N 14076*01

Demande de Visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

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Partie rserve ladministration 1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) Date dintroduction de la demande : 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x) 3. Prnom(s) (x) 4. Date de naissance (jour-mois-anne) 5. Lieu de naissance 6. Pays de naissance 8. Sexe Masculin Fminin 9. Etat Civil Clibataire Mari(e) Autre (veuillez prciser) Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve) Nom : autres Responsable du dossier : 11. Numro national didentit, le cas chant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document de voyage ( prciser) : 13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial 16. Dlivr par Documents justificatifs : Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres : Dcision concernant le visa : Refus Dlivr A C *20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement 21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports VTL Valable : du au Nombre dentres : 1 2 Multiples Transit aroportuaire Autre ( prciser) Nombre de jours : 7. Nationalit actuelle Nationalit la naissance si diffrente : Numro de la de demande de visa : Demande introduite : Auprs dune ambassade/ dun consulat Auprs du CAC Auprs dun prestataire de services Auprs dun intermdiaire commercial la frontire

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit parentale/du tuteur lgal

15. Date dexpiration

17.Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur 18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Non

Numro(s) de tlphone

Oui. Autorisation de sjour ou quivalent NDate dexpiration *19. Profession actuelle

Visite officielle Raisons mdicales Etudes Transit

22. Etat(s) membre(s) de destination 24. Nombre dentres demandes Une entre Deux entres Entres multiples

23. Etat membre de la premire entre 25. Dure du sjour ou du transit prvu Indiquer le nombre de jours

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n5 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage. 26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes Non Oui. Date(s) de validit du ...au... 27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen Non Oui.

Date, si elle est connue 28. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant Dlivre parvalable du..au 29. Date darrive prvue dans lespace Schengen 30. Date de dpart prvue de lespace Schengen

*31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. A dfaut, nom dun ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les Etats membres Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/ du ou des htels/du ou des lieux dhbergement temporaire *32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hte Tlphone et tlcopieur Tlphone et tlcopieur de Lentreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/ organisation *33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs par vous-mme Moyens de subsistance Argent liquide Chques de voyage Carte de crdit Hbergement prpay Transport prpay Autres ( prciser) : Moyens de subsistance Argent liquide Hbergement fourni Tous les frais sont financs pendant le sjour Transport pay Autres ( prciser) : vis dans la case 31 ou 32 autres ( prciser) : par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse

Nom Date de naissance Nationalit

Prnom(s) Numro du document de voyage ou de la carte didentit

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse Conjoint 36. Lieu et date Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/ du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24). Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des Etats membres.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des Etats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa. Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) (1) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes. Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'Etat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre (Commission nationale de linformatique et des liberts (C.N.I.L) 8, rue Vivienne 75083 PARIS Cedex 02) pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des Etats membres. Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel