ERG

Dr Kamoun Dr Dabbeche

Introduction
Le potentiel du ple postrieur, combinaison de ceux de la rtine et de l'pithlium pigmentaire, mesur l'obscurit, est ngatif alors que celui de la corne est positif. Il existe ainsi une diffrence de potentiel cornortinien de quelques millivolts (mV) qui varie avec le flux lumineux. La stimulation lumineuse engendre des modifications de polarisation du PP avec variations de potentiel cornortinien qui peut tre recueillies entre la corne et la rtine. C'est l'ERG tmoin de l'tat fonctionnel de l'lectrogense rtinienne. L'ERG prsente une morphologie constante et caractristique pour des conditions prcises de stimulations : niveau lumineux, chrominance, frquence temporelle, tat d'adaptation de la rtine. La rponse de ERG est la somme algbrique des variations de potentiels unitaires des cellules participant l'laboration de la rponse. La rponse est en grande partie proportionnelle au nombre de photorcepteurs mis en activit ainsi qu' la surface rtinienne fonctionnelle.

Les ondes de lERG

Onde a: Nat dans les photorcepteurs o elle est la consquence des
modifications des courants ioniques sous l'influence du stimulus lumineux.

La lumire vient bloquer I'entre du Na+, ce qui provoque une hyperpolarisation de la cellule qui devient plus ngative. Ce phnomne est dpendant de I'intensit de la lumire et cre l'onde a. Londe a1 des cnes est plus rapide que l'onde a2 des btonnets.Ceci explique que l'onde a2 est souvent masque par l'onde b

Les ondes de lERG

Onde b: L'onde b est une onde positive dont l'origine est post-rceptale dans les couches internes (les cellules de Mller). Londe b change de forme selon qu'on stimule les cnes (b1, petite, prcoce vers 40 ms) ou les btonnets (b2, plus ample et plus tardive).

Les ondes de lERG

Onde c: L'onde c est une grande onde lente positive. Steinberg et al en 1970 ont montr que cette onde c tait produite par un changement de concentration en potassium dans I'espace sous-rtinien L'onde c ,n'est pas enregistre pour les conditions de frquences temporelles des stimulations utilises en clinique ( 2 Hz).. Onde d: Potentiel d'extinction (off-effect) apparat l'extinction de la lumire.

Variations des composantes de l'ERG en fonction des paramtres de stimulation

Lors d'une stimulation de niveau lumineux photopique ( 150 cd/m2),
achromatique, de frquence temporelle de 1 2 Hz, dlivre sur un fond de niveau lumineux nul, sur une rtine pralablement adapte l'obscurit ( 10 min),

l'ensemble des photorcepteurs, cnes et btonnets, participe l'laboration de la rponse. Plusieurs ondes sont identifies.

Londe a
L'onde a , dflexion ngative, correspond l'hyperpolarisation des photorcepteurs. Le temps de culmination des ondes a1 et a2 varie selon les caractristiques de la stimulation entre 30 et 40 ms.

L'onde b
L'onde b , dflexion positive, suit l'onde a . Sa cintique est parallle celle de la dpolarisation des cellules de Mller par l'intermdiaire des bipolaires et, plus en dedant, des photorcepteurs. Elle se dcompose en b1 et b2 , bien visible pour des stimulations de moyennes longueurs d'onde (550-580 nm). Son temps de culmination se place entre 60 et 80 ms.

Les ondes e - ou potentiels oscillatoires

Elles prennent place sur la branche ascendante de l'onde b ; Il est possible de les isoler par un filtrage appropri du signal. Elles seraient sous la dpendance des bipolaires relies l'activit des cnes et l'activit des btonnets. On les met bien en vidence l'aide de stimulations de moyenne longueur d'onde. Leurs temps de culmination sont compris entre ceux des ondes a et b . Leur amplitude est variable selon les conditions de stimulation entre 10 et 40 microvolts (V).

Variations des composantes de l'ERG en fonction des paramtres de stimulation

Lors d'une stimulation de niveau lumineux scotopique( 10-30 cd/m2), achromatique, unique (ou lors d'une rptition de la stimulation 0,5 Hz), dlivre sur un fond de niveau lumineux nul, la rtine tant pralablement adapte l'obscurit ( 40 min) les rponses recueillies correspondent celles des btonnets, La rponse comporte une seule onde b2 de quelques dizaines de V d'amplitude et de temps de culmination tardif de 100 150 ms.

