Prise en charge pré-hospitalière des convulsions chez

l’enfant : prévention de l’état de mal épileptique

Pr Mathieu Milh
Service de Neuropédiatrie
INSERM U 910
Marseille
Introduction
● Crise d’épilepsie et maladie épileptique : 2 notions très
différentes

● 4 grandes situations face à une crise d’épilepsie :

● Crise occasionnelle urgente

● Crise occasionnelle non urgente
● Première crise non occasionnelle
● Crise habituelle d’un patient épileptique

2
Quelles sont les grandes causes de
convulsions chez l’enfant?
1. Causes occasionnelles urgentes :
1. Infectieuses
2. Traumatiques
3. Métaboliques
4. Toxiques
5. Vasculaires
2. Causes occasionnelles non urgentes
1. Crises fébriles
2. Autres crises occasionnelles
3. Epilepsie débutante
4. Crise chez un épileptique connu

3
Quel bilan d’une première crise?
● Crise sans critère de gravité :
● Age > 1 an
● Durée < 15 minutes, pas de cyanose prolongée, pas de détresse
respiratoire ou hémodynamique
● Examen normal au décours

● Interrogatoire + examen clinique + EEG. Prise en charge

ambulatoire

● Autres situations :
● Age < 1 an sans fièvre : imagerie
● Examen anormal au décours :
- Sd méningé, tr. Du comportement, fièvre mal tolérée : LCR
- Signe neurologique focal, trouble de la conscience : Imagerie
● Hospitalisation
4
Crises prolongées : sommaire

● Crise prolongée : quels risques/quels patients ?

● Que faire en cas de crise épileptique qui se prolonge (> 5’)

● Prise en charge en urgence

● Quels objectifs ?
● Quel traitement ?

5
Conséquences des crises convulsives
prolongées chez 186 enfants :
morbidité rare, pas de mortalité
279 crises > 5 min. chez 186 enfants 
(prévalence : 47,5 /100 000/an)

Aiguë
Isolée ● Pas de mortalité
Crises (Nombre d’épisodes)

Fébrile
idiopathique
directement en lien
avec la crise

● Anomalies neurologiques
permanentes n=4
(2,2 % ; m : 16 min.)

Âge (années)
Âge des patients et étiologie de la crise aiguë épileptique

3) Metsäranta P et al. Outcome after prolonged convulsive seizures in 186 children: low morbidity, no mortality. DMCN. 2004;46:4-8
6
 Une épidémiologie différente de l’adulte

• Etiologie : Crises fébriles +++ • Meilleur pronostic

Incidence/
100 000/An -Mortalité basse
50 -Morbidité faible
-Risque d’épilepsie ultérieure : 25%
10 -Premier facteur pronostic : étiologie
<1 an 1-4 5-15 >15ans

7
Le cerveau de l’enfant n’est pas un
petit cerveau adulte
● Moins de mort neuronale induite ● GABA moins inhibiteur
par l’état de Mal.

Sankar et al. J. Neurosci. Tyzio et al. EJN

8
Risque d’EME chez l’enfant épileptique
● Conséquences d’un EME dans le cadre d’une épilepsie focale
● 188 patients avec 27 ± 5 ans de suivi
● 20 % ont eu un EME* (n=1 chez 27 patients ; n=2 pour 10)
● Troubles des apprentissages
- 23 % versus 23 % initialement
- 28 % versus 33 % lors du follow-up
● Nombre d’AE ≤ 2 : 22/39 (56 %) versus 99/149 (64 %)
● Nombre d’AE > 3 : identique
● Seizure-free : 61 % versus 66 %
● Epilepsies réfractaires : 15 % versus 11 %

9
Crise d’épilepsie : Quels risques ?

● Faible mortalité liée à la durée de la crise

● Relation complexe entre morbidité et durée de la crise

● Administration d’un traitement après 5 minutes : objectif

préventif de crise longue et de moins bonne réponse
aux traitements

10
Quels patients sont à risque de faire
une crise prolongée ?
● Patients à risque
● Epilepsie ou patients avec antécédents d’état de mal épileptique
et particulièrement si épilepsie symptomatique
● Certains syndromes épileptiques : syndrome de Dravet,
certaines épilepsies focales…
● 1ère crise épileptique en particulier si fébrile avant 1 an

11
Facteurs déterminant la durée de la 2nde crise :
la durée de la 1ère 7)

● Corrélation très forte avec

la durée de la 1ère crise
(p < 0,0001)
● 1ère crise < 10 min. (n=137)
● Durée de la 2nde crise
● ≥ 10 min. (8 %)
● ≥ 20 min. (4 %)
● ≥ 30 min. (1 %)
● 1ère crise ≥ 30 min. (n=25)
● Durée de la 2nde crise
● ≥ 10 min. (44 %)
● ≥ 20 min. (36 %)
● ≥ 30 min. (24 % ; p < 0,001)

7) Shinnar S et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6 12
Que faire en cas de crise qui se prolonge ?
Pourquoi traiter au bout de 5 minutes?

