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UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI
FOI
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DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR
********************
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
THEME
EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE
L’HYSTEROSONOGRAPHIE COMPAREE A
L’HYSTEROGRAPHIE DANS LES
PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE AU
centre de santé de référence de la
commune II DU DISTRICT DE BAMAKO
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 05/11 / 2005
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie
et d’Odonto-Stomatologie
Par
Jury :
Président du Jury : Professeur : ISSA TRAORE
Membres du Jury : Docteur : Mahamadou TOURE
Docteur : BOURAIMA MAIGA
Directeur de Thèse : Docteur : SY Aïda SOW
DEDICACES
A mes oncles et tantes : JEAN DANIEL, KEUKO MARCEL, NJIKEUTCHI MICHEL et tous les autres
vous m’avez affectueusement soutenu tout au long de mes études. Les mots me manquent pour exprimer mes
sentiments. Puisse cette thèse être le témoignage de mon affection et de mon respect.
A mes trois frères et à ma sœur chérie MICHEL, BOTREL, BRICE et JOSIANE les mots me manquent. Merci pour
tout le soutien, le réconfort et les encouragements que vous n’avez cessés de m’octroyer pendant ces sept
longues années. Puisse ce modeste travail représenter le témoignage de mon affection et de ma reconnaissance.
Continuons à être solidaire pour un avenir meilleur. Vive la famille KALAWE
A tout le personnel du CSREF de la commune II, à tout le personnel de l’unité de gynécologie du CSREF
commune II, à toutes les sages femmes en particulier tanti PENDA, SANGARE Oumou Coulibaly,
SOGOGA, TOURE AICHA et à tous les internes.
et à tous ceux qui ont participé à ma formation et à tous les KARATEKA du dojo du camp I de la
gendarmerie maître FOMBA, LAOU, SOLO, DRISSA et tous les autres.
A Karelle TCHUINDJAN FLORA, LEANDRE TABUE, Sylvain FOTIE MOTESBO F SYLVAIN, JP et TITI, Mr et
Mme NANDJOU
Cher maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury
de ce travail.
Votre engagement dans la formation fait de vous une personnalité exemplaire.
Vos qualités humaines et scientifiques ont forcé notre admiration.
Veuillez agréer cher maître l’expression de notre profonde reconnaissance.
A notre maître et juge
Dr BOURAMA MAIGA
Gynécologue Obstétricien
Chef du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital national du
point G
Responsable de la filière sage-femme à l’E.S.S
Détenteur du diplôme de reconnaissance décerné par le ministre de la
Femme, de la Famille et de l’Enfant pour votre combat en faveur de la
femme et de l’enfant
Chevalier de l’Ordre National du MALI
Cher maître, c’est un grand plaisir pour nous de vous compter parmi nos juges.
La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger notre travail témoigne
de votre disponibilité.
Vos qualités d’homme de science, votre disponibilité et votre simplicité nous
servirons toujours d’exemples.
Veuillez agréer cher maître l’expression de notre profond respect.
Dr SY AISSATA SOW
Gynécologue obstétricienne
Maître de conférence à la faculté de médecine de pharmacie et
d’odontostomatologie
Chef de service de l’unité de gynécologie et obstétrique du CSREF
commune II
Cher maître, ce travail est le vôtre. Vous l’avez dirigé jusqu’au bout sans
ménager aucun effort. Votre rigueur, vos qualités de femme de science et votre
manière d’enseigner font qu’il est aisé d’apprendre à vos cotés.
Votre courage, votre humanisme, votre sens élevé de la morale, votre simplicité
ont forcé notre admiration.
Trouvez ici cher maître l’expression de notre profonde gratitude.
SOMMAIRE
Page
I- INTRODUCTION ……………………………………………………….. 1
OBJECTIFS………………………………………………………………… 3
A- Rappel anatomique…………………………………………….. 4
B- Rappel histologique et physiologique……………………….. 4
C- Rappels cliniques………………………………………………. 6
D- Examens complémentaires…………………………………… 7
E- Pathologies de l’endomètre :………………………………….. 36
3- Cancer de l’endomètre…………………………………. 50
F- Cadre d’étude…………………………………………………….. 52
IV- RESULTATS……………………………………………………………. 59
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS……………………………….. 73
VII- RECOMMANDATIONS……………………………………………….. 86
VIII- BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………. 88
IX- ANNEXES…………………………………………………………….. … 95
ABREVIATIONS
1- °C = degré Celsius
3- ATCD = Antécédents
4- cg = centigramme
6- cm = centimètre
18- ml = millilitre
19- mm = millimètre
Objectifs spécifiques
1- Déterminer la fréquence des différentes pathologies de
l’endomètre rencontrées au cours de l’étude
2- Apprécier l’apport de l’hystérographie dans les pathologies
de l’endomètre.
3- Apprécier l’apport de l’hystérosonographie dans les pathologies
de l’endomètre.
4- Comparer l’apport de l’hystérosonographie à celle de l’hystérographie dans
le diagnostic des pathologies de l’endomètre
II-GENERALITES
D- Examens complémentaires :
1- Méthodes d’exploration d’imagerie
1-1 Echographie
a) Voie sus pubienne :
Technique :
L’échographie utilise des sondes dont la fréquence varie de 1 à 5 mHz. Il est
indispensable que le faisceau émis soit bien perpendiculaire à l’interface étudiée.
On décrit 2 modes de réception des échos : l’échographie unidimensionnelle
(l’écho se traduit par un pic sur un écran) et l’échographie bidimensionnelle
(l’écho se traduit par un point lumineux sur un écran).