ERG normal servant de rfrence:Ambiance scotopique

Si on veut une stimulation isole des cnes

une stimulation de niveau lumineux photopique ( 150 cd/m2), achromatique, de frquence temporelle de 1 2 Hz, dlivre sur un fond de niveau lumineux photopique modr (2030 cd/m2), la rtine tant pralablement adapte la lumire du fond ( 10 min), le niveau lumineux du fond sur lequel est dlivre la stimulation est suffisant pour liminer la contribution des btonnets la rponse. Seuls les cnes, numriquement beaucoup moins nombreux que les btonnets, participent l'laboration de la rponse. Celle-ci se compose de deux ondes principales, a1 et b1 .

ERG normal servant de rfrence Ambiance photopique

Le flicker ERG
Lors d'une stimulation de niveau lumineux photopique ( 150 cd/m2), achromatique, de frquence temporelle 30 Hz, dlivre sur un fond de niveau lumineux photopique (20-30 cd/m2), sur une rtine pralablement adapte la lumire du fond ( 10 min),

les rponses des btonnets sont neutralises. Cest un moyen supplmentaire de slectionner la rponse des cnes. Il correspond l'interpntration partielle des ondes b successives des cnes. Il est caractris par son amplitude crte crte.

TECHNIQUE

Stimulation:
On suit les recommandations de I'ISCEV. Il est recommand de faire les stimulations dans une coupole: pour pouvoir exciter toute la rtine (champ total ou Ganzfeld) pour contrler l'ambiance lumineuse ou photopique, la luminance doit tre comprise entre 17 et 30 cd/m Le stimulus standard de rfrence est un stimulus blanc intense (3 cd /m/ s) dune dure brve (< 10 ms). Pour tudier I'activit des btonnets, la norme ISCEV recommande d'utiliser le mme stimulus blanc mais attnu par l'interposition d'un filtre neutre de densit optique 2,5 units log.

Stimulation:
Quelques protocoles font aussi appel des stimulations colores Rouge au-del de 630 nm. Permet d'isoler correctement activit des cnes (cnes L sensibles au rouge) Bleu pour les btonnets. II peut remplacer le stimulus blanc attnu pour l'tude des btonnets, Orange (Schott 589 nm) pour tudier la dynamique de I'adaptation I'obscurit et le rapport b2/b1, UV (364 nm) pour l'ERG de fluorescence dans la surveillance des traitements par antipaludens de synthse.

lectrodes:
Il faut: - une lectrode cornenne, - une lectrode cutane dite indiffrente - et une lectrode de Terre. On utilise trois types principaux d'lectrodes cornennes pour le recueil de l'ERG: Ies lentilles sclrales avec blepharostat. Pour que le contact soit stable, on met un peu de goniosol les lectrodes conjonctivales situes dans le cul-de-sac infrieur quand on ne peut poser de lentilles sur la corne

lectrodes:
les lectrodes DTL (Dawson, Trick et Liztkow) (fil fin sur la corne) pour l'ERG multifocal ou le P-ERG. Les lectrodes cutanes Les lectrodes cornennes sont places aprs instillation d'un collyre anesthsique L'lectrode indiffrente devrait tre une lectrode cutane place sur la tempe. Llectrode de terre est places sur le front ou sur le poignet.

Mthodes de recueil
On ralise habituellement 16 stimulations en ambiance diurne une cadence de un clair par second. Mais en condition scotopique, on se limite 8 stimulations espaces de deux secondes pour ne pas dsadapter la rtine. L'analyse de l'ERG est obtenue en mesurant l'amplitude et le temps de culmination de chaque onde.

Particularits de lenfant
Chez l'enfant les mmes protocoles que chez I'adulte sont utiliss, mais dans la plupart des cas I'adaptation l'obscurit est plus courte: 10 minutes. Les lectrodes: Deux types d'lectrodes actives peuvent tre utilises des verres de contact avec blpharostat. Des lectrodes dermiques de type Beckmann colles sur la peau, soit au niveau du canthus interne, soit au niveau de la paupire infrieure. L'anesthsie de contact n'est pas ncessaire, l'examen est plus confortable, mais l'ERG enregistre est souvent d'interprtation difficile en raison de nombreux artefacts lies aux mouvements. Si l'enfant ferme les yeux, l'ERG n'est pas enregistrable. Les lectrodes de rfrence sont places au vertex, la masse au front.

Particularits de lenfant
LAnesthsie Les amplitudes des ERG enregistrs chez des enfants au cours d'anesthsie gnrale par les barbituriques peuvent tre rduites de plus de 50 %. En revanche, les anesthsiques de la classe des ktamines n'entranent pas de modification significative.

Diamtre pupillaire
La rponse de lerg dpend de l'intensit de la stimulation, mais aussi de l'clairement rtinien, proportionnel la surface pupillaire Cette surface doit rester constante au cours de l'examen. La plupart des auteurs prconisent de pratiquer les enregistrements quand la pupille est compltement dilate.... En clinique, il est important d'avoir une procdure simple et reproductible, l'ERG n'tant souvent qu'une part du bilan lectrophysiologique o la possibilit d'accommoder doit tre laisse au sujet. Pour toutes raisons, plusieurs auteurs prfrent conserver les pupilles naturelles du sujet globalement stables. En effet, les variations de diamtre pupillaire en rponse une stimulation lumineuse intense et brve ont un temps de latence de 200 ms 500 ms bien suprieur au phnomne enregistr.

PROTOCOLE DEXAMEN

Protocole ISCEV:
ISCEV a propos en 1989 un protocole standard simplifi mais rigoureux pour lERG clinique. Il propose dtudier la rtine dans 5 conditions successives: 1- La rponse des btonnets (ERG ROD) : adaptation lobscurit pdt 20 min au moins filtre dense plac devant le flash blanc standard respect dun intervalle min. de 2 sec entre les stimulations => londe b2 traduit la rponse exclusive du systme scotopique.

Protocole ISCEV:
2- La rponse maximale (ERG MAX) : flash blanc standard sans filtre Rponse de grande amplitude avec onde a trs profonde (> 100 V) et onde b de lordre de 400 V. => reflte lactivit des 2 systmes. => m.e.v les faibles rponses en cas de dgnrescence rtinienne. 3- Les potentiels oscillatoires (ERG OSC) : Mme flash blanc standard On limine les ondes lentes a et b On ne recueille que les composantes rapides (> 100 Hz)

Protocole ISCEV:
4- La rponse des cnes (ERG CNES) : Rtine adapte un niveau de luminance photopique (> 20 cd/m2) pdt 10 min. => inhibition des btonnets flash blanc standard => ERG des cnes 5- La rponse Flicker (ERG FLI) : flash blanc standard la frquence de 30 Hz => sinusode obtenue caractristique des cnes. Avantage: standardisation, rponses reproductibles avec bonne fiabilit dun examen lautre. Inconvnient: long raliser ( ~ 1 h) car longue pde dadaptation lobscurit

SEMIOLOGIE PATHOLOGIQUE

EXAMENS A REALISER EN FONCTION DES STRUCTURES A ETUDIER

ERG ET ATTEINTES HEREDITAIRES DE LA RETINE ET DE LA CHORODE

Les altrations du fonctionnement des cnes:

L'achromatopsie L'achromatopsie congnitale constitue l'archtype de l'atteinte isole du systme photopique. Un cas particulier est le monochromatisme au bleu avec seulement des cnes (10 % des cnes). Dans ce cas il persiste une trs faible activit photopique.

Les dyschromatopsies congnitales Les dyschromatopsies congnitales sont frquentes (9,2 % des hommes). - La protanopie est un cas particulier qu'il faut connatre. On constate en ambiance diurne une absence de rponse aux stimulations rouges. - La deutranopie n'a pas habituellement de retentissement significatif sur l'ERG dans les conditions habituelles de stimulation.

Les altrations du fonctionnement des cnes:

La dystrophie des cnes Son tableau clinique est domin par l'atteinte maculaire: - baisse d'acuit - atteinte plus ou moins marque de la vision des couleurs - scotome central - remaniement de l'aire maculaire habituellement visible au fond d'oeil et pouvant prendre sur l'angiographie la fluorescine l'aspect classique en oeil de boeuf. L'atteinte de l'ERG est typique d'une atteinte du systme photopique.

