Universit Joseph Fourier PolyTechGrenoble

Anne Universitaire 2008-2009 TIS2 Projet Bases de Donnes et Gnie Logiciel (BDGL)

Concepteur :Didier DONSEZ, Fabrice DUBOST

Conception et ralisation d'un Systme d'Information Hospitalier (module Dossier Patient)

La Direction dun Centre Hospitalier (CH) lance un appel doffre pour la refonte de son systme dinformation hospitalier (SIH) et plus particulirement le module Dossier Patient . Votre socit confie votre quipe la rponse cet appel doffre et la ralisation de ce systme si le contrat est emport.

Cahier des Charges

1.Le Systme d'Information Hospitalier
Le SIH pour rle de grer lectroniquement les dossiers mdicaux des patients du CH qui sont actuellement des dossiers papier. Rappelons qu'un SIH ne s'occupe pas de la gestion administrative du CH (Facturations, Repas, Salaires, Stock ...). La gestion des dossiers mdicaux lectronique doit suivre les mmes rgles de gestion des dossiers sous format papier : il est trs important de maintenir le Secret Mdical et la Dontologie.

2. Organisation du CH
Le CH est organis en Services. Il y a deux types de services : Services Cliniques Un Service Clinique accueille un patient pour traiter une pathologie identifie (cardiologie, urologie, gnico-obsttrie, dermatologie, psychiatrie...). Le patient peut tre adress par un mdecin gnraliste. Ces services proposent des consultations et des hospitalisations. Cas particulier: le Service des Urgences sert d'aiguillage vers les autres services cliniques : aprs que les premiers soins eurent t donns, le patient peut tre admis (admission = entre) dans un service clinique (une urgence pour infarctus se poursuit en gnral en service de cardiologie). Services Mdico-Techniques Les services mdico-techniques sont prestataires de services auprs des services cliniques. On y trouve les laboratoires d'analyse, les services de radiologie, d'anapathologie, d'hmatologie et les services d'anesthsie ...

3. Organisation d'un Service

Chaque service est dirig par un chef de service. Pour les aspects mdicaux, le chef de service est aid par plusieurs praticiens hospitaliers (PH), par des internes en mdecine (qui sont encore des tudiants) et le personnel infirmier (Pour la gestion mdico-administrative, le chef de service est aid par des secrtaires mdicales mais ca ne concerne pas en principe le SIH). Le chef de service est un praticien hospitalier.

4. Activit dans le Centre Hospitalier

Le patient qui doit consulter ou se faire hospitaliser, passe d'abord par les Admissions pour rgler les questions administratives et financires. Le patient est ensuite envoy vers le service qui le prend en charge. Paralllement, le dossier mdico-administratif (DMA) du patient (aprs cration pour la premire admission) est ressorti et transmis au service clinique. Pour les urgences, un dossier temporaire est cre. La rgularisation de ce dossier est effectu ultrieurement (passage aux admissions pour attribution d'une identit et fusion avec le dossier existant s'il existe). Lorsqu'un patient dcde, le dossier est transmis aux archives. La dure de conservation du dossier varie entre 20 et 50 ans en fonction des pathologies.

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5. Activit d'un Service Clinique

Une fois que le patient est admis, le service clinique prend en charge le patient. Une secrtaire mdicale ressort le dossier mdical (DM) du patient (si il existe, il est cre sinon) et conduit le patient en consultation auprs du PH avec qui il avait pris rendez vous et qui devient le PH responsable. Le patient peut tre envoy vers un service mdico-technique pour des analyses (laboratoire), des radiographies (service de radiologie) ou pour une visite pr-opratoire (service d'anesthsie) afin d'affiner les diagnostics. Le DMA est alors transmis au service mdico-technique. Le praticien hospitalier ou le chef de service qui consulte dcide si le patient est gard pour l'hospitalisation. Dans le cas o il n'y a que la consultation, le patient repasse aux admissions pour fermer son DMA. Dans le cas de l'hospitalisation ou d'une consultation, la fin d'une hospitalisation, le PH rfrant du patient rdige une lettre de sortie relatant le diagnostic et le traitement appliqu. L'ajout de la lettre de sortie au dossier induit la fermeture du DM (jusqu' la prochaine consultation ou hospitalisation). La lettre de sortie est automatiquement envoy au mdecin gnraliste rfrant du patient (si celui-ci est connu).

