Exemple d’un tableau rempli

Réf. 463826 • DGO • Calendrier mictionnel • Mai 2018

CALENDRIER MICTIONNEL
Mardi 11 octobre 2017

Heure Volume Sensation Fuites Change- Boissons

Pour étudier le fonctionnement de votre vessie
d’urine de besoin urinaires ment de
(ml) (x) protection
(x)
Volume Type
0 1 2 3 4 (dl)

7h30 400 x x
Lever 8h 3 Café
10h30 150 x
12h 2 Eau
13h30 200 x
19h 140 x x x
22h30 2 Tisane
Coucher 23h
2h x x x x

Adresse

Tampon du service

C e t t e b r o c h u r e , t e s t é e a u p r è s d e s p a t i e n t- e - s , a é t é r é a l i s é e
p a r l e s e r vi c e d e gy n é c o l o g i e e n c o l l a b o r a t i o n a v e c l e
R ESO c ont i n e n c e e t l e g rou p e d ’i n fo rmat i on p ou r p at i e nt- e - s
e t p r o c h e s ( G I P P) d e s H U G .
Comment remplir ce calendrier ?

Ce calendrier (ou catalogue) mictionnel sert à évaluer le fonctionnement Le volume d’urine

de votre vessie, en notant le volume d’urine éliminé chaque fois que vous
urinez, ainsi que le volume de boissons absorbées.
Ces informations recueillies aideront au diagnostic, traitement et au suivi
des troubles urinaires dont vous souffrez. Gardez vos habitudes alimen-
taires, vos boissons et votre façon d’aller aux toilettes.
Il est indispensable que les tableaux soient remplis avec précision durant
trois jours. Veuillez inscrire les informations dans les différentes colonnes
avec l’heure correspondante. Chaque feuille correspond à une journée de
24h. Débutez par l’heure de la miction après le lever du matin et écrivez
« Coucher » quand vous allez au lit, à côté de la colonne heure.
L’heure de miction ou de consommation
Notez aussi bien l’heure de la miction (évacuation des urines) que celle
où vous avez consommé une boisson.
Utilisez un récipient gradué pour les récolter. Exceptionnellement, si vous
urinez sans pouvoir récolter les urines, signalez-le dans la même colonne
en mettant une croix (x).
Les fuites d’urine et le changement de protection
Cochez les cases correspondantes si vous constatez des fuites d’urine et
si vous changez votre protection.
Le volume de boissons
Notez le volume des liquides absorbés sur la journée. Les soupes et
potages font également partie des boissons.
1dl = tasse à café

2 dl = verre d’eau
La sensation de votre besoin d’uriner
En fonction de votre sensation, cochez les cases correspondantes de 0 à 3 dl = mug à thé ou bol
4 quand vous êtes allé aux toilettes :
0 : vous n’avez pas envie d’uriner, mais vous êtes allé aux toilettes par
précaution, par exemple juste avant de sortir ou par peur de ne pas Le type de boissons
trouver de toilettes. Notez le type de boissons consommées : thé, café, eau plate ou gazeuse,
1 : vous avez une envie normale d’uriner sans urgence. soda, vin, bière, soupe, etc.
2 : vous avez un besoin pressant, mais qui est passé avant que vous
alliez aux toilettes.
L’ « urgence » est différente de l’envie habituelle d’uriner et se
définit comme une envie pressante d’uriner difficile à retarder ou
une envie soudaine d’uriner pouvant causer des fuites urinaires.
3 : vous avez une urgence, mais vous avez pu arriver aux toilettes sans
avoir eu de fuites urinaires.
4 : vous avez une urgence, mais vous n’êtes pas arrivé à temps aux
toilettes et avez perdu des urines.
Cette échelle de sensation est traduite librement de la Bladder sensa-
tion scale tirée de Bright E., et al., Developing a validated urinary diary:
phase 1, Neurourol Urodyn, 2012.
 3e jour Date : Le calendrier
Heure Volume Sensation Fuites Change- Boissons
d’urine de besoin urinaires ment de
(ml) (x) protection
(x)
Volume Type Vos coordonnées
0 1 2 3 4 (dl)

Lever

Etiquette patient

Vos observations

Total

Codes concernant la sensation de besoin :

0 Vous n’avez pas envie d’uriner, mais vous y allez par précaution.
1 Envie normale d’uriner sans urgence.
2 Besoin pressant, mais qui est passé avant que vous alliez aux toilettes.
3 Urgence, mais vous avez pu arriver aux toilettes sans avoir eu de fuites urinaires. Complétez le calendrier et restituez-le le plus rapidement
4 Urgence, mais vous n’êtes pas arrivé à temps aux toilettes et avez perdu des possible à votre soignant-e.
urines.
 1er jour Date : 2e jour Date :

Heure Volume Sensation Fuites Change- Boissons Heure Volume Sensation Fuites Change- Boissons
d’urine de besoin urinaires ment de d’urine de besoin urinaires ment de
(ml) (x) protection (ml) (x) protection
(x) (x)
Volume Type Volume Type
0 1 2 3 4 (dl) 0 1 2 3 4 (dl)

Lever Lever

Total Total

Codes concernant la sensation de besoin : Codes concernant la sensation de besoin :

0 Vous n’avez pas envie d’uriner, mais vous y allez par précaution.
1 Envie normale d’uriner sans urgence.
2 Besoin pressant, mais qui est passé avant que vous alliez aux toilettes.
3 Urgence, mais vous avez pu arriver aux toilettes sans avoir eu de fuites urinaires.
4 Urgence, mais vous n’êtes pas arrivé à temps aux toilettes et avez perdu des
urines.
0 Vous n’avez pas envie d’uriner, mais vous y allez par précaution.
1 Envie normale d’uriner sans urgence.
2 Besoin pressant, mais qui est passé avant que vous alliez aux toilettes.
3 Urgence, mais vous avez pu arriver aux toilettes sans avoir eu de fuites urinaires.
4 Urgence, mais vous n’êtes pas arrivé à temps aux toilettes et avez perdu des
urines.