Les atteintes des btonnets:

Il existe diffrentes formes d'atteinte des btonnets en particulier les hmralopies congnitales. Le diagnostic repose souvent sur l'lectrortinogramme car les signes cliniques ne sont pas vocateurs.

Hmralopie du type Nougaret Elle est transmise selon le mode autosomique dominant avec une acuit normale et des composantes scotopiques de l'ERG totalement absentes.

Les atteintes des btonnets:

La maladie d'Oguchi La maladie d'Oguchi est une hmralopie avec un fond d'il grisjauntre qui disparat aprs une longue priode d'adaptation l'obscurit. - En ambiance diurne, les fonctions visuelles sont normales ainsi que l'ERG. - En ambiance scotopique, l'onde b est nettement rduite mais son amplitude s'amliore si on prolonge l'adaptation plusieurs heures [Perdriel]. Les potentiels oscillatoires sont normaux. Le fundus albipunctatus Le fundus albipunctatus prsente un fond d'oeil fait d'une multitude de points blancs dissmins en rgion semi priphrique. L'ERG est habituellement pratiquement normal avec seulement un retard dans l'apparition de l'onde b2 qui ne se voit que lorsqu'on ralise une adapto-lectrortinographie. On la diffrencie de la rtinopathie ponctue albescente o l'ERG scotopique est profondment altr.

Les dystrophies rtiniennes mixtes:

Les rtinopathies pigmentaires Elles s'accompagnent d'une hmralopie, d'un rtrcissement du champ visuel et d'une atteinte de l'ERG. un stade prcoce, on constate souvent une atteinte portant principalement sur les btonnets donc sur les composantes scotopiques de l'ERG. un stade plus volu, on constate que l'atteinte des deux systmes photopiques et scotopiques altre profondment l'ERG pour aboutir l'ERG "teint".

Les dystrophies rtiniennes mixtes:

Les formes atypiques de rtinopathie pigmentaire Rtinopathie pigmentaire en secteur, Rtinopathie pigmentaire unilatrale, Rtinopathie ponctue albescente, Rtinopathie pigmentaire sans pigment, Rtinopathie pigmentaire centrale ou rtinopathie pigmentaire inverse, Rtinopathie pigmentaire pricentrale ou "atrophie chorodienne pripapillaire" de Sorsby.
Le syndrome de Usher Il en existe plusieurs formes Il associe une surdit et une rtinopathie pigmentaire. L'amaurose de Leber Elle appareil ds la naissance et donne un tableau de quasi-ccit avec un ERG teint

Les atteintes de la chorode:

II existe plusieurs affections hrditaires de la chorode qui ont une traduction lectrortinographique semblable celle rencontre dans les rtinopathies pigmentaires.
La chorodrmie Elle se transmet sur un mode rcessif li au chromosome X. L'aspect angiographique est caractristique avec de larges plaques d'atrophie de la chorode et de l'pithlium pigment. L'ERG prsente une altration mixte, mais plus marque des composantes scotopiques que des composantes photoniques. L'volution se fait progressivement vers l'largissement des zones d'atrophie et un aspect d'ERG teint vers la 20 anne.

Les atteintes de la chorode:

L'atrophie gyre On constate des larges zones arrondies d'atrophie de la chorode et de la rtine en moyenne priphrie. Elle s'accompagne d'anomalies marques de l'ERG portant sur les deux systmes. L'ERG volue vers l'extinction simultanment au rtrcissement du champ visuel. La dystrophie cristalline de Bietti Elle associe une dgnrescence de la chorode et de la rtine avec de fins cristaux jauntres brillants au ple postrieur et des cristaux dans la corne. L'ERG est profondment altr

Les dgnrescences vitrortiniennes:

Le rtinoschisis congnital li au sexe est caractris par une maculopathie stellaire et dans la moiti des cas par des anomalies vitrortiniennes priphriques et des anomalies de l'ERG lui donnant un aspect d'ERG ngatif La dgnrescence hyalodortinienne de Wagner s'accompagne d'une liqufaction du vitr, d'une pigmentation rtinienne en petits amas et d'une cataracte. Toutes les ondes de l'ERG sont globalement diminues. La vitrortinopathie de Goldmann-Favre prsente un rtinoschisis maculaire, et parfois priphrique, associ une atrophie choriortinienne priphrique avec des pigments atypiques. Il s'agit en fait d'un rtinoschisis familial associ une dystrophie mixte des cnes et des btonnets. L'ERG photopique est diminu L'ERG scotopique est trs altr ou aboli.

