RESEAUX DES ASSOCIATIONS DES JEUNES DE LOMAMI

Provincial

FICHE D’ADHESION DE MEMBRE

N°:
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I. IDENTITE

Nom : ………………………………….……………………………..…….…..
Post nom : ………………………………….……………………………….….……
Prénom : ………………………………….……………………………..….…..…
Sexe : (F ou M) …………. Etat - civil: (C, M, D ou V) …………….
Lieu et date de naissance : ……………………………. , le ..… / ….. / ….…
Profession : ………………………………….………………………….……….……
Adresse : ………………………………….………………………………….……
Téléphone : ………………………………….………………………………….……
E – mail : ………………………………….………………………………….……

II. ORIGINE

Secteur : ………………………………….………………………………….……
Territoire : ………………………………….………………………………….……
Province : ………………………………….………………………………….……

III. PARCOURT SCOLAIRE OU ACADEMIQUE

• Niveau d’étude : ………………………………………………
• Domaine ou section d’étude : ………………………………………………

Je déclare adhérer librement à RAJELO Asbl et

j’accepte de suivre le règlement intérieur, les statuts et tout autre texte
relativement au bon fonctionnement de l’association. Je suis pleinement
informé des droits et devoirs des membres.

Fait à ……………………………….., le …./…./2024

Signature du membre Pour le bureau exécutif

Siège sociale : Av.Nsuala n°24, Q. Mfinda, C/ Ngaliema

Mail : rajeloasbl@gmail.com
Téléphone : +243 81 57 13 892