FICHE SANITAIRE DE LIAISON

GROUPE : NDC TERRITOIRE : RUEIL MALMAISON ANNÉE : 2022 - 20 23

1. IDENTITÉ
Nom BBAUBER BAUBERT
Prénom LINO
LIAN
Sexe ☐M ☐F
Date de naissance 09/07/2009 Poids 38 kg

RESPONSABLES DE L’ENFANT (A prévenir en cas d’urgence)

Nom et Prénom Téléphone 1 Téléphone 2
BAUBERT Jean 06 80 74 77 77 06 64 45 28 30
BAUBERT Audrey 06 67 17 09 80 09 81 18 85 42
TRABUT Maryse 06 83 28 39 91 01 47 14 90 03

2. PROBLÈMES DE SANTÉ PASSÉS ET ACTUELS

Maladies, handicap, hospitalisations, opérations… Avec les dates des évènements.
(Opération orteils au CCBB le 05/12/2009)

Orchidectomie gauche au CCBB le 01/09/2011

Prise de traitement médical quotidien ?

- ☐ OUI, joindre une ordonnance médicale récente et les médicaments correspondants dans la boite
d’origine marquée au nom de l’enfant. Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance.
- ☐ NON.
En cas de problème de santé au long cours, nécessité d’en parler avec l’assistant sanitaire ou un chef
de la maîtrise. Un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) peut s’avérer nécessaire et être mis en place. Si
un PAI a été établi à l’école, une copie peut être fournie, sinon un modèle scout existe sur doc en stock.

3. POINTS D’ATTENTION CONCERNANT L’ENFANT (pour améliorer l’accueil de l’enfant)

Par exemple : troubles du sommeil, mouille son lit la nuit, saignements de nez, régime alimentaire,
hyperactivité, handicap, prothèses dentaires et auditives, port de lunettes ou lentilles de contact, votre
fille est-elle réglée ? etc.

Port de bagues et de lunettes + sujet à l'eczema

Version 25 septembre 2021 1/2

ALLERGIES
Aliments, médicaments Type de réaction (œdème, urticaire, …)

4. VACCINATIONS
Il est demandé de joindre une photocopie de la/des page(s) de vaccination du carnet de santé ou de
fournir une attestation des vaccinations réalisées en cas d’absence de carnet.
Maladie Nom du vaccin (entourer le nom) Date du dernier rappel
DTP (Diphtérie,
Repevax® Revaxis® 20/07/2020
Tétanos, Poliomyélite)
Infanrix Pentavac® Boostrix®
Coqueluche 20/07/2020
Hexa®
Haemophilus influenzae 20/07/2020
Hexyon®
Hépatite B Engerix B®
Genhevac® 02/02/2011

Maladie Nom du vaccin Nombre d’injections

reçues
Méningocoque C Neisvac®
Meningitec®
Pneumocoque Prevenar®
ROR (Rubéole, Oreillons, Rougeole) Priorix® / MMR Vax pro®
Tuberculose BCG
COVID Comirnaty® / SpikeVax®

Autre Hépatite A Typhoïde Fièvre jaune Rage

(Avaxim®, Vaqta®, Havrix®) (Typhim®) (Stamaril®) (Vaccin rabique)
Date

Nom et fonction de la personne ayant vérifié la conformité des vaccinations : Audrey Baubert, mère
Pour rappel, pour les enfants nés avant 2018, seule la vaccination DTP est obligatoire. Les autres informations sont
indispensables pour permettre au corps médical d’estimer l’état de santé de votre enfant si nécessaire.

Date : 28/08/2022 Signature :

Je soussigné.e, Aurdey BAUBERT responsable légal de l’enfant, déclare

exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l’état de l’enfant.

Date et Signature des parents :

Observations pendant le séjour :

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