‫حضانة الشركات لجامعة تلمسان‬

INCUBATEUR DE L’UNIVERSITÉ DE TLEMCEN

Incubator of the University of Tlemcen
‫ⵏⴰⵙⵎⵍⵜ ⵏ ⴷⵢⴰⵇⵍⴻⴱ ⵔⴽⴱⵓⴱⴰ ⵜⵉⵡⴰⴷⵙⴰⵜ ● جامعة تلمسان‬
Université de Tlemcen ● Univesity of Tlemcen

FICHE DE RENSEIGNEMENT
Nom du Projet :

Date :

Une fois renseignée, renvoyez la fiche de renseignement à l’adresse mail : incut@mail.univ-tlemcen.dz

FICHE d’IDENTIFICATION
IDENTITE DU PROMOTEUR
 Nom et prénom :
 Date et lieu de naissance :
 Email :
 Mobile :
 Adresse actuelle personnelle :

VOTRE STATUT ACTUEL

 Salarié / étudiant / autre :
 Etablissement de rattachement :

ETUDES ET/ OU ANNEE D’ETUDE

 Filières :
 Spécialité :
 Date et lieu d’obtention du Diplôme (si diplômé) :
 Année d’étude (si études en cours) :

PHASE D’AVANCEMENT DU PROJET

 ☐ Pré-incubation
 ☐ Incubation
 ☐ Accélération

INCUT
Pôle la Rocade ● B.P. 119 , 13000 Tlemcen, Algérie.
Email : incut@mail.univ-tlemcen.dz ● Web : https://incut.univ-tlemcen.dz
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EQUIPE :

Membre 01
 Nom et prénom :
 Date et lieu de naissance :
 Email :
 Mobile :
 Adresse actuelle personnelle :
ETUDES ET/ OU ANNEE d’ETUDE
 Filières :
 Spécialité :
 Date et lieu d’obtention du Diplôme (si diplômé) :
 Année d’étude (si études en cours) :
STATUT ACTUEL
 Salarié / étudiant / autre :
 Etablissement de rattachement :
ROLE ET COMPETENCES
 Quelle fonction remplit-il dans le projet ? Quelles compétences apporte-t-il ?

Membre 02
 Nom et prénom :
 Date et lieu de naissance :
 Email :
 Mobile :
 Adresse actuelle personnelle :
ETUDES ET/ OU ANNEE d’ETUDE
 Filières :
 Spécialité :
 Date et lieu d’obtention du Diplôme (si diplômé) :
 Année d’étude (si études en cours) :
STATUT ACTUEL
 Salarié / étudiant / autre :
 Etablissement de rattachement :
ROLE ET COMPETENCES
 Quelle fonction remplit-il dans le projet ? Quelles compétences apporte-t-il ?

INCUT
Pôle la Rocade ● B.P. 119 , 13000 Tlemcen, Algérie.
Email : incut@mail.univ-tlemcen.dz ● Web : https://incut.univ-tlemcen.dz
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Université de Tlemcen ● Univesity of Tlemcen

Membre 03
 Nom et prénom :
 Date et lieu de naissance :
 Email :
 Mobile :
 Adresse actuelle personnelle :
ETUDES ET/ OU ANNEE d’ETUDE
 Filières :
 Spécialité :
 Date et lieu d’obtention du Diplôme (si diplômé) :
 Année d’étude (si études en cours) :
STATUT ACTUEL
 Salarié / étudiant / autre :
 Etablissement de rattachement :
ROLE ET COMPETENCES
 Quelle fonction remplit-il dans le projet ? Quelles compétences apporte-t-il ?

Membre 04
 Nom et prénom :
 Date et lieu de naissance :
 Email :
 Mobile :
 Adresse actuelle personnelle :
ETUDES ET/ OU ANNEE d’ETUDE
 Filières :
 Spécialité :
 Date et lieu d’obtention du Diplôme (si diplômé) :
 Année d’étude (si études en cours) :
STATUT ACTUEL
 Salarié / étudiant / autre :
 Etablissement de rattachement :
ROLE ET COMPETENCES
 Quelle fonction remplit-il dans le projet ? Quelles compétences apporte-t-il ?

Membre 0X

 Rajouter des membres si nécessaire

INCUT
Pôle la Rocade ● B.P. 119 , 13000 Tlemcen, Algérie.
Email : incut@mail.univ-tlemcen.dz ● Web : https://incut.univ-tlemcen.dz