● Une crise qui se prolonge au delà de 5 minutes durera

probablement au moins 30 minutes 7)
Τ1 : 3,6 min T2 : 31 min

13
Τ1 seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6
7) Shinnar S et al. How long do new-onset Τ2
7) Shinnar S et al. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol. 2001;49:659-6 13
Traitement d’un état de mal épileptique de l’enfant survenu
hors de l’hôpital : analyse d’une étude prospective

● Facteurs de risque d’avoir un EME > 60 min :

● 1 : Pas de traitement pré-hospitalier versus traitement

en pré-hospitalier (OR (95 % IC) : 2,4 (1,2-4,5))
● 2 : Durée entre début de crise et arrivée aux urgences (min)
OR (95 % IC) : 1,05 (1,03-1,06)

6) Chin RFM et al. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epileptus: a prospective,
population-based study. Lancet
Neurol. 2008;7:696-703
14
Association entre retard de traitement
et délai de réponse 5)

5)
5)Eriksson
ErikssonK et al.
K etTreatment delay and the
al. Treatment risk ofand
delay prolonged
the status epilepticus.
risk of prolonged Neurology.
status2005;65:1316-18
epilepticus. Neurology. 2005;65:1316-
18 15
Prise en charge en urgence, quel
traitement?
Crise inaugurale

Prévention du risque d’EME

(Alldredg et al. NEJM 2001)
Prévention du risque d’état de Mal
réfractaire
(Chin et al. Lancet Neurology 2008)
(Mc Intyre et al. Lancet 2005)

MIDAZOLAM : 0,3 mg IB ou DIAZEPAM 0,5 mg IR

16
Etude Scott : une étude randomisée en centre spécialisé 8)

● Méthodologie 2,8)
● 28 enfants (5 à 19 ans) atteints d’épilepsie sévère présentant une crise
convulsive prolongée (> 5 min), en centre spécialisé.

● Schéma 2,8) Diazepam intrarectal

39 épisodes, n= 14 enfants
Randomisation Dosage : 10 mg
n = 28 patients Midazolam buccal
40 épisodes n = 14 enfants

● Critères d’évaluation 8)
● Critère principal : disparition des signes cliniques de la crise convulsive
dans les 10 minutes suivant l’administration du médicament
● Critères secondaires : délai de réponse
2) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet 2012
8) Scott RC et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial.
Lancet. 1999;353:623-626
17
Midazolam buccal vs diazepam intrarectal
Scott RC et al. Lancet. 1999 8)

● 40 épisodes chez 14 patients (midazolam) vs 39 épisodes

chez 14 patients (diazepam)
● Temps pour administration du médicament
● 2 min (1-4) pour le midazolam
● 2 min (1-3) pour le diazepam p=0,81
● Réponse
● 30 (75 %) des 40 épisodes pour le midazolam
● 23 (59 %) of 39 épisodes pour le diazepam rectal p=0,16
● Temps pour arrêter la crise
● 6 min (IQR 4-10) pour le midazolam
● 8 min (4-12) pour le diazepam p=0,31

8) Scott RC et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial.
Lancet. 1999;353:623-626
18
Etude McIntyre. Efficacité et tolérance du midazolam buccal comparé au
diazepam intrarectal : un essai pseudo-randomisé contrôlé en service
d’urgence 2, 9)
● Méthodologie 2)
● Etude pseudo-randomisée, en groupes parallèles, en ouvert, multicentrique,
menée au Royaume-Uni
● Schéma 2)
Diazepam intrarectal
110 épisodes, n=85 enfants
219 épisodes convulsifs doses 2,5 – 5 – 7,5 -10 mg
n = 177 patients Midazolam soluction buccal suivant l’âge
109 épisodes n=92 enfants Dosage : 0,5 mg/kg

