Souscripteur:

Bulletin de soins Adresse:

Tél.:

Nom, Prénom de l’adhérant (e): ……………………………………………………….…………………………… Date de naissance : ……………………………………

Nom, Prénom du Malade (si autre que l’adhérant) : …………………………………………………………… Date de naissance : …..………..…….………………...
N° Tél. : ……………………………………… E-mail : …………...…………………………………………..…………

Lien de parenté avec l’adhérent:

Lui-même Conjoint Enfant

CONSULTATIONS: Actes de Praticiens et Auxiliaires Médicaux

DATE NATURE DE L’ACTE (1) MONTANT DES HONORAIRES CACHET & SIGNATURE DU PRATICIEN

ORDONNANCE PHARMACIE
DATE PRESCRIPTION MONTANT CACHET & SIGNATURE

.
RADIOGRAPHIES / ANALYSES / EXAMENS
COEFFICIENT CNAS
DATE NATURE DE L’ACTE MONTANT CACHET & SIGNATURE
(2)

Joindre l’ordonnance et la facture du laboratoire, centre d’analyse ou imagerie

MATERNITE
DATE NATURE DE L’ACTE COEFFICIENT CNAS MONTANT CACHET & SIGNATURE

-natale
Echographie de grossesse

Frais de séjour du bénéficière

Autre (à préciser)

HOSPITALISATION
DATE NATURE DE L’ACTE COEFFICIENT CNAS MONTANT CACHET & SIGNATURE

Actes médicaux
Actes chirurgicaux

Frais de séjour du bénéficière

Autre (à préciser)
OPTIQUE
DATE PRESCRIPTION QUANTITE MONTANT CACHET & SIGNATURE

Montures
Verres
.

SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODENTIE

COEFFICIENT
DATE NATURE DE L’ACTE MONTANT CACHET & SIGNATURE
CNAS

Radio dentaire
Soins dentaires
Chirurgie dentaire
Prothèse dentaire

NATURE DE LA PRESTATION DOCUMENTS A FOURNIR

HONORAIRES MEDICAUX -
- Copie (recto verso) de l’ordonnance et de la feuille de maladie avec
FRAIS PHARMACEUTIQUES
- Facture du pharmacien (achat par carte CHIFFA)
- Copie de l’ordonnance et de la feuille de maladie
OPTIQUE - Facture détaillée
- - Fiche familiale (en cas ou le malade est le Conjoint ou l’Enfant)
-
DENTAIRE -
- Facture détaillé (nature de la prothèse : céramique, ….)
ORTHODONTIE �PROTHESE DENTAIRE - Fiche familiale (en cas ou le malade est le Conjoint ou l’Enfant)
- : Prise en charge de la sécurité sociale

-
HOSPITALISATION - Facture détaillée (frais accessoires, frais de séjour, ……)
-
MATERNITE
-
- -natales
-
- Echographie de grossesse
- Facture détaillée (frais accessoires, frais de séjour,.…)
ACCOUCHEMENT AVEC�SANS COMPLICATION -
ACTES EXPLORATOIRES
-
- Radiologie (R)
-
- Analyses médicales (B)
-
PROTHESE AUDITIVE ET ORTHOPEDIQUE
- Facture de la prothèse
-
-
CURE THERMALE - Facture détaillée
- : Prise en charge de la sécurité sociale
TRANSPORT DU MALADE - Facture du transport
- En Algérie -

- Prise en charge par la sécurité sociale

TRANSPORT DU MALADE - Billet de transport
- A l’étranger - Photocopie du passeport avec date du départ et du retour
-

Date et signature de l’adhérent

05 Rue Raoul PAYEN, Hydra 16016 R. C. N° 16�00-1009727B 15