Strasbourg per wert Et ap) CONSEIL DE DEVELOPPEMENT “Je candidate” Dans la perspective de constituer une assemblée representative de la diversité de la population de |'agglomeration, merci de nous apporter quelques éléments d'information vous concernant Coordonnées Madame — Monsieur Nom Prénom Adresse du domicile Numéro, Rue Code postal 11 1 1 5 Commune Téléphone Lit iitiiiis Mail @ Tranche d’age 1118-24 ans 125-39 ans 1040-64 ans 165 ans et plus Catégorie socioprofessionnelle DAgriculteur exploitant ClAstisan, commercant, chef d'entreprise C1 Cadre et profession intellectuelle supérieure (Profession intermédiaire CEmploye OOuvrier CiRetraité OEtudiant DAutre (sans activité professionnelle) Secteur d’activité Olndustrie U Agriculture (Construction, habitat Transports, déplacements Oi Hébergement et restauration Administration publique, enseignement, éducation O Santé et action sociale O Commerce OAutres activités de serviceSineskjefelt las pie Ee) Dans la perspective de constituer une assemblée mobilisée et engagée, merci de bien vouloir préciser vos motivations Quelle contribution souhaitez-vous apporter au débat public sur le territoire? (selon votre parcours, votre champ d'acti- vités professionnelles, vos engagements par exemple associatifs, un domaine dexpertise, un centre d’intérét...) 41 Sur quelles thématiques souhaitez-vous vous mobiliser? {en indiquer 3 par ordre de priorité) OlEconomie Ol Environnement (Transports et déplacements Cl Rayonnement européen et transfrontalier CInnovation et nouvelles technologies (Education - Université - recherche Habitat et urbanisme Social - Santé Sport OCulture CiCommunication DAutre Observations - remarques: rete te td beau Ld Pee Cd PW ea os eet rice td ? Cons ust aa sols AO sie sth enc sear iie www.strask seild Eee rg.eu Wessun ais 8 98 50 00