Par: Hasnae Sfaoua Ghofrane Salhi

Plan :
Introduction :
Dfinitions-Classification :

Facteur de risque-Physiopathologie:
Clinique:

Complications:
Principes thrapeutiques :

Conclusion :

Introduction:
Une hypertension complique environ 8% des grossesses dans les pays dvelopps, nettement plus dans certaines rgions. Pour de ces jeunes femmes il sagit dune pr-clampsie dont la gravit peut tre extrme . 1e cause de mortalit ftale(PD), 2e ou 3e cause directe de mortalit maternelle travers le monde. Plusieurs thories pour expliquer ses mcanismes. Certains points fondamentaux semblent tre acquis construction physiopathologiqueEspoir thrapeutique. Inanit du traitement symptomatique. Stratgies de prvention bases sur la physiopathologie

Dfinitions
-Malgr sa grande frquence lHTA au cours de la grossesse souffre dun problme vident de dfinition. -Les dsordres hypertensifs de la grossesse sarticulent autour de deux signes principaux: hypertension et protinurie (PU)

-Lhypertension : PAS> ou = 140mmhg

et/ou

PAD> ou = 90mmhg

-La PU est significative si > 0.3g/24h en labs de toute IU.

-Les dmes ne font plus partie de la dfinition pathologique de la pr clampsie.

Classification
-LACOG classe les hypertensions de le grossesse en 4 grandes catgories:
Pr clampsie-Eclampsie Sd spcifique de la grossesse apparaissant > 20e SA HTA+PU Svt lors de la 1e grossesse Toutes les pathologies Vx(hta, diabete), Sd mb, obsit Fq HTA constate pour la 1e fois > 20e SA Si lHTA rgresse compltement dans les 12 SA >accHT transitoire de la grossesse. HT prsente avant la grossesse ou constate <20e SA Toute HT constate durant la grossesse et ne disparaissant pas dans le PP Apparition dune PU significative chez une femme porteuse dune HTA chronique Majoration dune HTA jusque l sans pb Apparition dune thrombopnie ou cytolyse hpatique

HTA G: gestationnelle ou gravidique HT chronique

Pr clampsie surajoute

HELLP syndrome

Facteurs de risque
-Immunologiques:
Nulliparit , primipaternit+++ <<pre dangereux>>

-obsttricaux:
Atcd P de pr clampsie (* 7) Gsse multiple (*3) dlai entre les gsses (+/-)

-Maternels:
Age > 40 ans, IMC Diabte (*4 pur le type 1), HTA chronique, pathologie rnale, maladies AI, thrombophilie (SAPL)

-Gntiques:
Histoire familiale de pr clampsie (mre ou sur) (*3)

-Environnementaux:
La vie en altitude (hypoxie placentaire) , stress

Physiopathologie :
-Aucune thorie uniciste ne permet dexpliquer tout les aspects de la pr clampsie de faon satisfaisante . -La gsse est un tat de profonde vasodilatation ,avec DC de 30% et expansion du volume plasmatique. -Durant la PE le V.pl nest pas expandu comme la normale. -Le placenta et le tissu trophoblastique jouent un rle central dans la gense de la maladie . -La PE nest pas une mie de mcanisme univoque

PE maternelle

PE placentaire

Vx maternels pathologique Spcifique de la gsse Survenant sur Vx sains Ressources HD ne peuvent spour assurer Origine: anomalie de limplantation et ldu dbit requise / UFP en fin de gsse invasion du trophoblaste Ischmie placentaire Dysfonction placentaire PE Ischmie placentaire PE

Lischmie placentaire est le tc commun conduisant au phnotype PE.

Physiopathologie :

Physiopathologie :

La PE placentaire est donc un dfaut trs prcoce de linvasion trophoblastique auquel contribuent: *coopration dfectueuse des NKm et HLA-Cf *Inhibition de langiogense *Ac activant les rcepteurs AT1 de langiotensine.