● Critères d’évaluation 2)
● Critère principal : disparition des signes cliniques de la crise convulsive dans
les 10 minutes suivant l’administration du médicament, sans dépression
respiratoire, sans récurrence dans l’heure
● Critères secondaires : pourcentage de crises convulsives résolues en moins
de 10 minutes, délai de réponse, incidence des dépressions respiratoires,
sans récurrence dans l’heure
2) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet 2012
9) McIntyre J et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised
controlled trial. Lancet. 2005;366:205-10
19
 Midazolam buccal Diazepam rectal Difference en
(109 episodes) (110 episodes) pourcentage
(IC 95%)
Succès thérapeutique (%)
Tous épisodes 61 (56%) 30 (27%) 29% (16 to 41)
Episodes initiaux 49 (53%) 24 (28%) 25% (11 to 39)
Temps (mins) de l’arrêt de la crise après le traitement (median, IQR)
Tous épisodes 8 (5-20) 15 (5-31)
Episodes initiaux 10 (5-22) 15 (6-32)
Arrêt de la crise dans les 10 min (%)
Tous épisodes 71 (65%) 45 (41%) 24% (11 to 37)
Episodes initiaux 56 (60%) 36 (42%) 18% (4 to 33)
Injection de lorazepam IV (%)
Tous épisodes 36 (33%) 63 (57%) 24% (12 to 37)
Episodes initiaux 33 (36%) 47 (55%) 19% (5 to 35)

9) McIntyre J et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised
controlled trial. Lancet. 2005;366:205-10
20
Conclusion

● Sensation de mort imminente ressentie par les témoins

● Le traitement de secours est donné surtout dans un but

préventif

● Appel du 15 ou benzodiazépine après une crise durant plus

de 5 minutes selon les circonstances

● Le midazolam buccal a la même efficacité que diazepam

intrarectal*

* L’efficacité clinique du midazolam buccal peut être considérée comme non-inférieure à celle de diazepam intrarectal
dans le traitement des crises aiguës convulsives chez l’enfant 11)

11) Avis de la Commission de Transparence 18 juillet 2012

21
Cas particulier : les crises fébriles

● Crise d’épilepsie(1)
● 3 mois – 5 ans
● Pic : 18 mois
● Fréquence ~ 5 %
● 70 % de CFS
● Pas d’infection cérébrale
3 12 18 36 60 (mois)

Physiopathologie :
● Facteurs génétiques +++ (1/3 cas familiaux)(1)

● Rôle de la fièvre ?(2)

●
1- Stéphane Rôle des
Auvin and Raman interleukines
Sankar. pro-inflammatoires
Febrile seizure, 93-100 In
and Raman Sankar. John Libbey Eurotext. 2013
(3) Setting. Edited by Stéphane Chauvin
Acute Seizures in children in the Emergency

2- Chen et al. Febrile seizures in the developing brain result in persistent modification of neuronal excitability in limbic circuits. Nat Med. 1999;5(8):888-94
3- Auvin S and Vallée L. Febrile seizures: current understanding of pathophysiological mechanisms. Arch Pediatr. 2009;16(5):450-6
Evaluation clinique face au patient qui vient
de faire une crise fébrile

Crise en contexte fébrile : conduite diagnostique initiale

1. Diagnostic positif : 3. Cause de la fièvre :

● Clonique ● Signes en faveur d’une atteinte
● Tonique ● neuroméningée primitive
● Atonique

2. Critères de gravité : 4. Evaluation du terrain :

● Durée des secousses > 15 minutes ● Trouble du développement
● Troubles de la conscience persistants neurologique
● Caractère focal ● Examen neurologique
● Déficit post-critique antérieurement anormal
● Répétition dans les 24 heures

4-Marie Christine Picot and Agathe Roubertie.Definition, classification, and epidemiology of acute seizure in chilhood. 1-10 In Acute Seizures in children
in the Emergency Setting. Edited by Stéphane Chauvin and Raman Sankar. John Libbey Eurotext. 2013
1-Stéphane Auvin and Raman Sankar. Febrile seizure, 93-100 In Acute Seizures in children in the Emergency Setting. Edited by Stéphane Chauvin and
Raman Sankar. John Libbey Eurotext. 2013
24
Place de la ponction lombaire dans les CFS

● Recommandations de l’American Academy of Pediatrics

(Pediatrics 2011) :
● PL indiquée : signes cliniques en faveur d’une méningite
ou d’une infection du SNC
● PL discutée : enfant de 6 mois à 1 an si statut vaccinal pour
Haemophilius ou S. Pneumoniae non à jour ou inconnu
● PL discutée : enfant ayant un traitement antibiotique

Age < données de l’anamnèse et de la clinique

Surveillance en hospitalisation de courte durée des CFS
chez les moins de 1 an

5- Clinical Practice Guideline-Febrile Seizures:Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. From the
American Academy of pediatrics. Pediatrics. 2011;127(2)389-94
Evaluer le risque de récidive de crise fébrile

● Probabilité de récidive de crise fébrile (faible, modéré, fort)

● Quel type de récidive (durée de la crise)

● En déduire l’attitude pour CAT en cas de récidive

Evaluation du risque de récidive après une crise fébrile
simple

Facteurs de risque Risque de récidive :