Résultat normal :
La vessie se traduit par une image ronde à contour bien net fin, régulier. Son
contenu étant liquide, les faisceaux d’ultrasons, ne sont que faiblement absorbés
et aucun écho n’est visible à l’intérieur de celle-ci. L’utérus en antéversion et
antéflexion, réalise en coupe longitudinale, une image piriforme à grosse
extrémité supérieure. A vessie pleine, le corps de l’utérus est refoulé vers le haut
et est donc plus facilement repéré. Les contours sont aussi réguliers. La cavité de
l’utérus n’est habituellement pas représentée, étant virtuelle. L’isthme et le col de
l’utérus sont situés en arrière de la vessie. Ils se prolongent vers le bas par le
vagin. En coupe transversale, le corps l’isthme et le col de l’utérus apparaissent
comme des images rondes à contours nets, réguliers en arrière de l’image
vésicale avec parfois de rares échos. En cas de rétroversion, l’utérus de taille
normale est plus difficile à voir puisque la réplétion vésicale ne permet pas de le
remonter. L’examen échographique des ovaires normaux est particulièrement
difficile. Ils pourraient être visibles en coupe transversale comme des images
rondes, pauvres d’échos, situés de chaque coté de l’utérus. Une coupe parallèle
au pli inguinal, 2cm au-dessus de lui peut être utilisé pour les mettre en évidence
Résultat normal :
La connaissance des aspects normaux de l’endomètre au cours de la vie est
fondamentale pour être capable d’individualiser un processus pathologique, qu’il
soit fonctionnel ou organique. Deux périodes doivent être considérées : période
d’activité génitale et la ménopause.
-En période d’activité génitale :
en période menstruelle, l’endomètre est abrasé, non individualisé ou encore
visible sous forme d’un liséré échogène résiduel + ou – associé à un
épanchement endocavitaire liquidien ou échogène.
En période proliférative, l’endomètre est hypoéchogène homogène de part et
d’autre de la ligne cavitaire. Son épaisseur varie en fonction de la période à
laquelle on réalise l’examen et est classiquement de 4 à 6 mm à J8, de 8 à 10
mm à J 12.
En période péri-ovulatoire l’aspect de l’endomètre est typiquement en cocarde
avec un fin liséré périphérique échogène correspondant à la basale, cernant
l’endomètre hypoéchogène centré par la ligne cavitaire. Au niveau de l’endocol,
on peut également visualiser la glaire sous la forme d’un liquide anéchogène
dessinant les contours du canal cervical. Selon que l’examen est réalisé avant ou
après l’ovulation, on peut voir au niveau de l’ovaire un follicule mature mesurant
18 à 25mm, voire 30mm.
En période lutéale, l’endomètre va continuer à s’épaissir et devenir de plus en
plus hyperéchogène, de la basale vers la ligne cavitaire. Au 21e jour du cycle
menstruel, l’endomètre apparaît totalement échogène et mesure 15 mm au
maximum.
1-2 Hystérosonographie :
L'échographie endovaginale est le plus souvent associée à d'autres outils
complémentaires surtout lorsqu'elle ne caractérise pas de façon claire la
pathologie de l'utérus, c'est dans ce cadre qu'intervient l’hystérosonographie, le
doppler de l'utérus ainsi que le doppler de l'artère utérine.
1-2-1 Technique :
Cet examen comporte trois temps successifs
Un temps sus pubien, un temps endovaginale et un temps hystérosonographique.
Selon LAFORTUNE M, l'hystérosonographie peut être réalisée sur le lit
d'échographie, le bassin légèrement relevé à l'aide d'un coussin et les jambes
repliées [32]. Selon ROBERT Y. l'hystérosonographie complète l'exploration
échographique de l'appareil génital féminin [47]. Après l’étude complète de la
cavité pelvienne par voie sus pubienne et endovaginale, la réalisation d’une
hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie. Après
la mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit
dans le canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une
sonde munie d’un ballonnet, celui ci est gonflé dans la cavité utérine de façon
progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son
remplissage à l’eau. Le ballonnet est ensuite placer au contact de l’orifice interne
du canal cervical pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le produit de
contraste peut être alors instillé dans la cavité utérine sous contrôle
échographique, évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise
alors un balayage de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut
selon le plan transversal de l’ensemble de la cavité utérine. L’analyse de la partie
basse de la cavité peut être obtenue par mobilisation du ballonnet vers le fond
cavitaire ou lors du retrait de la sonde. L’étude du canal cervical s’effectuera en
fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste. Outre le matériel
permettant la visualisation et la préparation du col utérin (spéculum,
hystéromètre, pince) deux éléments particuliers à la technique
hystérosonographique sont nécessaires pour sa réalisation pratique : le choix du
cathéter et du produit de contraste.
A- Cathéters
Trois types de « sonde » peuvent être utilisés pour l'instillation du produit de
contraste.
- Un cathéter spécialement conçu pour l’H.S.N de calibre 5F ou 7F, flexible
à trou distal, muni d’un ballonnet,
- une sonde de FOLLEY pédiatrique,
- un cathéter à insémination artificielle.
Chaque matériel présente des avantages et des inconvénients.
Le cathéter conçu pour l’H.S.N est d'introduction facile grâce à un mandrin rigide
qui est placé au niveau de l'orifice externe du col. Son embout distal permet une
purge facile éliminant toute bulle d'air et le ballonnet permet d'assurer une bonne
étanchéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine Son inconvénient
est son coût.
La sonde de FOLLEY pédiatrique également possède un ballonnet et a pour
avantage son faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son
introduction dans le canal cervical. De plus, son extrémité munie de trous
latéraux, ne permet pas une purge complète et l'introduction d'air intra cavitaire
peut gêner l'examen échographique.
Le cathéter à insémination artificielle de type FRYDMAN est également peu
coûteux en plus il comporte à la fois un segment rigide et un segment distal fin et
souple rendant l'introduction facile et atraumatique. L'inconvénient majeur est
représenté par l'absence de ballonnet : dans ce cas le défaut d’étanchéité
provoque un reflux du produit de contraste et ne permet pas d’obtenir une
distension satisfaisante de la cavité utérine.
B- Produits de contraste :
Deux types de produit de contraste peuvent être utilisés pour visualiser la cavité
utérine :
Un produit de contraste NEGATIF : le sérum physiologique, liquide transsonore,
très peu onéreux et facilement accessible.
Un produit de contraste POSITIF : liquide rendu échogène par la présence de
micro bulles en suspension. Ce type de produit est plus onéreux, mais permet
une exploration plus aisée et fiable du passage du produit de contraste dans les
trompes utérines.
1-2-2 Indications [32] :
Les indications de l’hystérosonographie sont de deux types
-clinique :
Le saignement utérin, surtout en période péri ménopausique, en l’absence de
grossesse. C’est l’indication clinique la plus fréquente.
Les problèmes d'infertilité à la recherche de malformations utérines, de
synéchies.
- échogaphique :
Ce sont les constatations échographiques qui constituent les indications les plus
fréquentes de l’H.S.N : épaississement endométrial, endomètre mal défini ou
léiomyome dont la relation avec l’endomètre doit être précisée. Cet examen
aidera à préciser la voie d'approche thérapeutique du gynécologue : simple
curetage, hystéroscopie, laparoscopie ou laparotomie.