6. Activit d'un Service Mdico-Technique

Pour les laboratoires d'analyse et les services d'anapathologie et d'hmatologie, le PH reoit des demandes de prestation, ralisent ces prestations aprs rception du patient et renvoient les rsultats au service demandeur. La nature de la prestation est ajoute au DMA mais pas les rsultats. Les rsultats sont ajouts au DM du service.

7. Activit d'un Service d'Anesthsie

Le service d'anesthsie demande galement des prestations Pour les laboratoires d'analyse et les services d'anapathologie et d'hmatologie, le PH reoit des demandes de prestation, ralisent ces prestations aprs rception du patient et renvoient les rsultats au service demandeur. La nature de la prestation est ajoute au DMA mais pas les rsultats. Les rsultats sont ajouts au DM du service.

8. Dossiers Mdicaux et Dossier Mdico-Administratif du Patient

Le DMA comporte la liste des consultations et des hospitalisations successives avec pour chacunes: Le numro de sjour sous le format YYMMxxxxx o YY est lanne de la consultation ou de lhospitalisation sur deux positions, MM le mois et xxxxx un compteur sur cinq positions. la date le nom du PH responsable la lettre de sortie rdige par le PH responsable qui a pris en charge le patient. la nature des prestations mdico-techniques demandes mais par leurs resultats Le DMA n'est accessible par un PH que si le patient est admis dans son service Pour un service clinique, le DM dans un service comporte : les observations inscrites par les PHs. les prescriptions demandes par les PHs. les oprations ralises par le personnel infirmier conformment aux prescriptions les rsultats renvoys par les services mdico-techniques demands par les PHs du service, demandes par le PH anesthsiste. et la lettre de sortie rdige par le PH responsable qui a pris en charge le patient. Pour un service mdico-technique, le DM dans un service comporte : les observations inscrites par les PHs, les rsultats. Pour un service d'anesthsie, le DM dans un service comporte : les observations inscrites par les PHs. les prescriptions demandes par les PHs. les rsultats renvoys par les services mdico-techniques, demande par le PH anesthsiste la correspondance envoye aux services demandeur. Le DM est un "document de travail" qui n'est pas destin tre vu par un autre PH d'un autre service au cours du sjour ou d'un autre sjour. Il y a cependant deux exceptions :
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 pour un PH anesthsiste qui peut consulter le DM du service si une prestation lui a t demande (en vue d'une intervention chirurgicale) jusqu' la sortie du patient. pour un PH du service des urgences si le patient est admis aux urgences. Le DM fonctionne sur le mode Append-Only : seuls les ajouts au dossier sont autoriss. Aucune suppression ou modification nest autorise. Chaque ajout est dat et sign (lectroniquement au moyen de sa carte professionnelle de sant) par la personne qui commettant l'ajout.

9.Identit dun patient Un patient est identifi par un Identifiant Permanent du Patient (IPP) sur 9 positions dont les 2 premires correspondent lanne de la premire venue du patient. Le SIH gre le nom, le prnom, la date de naissance, le sexc et ladresse du patient. Sur la population du CH, on considre que deux patients du mme nom, de mme prnom et de mme date de naissance sont des doublons. 10.Localisation dun patient Un patient est plac dans un lit (P pour le lit ct Porte, F pour le lit ct fentre) situ dans une chambre ou dans un box numrot sur 3 positions. Chaque chambre est rattache un secteur ou service gographique lui mme rattach une spcialit (Orthopdie, Mdecine, Urologie, Ranimation ..). Cette notion nest pas confondre avec le service clinique, responsable du patient. Exemple : un patient est hospitalis pour une ablation de la prostate. Il effectue lensemble de son sjour sous la responsabilit du service clinqiue dUrologie. Pour des raisons de disponibilit de lits, il est dans un premier temps plac dans le lit 207F de la chambre 207 au second tage dans le secteur o sont habituellement soigns les patients de Gastrologie. Il est donc sous la responsabilit du service clinique Urologie mais localis dans le service gographique Gastrologie. Lorsquune place se libre et pour tre au plus proche des quipes mdicales de sa spcialit, il est plac dans le lit 104P de la chambre 104 au premier tage dans le secteur o sont habituellement soigns les patients dUrologie. Aprs ce mouvement gographique , il est alors sous la responsabilit du service clinique Urologie et localis dans le service gographique Urologie.

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