ETABLISSEMENT
Directeurs(s) de Thèse : Titre Sélectionner un Titre
Titre Sélectionner un Titre
Établissement d’origine du (des) directeur (s) de thèse :
Contacts du Directeur de thèse (mail-téléphone) :
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies.

A Thiès le,
Signature

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ÉCHÉANCIER PREVISIONNEL DE LA THESE

- Pour l’année D1, rubriques de l’échéancier à remplir sous forme d’un prévisionnel.

En D1

En D2

En D3

Je m’engage à respecter l’échéancier ci-dessus.

A Thiès le, xx Mois Année

Visa du Directeur de Thèse Signature du Candidat

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