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RGULIREMENT slvent des diffrends entre les tudiants et les
structures charges de la gestion de leur assurance maladie et maternit obligatoire: les mutuelles tudiantes. Ces rclamations sont transmises par les tudiants ou leurs familles soit au Dfenseur des droits
lui-mme, soit aux Dlgus membres de son rseau territorial. Lexamen de ces rclamations rvle lexistence de srieuses dfaillances de
la part des mutuelles tudiantes, mais galement de carences, notamment en matire dinformation des tudiants sur leurs droits. Ces difficults affectent les tudiants non seulement en qualit dassurs sociaux, mais galement dusagers dun service public.
Pris en qualit dassurs sociaux (sectionI), les tudiants sont rgulirement confronts des retards daffiliation leur scurit sociale (1.1.1),
parfois pendant plusieurs mois. Les mutuelles savrent par ailleurs difficilement en mesure dexploiter leurs cartes Vitale (1.2.1), ce qui a notamment pour effet dentrainer une inflation des demandes de remboursements de soins par formulaires papier ou encore limpossibilit
pour les tudiants concerns de se prvaloir du tiers-payant auprs des
professionnels de sant. Par ailleurs, les donnes contenues dans les
dossiers des tudiants, par exemple leurs dclarations de mdecin traitant ou la mention de prises en charge au titre daffections de longue
dure (ALD), ne sont pas prises en compte par les mutuelles au moment
des affiliations (1.1.2 et 1.1.3). Les tudiants confronts de telles dfaillances se trouvent ainsi placs dans des situations de ruptures de droits,
partielles ou totales, une protection sociale. Cest--dire quils ne
peuvent plus bnficier, pendant une priode dune dure indtermine, de la prise en charge de leurs dpenses de sant, que celle-ci soit
immdiate, par exemple lorsque ltudiant bnficie dune dispense
davance de ses frais de sant (ALD, CMU-C), ou diffre, lorsquil ne
peut pas obtenir rapidement le remboursement (1.2.2), en tout ou partie, de ses dpenses de sant (retard daffiliation, pnalit pour non-res-
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Sommaire
Synthse des prconisations du Dfenseur des droits 7
Introduction 8
I
Leffectivit de laccs aux soins nest pas assure pour tous les tudiants 9
1.1. UN PROCESSUS DAFFILIATION DES TUDIANTS LEUR SCURIT SOCIALE MAILL
DE RUPTURES DE DROITS TOTALES ET/OU PARTIELLES
1.1.1. Des dlais daffiliation trop longs
1.1.2. Une absence de respect du parcours de soins coordonns: les tudiants injustement sanctionns
1.1.3. La situation proccupante des tudiants atteints daffections de longue dure (ALD)
1.2. LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE ET MATERNIT DES TUDIANTS:
DES DFAILLANCES PERSISTANTES
II
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1.2.2. Des retards de remboursement pnalisants pour les tudiants et les professionnels de sant
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1.2.3. Des risques accrus pour les tudiants trangers ou en formation ltranger
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2.1.1. Les rponses apportes ne sont pas la hauteur des attentes des tudiants
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2.2.2. Information des tudiants sur leurs droits la scurit sociale: la mission de service public dont
sont charges les mutuelles tudiantes est-elle compatible avec leurs activits de type marchand?
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Notes 24
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Introduction
En 2013, 2,4millions dlves et tudiants se sont inscrits dans
un tablissement denseignement suprieur.1 Quil sagisse
dune premire inscription ou au contraire de la poursuite
dun cursus entam depuis plusieurs annes, ils ont en
principe t invits saffilier lune des onze mutuelles
tudiantes charges de la gestion de leur scurit sociale
obligatoire.2
Outre lexercice de cette mission de service public, en
contrepartie de laquelle elles peroivent des fonds publics,
ces mutuelles proposent galement des contrats dassurance sant complmentaire facultatifs destins amliorer
les taux de prise en charge des dpenses de sant de leurs
adhrents.
Si lactualit a mis en vidence les graves difficults financires rencontres par la mutuelle tudiante nationale, les
mutuelles rgionales ne sont pas pour autant exemptes de
reproches puisque les rclamations individuelles portes
la connaissance du Dfenseur des droits concernent tant la
mutuelle nationale que les mutuelles rgionales.
Le Prambule de la Constitution du 27octobre 1946, qui
fait partie de notre bloc de constitutionnalit, prvoit que
la Nation doit garantir tous la protection de la sant.3 Cet
engagement a t rcemment raffirm par des pouvoirs
publics soucieux damliorer laccs des personnes aux
droits sociaux, notamment en intensifiant la lutte contre le
phnomne du non-recours aux prestations.4
Pourtant, laccs de tous les tudiants une protection
sociale effective et donc aux soins ne semble pas assur de
faon satisfaisante. Lexamen des rclamations individuelles
transmises par des tudiants et leurs familles au Dfenseur
des droits tout au long de lanne montre que de nombreux
tudiants se trouvent privs de scurit sociale effective,
parfois pendant plusieurs mois aprs leur inscription dans
lenseignement suprieur.
Ces situations de rupture des droits des tudiants leur protection sociale rsultent de labsence de dlivrance par leurs
mutuelles de cartes Vitale fonctionnelles, de la non prise en
compte de leurs dclarations de mdecin traitant ou daffections de longue dure (ALD), de la perte de la possibilit
de bnficier du systme du tiers payant, de labsence de
rponse des mutuelles aux interrogations des tudiants, etc.
La liste des dfaillances est longue.
Ces difficults ne sont pas nouvelles et sont rgulirement
dnonces depuis de nombreuses annes par diffrents
acteurs institutionnels, sans quaucune amlioration significative nait t constate ce jour.5 6 7
Soucieux dentretenir un dialogue avec la socit civile, le
Dfenseur des droits mne des oprations ponctuelles dappels tmoignages afin dtre au plus prs des proccupations quotidiennes de nos concitoyens.
Cest ainsi que le Dfenseur des droits a recueilli via un questionnaire mis en ligne sur son site internet du 5dcembre
2014 au 5fvrier 2015, prs de 1500 tmoignages relatifs
laccs des tudiants leur scurit sociale.
Le prsent rapport, illustr notamment par ces tmoignages
dont le pourcentage ne sappuie nanmoins pas sur un chantillon reprsentatif, na pas pour ambition de se prononcer
sur le schma structurel le plus adapt une gestion efficace
de la scurit sociale des tudiants, mission qui revient aux
pouvoirs publics. Il sagit davantage de prsenter de manire
trs concrte les difficults auxquelles les tudiants sont
quotidiennement confronts dans leurs relations avec leurs
mutuelles et den tirer des propositions sous forme de
prconisations.
Aprs avoir dress le constat des difficults daccs une
protection sociale effective que rencontrent les tudiants (I),
le rapport soulignera la ncessit de donner aux tudiants un
vritable statut non seulement dassurs sociaux mais galement dusagers du service public de la scurit sociale (II).
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Leffectivit
de laccs aux soins
nest pas assure
pour tous les tudiants
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Une affection de longue dure (ALD) est une maladie grave et/
ou chronique ouvrant droit une prise en charge 100% par
lassurance maladie.19 Ltudiant atteint par une telle affection
est exonr du paiement du ticket modrateur et na donc en
principe pas faire lavance de ses dpenses de sant.
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Il a fallu plus de deux ans pour que je puisse utiliser ma carte vitale donc pendant ce temps jai d envoyer les
feuilles de soins. Mais aprs 6 mois denvois, toujours pas de
remboursement [] Au final aprs avoir rcupr les duplicata, ma situation a pu tre rgle aprs encore
plusieurs semaines.
