UniversitSaintEspritdeKaslik

BureauduServiceSocial

ProcduresuivrepourlaprsentationduDossiersocial

1retape: Se connecter lintranet de luniversit http://myusek (Vie estudiantine) ou au site Web

http://www.usek.edu.lb, imprimer et remplir le Dossier social de faon intgrale avec les
parentsouletuteurdeltudiant.

2etape :Prparertouslesdocumentsjoindrementionnslafindudossier(p.10).

3etape :Sadresserentre1Avrilet30JuinauBureauduServiceSocialpourprendreunrendezvous
aveclassistantesocialeconcerne,unefoislestapesprcdentesaccomplies.

4etape :VenirtempsaurendezvousfixpourprsenterleDossierainsiquelesdocumentsjoindre.
(Priredetlphonerencasdabsenceouderetard)

5etape : Suite lentretien, ltudiant devra exiger un reu de la part de lassistante sociale pour
prouverlaprsentationdesonDossieretdevralegardersoigneusement.

N.B:

Toute demande daide sera refuse si le dossier nest pas entirement rempli et/ou les documents
joindresontincomplets.
LeBureauduServiceSocialdelUSEKserserveledroitderetirerlesrductionsaccordesdanslescas
suivants:
falsificationdedonnesfourniesparltudiantauBureauduServiceSocial;
mesuredisciplinairelencontredeltudiant;
situationprobatoire.
TouttudiantdsiranttravaillerauseindelUSEK(StudentJob),estprideremplirunDossierSocial
complet,ainsiquelannexe3StudentJob

VersionAvril2010

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UniversitSaintEspritdeKaslik
BureauduServiceSocial

Dossiersocial
NduDS:______

Matricule:I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Anneuniversitaire:20___/20___Semestre:________________
Facult:_______________________________________________

Photo

Filire:________________________________________________

Cycle1

Cycle2

Cycle3

Campusde:Kaslik

Chekka

Rmeich

Zahl

Niveaudtude:

IDONNESPERSONNELLES

Nometprnom:_____________________________________Prnomdupre:____________________________
Sexe: F

Lieuetdatedenaissance:________________________________________

Mohafazat:______________________Caza:________________Village:_______________Nderegistre:______
Nationalit:______________________________________Religionetrite:_________________________________
Avezvousunproblmedesant?Non

I1Adressedesparents

Oui,prcisez__________________________________________

Hiver:____________________________________________Et:________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tel:____________________Cel:________________Tel:__________________Cel:________________

I2Rsidencedeltudiant
Domiciledesparents

RsidencedelUSEK

Foyerouappartementlou

Adressedeltudiant:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tel:___________________________________________Cel:____________________________________________
Emailpersonnel:_________________________________@________________
Emailtudiant:__________________________________@students.usek.edu.lb

I3Derniertablissementscolairefrquent

Nomdeltablissement:___________________________________________Anneacadmique:______________
VersionAvril2010

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I4SituationprofessionnelleExercezvousuneactivitprofessionnelle?
Non,pourquoi?_________________________________________________________________________
Oui,indiquez:(Joindrelannexe1)

Adressedutravail:_____________________________________________________Tel:______________________
Posteoccup:________________________________________Horairesetpermanence:_____________________
Nombredejoursouheures:___________________________Revenumensuelouparheure:__________________

TravaillUSEK(campusKaslik):DsirezvoustravaillertempspartiellUSEK?(StudentJob)
Non,pourquoi?_____________________________________________________________________________
Oui,remplirlannexe3StudentJob

I5Etesvousmotoris(e)NonOui,prcisezlamarque:_________________etlannedefabrication:____

IIDONNESCONCERNANTLESPARENTS

II1Informationsconcernantlepre
Nom:__________________________Prnom:_______________________Datedenaissance:_____/_____/_____
Etatcivil:

Mari

Spar

Divorc

Veuf

Remari

DcdAnneetcausedudcs:_______________________________________________
Travailantcdent:_______________________Indemnit/Salaire:____________
Votrepresouffretildunproblmedesant?
NonOui,prcisez_______________________________________________________________________

Niveaudinstruction:PrimaireComplmentaireSecondaireUniversitaire
Autre_________________________________________________________________

Situationprofessionnelleactuelle:

Sansemploi,prcisezlescauses:_________________________________________________________________
Employ(Joindrelannexe1,rempliparlemployeurEtablissementdetravail)

Premieremploi:
Etablissement/socit:____________________________________Profession:______________________

Adressedutravail:_________________________________________________________________________

Tel:_________________________________________Revenumensuel:____________________________

Secondemploi:(Silyalieu)
Etablissement/socit:____________________________________Profession:______________________

Adressedutravail:_________________________________________________________________________

Tel:_________________________________________Revenumensuel:____________________________
Travaillibre(Joindrelannexe2)
Naturedu1ertravail:____________________________________Moyennedurevenumensuel:_______________
Naturedu2ndtravail:____________________________________Moyennedurevenumensuel:_______________

Votrepreesttillaretraite?(Joindrelesdocumentsjustificatifs): Non

Oui,prcisez:
Annederetraire:_______Etablissement:___________________Posteoccupet/ougrade:_________________
Indemnitsperues:_________________________Montantmensueldelallocationretraite:__________________

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VersionAvril2010

II2Informationsconcernantlamre

Nom:_________________________Prnom:________________________Datedenaissance:_____/_____/_____

Etatcivil:

MarieSpareDivorceVeuveRemarie

DcdeAnneetcausedudcs:______________________________________________

Votremresouffretelledunproblmedesant?
NonOui,prcisez_______________________________________________________________________

Niveaudinstruction:PrimaireComplmentaireSecondaireUniversitaire

Autre_________________________________________________________________

Situationprofessionnelleactuelle:

Sanstravail,prcisezlescauses:__________________________________________________________________
Employe(Joindrelannexe1,rempliparlemployeurEtablissementdetravail)

Etablissement/socit:_________________________________________Profession:________________________
Adressedutravail:_______________________________________________________________________________
Tel:_______________________________________________Revenumensuel:____________________________

Travaillibre(Joindrelannexe2)
Naturedutravail:_____________________________________Moyennedurevenumensuel:_________________

Votremreestellelaretraite?Joindrelesdocumentsjustificatifs):Non

Oui,prcisez:
Annederetraire:_______Etablissement:___________________Posteoccupet/ougrade:_________________
Indemnitsperues:_________________________Montantmensueldelallocationretraite:__________________

II3Autrepersonneprenantenchargelafamille(Silyalieu)

Nom:_________________________Prnom:________________________Datedenaissance:_____/_____/_____
Liendeparentavecltudiant:____________________________________
Etatcivil:Clibataire
Mari

Situationprofessionnelle: Employ

Spar

Divorc
Professionlibre

VeufRemari

Sansemploi,prcisezlescauses:___________________________________________

Etablissement/socit:_________________________________________Profession:________________________

Quelleestlanatureetlafrquencedelaideaccorde?_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VersionAvril2010

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IIIDONNESCONCERNANTLESFRRESETLESSOEURS
Vitsousle
mmetoit

Encoursdtudes
Nomde
ltablissement
scolaire
ouuniversitaire
(SiUSEK,ID)

Exerceuneactivitprofessionnelle
Montant
annuel
dela
scolarit

Lien
de
parent

Annede
naissance

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Prnom

tat
civil

tat
desant

Oui

Non,
prcisez

Classeou
Anne
dtudes

Niveau
dinstruction

Nomde
ltablissement
/socit

Poste
occup

Revenu
mensuel

N.B: Joindreuneattestationdetravailpourtouslesmembresactifsdelafamille:parentsetmembre(s)delafratrieclibataire(s)(RemplirAnnexe1ouAnnexe2,dpendammentducas)
Joindreuncertificatdescolaritincluantlesfraisannuelsdtudesetlesrductionspourlesmembresdelafratrieencorescolariss.
Joindreunrapportmdicalencasdemaladie

Remarques:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
VersionAvril2010

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IVPERSONNESPRISESENCHARGEPARLAFAMILLEhorsfratrie
Vitsousle
mmetoit

Liende
parent

Nom,prnom

Annede
naissance

1.

2.

3.

4.

tat
civil

tatdesant

Assurance
priveou Oui
CNSS

Situationprofessionnelle

Non,
prcisez

Profession
prcdente

Profession
actuelle

Salaire/Rentre/
Indemnits

5.

6.
7.
8.
N.B: Joindreuneattestationdetravailpourlespersonnesprisesenchargeparlafamilleactives(RemplirAnnexe1ouAnnexe2,dpendammentducas)
Joindreunrapportmdicalencasdemaladie

Remarques:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________

VersionAvril2010

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VTUDIANT(E)ESTMARI(E)

V1Informationsconcernantleconjoint:

Nom:__________________________Prnom:______________________Prnomdupre:___________________
Lieuetdatedenaissance:______________________________________Religionetrite:______________________
Divorc(e)

Etatcivil:Mari(e)Spar(e)

Remarie

DcdAnneetcausedudcs:_______________________________________________
Votreconjointsouffretildeproblmedesant :
NonOui,prcisez_________________________________________________________________________
Niveaudinstruction: Primaire ComplmentaireSecondaireUniversitaire
Autre__________________________________________________________________

Situationprofessionnelleactuelle:

Sansemploi,prcisezlescauses:_________________________________________________________________
Employ(Joindrelannexe1,rempliparlemployeurEtablissementdetravail)

Premieremploi:
Etablissement/socit:____________________________________Profession:______________________

Adressedutravail:_________________________________________________________________________

Tel:_______________________________________Revenumensuel:______________________________

Secondemploi:(Silyalieu)
Etablissement/socit:____________________________________Profession:______________________

Adressedutravail:_________________________________________________________________________

Tel:_______________________________________Revenumensuel:______________________________

Travaillibre(Joindrelannexe2)
Naturedu1ertravail:____________________________________Moyennedurevenumensuel:_______________
Naturedu2ndtravail:____________________________________Moyennedurevenumensuel:_______________

Votreconjointesttillaretraite?(Joindrelesdocumentsjustificatifs):Non
Oui,prcisez:
Annederetraire:_______Etablissement:___________________Posteoccupet/ougrade:_________________
Indemnitsperues:_________________________Montantmensueldelallocationretraite:__________________

V2Informationsconcernantlesenfants:(Silyalieu)

Prnom
Annedenaissance
Etablissement

Classe
Scolarit
________________/__________________/______________________________/_____________/_______________
________________/__________________/______________________________/_____________/_______________
________________/__________________/______________________________/_____________/_______________

V3Recevezvousunesubventionscolairepourvosenfantsouautre,prcisez:

Sourcedefinancement

Montantannuel

____________________________________________________________________________/____________________________
VersionAvril2010

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VISITUATIONFINANCIREDELAFAMILLE
Lasourcedefinancementdelafamilledoittrespcifiemmesilesparentsnetravaillentpas.
Silerevenunestpasreport,ledossierseraconsidrincomplet.