1-2-3 Contre –indications : la grossesse et l’infection endo-utérine et/ou tubaire
1-3-1 Technique:
L’effet Doppler se caractérise par l’enregistrement de structure échogène en
mouvement par rapport à la sonde. Le doppler peut se faire par voie sus
pubienne ou voie endovaginale.
1-3-1-1 Doppler de l'utérus (par voie endovaginale)
Il vise à rechercher une vascularisation anormale de l’endomètre en utilisant des
vitesses lentes en doppler couleur ou énergie (PRF=1000Hz, filtre bas = 50 Hz, et
une priorité couleur élevée) [47]
1-3-1-2 Doppler de l'artère utérine (par voie endovaginale)
Il comporte principalement un repérage de l'artère utérine dans le paramètre, à
hauteur de l'isthme, selon le plan sagittal ou transversal, l’idéale étant d’obtenir la
crosse de l'artère utérine pour placer la fenêtre d'enregistrement du doppler
pulsé, l’axe de tir étant idéalement celui du vaisseau.
1-3-2 Résultat normal :
Le doppler de l'artère utérine montre un profil de moyenne résistance avec un
« notch » (encoche) protodiastolique ; Les variations vélocimétriques sont moins
sensibles aux variations de cycle qu’au niveau de l’ovaire: l’analyse du spectre
normale montre une petite diminution de l’index de résistance en milieu et en 2 e
partie de cycle, mais elle affecte assez peu des chiffres dont l’éventail reste
relativement élevé soit 0,6 – 0,8 pour LEMERCIER E. [35] et 0,7 – 0,9 Pour
ROBERT Y. avec index de pulsatilité entre 2,5 et 3,5 [47].
Chez la femme ménopause, non traitée, les résistances vasculaires deviennent
élevées avec un index de résistance voisin de un et un index de pulsatilité de 3 à
4,5. Un petit flux diastolique résiduel est parfois observé témoignant d'une activité
hormonale à minima, mais la composante demeure faible, avec un index de
résistance supérieur à 0,8 et un index de pulsatilité supérieur à 2.
En cas de traitement substitutif on retrouve des flux de moyenne résistance avec
un index de pulsatilité de 2 à 3 et un index de résistance de 0,7 à 0,8 [35].
1-4-6-2 Technique :
Préparation
a) La préparation de la patiente : peut comporter l’administration d’un sédatif,
éventuellement un lavement la veille au soir et le matin, et l’abstention de bismuth
ou autres drogues opaques les cinq jours précédents.
b) La préparation de l’appareil (stérilisation, montage, son remplissage, la purge
des canalisations)
Injection du liquide opaque :
L’injection doit être lente, discontinue, à raison de 1/8 ml par seconde environ,
avec une pause tous les 2 ou 3 ml pour vérification radioscopique, pause au
cours de laquelle la pression se stabilise.
a) Contrôle radioscopique : a plusieurs buts
Voir comment le processus de remplissage progresse,
surprendre les images anormales parfois transitoires qu’il faut aussitôt faire
enregistrer par un cliché.
Un bon contrôle radioscopique nécessite : une accommodation de quelques
minutes à l’obscurité, un produit suffisamment radio-opaque (25 Cg d’iode /ml est
optimal) et une diaphragmation suffisante
b) Les sensations de la patiente :
Elles ne doivent pas être négligées, mais interprétées en fonction de son
psychisme et de sa sensibilité. Une douleur latérale, progressivement croissante,
lors du remplissage de la trompe, sera une indication nette à ne pas persévérer
par crainte de vomissement et malaise.
c) La fin de l’injection : elle sera décidée dans trois situations
si l 'on a aperçu quelque risque de complications.
si l’imperméabilité tubaire organique est probable : deux situations se
présentent
s’il s’agit d’une oblitération externe, monter la pression jusqu’au seuil de la
douleur ; mais on pourra s’y maintenir 5 minutes pour voir si on obtient une
filtration ;
s’il s’agit d’une oblitération au niveau de la corne utérine, injection I.M.d’une
ampoule d’antispasmodique et attendra 10 minutes avant d’admettre qu’il s’agit
d’oblitération organique
s’il y a un passage tubopéritonéal évident, faire des images de dispersion sur le
cliché de contrôle.
e) La prise des clichés :
Avant toute injection, on réalise un cliché sans préparation. Puis,
un 1er cliché, utérin, de face, après injection de 2 ml environ et avec traction sur
le col pour décelé les images lacunaires utérines transitoires (cliché dit : * début
de réplétion utérine*)
un 2ième cliché, tubaire, de face, sans traction quand les ampoules tubaires sont
biens dessinés sur l’écran et avant qu’elles ne soient noyer ou masquer par le
liquide intra péritonéale,
un 3ième cliché dit de *réplétion *, après injection de 2 à 5 ml de plus, avec
traction et sous une pression de 100mm Hg environ,
un 4ième cliché, de profil, ou mieux de quasi-profil (110°de rotation environ)
l’image utérine venant se projeter dans l’espace clair entre les deux têtes
fémorales distantes de 3 à 4 travers de doigts ;cliché pris en traction, la femme se
calant dans la bonne position à l’aide de la cuisse supérieure demi-fléchie,
un 5ième cliché dit* d’évacuation*, pris à plat dos quelques instants après avoir
retiré l’appareil et les pinces, destiné à vérifier comment l’utérus se vide et à avoir
un cliché à comparer au cliché de contrôle quant à la situation des trompes,
un 6ième cliché dit *de contrôle* pris 15 à 20 minutes plus tard ; dans la même
position, et destiné à montrer la dispersion ou les rétentions éventuelles,
un 7ième cliché, éventuellement, à plat ventre en cas d’images retentionnelles
suspectent, pour voir si elle ne se disperse pas en position de procubitus
(accumulation dans le DOUGLAS ou dans une poche adhérentielle)
1-4-7 Résultat normal :
1-4-7-1 Remplissage :
Il doit toujours être étudier radioscopiquement et un cliché doit être pris en cas
d’image lacunaire suspecte.