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Le rapport intitul Les cots de gestion de lassurance maladie prcit a confirm cette situation, voquant le fait que
la proportion de feuilles de soins papier, plus couteuses
liquider, [slevait ] 21% (pour le rgime tudiant), pour une
moyenne des CPAM de 10,3% [].26
La persistance de lutilisation de formulaires papier de
demande de remboursement de soins constitue un facteur
daggravation du risque de non recours de ltudiant aux soins.
En effet, elle implique non seulement que ltudiant fasse
lavance de ses dpenses auprs du professionnel de sant
consult mais entrane galement un alourdissement des
dmarches administratives quil doit engager auprs de sa
mutuelle pour en obtenir le remboursement (affranchissement, dpt en agence, etc.).
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II
Mutuelles tudiantes
et droits des usagers
du service public:
les tudiants ont-ils moins
de droits que les autres
assurs sociaux?
Lexamen des rclamations individuelles portes la connaissance du Dfenseur des droits et de ses dlgus a mis en
vidence une absence massive de rponse de la part des
mutuelles aux demandes des tudiants.
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Tel est par exemple le cas de ceux qui ont engags des
dmarches auprs de leurs mutuelles afin dobtenir la dlivrance dune attestation daffiliation, dune carte Vitale ou dun
remboursement de soins. Nombre dentre eux reoivent ainsi
comme rponse des services des mutuelles concernes que
tout est mis en uvre pour que les dossiers soient traits
au plus vite, puis devront continuer patienter plusieurs
semaines, voire plusieurs mois, dans lattente de la rgularisation de leur situation.
Au-del de laspect quantitatif, les rponses apportes par
les mutuelles se caractrisent par la trs faible qualit de
linformation dlivre.
Ainsi, 67% des tudiants estiment que
les rponses apportes par leurs mutuelles
ne leur sont pas utiles.
La faible qualit des rponses apportes par les mutuelles
aux demandes des tudiants est notamment caractrise par
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Jai envoy plusieurs mails la [mutuelle] en raison de 3 non remboursements de frais mdicaux, mais nai
reu aucune rponse satisfaisante. Ils me demandent de faire
parvenir les feuilles de soin alors mme quil sagissait de paiements par carte vitale. Ils ont semble-t-il perdu les documents
puisque jai par ailleurs reu les remboursements
de ma mutuelle [].
Pourtant, les organismes de scurit sociale sont en principe dbiteurs dune obligation dinformation et de conseil
lgard des assurs, obligation qui leur impose dapporter
des rponses exactes aux demandes des assurs, dans des
dlais raisonnables.31 32
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Jai souscrit par erreur une mutuelle sant complmentaire lors de mon inscription en premire anne de
licence. Je prcise par erreur parce que cette complmentaire ma t prsent comme une souscription
obligatoire [...].
Amliorer le taux de couverture de la population par une assurance sant complmentaire est une ncessit voulu par les
pouvoirs publics. Cest en ce sens, notamment, qua t adopte la loi n2013-504 du 14juin 2013 relative la scurisation
de lemploi. La gnralisation du dispositif du tiers-payant
lhorizon 2017 par le Gouvernement doit galement participer
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Notes
1.
2.
LMDE, SMEREP, SMEBA, SMERRA, VITTAVI, SMENO, MGEL, SMECO, MEP, SMEREB, SMERAG.
3.
4.
Circulaire NDGCS/SD1B/2014/14 du 16 janvier 2014 relative la mise en place dactions visant amliorer laccs aux
droits sociaux.
5.
Rapport fait au nom de la commission denqute sur le rgime tudiant de scurit sociale le 6 juillet 1999.
6.
Rapport de la Cour de comptes de septembre 2013 intitul La scurit sociale des tudiants.
7.
Rapport dinformation fait au nom de la commission des affaires sociales par le groupe de travail sur la scurit sociale
et la sant des tudiants du 12 dcembre 2012.
8.
9.
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Notes