VI1Revenusannuelsdelafamille

Montantparan

Salairedupre

__________________________

Salairedelamre

__________________________

Salairedeltudiant

__________________________

Salaireduconjoint"siltudiant(e)estmari(e)"

__________________________

Salairecumuldesfrres/sursclibataires

__________________________

Autresrevenusannuels(Bonus,commissions,)

__________________________

Cumuldesallocationsretraite(silyalieu)

__________________________

Montantdesintrtsannuelssurlespargnes
Rentresdesproprits:

__________________________

Locationdesproprits(Immeubles,terrains,magasins)

__________________________

Rcoltesaisonnire
Autressourcesderevenus:(Joindrelesjustificatifs)

__________________________

Supportfamilial

__________________________

Aidesprovenantdorganismesoudinstitutions

__________________________

Allocationscolairesouuniversitaires

__________________________

Totaldesrevenusannuels

________________________________

VI2Propritsdelafamille(Joindrelesjustificatifs)

Rservebancaire
MontantenLL_______________________IntrtsannuelsenLL_______________

Montanten$________________________Intrtsannuelsen$_______________

Montanten________________________Intrtsannuelsen_______________

Terrains

1.Rgion_____________________________Superficie______________________
2. Rgion_____________________________Superficie______________________

Immeubles

1.Rgion_____________________________Nombredtages________________

Appartements

Automobiles

2.Rgion_____________________________Nombredtages________________
1.Rgion_____________________________Superficie______________________
2.Rgion_____________________________Superficie______________________
1.Marque____________________________Annedefabrication_____________
2. Marque____________________________Annedefabrication_____________
3. Marque____________________________Annedefabrication_____________

Autresproprits
VersionAvril2010

_____________________________________________________________________

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VI3Dpensesannuellesdelafamille

Montantparan

Fraisdulogement

Desparents(sienlocation)

__________________________

Deltudiant(sienlocationouenfoyer)

__________________________

Fraisdivers

Subsistance

__________________________

Eau

__________________________

Electricit

__________________________

Tlphone(Fixeetcellulaire)

__________________________

Municipalit

__________________________

Transport

__________________________

Fraisdesant

Assuranceprive

__________________________

Soinsmdicauxnonrembourss

__________________________

Fraisscolairesetuniversitaires(Etudiant,frresetsurs)

__________________________

Autresdpenses,prciser

__________________________

Totaldesdpensesannuelles

_____________________________

VI4Dtailsconcernantlesdettesdelafamille(joindrelesdocumentsjustificatifs)

Payements

Dates

Montanttotaldu
crdit

Nombre
dchelonnements

Montant
mensuel

Dbut

Fin

Sourceducrdit

Raison

VI5Avezvousprsentunedemandedaideauprsdefondationsoudorganismespourcetteanne?
Non

Oui,prcisez:

Fondation

Personnesrfrences
Tlphone
Natureetfrquencedelaide
______________________________/_______________________/________________/_________________________
______________________________/_______________________/________________/_________________________
______________________________/_______________________/________________/_________________________

VI6UnmembredelafamilleatildjbnficiduneaidefinanciredelUSEK?
Non
Oui,indiquez:

Nometprnom
ID
Facult
Anneuniversitaire
Montantannuel
_________________________/_____________/_______________/___________________/____________________
_________________________/_____________/_______________/___________________/____________________
_________________________/_____________/_______________/___________________/____________________
VersionAvril2010

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VIILtudiantestprideprcisercidessouslesmotivationspersonnellesquilepoussenteffectuercette

demandeetdedcrire,desonpointdevue,sasituationfamiliale:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
VIII Ltudiant est pri destimer, en pourcentage, laide quil considre adquate de recevoir afin de

rpondresesbesoins:_______________
N.B:LadcisiondfinitiveserapriseparlecomitduBureauduServiceSocialdelUSEK.