Avec la canule de BOMMELAER, on voit d’abord se dessiner l’image cervicale,
mais si l’isthme n’a pas de spasme, cette image cervicale reste ébauchée et le
liquide opaque, passant en mince filet, va d’abord remplir le fond, puis l’entonnoir
sus-isthmique, puis l’isthme et ne distend le col qu’en dernier. Si par contre, il y a
un spasme ou une hypertonie de l’isthme, la cavité cervicale se remplit
complètement d’abord et l’isthme finit pratiquement toujours par se relâcher au
bout de trois minutes.
1-4-7-2 Images dites de réplétion de l’utérus et des trompes normales :
1-4-7-2-1 Sur le cliché de face avec traction, l’image utérine se projette
habituellement tout entière dans l’aire de projection du détroit supérieur ;
toutefois, en cas de forte traction, une partie du col peut se superposer à la
symphyse pubienne. L’image utérine comprend de haut en bas : le corps, l’isthme
et le col.
a) L’image de la cavité corporéale :
Elle a grossièrement la forme d’un triangle équilatéral de 4 à 5 cm de coté. Une
étude plus attentive permet de distinguer, au-dessus, le fond utérin proprement
dit (zone fundique), au-dessous, l’entonnoir sus-isthmique. L’étude du fond en
activité contractile permet d’y distinguer plus ou moins nettement une partie
moyenne et deux cornes utérines triangulaires ; au repos par contre, le bord
supérieur est souvent presque rectiligne.
b) L’image de l’isthme :
C’est celle d’un canal long de 8 à 12 mm (1cm d’environ), large de 2 à 3 mm. Il
est délimité assez souvent en haut et en bas par deux étranglements discrets,
l’orifice supérieur et l’orifice inférieur de l’isthme, ce dernier coïncidant avec
l’orifice interne du col des cliniciens.
c) L’image de la cavité cervicale normale :
Chez la nullipare, elle est fusiforme haute de 25 à 30 mm et large de 10 à 15 mm
à bords crénelés. Ces crénelures correspondant aux plis de l’« arbre de vie »
Chez la multipare, du fait de l’élargissement de l’orifice externe du col, la forme
générale évoque souvent le profil d’une toupie.
1-4-7-2-2 Ce même utérus en réplétion, mais sans traction : il reprend sa
position normale d’antéversion –flexion ; A ce moment, sur le cliché de face, la
cavité corporéale est vue presque de champ, l’entonnoir sus isthmique est très
raccourci et la cavité fundique apparaît comme un fuseau transversal, l’isthme
apparaît également raccourci, évoquant plus un point rétréci qu’un canal.
1-4-7-2-3 Ce même utérus, étudié sur le cliché de profil sans traction : il
montrera des aspects très différents : le fuseau cervical est dirigé à peu près
verticalement ; le canal isthmique beaucoup plus long que sur les clichés de face,
est plus ou moins incurver en avant ; la cavité corporéale a un aspect un peu
piriforme. Si l’on a réalisé un quasi-profil au lieu d’un profil vrai, la poire a souvent
un gros bout à deux sommets arrondis correspondant aux deux cornes un peu
décalées.
1-4-7-2-4 Les images tubaires : sur le cliché de face, ils se projettent
habituellement dans l'aire du détroit supérieur, en dehors de l’image utérine au
même niveau que celle-ci le plus souvent.
a) La portion interstitielle : très courte (1,0 à 1,5cm) se dirige en dehors et un peu
haut ; très étroite (0,4mm au plus sur les clichés pris sous pression), elle présente
à sa jonction avec la corne utérine un évasement triangulaire qui peut être sépare
de l’image utérine par un diaphragme transversal, épais d’un millimètre environ
que certains interprètent comme un sphincter(ARNSTAMM et REINBERG) et
d’autres comme un repli muqueux, car, quand il existe, il persiste sur tous les
clichés (PALMER et PULSFORD)
b) La portion isthmique : Elle est également filiforme, longue de 4 ou 5cm et se
dirige habituellement en bas et en dehors.
c) La portion ampullaire : Longue de 4 à 6cm, elle est au contraire, large de 6 à 8
mm sur les clichés et présente, en générale deux ou trois plis longitudinaux
caractéristiques et très réguliers. Ces plis longitudinaux de la muqueuse, bien
visible seulement avec les O.I.H.S d’opacification moyenne qui donnent de
bonnes images de tonalité, sont un élément important dans l’appréciation
radiologique de la conservation d’une structure tubaire normale. Sur un cliché de
face, l’ampoule peut se présenter sous la forme d’un U majuscule renverser, d’un
S, d’un 8.
d) La portion infundibulaire :
Elle se traduit par un léger rétrécissement, qui normalement n’est pas susceptible
de spasme arrêtant la progression d’un hydrosoluble (avec le lipiodol ordinaire,
par contre il y a un temps d’arrêt net) Les plis du pavillon sont parfois visibles,
mais souvent l’image de celui-ci est noyée dans celle de la dispersion
péripavillonnaire.
Les clichés de profil, de quasi-profil ou de trois quarts permettent souvent de
démêler l’image ampullaire qui, au lieu de paraître entortillée, ne présente plus
que des sinuosités plus ou moins régulières (avec le profil strict, on risque des
superpositions gênantes des deux trompes, raison de plus pour préférer le quasi-
profil)
1-4-7-2-5 Dispersion primaire : elle se fait normalement d’abord dans la fossette
ovarienne, pouvant dessiner ou non tout ou partie du contour de l’ovaire, puis
vers le DOUGLAS derrière le col.
a) Evacuation de la cavité utérine
Au moment où on retire les appareils, elle se fait, en général très rapidement. On
voit généralement disparaître successivement les cornes utérines, la partie
moyenne du fond, l’entonnoir sus-isthmique, l’isthme et le col. En même temps
une couronne opaque, aplatie de haut en bas, occupant près du 1/3 de l’aire du
détroit supérieur dans sa partie basse, vient dessiner le cul–de-sac vaginal et
objectiver le col, dont on voit souvent l’orifice sous forme d’une tache noire
centrale. Mais il arrive aussi, notamment en phase lutéale, que l’évacuation vers
le vagin soit gênée par une hypertonie isthmique. L’évacuation est alors retardée
et une partie se faisant des trompes vers le péritoine.
b) La dispersion intra péritonéale
Elle se produit, même si la femme reste en décubitus, par suite de la diffusion et
du brassage par les anses intestinales, mais il y a tendance à l’accumulation dans
les parties déclives et, notamment, le DOUGLAS.
Pour avoir une dispersion plus égale, on conseille en générale, à la femme de se
coucher alternativement sur le coté droit et le coté gauche. Si sur le cliché de
contrôle, la dispersion ne paraît pas totale, on fait un deuxième contrôle en
procubitus qui lui, ne doit pas donner d’accumulation localisée de liquide opaque
puisqu’il n’y a pas de loges au niveau de la paroi abdominale antérieure.
E- Pathologie de l’endomètre
1- Pathologies bénignes fonctionnelles :
1-1 Atrophie de l’endomètre [47] :
a) Etiologies :
Absence de stimulation hormonale due à :
-ménopause,
-insuffisance ovarienne primitive (dans un contexte de radiothérapie et/ou
chimiothérapie ou de pilule mini dosée et de traitement progestatif pur)
b) Circonstance des découverte : métrorragies dans un contexte de ménopause
ou de péri ménopause,
Cette pathologie demeure la première cause de métrorragie post ménopausique
[14]
c) Bilan paraclinique :
Echographie sus pubienne : seule la ligne cavitaire est visible.
Echographie endo-vaginale : l’endomètre apparaît sous forme d’une fine bande
hypo-échogène de part et d’autre de la ligne cavitaire.
moins de 2mm d’épaisseur (pour les 2 feuillets)
Doppler : l’élévation des index de résistance des artères utérines.
Hystérosonographie : l’épaisseur de l’endomètre (un feuillet) est inférieure ou
égale à 1mm.
Hystérographie : en réplétion maximale de suffusion sous-muqueuse de produit
de contraste entraînant la perte de la régularité des contours avec des images
spiculées, qui persistent après évacuation.
Hystéroscopie : pétéchies (la simple distension de la cavité avec du CO2
entraîne l’apparition de pétéchies).
Anatomopathologie : l’endomètre post ménopausique est d’abord inactif, puis
atrophique.
L’endomètre inactif est mince et mesure environ 1mm. Le stroma est dense et
tassé, collagénisé.
L’endomètre atrophique est encore plus aminci et affleure le myomètre ; les tubes
extrêmement rares ont une lumière aplatie, bordée par un épithélium cubique à
structure peu visible.
C- Hystérographie :
Signes directs :
Un agrandissement de la cavité utérine dont les bords sont ridiges, associé à des
diverticules pariétaux plus ou moins nombreux et profonds. Ces diverticules
typiques peuvent siéger sur les bords, au niveau du fond ou des cornes. Ces
images persistent sur le cliché d’évacuation. Les cryptes glandulaires ne
communiquant pas avec la couche superficielle de l’endomètre ne seront pas
injectées. En l’absence de diverticules,
Signes indirects :
Cavité agrandie, aspect relevé des cornes utérines (en « tuba erecta » ou en
« lampe d’ALADIN »), rigidité des bords, angulation en baïonnette ou rétroversion
fixée de l’isthme.
D- Hystéroscopie :
Il peut permettre de visualiser certains des orifices cryptiques mais cet examen
est insuffisant pour apprécier l’importance de l’adénomyose.
E- Coelioscopie diagnostique :
Très important pour objectiver surtout les formes d’endométrioses extra-utérines
sous forme de taches bleuâtres hémorragiques. Il objective aussi l’augmentation
régulière de l’utérus, et permet un diagnostic différentiel avec les utérus
polymyomateux. Il pose aussi le diagnostic des formes associées.
3-Hystérographie [47] :
Les signes en faveur du cancer sont :
- une lacune irrégulière à limites plus ou moins floues et d’aspect marécageux ou
d’une infiltration irrégulière avec un aspect dentelé localisé.
- un aspect d’infiltration irrégulier de l’ensemble de la cavité utérine.
4-Hystéroscopie [47] :
Il visualise souvent
Un bourgeonnement franc, avec des excroissances irrégulières, polylobées,
friables parfois nécrotiques et souvent saignants au contact. La limite avec
l’endomètre sain est souvent visible.
A un stade avancé, les phénomènes de nécrobiose, les saignements rendent
l’exposition hystéroscopique inadaptée.
F- CADRE D’ETUDE :
Notre étude a été réalise au niveau de l’unité de gynécologie du centre santé de
référence de la commune II du district de BAMAKO au MALI en association avec
le cabinet d’imagerie médical CELY.
Le Mali est un pays sahélien situé au cœur de l’Afrique de l’ouest avec une
superficie de 1.204.192 kilomètres carrés (km2) et une population d’environ 11
millions d’habitants [16]. Il est divisé en huit régions (qui sont par ordre : KAYES,
première région ; KOULIKORO ; SIKASSO ; SEGOU ; MOPTI ; GAO ;
TOMBOUCTOU et KIDAL) et un district : le district de BAMAKO, étant la capitale
du Mali.
Le district a une superficie de 252 km2 et une population de 1 218 553 habitants
(selon le recensement d’avril 1998). Il se subdivise en six communes et les
communes en quartier
Le quartier de MISSIRA en commune II constitue le site d’implantation du centre
de santé de référence de la commune II. Cette commune a une population de 139
268 habitants (2005)
Deuxième niveau de la pyramide sanitaire du Mali sur trois niveaux, (les centres
de santé communautaire ou CSCOM sont le premier niveau, les centres de santé
de référence ou CSREF sont le deuxième niveau et les hôpitaux nationaux sont le
sommet de la pyramide)
Le CSREF a sous sa tutelle 5 CSCOM (CSCOM de NIARELA,
BAKARIBOUGOU, MEDINE, HIPPODROME, BOZOLA). Le CSREF de la
commune II assure une couverture sanitaire grâce à ses 20 unités qui sont :
Une unité d’Oto-rhino-laryngologie
Une unité d’ophtalmologie
Une unité de médecine
Une unité d’odontostomatologie
Une unité de léprologie
Une unité de tuberculose
Une unité de statistique
Une unité de comptabilité
Un laboratoire
Une pharmacie
Une administration et un secrétariat
Une unité prénatale
Une unité accouchement et suites de couches
Une unité post natale
Une unité de planning familial
Une unité enfant sain
Une unité enfant malade
Une unité de réhydratation orale
Une unité de P.E.V (Programme Elargi Vaccination)
Une unité de gynécologie et grossesses à risque
2- Méthodes
Période d’étude allant de 01 mars 2004 au 31 mai 2005 (soit une durée de
l’enquête de 15 mois)
Hystérosonographie :
Matériel : le produit de contraste est le sérum salé isotonique.