Pas de FDR : 10 %
● Age < 15 mois 1 FDR : 25 %
● Antécédents familiaux 1er degré de CF 2 FDR : 50 %
● Fièvre < 39° C > 3 FDR : 80 %

● Crise précoce dans l’accès fébrile

La durée n’est pas un facteur de risque de récidive

8- Berg AT et al. Predictors of Recurrent Febrile Seizures: A Prospective Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1997;151(4):371-378.
9- Berg AT et al. A prospective study of recurrent febrile seizures. NEJM. 1992;327:1122-7
10- Sadleir L and Scheffet IE. Febrile seizures BMJ. 2007;(334):307-11
 Facteurs étudiés R R (95% Cl) p
Age par paliers de 6 mois ≥ 18 0.78 (0.68-0.89) .001
mois
Histoire familiale de crises fébriles 1.72 (1.19-2.49) .004
Durée de la fièvre > 1 h 0.45 (0.31-0.65) .001
Température 0.81 (0.70-0.94) .005 Modèle de risques proportionnels
multivariés prédictifs d’1 première
récurrence d’une crise fébrile
*21 enfants ayant des données manquantes sur au moins 1 variable ont été exclus de l’analyse
multivariée.

Risque de 1, 2, et 3 recurrences 2 ans après une crise

fébrile initiale chez les enfants ayant 0, 1, 2, 3, ou 4
facteurs de risque de récurrence.
Les 4 facteurs de risque sont :
• Age < 18 mois à la crise initiale
• Temperature < 40°C
• Durée brève de la fièvre (< 1 heure)
• Antécédent de crises fébriles chez un ascendant
au 1er degré

8-Berg AT et al. Predictors of Recurrent Febrile Seizures: A Prospective 28

Cohort Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine.
1997;151(4):371-378.
 Peut-on anticiper la durée d’une récidive de crise
fébrile?

● Risque faible: récurrence

prolongée : < 5 %
● Risque modéré: récurrence
prolongée < 5 % si 1ere crise
< 10 min mais 7 %
si 1 CF > 10 min
● Risque élevé: récurrence
prolongée : 16 % si durée
1ere crise < 10 min et 73 % si
1ere CF > 10 min

11- Berg AT and Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia. 1996;37(2):126-33

Au total : quoi de neuf dans les crises fébriles

● Anamnèse et clinique
➜ Rôle faible de l’âge comme paramètre isolé pour les
infections graves du SNC
● PL si signe clinique
● Ou discutée si antibiothérapie antérieure…
● Traitement secours si risque de crises prolongées
● Pas d’utilité de la prescription de traitement d’urgence
et/ou PAI en cas de CFS
● < 5 min
● Sans facteur de risque de récidive
 Quels sont les mécanismes de
pérennisation des crises ?
● Internalisation des récepteurs GABA après 30 minutes de crise
généralisée.
(Naylor D et al. J neurosci. 2005)

● Rôle plastique des oscillations à haute fréquence (Khalilov et al.

Neuron 2005)

Potentialisation des
récepteurs NMDA
A court terme
A long terme

31
En conclusion
● Intérêt démontré de traiter par benzodiazépines une crise
épileptique de plus de 5 minutes

● Récepteurs GABA : la cible des 30 premières minutes

● Pourquoi prévenir l’état de mal épileptique ?

● Pas pour réduire la mortalité
● Pour réduire la morbidité +++(attention au rapport
bénéfice/risque)

● Attention au poids énorme d el’étiologie sur le pronostic :

traiter la cause en même temps que la crise!

32
 Etat de Mal épileptique
: les 3 états

< 30 minutes : 30-60 minutes : >60 minutes

REFRACTAIRE
ETAT
PREVENTION
Coma
Phénytoïne ou médicamenteux
Benzodiazépines phénobarbital
Prévention de l’état de Mal :
rôle des benzodiazépines en ambulatoire

Prévention du risque d’EME

(Alldredg et al. NEJM 2001)

Prévention du risque d’état de Mal

réfractaire
(Chin et al. Lancet Neurology 2008)

Midazolam IB > diazepam IR

(Mc Intyre et al. Lancet 2005)
Prise en charge hospitalière :
Benzodiazépines IV

CLONAZEPAM IV : 0.04-0,05 mg/kg 10 minutes

Alternatives :
DIAZEPAM IV : 0.2 mg/kg
MIDAZOLAM IM : 0.2 mg/kg
LORAZEPAM IV : 0,1 mg/kg
Benzodiazépines

Efficacité démontrée : 70 % de réponse…

Si les doses administrées sont suffisantes (Revue Cockrane 2008)

Bonne tolérance respiratoire…

Si les doses administrées sont suffisantes (Chin et al. Lancet 2006)