DOSSIER DE CANDIDATURE

Anne 2013/2014

MASTRE SPCIALIS GNIE CIVIL DES GRANDS OUVRAGES POUR LNERGIE

Veuillez rpondre en franais dune manire complte, claire et prcise chaque question. A remplir lectroniquement avant impression et signature.

1. Coordonnes personnelles
Nom Photo Date de naissance Nationalit Situation de famille : Clibataire Mari(e) Prnom Sexe M F

Lieu de naissance (ville, pays) Vie maritale

2. Adresse
Numro et rue Code postal Tlphone Adresse email Ville Pays

3. Personne contacter en cas durgence

Numro et rue Code postal Tlphone Ville Pays

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4. Cursus acadmique suivi

Diplme requis pour postuler Date dobtention tablissement frquent

5. Langues
Quelle est votre langue maternelle ? Lu
Excellent Bon Bon Moyen Faible

crit
Excellent Bon Moyen Faible

Parl
Excellent Bon

Compris
Excellent

Franais

Moyen Faible

Moyen Faible

Autres langues (niveau prciser)

Indiquez les diplmes de langue obtenus le cas chant (DELF, DALF, TFI, TOEFL, TOEIC)

Date d'obtention

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6. Etudes suprieures
Indiquez dans le tableau ci-dessous, anne par anne, depuis le dbut de vos tudes suprieures : Les tablissements que vous avez frquents ; Les cursus que vous avez suivis ; Les diplmes obtenus, les notes ainsi que les mentions correspondantes ; Les interruptions ventuelles de scolarit. Noubliez pas de joindre au dossier de candidature les photocopies des relevs de notes et des diplmes mentionns. Mois / Anne De / tudes effectues, diplmes obtenus et spcialisation Nombre dheures de cours Dates dobtention

Nom de luniversit et pays

Mentions obtenues

Moyennes et rangs

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7. Expriences professionnelles
Mois / Anne De / Mission / Activits Indiquez sil sagit dun travail temps plein ou partiel, prcisez sil sagit dun stage

Nom de lentreprise

Poste occup

8. Autres questions
Comment avez-vous eu connaissance du Mastre Spcialis GCGOE ? Votre cole / universit : Salon : Presse : Internet : Votre entreprise : Autre (prcisez) :

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9. Type de financement
Mode de financement envisag : Ressources personnelles : Financement par mon entreprise : Cong formation : Prt bancaire : Autre (prcisez) :

En cas dacceptation de ma candidature, je dclare avoir pris connaissance que je devrais acquitter un acompte non-remboursable de 1500 euros afin de confirmer mon inscription, et reconnais que le non paiement de cet acompte peut entraner la perte de ma place au profit dun autre candidat sur liste dattente. Jatteste par ailleurs avoir dfini un plan de financement de mes tudes me permettant de macquitter, dbut septembre 2013, de lintgralit des frais de formation, ce plan de financement me permettant en outre de subvenir mes frais de vie courante et de logement. Expliquer en quelques lignes votre plan de financement :

Je souhaite faire une demande de bourse pour la prise en charge totale ou partielle des frais de formation par une des entreprises partenaires du Mastre Spcialis GCGOE.

Oui

Non

La procdure suivre pour le pr-recrutement EDF sera indique sur le site Internet du mastre

10. Demande de logement

Je souhaite faire une demande de logement tudiant auprs de lcole des Ponts ParisTech pour lanne 2013-2014 (seules les demandes de logement reues avant le 1er juillet 2013 seront traites).

Oui

Non

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Je soussign(e)
(Nom et prnom du candidat)

certifie exactes les dclarations faites en rponse aux questions ci-dessus et certifie avoir pris connaissance des conditions requises pour ladmission au Mastre Spcialis Gnie Civil des Grands Ouvrages pour lnergie et mengage rgler tous les droits de scolarit dus lcole des Ponts ParisTech. Date et signature du candidat :

Vous disposez d'un droit d'accs, de modification, de rectification et de suppression des donnes qui vous concernent (art.34 de la loi "Informatique et Liberts). Pour l'exercer, adressez vous : Lcole Nationale des Ponts et Chausses, 6 et 8 avenue Blaise Pascal, Cit Descartes, Champs-sur-Marne 77455 Marne-la-Valle Cedex 2

Dossier envoyer par courrier avec toutes les pices justificatives : cole Nationale des Ponts et Chausses Christine Gomes - Dpartement GCC Mastre GCGOE 6 & 8 Avenue Blaise Pascal Cit Descartes - Champs-sur-Marne 77455 Marne-la-Valle Cedex 2

PARTIE RSERVE LADMINISTRATION DCISION DU JURY DADMISSION

Admis Refus Liste dattente

Date et signature Le responsable du Mastre Spcialis GCGOE

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