Le matériel échographique : appareil GENERAL ELECTRIC LOGIC 400 avec
sonde endocavitaire de fréquence 6,5 Mhz.
Le matériel d’injection (spéculum, ventouse de BOMMELAER, une seringue
plastique, un aspirateur électrique).
Technique :
Après une vidange vésicale, la patiente était installée sur un lit d’échographie, le
bassin légèrement relevé à l’aide d’un coussin et les jambes repliées. Le
spéculum permettait de dégager le col, de le nettoyer puis d’y introduire une
ventouse de BOMMELAER. Cette canule était fixée au col par succion et évitait
une pénétration d’air dans la cavité. Le spéculum était ensuite remplacé par la
sonde échographique de 6,5 Mhz. Sous échoscopie le sérum physiologique (10
à 40 ml) était alors injecté dans la cavité utérine. Une fois l’exploration de celle-ci
réalisée, la ventouse de BOMMELAER était retirée.
Méthode d’évaluation
L’hystérographie et la hystérosonographie étaient réalisées et interprétées par
deux radiologues. Le curetage biopsique était réalisé par un gynécologue
obstétricien et l’examen anatomopathologie par un anatomo-pathologiste.
La saisie et l’analyse des données étaient effectuées par le logiciel SPSS 11.0,
EXEL et WORD.
Le test statistique utilisé est Khi carré.
Les méthodes statistiques d’évaluation des examens complémentaires
radiologiques étaient la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive
et négative.
Total
Examen diagnostic
Positif Négatif
(HSG,HSN)
VP FP VP+FP
Positif
Négatif FN VN FN+VN
IV- RESULTATS
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Tableau V- Répartition selon la profession du conjoint:
Total 38 100
Total 50 100
Tableau VII -Répartition selon le type de référence
Total 50 100
Avortement provoqué 6 12
Pas avortement 32 64
Total 50 100
Pourcentage
Ménorragie et/ou métrorragie Effectif
Oui 10 20
Non 40 80
Total 50 100
*Absence = ménopause
Effectif
Gestité Pourcentage
Nulligeste 9 18
Primigeste 5 10
Paucigeste 14 28
Multigeste 7 14
Grande multigeste 15 30
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Total 50 100
Le diagnostic de certitude de l’adénomyose n’a pas été réalisé par l’examen anatomopathologique des pièces
d’hystérectomie. Pour ce faire nous avons retenu ce diagnostic sur des arguments cliniques (gros utérus sans
nodule systématisé avec notion de dysménorrhée tardive) et thérapeutique (efficacité du traitement par analogue
LH-RH qui est marquée par une réduction de la taille de l’utérus).
Tableau XXIX –Répartition en fonction de l’hystérographie et l’examen anatomopathologie
Anatomopathologie
Hystérogr
Endomètre Total
aphie Endomètre pathologique
Normal
Endomètre
pathologique 17 4 21
Endomètre
normal 9 20 29
Total 26 24 50
Anatomopathologie
Hystérosonog
Endomètre Endomètre Total
raphie
pathologique Normal
Endomètre
pathologique 21 0 21
Endomètre
normal 5 24 29
Total 26 24 50
A- DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES :
3-Statut matrimoniale :
Les patientes mariées représentaient 72%, soit 7 patientes sur 10. MAIGA trouve
une fréquence identique avec 70,1% [38]. Ceci correspond au statut matrimonial
le plus fréquent dans la population malienne avec la notion de mariage précoce
qui accentue cette situation.
4- Niveau d’instruction :
Les enquêtées analphabètes représentaient 62%, les scolarisées 38% avec
seulement 6% ayant obtenu un diplôme supérieur ou égale au baccalauréat. Ceci
s’expliquerait par le fait que la population générale malienne est en majorité
analphabète et cette situation est encore plus prononcée dans la population
féminine.
B- DONNEES DE LA CLINIQUE
1-Antécédents :
Antécédents familiaux
28% des enquêtées avaient des ATCD familiaux dont 64,3% d’H.T.A familial
Antécédents personnels
La notion de dysménorrhée, de syndrome prémenstruel a été retrouvée
respectivement chez 32 et 30% des patientes. LANSAC retrouve le même
résultat dans la population générale [33].
L’utilisation d’une méthode contraceptive moderne retrouvée chez 24% des
enquêtées. Notre étude révélait qu’environ 7 patientes sur 10 n’avaient aucune
notion de contraception ni en cours, ni dans leurs antécédents. Dans le district de
Bamako, la prévalence d’utilisation d’une méthode contraceptive moderne dans
la population générale est très faible (19% dans le district de Bamako selon EDS
III) [16]. Lorsqu’elles avaient recours à la contraception, le contraceptif oral était
le moyen le plus utilisé (12%) suivi des formes injectables (8%). Le stérilet et le
NORPLANT fermaient la marche avec 2% chacun.
Le contraceptif oral, injectable à base de dépo-provéra et le stérilet sont des
motifs fréquents de méno-métrorragies. En effet les saignements sont augmentés
par la présence de stérilet surtout les stérilets inertes [33].
L’existence d’un antécédent de saignement (ménorragie et/ou métrorragies)
est retrouvée chez 20 % des enquêtées.
Le cycle menstruel
Les femmes en activité génitale représentaient 82% des enquêtées. 12,2%
d’entres-elles avaient un cycle menstruel irrégulier.
Les femmes ménopausées représentaient 18% des enquêtées. MAIGA trouve
une fréquence comparable de patientes ménopausées (23%) [38]. L’inquiétude
principale en cas de métrorragies post-ménopausiques est le cancer de
l’endomètre. Le motif de consultation le plus fréquent chez les patientes
présentant une cancer de l’endomètre est un saignement en post ménopause. Et
toute métrorragie post-ménopausique devrait être considérée comme un cancer
de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire. Dans la littérature sur 90% des
patientes porteuses d’un cancer de l’endomètre et ayant consulté pour
métrorragie 3/4 étaient ménopausées [38].
