13 Février 2019

(Projet Guyane Française)

Investigation Préliminaire suite à l’accident de travail
( Haut Risque )
Accident de Travail
Lígne de temps /sequences d’événements

12 février 2019
7 :30 pm Le client a fait une sollicitude d’augmenter le chargement jusqu’à 14,3 MW.
10:40 pmSuperviseur du site identifié que tous les équipes étaient en fonctionnement et dans
toute leur capacité, mais il a détecté lectures inferieures ( autours de 11 MW) dans le
SCADA. Malgré cette information, le client confirme la réception de la charge à 14,3
MW, pour cette raison, nous avons pris la décision de ne pas faire d’intervention.

13 Février 2019
9 :00 pm L'ingénieur pensait avoir trouvé le défaut possible dans le système de transformation.
Il a pris des photos et les a ensuite envoyées à l'équipe des opérations, à l'équipe
PDR, à l'ingénierie, à l'équipe et au support technique. Cette équipe a ouvert une
enquête sur le problème et sa résolution.
10:10 pmMr. L'ingénieur reçoit une décharge électrique, avec des témoins (Elleres Barros et
Celand Amos, les deux opérateurs) ils décrivent un choc électrique. Le collaborateur
tombe inconscient au sol, et ils activent le protocole d’urgence, qui consiste en
contacter le superviseur direct et à la ligne d’urgence. De suite s’active le protocole
d’urgence avec la chaine de commande.
10:30 pmLe personnel paramédical arrivent et suite à une première évaluation il est emmené à
l’hôpital.
Investigation Préliminaire
de l’accident

Rin Main Unit (RMU) Rin Main Unit (RMU)

3
Investigation Préliminaire
de l’accident

Panneau principal du transformateur

4
Investigation Préliminaire
de l’accident

Panneau principal du transformateur

5
Investigation Préliminaire
de l’accident

Fusibles
6
Les lésions
2ème degré de brûlure

7
Investigation Préliminaire de
l’accident

1. Nous avons composé un comité d’investigation pour l’événement (Constitue par le

personnel d’Aggreko):

 Frans Meulenberg – HSE Manager (France)

 Douglas Alayón – HSE Coordinator (LAM)
 Julie Dusein – QHSE Officer (France)
 Denis Moureu – Technical Support Engineer HV (Dubai)
 Carlos Regue – Engineering Manager (LAM)

2. Le comité d’investigation est en train de colleter toutes les évidences qui correspondent
pour l’investigation de la cause par la méthodologie SCAT.

3.Le comité de réponse e investigation de l’événement arrivera à Cayenne, le 16 février.

February 13 - 2019
(French Guiana)
Preliminary Investigation
(High Potential)
Work Accident
Timeline / Event Sequence

12 Feb - 2019
07:30 pm Client request increase the Demand until 14,3 MW
10:40 pm Site Supervisor, identify that all equipment's were working at maximum capacity, but
he saw less power, in the readings on the Scada (11 MW), even client confirm that
they are receiving a load of 14,3MW, so he decide do not make any verifications.

13 Feb - 2019.
09:00 am Engineer thought he found the possible fault in the transformer system. He took
pictures and than sent these pictures to the Operations team, PDR team, Engineering,
team and Technical Support, this team started an investigation what the problem was
and how to solve it.
10:10 am Engineer received an electroshock, some whiteness describe the accident like
electrical discharge, the engineer fell on the floor, unconscious, the ERP (Emergency
response plan) was directly activated, the direct supervisor was called, also the
emergency call was made, following the command line.
10:30 am Emergency staff arrive on site, after evaluation decide move engineer to the hospital.
Preliminary Investigation

Ring Main Unit (RMU) Ring Main Unit (RMU)

11
Preliminary Investigation

Main Transformer Panel

12
Preliminary Investigation

Main Transformer Panel

13
Preliminary Investigation

Fuses
14
Injuries
2nd Grade Burn

15
Preliminary Investigation

1. Investigation team have been created:

 Douglas Alayón – HSE Coordinator (LAM)

 Frans Meulenberg – HSE Manager (CoEur)

 Denis Moureu – Technical Support Engineer HV

 Julie Dusein – QHSE Officer (France)

 Carlos Regue – Engineering Manager (LAM)

2. Investigation team, is under data recopilation process, of all evidences relate to this
event, and identify root – cause, using SCAT metodology

3. Investigation team for this event is arriving in Cayenne, between February 15 and 16

16
 13 de Febrero de 2019 – Proyecto
(Guyana Francesa)
Investigación Preliminar sobre Accidente de Trabajo
(Alto Potencial)
Accidente de Trabajo
Línea de tiempo / secuencia de eventos

12 de Febrero de 2019
07:30 pm El cliente solicita aumentar la carga hasta 14,3 MW
10:40 pm El Supervisor del Sitio identifica que todos los equipos estaban funcionando a su total
capacidad, pero se detectan lecturas inferiores (alrededor de 11 MW) en el SCADA,
aunque se confirma con el cliente la recepción de la carga de 14,3 MW, por lo que se
decide no hacer intervención alguna.

13 de febrero de 2019
09:00 am El ingeniero pensó que había encontrado la posible falla en el sistema de
transformación. Tomó fotografías y luego las envió al Equipo de Operaciones, al
Equipo de PDR, al Departamento de Ingeniería, al Equipo y al Soporte Técnico. Este
equipo abrió una investigación sobre el problema y su resolución.

10:10 am El ingeniero recibe una descarga eléctrica, que algunos testigos describen como
choque eléctrico. El trabajador cae inconsiente al piso, se activa inmediatamente el
ERP (Emergency Response Plan) y el supervisor directo es contactado
telefónicamnete, siguiendo la cadena de mando

10:30 am Llega el personal paramédico, y luego de evaluacion primaria es trasladado a centro

hospitalario.
Investigación Preliminar
del Incidente

Ring Main Unit (RMU) Ring Main Unit (RMU)

19
Investigación Preliminar
del Incidente

Panel Principal del Transformador

20
Investigación Preliminar
del Incidente

Panel Principal del Transformador

21
Investigación Preliminar
del Incidente

Fusibles
22
Lesiones
Quemaduras de 2º Grado

23
Investigación Preliminar
del Incidente

1. Se conformo un comité de investigación del evento (estima, constituido por el

siguiente personal de Aggreko:

 Douglas Alayón – HSE Coordinator (LAM)

 Frans Meulenberg – HSE Manager (France)

 Denis Mureau – Technical Support Engineer HV

 Julie Dusein – QHSE Officer

 Carlos Regue – Engineering Manager (LAM)

2. El comité de investigación se encuentra en fase de recopilación de todas las

evidencias correspondientes para la identificación de la causa-raíz a través del
metodología SCAT.

3. El comité de respuesta e investigación del evento estará llegando a Cayenne, el día

24
16 de febrero