Atteintes dgnratives et toxiques de la macula

La DMLA: L'ERG maculaire montre des altrations pratiquement constantes mais non spcifiques. Avec l'ERG multifocal on obtient une carte de l'altration des potentiels lectriques que l'on peut superposer aux images angiographiques ce qui montre l'importance de la destruction des photorcepteurs. La maculopathie la chloroquine: L'intoxication rtinienne la chloroquine et l'hydroxychloroquine (encore appeles APS: antipaludens de synthse) se manifeste au stade de dbut par une maculopathie en oeil de boeuf. Elle se traduit sur l'examen du champ visuel par un scotome prifovolaire. L'EOG est donc en principe le meilleur examen mais c'est un examen qui prsente des fluctuations assez importantes qui ne permet pas de l'utiliser isolment. Il est admis que le signe le plus constant est une diminution de l'onde b notamment sous stimulus rouge. A un stade plus volu, toutes les composantes de l'ERG peuvent tre altres, traduisant le fait que l'atteinte dborde largement le cadre maculaire. Sol et Alfiri ont propos une mthode d'ERG de fluorescence avec un stimulus ultraviolet. Actuellement, on devrait s'orienter vers la mesure de l'onde cet vers l'ERG multifocal.

INTERET DE LERG CHEZ LENFANT

Diagnostic prcoce dune affection rtinienne:

Chez l'enfant, l'ERG est le complment indispensable de l'examen clinique pour diagnostiquer prcocement une affection rtinienne.

L'ERG est aussi utile en cas d'opacit des milieux transparents pour dceler une lsion associe de la rtine et en cas d'anomalie du fond d'oeil pour apprcier l'importance de son retentissement fonctionnel.

En cas de nystagmus congnital ou de ccit non explicable par lexamen clinique

Il est impratif de raliser un bilan lectrophysiologique. On pense que ce bilan doit tre demand avant lIRM; en effet lERG peut orienter de faon fiable la diagnostic et ne ncessite pas dA/G.

En cas de BAV
Lorsqu'un enfant consulte pour une acuit visuelle basse, il peut s'agir d'une baisse d'acuit visuelle chez un enfant qui avait jusquel une vision normale, ou d'une amblyopie congnitale qui n'a pas t diagnostique l'ge prverbal Quand la baisse d'acuit n'est pas explicable par l'examen clinique, l'ERG sera ralis de faon systmatique

ERG ET ATTEINTES VASCULAIRES

Occlusion artrielle et capillaire

Locclusion artrielle: LOACR provoque une souffrance aigu des couches internes de la rtine. Elle se traduit par un ERG ngatif avec une atteinte de londe b proportionnelle la surface rtinienne concerne en cas datteinte dune branche. Londe a apparat hyperample au dbut, puis en quelques jours elle saltre traduisant la mort des photorcepteurs. Les occlusions capillaires: Dans les occlusions capillaires larges avec ischmie priphrique (ex: drpanocytose), il y a une diminution de londe b, principalement b2, puisquil sagit dune atteinte priphrique.

Occlusion veineuse rtinienne

OVCR: LERG renseigne sur limportance de lischmie qui ne peut toujours tre value compltement par langiographie notamment dans les rgions priphriques. Altration progressive de londe b (couches internes de la rtine), particulirement en scotopique. La rduction du rapport b/a est certainement lun des meilleurs indices pronostiques. Plus il est bas, plus le risque de voir apparatre une RI et un GNV est grand. Intrt dans la surveillance des formes mixtes. OBVR: Mme signes mais en proportion de la surface atteinte. Intrt moindre.

ERG ET AUTRES ATTEINTES RETINIENNES

Les atteintes infectieuses et inflammatoires

Inflammations du segment postrieur de lil (behet, Harada): On met en vidence des altrations en rapport avec la surface rtinienne altre. Altration de londe b principalement.

Choriortinopathie de Birdshot:

Les fonctions rtiniennes sont altres. ERG: diminution globale non spcifique de toutes les ondes.

Les atteintes infectieuses et inflammatoires

Le syndrome des taches blanches vanescentes (MEWDS): Phase initiale: forte altration des composantes photopiques et scotopiques Puis amlioration progressive.