Gestité et parité :
Les grandes multigestes représentaient 30% des patients à l’opposé des
nulligestes avec 18%. Ce résultat est comparable à celui de MAIGA où les
grandes multigestes et les nulligestes représentent respectivement 35,2% et
10,6% [38]. A l’image des grandes multigestes, les grandes multipares et les
nullipares sont plus nombreuses avec respectivement 26% chacune, suivies par
les paucipares 24% de l’échantillon. Les patientes ayant moins de 3 grossesses
et/ou 3 accouchements représentaient plus d’un cas sur deux. Ceci pourrait
s’expliquer par le fait que dans notre étude l’étiologie la plus fréquente était le
fibrome sous muqueux (32%). Le siège sous muqueux de ce dernier ne
permettant pas toujours une bonne nidation.
2- Clinique :
Motif de consultation et signes généraux
Les ménorragies représentaient 50% des cas, les métrorragies 36% et des méno-
métrorragies 14%. Nos résultats sont différents de ceux de ZOO M-R qui retrouve
comme motif de consultation : des méno-métrorragies (85,72%) et aménorrhée
non gravidique (14,28%) [58]. Cette différence serait liée à la différence de
méthodologie.
Signes physiques
Inspection et la palpation abdominale : ont retrouvé un cas de tuméfaction
abdominale.
Col de l’utérus :
L’examen au spéculum suspectait une cervicite chez 6% des enquêtées, un
polype accouché chez 4% des patientes et un col macroscopiquement sain chez
90% des patientes. MAIGA retrouve une cervicite dans 9,5%, un polype dans
3,5% un col macroscopiquement sain dans 58,8% [38]. En plus MAIGA retrouve
des cols bourgeonnants (16,5%) et ulcérés (10,5%) [38]. Les différences sont
liées au type d’étude.
Le frottis cervico-vaginal n’a pas été demandé dans de notre étude.
Toucher vaginal combiné au palper abdominal a révélé des utérus augmentés
de volume chez 46% des enquêtées ; 12% des enquêtées avaient un utérus de
consistance anormale (dure) et 30% avaient un utérus irrégulier. Ceci
s’expliquerait par le fait que le fibrome est l’étiologie la plus fréquente (32%).
C- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1- Hystérographie :
Fréquences :
Les résultas obtenus après l’hystérographie étaient :
le fibromes sous muqueux (30%), l’adénomyose (6%), l’hyperplasie de
l’endomètre (4%), le cancer de l’endomètre (2%) et l’endomètre normal
(58%).
Les complications immédiates sont : les douleurs (30%), les métrorragies
(10%).
Sensibilité :
La sensibilité globale était de 65,4% c’est-à-dire qu’en cas de pathologies
endométriales (26 cas), l’hystérographie retrouvait cette affection dans 65,4%
des cas. Nos résultats sont légèrement supérieurs à ceux de SCOARES qui
trouve une sensibilité de 50%
[48].
Spécificité :
La spécificité globale était de 83,3% c’est-à-dire qu’en cas d’endomètre normal
(24 cas), l’hystérographie trouvait le même diagnostic dans 83,3%. Cette
spécificité est comparable à celle de SCOARES qui retrouve 82% [48].
Niveau de concordance :
Il est de 74%. C’est-à-dire que l’hystérographie retrouve le même résultat que
l’examen anatomopathologique dans 74%. L’hystérographie avait trouvé un
résultat différent du vrai dans un quart des cas, donnant une mauvaise
orientation de la prise en charge.
Une valeur prédictive positive (VPP) :
La VPP était de 81,25%. C’est-à-dire que l’hystérographie permettait d’affirmer
que sur 100 résultats objectivant une anomalie endométriale seulement 81,25%
présentaient réellement l’anomalie décrite par l’hystérographie. Les faux positifs
représentaient 18,75%.
2-Hystérosonographie :
Fréquences
le fibromes sous muqueux (30%),le polype utérin (8%), l’hyperplasie et
l’atrophie de l’endomètre (2% chacun), et l’endomètre normal (58%).
Complications immédiates : Aucune complication n’a été notée.
Sensibilité :
La sensibilité globale était de 80,1% c’est-à-dire qu’en cas de pathologies
endométriales (26 cas), l’hystérosonographie retrouvait cette affection dans 80%
des cas. Nos résultats sont comparables à ceux de O’CONNEL et qui trouve une
sensibilité de 88% [41].
Spécificité :
La spécificité globale était de 100% c’est-à-dire qu’en cas d’endomètre normal
(24 cas), l’hystérosonographie trouvait le même diagnostic dans tous les cas.
Cette spécificité est comparable à celle de O’CONNEL qui retrouve 96% [41].
Niveau de concordance :
Il est de 90% ; c’est-à-dire que l’hystérosonographie retrouvait le même résultat
que l’examen anatomopathologique dans 90%. L’hystérosonographie avait
trouvé un résultat différent du vrai dans 10% des cas, donnant une mauvaise
orientation de la prise en charge.
Valeur prédictive positive (VPP) :
La VPP était de 100% ; c’est-à-dire que l’hystérosonographie permettait
d’affirmer que sur 100 résultats objectivant une anomalie endomètriale tous les
100 présentaient réellement l’anomalie décrite par l’hystérosonographie. Il
n’existe pas de faux positifs.
3-Examen anatomopathologique :
Les différentes pathologies de l’endomètre étaient les suivantes :
Le fibrome sous muqueux (32%) ; ce résultat est comparable à celui de
CLEVENGER-HOEFT qui trouve 30% de fibromes sous muqueux chez les
femmes présentant des saignements [11].
Le polype utérin (8%) ; ce résultat est différent de ceux d’HORO A.
et al et ZOO MR et al qui trouvent respectivement une fréquence de 23,8% et
33,33% [23,58] mais proche de celui de MAIGA (2,27%) [38];
L’adénomyose (4%) ; ce résultat est différent de celle de REINHOLD où la
fréquence varie de 10 à 30 % dans l’ensemble des pièces d’hystérectomie [45],
mais comparable à celui de MAIGA où il représente 2,27% de toutes les
étiologies de métrorragies [38]. Dans notre étude, pour des raisons éthique et
technique, le diagnostic étiologique de l’adénomyose par l’examen anatomo-
pathologique des pièces d’hystérectomie n’avait pas été fait. Cette étiologie était
retenue selon des critères cliniques (gros utérus sans nodule individualisé avec
notion de dysménorrhée tardive) couplée à l’efficacité du traitement par analogue
de la LH-RH (DECAPEPTYL*).