Physiopathologie :

Physiopathologie :

-Hypertension simple : gravidique ou chronique

-Presque toujours asymptomatique -Risque volutif (PU)

Clinique

-PE <<modre >>:

-Risque modeste -Chiffres tensionnels peu et facilement contrlables avec PU < 1g/24h -Surveillance+++

-PE <<grave>>:160/110mmhg.
-HTA: majeure ,menaante, insensible aux AHT -PU: de plusieurs g dizaines de g/24h avec Sd nphrotique -dmes diffus infiltrant MS, MI, lombes et la face -Cphales, photophobie ,ROT VIFS, dl pigastriques en barre -La croissance ftale se ralentie puis sinterrompt -Se complique svt dun HELLP sd, IRA(oligurie) -Pc maternel svrement menac

S T O P

Clinique
-Accident inaugural:
-Gsse normale se complique de :HRP, clampsie avec svt mort ftale HTA , PU... -Notons que: 1/3 des HELLP Sd et des clampsies PP

*Ces tableaux cq sont de prsentation et de gravit diverses. Ils ne sont pas figs lors de lapparition des symptmes et la situation est toujours

potentiellement volutive.
Cette instabilit ncessite une surveillance de tous les instants ds lors que le Dc dHTA est pos.

paraclinique
Bilan ladmission +refaire 48h: la fonction rnale La fonction hpatique Lacide urique+++++(facteur pronostic de complications ftales)

Complications de la prclampsie

1/clampsie
Complication neurologique majeure de la prclampsie.
Des convulsions gnralises et/ou des troubles de la conscience survenant au cours dune prclampsie et ne pouvant pas tre rapports une pathologie neurologique prexistante .

facteurs de risque : le mauvais suivi de la grossesse, lge infrieur 20 ans, la primigestit, lobsit, le diabte et linfection urinaire.

 Clinique: cphales , les troubles neurosensoriels, hyperrflexie ostotendineuse, somnolence, confusion mentale, clonies des extrmits, une ascension rapide de la pression artrielle, en particulier systolique. La crise convulsive est tonicoclonique gnralise, sans particularits spcifiques. TA et protinurie!!!!!!!!!!!

2/ HELLP syndrome et complications hpatiques :

Sa dfinition est purement biologique et repose sur lassociation dun taux de plaquettes infrieur 100 000.mm3,
dune cytolyse hpatique avec des ASAT suprieures 70 UI.l1 et dune hmolyse diagnostique par une bilirubinmie totale suprieure 12 mg.l1 ou par un taux de LDH suprieur

600 UI.l1 avec la prsence de schizocytes .

 une douleur pigastrique en barre (/HCD), une HTAG, une

protinurie, des nauses ou des vomissements, des

oedmes. Lhmatome sous-capsulaire du foie : des douleurs violentes de lHCD >>>> La rupture de la capsule hpatique. Dc diffrentiel avec la statose hpatique la phase prictrique.

3/Hmatome rtroplacentaire:
dcollement prmatur dun placenta normalement insr.

Sa prsentation typique est celle dune douleur abdominale aigu

dapparition brutale associe une contracture utrine ( ventre de bois ), des mtrorragies noirtres minimes ,tension artrielle avec une protinurie massives,des anomalies svres du RCF ou une MFIU, une CIVD. Parfois tableau infraclinique (dc diffrentiel avec MAP) Lchographie obsttricale : a uniquement pour intrt dvaluer la viabilit foetale avant de poser lindication dextraction foetale en urgence

par csarienne (la voie+ rapide)

Complications ftales de la prclampsie

un retard de croissance intra-utrin, une souffrance foetale chronique, une souffrance foetale aigu, voire une mort foetale in utero. Une prmaturit:spontane ou induite pour sauvetage maternel et/ou foetal. lanalyse du rythme cardiaque foetal et lchographie : biomtrie, valuation de la quantit de liquide amniotique, Dopplers utrins, Dopplers artriels ombilicaux et crbraux. Surveillance: RCF+MFA

Principes thrapeutiques :
A- Buts: - Eviter les accidents paroxystiques. - Eviter les complications ftales.

