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 PIÈCES À FOURNIR SI VOUS PIÈCES À FOURNIR SI VOUS NE
ACTES BÉNÉFICIEZ DE LA BÉNÉFICIEZ PAS DE LA
TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE

Consultations et visites

Actes de spécialistes Si vous avez payé l'intégralité des soins ou

la part complémentaire :
Pharmacie
Aucun justificatif nécessaire
Laboratoire
Sauf centres de santé / dentaire, milieu
hospitalier et dépassement dans le cadre
Radiologie d’une prise en charge à hauteur de 100%
par votre caisse d’assurance maladie.
Auxiliaires médicaux (facture acquittée originale ou copie)
Si vous avez payé l'intégralité des soins :
DÉCOMPTE SÉCURITE SOCIALE
(original ou copie)
Si vous avez payé la part complémentaire :
DÉCOMPTE SÉCURITÉ SOCIALE + FACTURE
ACQUITTÉE correspondante
(originaux ou copies)

Transport

Prothèses autres que dentaires FACTURE ACQUITTÉE

(originale ou copie)

FACTURE ACQUITTÉE
Honoraires médicaux / chirurgicaux
(originale ou copie)

Forfait hospitalier

Établissement privé :
Chambre particulière FACTURE S3404
FACTURE ACQUITTÉE
Établissement public :
(originale ou copie)
AVIS DES SOMMES A PAYER +
Lit accompagnant ATTESTATION DE PAIEMENT
(originaux ou copies)

Frais de séjour

AVIS DES SOMMES À PAYER + ATTESTATION DE PAIEMENT CORRESPONDANTE

Soins externes
(originaux ou copies)

Monture et verres
DÉCOMPTE SÉCURITÉ SOCIALE + FACTURE
FACTURE ACQUITTÉE + ORDONNANCE
Lentilles avec prise en charge de la ACQUITTÉE + ORDONNANCE
(originaux ou copies)
Sécurité sociale (originaux ou copies)

Lentilles sans prise en charge de la FACTURE ACQUITTÉE + ORDONNANCE

Sécurité sociale (originaux ou copies)

FACTURE ACQUITTÉE
Chirurgie optique
(originale ou copie)
 PIÈCES À FOURNIR SI VOUS PIÈCES À FOURNIR SI VOUS NE
ACTES BÉNÉFICIEZ DE LA BÉNÉFICIEZ PAS DE LA
TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE

Si vous avez payé l'intégralité des soins ou la

part complémentaire :
Aucun justificatif nécessaire
Soins dentaires
Sauf centres de santé / dentaire et milieu
hospitalier (facture acquittée originale ou
copie)

• Si vous avez payé l’intégralité des soins : DÉCOMPTE SÉCURITÉ SOCIALE + FACTURE
Aucun justificatif nécessaire ACQUITTÉE
Sauf centres de santé / dentaire et milieu (originaux ou copies)
Orthodontie avec prise en charge de hospitalier (facture acquittée originale ou
la Sécurité sociale copie)
• Si vous avez payé la part complémentaire :
FACTURE ACQUITTÉE
(originale ou copie)

Prothèses avec prise en charge de la FACTURE ACQUITTÉE

Sécurité sociale (originale ou copie)

Prothèses sans prise en charge de la

Sécurité sociale
FACTURE ACQUITTÉE
Actes hors nomenclature
(originale ou copie)
Orthodontie sans prise en charge de
la Sécurité sociale

FACTURE ACQUITTÉE + PRISE EN CHARGE DÉCOMPTE SÉCURITÉ SOCIALE + FACTURE

Cures thermales ADMINISTRATIVE DE LA SECURITE SOCIALE ACQUITTÉE
(originaux ou copies) (originaux ou copies)

Psychothérapie

Psychomotricité

Ostéopathie FACTURE ACQUITTÉE

Soins de pédicurie (originale ou copie)

Chiropractie

Acupuncture

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n’est pas votre résumé de garanties ;
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participation de la Sécurité sociale, sont à nous transmettre.