L’hyperplasie de l’endomètre (4%) ; ce résultat est
comparable à ceux de CLEVENGER-HOEFT et al qui trouvent l’hyperplasie chez
2 à 10% des patientes ayant un saignement d’origine utérine [11].
L’atrophie de l’endomètre (4%), elle représente 2 cas sur 9 des enquêtées
ménopausées (soit 22,23%). Ce résultat est identique à celui de O’CONNEL qui
trouve chez les femmes ménopausées une fréquence de 30% d’atrophie de
l’endomètre [48]. En effet à côté du cancer de l’endomètre, l’atrophie de
l’endomètre est une cause fréquente de métrorragies post-ménopausiques. Ceci
serait lié à la privation en hormone féminine caractéristique de cette période
Les hémorragies fonctionnelles représentaient 24 cas (48%). MAIGA trouve
une fréquence différente avec 15% des métrorragies fonctionnelles [38]. Cette
différence serait liée au type d’étude.
VII- RECOMMANDATIONS
Aux gynécologues :
Au ministère de la santé
02-ASCHER SM.
MR imaging of the female pelvis. The time has come.
Radiographics ;1998, 18 : 931-45
05-BERGERON C.
Exploration histologique de l’endomètre.
Encycl. Méd. Chir. ( El servier,PARIS) Gynécologie ; 148-A-20, 1997 4p.
09-BREE RL.
Ultrasound of the endothelium/ facts, controversis and future trends.
Abdom Imaging ; 1997,22 : 557-68
10- BRENNER PF.
Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding.
Am J Gynecol. Obstet ?; 1996, 175 : 766-769.
14- DE BRUX J.
Généralités sur la pathologie de l’endomètre.
EMC (PARIS France) Gynecologie ;1987 :148-A-10-12 26 pages.
19- GRASEL RP, OUTWATER EK, SIEGELMAN ES, CAPUZZI D, PARKERL, HUSSAIN SM.
Endometrial polyps : MR imaging features and distinction from endometrial carcinoma.
Radiology ; 2000, 214 : 47-52.
20- GOLDSTEIN SR, ZELTSER I, HORAN CK et al.
Ultrasonography-based triage for peri-menopausal patients with abnormal uterine bleeding.
AJOG ; 1997, 177 : 102-8
21- HALL P, MACLACHLAN N, THORN N, NUDD MW, TAYLOR CG, GARRIOCH DB.
Control of menorrhagia by the cyclooxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid.
Br Obstet Gynaecol 1987;94:554-558.
24-HRICAK H.
Wide spread use of MRI in gynecology : a myth or reality ?
Abdom imaging ; 1997, 22 : 579-88.
28- INDMAN P.
Abnormal uterine bleeding. Accuracy of vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hysteroscopy findins.
J Reprod. Med. ; 1995, 40 : 545-548.
31-KRYSIEWICZ S.
Infertility in women/ diagnostic evaluation with hysterosalpingography and other imaging techniques.
Am J Roentgenol ; 1992, 159 : 253-261.
33-LANSAC J et LECOMPTE P
Gynécologie pour le praticien
Masson 1994 ; SIMEP. Masson 5ème édition p. 58, 97 – 98, 188 - 189
34- LAIFER-NARIN SL, RAGAVENDRA N, LU DSK, SAYRE J, PERELLA RR, GRANT EG.
Transvaginal saline hysterosonography : characteristic distinguishing malignant and various benign conditions.
Am J Roetgen ; 1999,172 : 1513-1520.
36-LEV-TOAF AS.
Sonohysterography : evaluation of endometrial and myometrial abnormalities.
Semin Roentgen ; 1996,31 : 288-98.
58-ZOO MR et collaborateurs
Apport de hystérosonographie dans le diagnostic des lésions muqueuses et sous muqueuses utérines
SFR : 2003 page 1356.
59- INNOMINE
Examen radiologique de l’appareil génital
EMC 1976 68A10 1er édition gynécologie.
XI - ANNEXES
1-FICHE D’ENQUÈTE
Numéro de la fiche:/ /
1- Nom et prénoms :
2- Age:
4- Ethnie :
5- lieu de résidence :
-Ménorragie:/ /
-Métrorragie:/ /
-Méno-métrorragie:/ /
9-Antécédants gynécologiques
Ménarche : / /ans
Régularité du cycle :
10-Antécédents obstétricaux :G : / / ;P : / / ;V : / / ; A : / /
( G :gestité ; P: parité ; V:enfants vivants ;A:avortements)
Parité : P1 : / / / / ;P2:/ / / / ;P3 : / / / / ; P4 :/ / / ;
P5 : / / / / ;P6:/ / / / ;P7:/ / / / ; P8 :/ / / /
Dystocie : 1oui ;2 non (remplir la 1ère case)
Troubles de la délivrance : 1 oui ;2 non (remplir la 2ème case)
Césarienne : 1oui ; 2 non(remplir la 3 case )
ème
11-Antécédents médicaux :
- Goitre :
- Gastropathies :
- Toux chronique(>3semaines) :
- Ictère :
- Arthralgies :
- Diabète :
- HTA :
- Troubles intestinaux(surtout de constipation) :
- Troubles urinaires (préciser le type si possible) :
- Infection génitale : -prurit vulvaire :
-leucorrhée:
12-Antécédents chirurgicaux (surtout les chirurgies abdominales) :
type de chirurgie :
date de l’opération :
compte rendu opératoire :
13-Antécédents familiaux :
-cancer du sein:
-cancer du col de l’utérus :
-HTA :
-Diabète :
14-Examen physique général
-Etat général :
-conjonctives :
-examen cardio-vasculaire :Rythme cardiaque :
fréquence cardiaque:/ / Battements /minutes
TA : / mm
pouls périphérique:/ / min
16-hypothèses diagnostiques :
fibrome sous-muqueux:/ /
polype utérin:/ /
synéchie utérine:/ /
adénomyose:/ /
hyperplasie de l’endomètre:/ /
atrophie de l’endomètre:/ /
cancer de l ‘endomètre:/ /
17-hystérographie
-date de réalisation par rapport au DDR :
-complications survenues pendant l’examen :
-résultat :
19-HYSYEROSONOGRAHPIE :
-date de réalisation par rapport au DDR :
-Quantité de contraste utilisée :
-complications survenues pendant l’examen :
-résultats :
-A l’hystéro
graphie
A l’hystérosono graphie
Serment d’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je
promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
Je le jure.