Chorodite multifocale:

ERG: moins frquemment altr.

Les traumatismes oculaires

LERG a une bonne valeur pc en cas de contusion grave : p aboli en cas de contusion se limitant un dme du PP: se limiter une diminution des potentiels oscillatoires. Dans les traumatismes perforants: si lERG est trs altr dans les suites opratoires (amplitude < 50% de lil adelphe) => Pc mauvais En cas de CEIO mtallique connu, risque de survenue dune mtallose: En cas de CE en fer intravitren, en qqes semaines, altration dabord de londe b puis londe a. La sidrose lectrortinographique apparat avant lhtrochromie irienne. En cas de chalcose, les sg ERG sont beaucoup plus lents apparatre. (plusieurs mois)

Les DR
DR total: ERG teint. DR partiel priphrique: ERG altr en proportion de la surface dcolle. Valeur pronostique: moins altr lERG, meilleurs sont les rsultats Aprs Chirurgierecollement de la rtine => amlioration sur plusieurs semaines. Si huile de silicone, les amplitudes nont plus de signification clinique.

Les atteintes des milieux

Cataracte totale avec FO non visible: En raison du caractre global du signal ERG, une altration maculaire peut ne pas tre dtectable, ce qui ne permet pas de faire une prvision du niveau de rcupration de lacuit en post-op. Hmorragie du vitr: Rduction des amplitudes plus marque avec le stimulus bleu. Si on utilise un stimulus intense, on peut obtenir une rponse dont la morphologie indique ltiologie: Une occlusion veineuse => rduction amplitude onde b, onde a inchange DR => rduction des amplitudes de toutes les ondes Maladie de Eales: pas de modification de lERG

Les atteintes mtaboliques

La rtinopathie diabtique: ERG altr assez prcocement. Premier signe: diminution des potentiels oscillatoires.

Lorsque lischmie est importante => diminution de lamplitude de londe b.

Plus londe b est altre, plus le risque de novascularisation est lev. =>PPR plus large. Aprs PPR: altration des amplitudes de toutes les ondes.

Les atteintes toxiques

La prise massive de quinine: =>amaurose brutale: vasoconstriction rtinienne. ERG ngatif Les phnothiazines: Provoquent une rtinopathie dose > 1000 mg/j Maculopathie bruntre avec des plaques hyperpigmentes et atrophiques en priphrie ERG globalement altr, en proportion de la surface atteinte. Autres: dfroxamine, rtindes pour lacn au long cours, vincristine, tamoxifne

PATTERN - ERG

PATTERN - ERG
Obtenu en stimulant la rtine avec des mires habituellement constitues de damiers: damier noir et blanc sur un cran de tlvision situ 1,40 m Constitu de 2 ondes principales: P50 et N95 prcdes dune onde moins tudie N35. Origine: rtine interne (cellules ganglionnaires) principalement dans la rgion maculaire.

Intrt
Il a permis daborder la pathologie des cellules ganglionnaires: Le glaucome: Il est admis que le P-ERG est altr lorsquon constate des altrations de la papille et du CV. Cest un argument supplmentaire en faveur de lhypothse dun atteinte prcoce des grandes cellules ganglionnaires dans le glaucome. Hypertonie oculaire simple: Le caractre prdictif du P-ERG reste discut. Il a t constat des altrations de N95 qui ont rgress lorsque la PIO a t rgule. Les neuropathies optiques: Cest londe N95 qui est altre prcocement. Toutes les NO ds lors quelles saccompagnent dune atteinte des cellules ganglionnaires, modifient le P-ERG: les affections dmylinisantes, les NO inflammatoires, les hrdodgnerescences du nerf optique dont la NO de Leber, les compressions et les traumatismes du nerf optique.

ERG MULTIFOCAL

tude de la rtine centrale

C'est une technique rcente qui permet de faire une carte des rponses lectriques de la rtine centrale (20 environ). Le stimulus est une mire constitue d'lments hexagonaux noirs et blancs prsents sur un cran vido. Chaque squence est enregistre dans la mmoire de l'ordinateur qui les dcode et permet ainsi d'isoler l'activit de chaque zone rtinienne. Les rsultats sont prsents soit sous la forme d'une carte de signaux lectriques, ce qui est peu pratique, soit sous forme graphique en comparaison avec une courbe normale.