B- Moyens: 1- Repos en DLG ++++ 2- Contre-indication des diurtiques et du rgime sans sel+ lARAII et IEC 3-TRAITEMENT MEDICAL:

Principes thrapeutiques :
Antihypertenseurs a- Action centrale: - alpha-mthyl-Dopa : ALDOMET le + couramment utilis Innocuit malgr le passage travers la barrire placentaire
b- Action priphrique (VDP): - dihydralazine: NEPRESSOL Institu faible dose: que l'on progressivement selon la rponse (car si brutale de la TA- SFA- MFIU +AVC)

 Inhibiteurs calciques: la nicardipine (Loxen) et la nifdipine (Adalate) semblent aussi surs et efficaces . Btabloquants et alpha-bta-bloquants: Le labtalol (Trandate) est un antihypertenseur alpha- et btabloquant >>> ttt de premire ligne
dont la forme sublinguale est contre-indique dans le traitement de la prclampsie

C- Indications :
HTA lgre ou modre : - Surveillance en externe. - Repos (arrt de travail). - Traitement mdical antihypertenseur en monothrapie (d'indication et d'interet discutes). - Surveillance renforce : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique rgulier, chographie mensuelle avec Doppler utrin (a 22 SA, a contrler si pathologique).

d'HTA svre ou pr-clampsie : - Hospitalisation. - Surveillance troite materno-foetale. - Prvoir la ncessite d'une extraction ftale urgente +++ : - Traitement mdical antihypertenseur, ncessitant souvent une association de plusieurs drogues et/ou leur administration par voie parentrale la seringue lectrique. Lors de PE instable: MgSO4

lclampsie

Traitement de la crise : Diazpam (Valium*) 10 mg ou Clonazpam (Rivotril*) 1 mg ou MgSO4 1 2 g en intraveineux et oxygnothrapie Canule de Guedel ou Squence dinduction rapide et ventilation artificielle - en cas de troubles respiratoires -ou si ncessit dun traitement anti-comitial plus agressif Prvention des rcidives: Sulfate de Magnsium :4 6 g en 20 30 minutes puis 1 2 g / h poursuivre pendant 24 heures aprs la dernire crise - aprs 32 SA : interruption de grossesse par csarienne ou par voie basse, selon conditions obsttricales - avant 32 SA : corticothrapie vise maternelle et foetale surveillance attentive csarienne avant dcompensation ou souffrance foetale Corticothrapie dans tous les cas = 12 mg J1 J2 et 4 mg J3 et J4, pour traitement de la thrombopnie utiliser la dexamthasone (plus efficace) aprs linterruption de la grossesse et la betamethasone avant lextraction

HELLP syndrome

POST PARTUM:
Suites de couches : des complications sont encore possibles (pousse hypertensive, clampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparaitre. Maintenir une surveillance troite et n'arrter que progressivement sur 1 mois le traitement antihypertenseur.

POST PARTUM:
A la sortie : la contraception doit tre base de microprogestatifs . Bilan vasculornal trois mois aprs l'accouchement (creat+ure, protinurie des 24h) a la recherche d'une pathologie sous jacente: HTA permanente rvle par la grossesse, nphropathie. En cas de pr-eclampsie ou de RCIU associ : Recherche de pathologies auto-immunes, et de thrombophilies congnitales.

Conclusion:
LHTA est une complication frquente au cours de la Gsse . Le traitement antihypertenseur permet de protger la mre des complications svres et de diffrer quelque peu laccouchement. Mais il ne modifie pas la morbi-mortalit prinatale de lenfant => difficile de dbuter une thrapie. Pour une grossesse ultrieure : Informer des risques de rcidives et de la ncessit dun suivi rigoueux. En cas de pr-clampsie ou de retard de croissance intrautrin dorigine vasculaire, il faudra prvoir un traitement prventif par aspirine 100 mg par jour ds 12SA ->34SA

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Bibliographie
-Mdecine interne et grossesse-Hypertensions gravidiquesservice de mdecine interne-hpital Tenon-Paris -Pr clampsie- Eclampsie-EMC Anesthsie et ranimation -Hypertensions de la grossesse-Michel Beaufils-EMC