Documentsjoindre:

1. Photopasseport

2. Photocopiedelacartenationaledidentitoudelextraitduregistrecivildeltudiant(rcent)

3. Photocopiedelextraitduregistrefamilial(rcent)
4. Photocopiedelacartedtudiant
5. Photocopiedurelevdesnotesrcent
6. Attestationdetravailpourtouslesmembresactifsdanslafamille:parentsetmembre(s)delafratrie
clibataire(s)(Remplirlannexe1oulannexe2,dpendammentducas)
7. Rapportmdical,encasdemaladie,pourtouslesmembresdelafamilleet/oudespersonnesquelafamille
prendencharge.
8. Photocopiedelacartedimmatriculationdesvoituresquelafamillepossde
9. Justificationlgaledesdettes
10. Documentsjustificatifsderetraite(Indemnits,allocationderetraite,)
11. Photocopiesdescertificatsdepropritimmobilire( )
12. Photocopieducontratdebaille(enqualitdebailleuroudelocataire)
( )
13. Certificatdescolaritincluantlesfraisannuelsdtudesetlesrductionspourlesmembresdelafratrieencore
scolariss
14. Annexe3StudentJob(Pourceuxquiledsirent).

Je certifie sur lhonneur lexactitude de toutes les dclarations faites dans le prsent document sachant que toute
inexactitude ou omission volontaire importante peut entraner le rejet de ma demande ou le retrait de laide accorde.
Jaccepte, si le Bureau du Service Social le juge ncessaire, toute visite domicile dune assistante sociale mandate
par lUSEK.

Dlivrle:_____________________________
Signaturedeltudiant(e):_____________________________
Signaturedesparents/tuteur:_____________________________
VersionAvril2010

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Annexe1Attestationdesalairepourlesemploys

Ceformulairedoittrerempliparlemployeur(ltablissementdetravail)pourchaquemembreactifdelafamille
etpourchaqueposteoccup.(Priredephotocopierlaprsenteficheaubesoin.)

Nomdeltudiant:___________________________________________Matricule:__________________________

Nomdelemploy(e):_______________________________________________________________________________
Posteoccup:_____________________________________________________________________________________

MontantenLL

Salairedebasemensuel

Primefamilialemensuelle

Transportmensuel

Bonusannuel

Commissionsannuelles

Autresrevenusannuels
Allocation scolaire et universitaire accorde par ltablissement de travail et/ou
Cooprative des employs et/ou CNSS (mentionnez les aides pour chaque
personne/enfantsparmentetprcisezsonnom)

1.
2.

3.

4.

5.

Nombredesmoispayablesparan:_____________________________Datedembauche:________________________

Nomettitredelemployeur:_________________________________________________________________________
Nomdeltablissement:_____________________________________________________Tel:___________________
Email:_______________________________________________@__________________________________________
Typedtablissement,naturedutravail:_________________________________________________________________________________________

Jecertifiequelesmontantsetinformationssusmentionnssontexacts.

Signaturedelemployeur

Date:____________________

etcachetdelasocit______________________________
VersionAvril2010

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Annexe2Professionslibrales,relevdurevenu.

Ceformulairedoittreintgralementremplietaccompagndunephotocopieduregistrecommercial
() ainsiquedunephotocopiedunedclarationdimptsurlerevenuprsenteauprsdu
MinistredesFinances ( )
Priredephotocopierlaprsenteficheaubesoin.

Nomdeltudiant:____________________________________Matricule:_______________________

Nom,prnom:_____________________________________________________________________________________
Liendeparentavecltudiant:_______________________________________________________________________
Posteoccup:_____________________________________________________________________________________
Associs()

Nombredassocis:______________________Pourcentagepartag:____________________

Nomdeltablissement:_____________________________________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Tel:________________________________Email:_________________________@_____________________

Numroderegistre:________________________________Datedenregistrement:____________________________
Naturedutravail:__________________________________________________________________________________
Nombredemploys:________________________________________________________________________________
Revenuannuelglobal:
Lerevenuglobalestlerevenutotaldeltablissement

__________________________________________________________________________________________________
Revenuannuelnet:
Lerevenunetestlerevenupersonneltotaldupropritaire(membredelafamille)etdespartenaires,silyalieu,aprsladductiondetouteslesdpensesde
ltablissement.

__________________________________________________________________________________________________

Signature:______________________________

Date:____________________

VersionAvril2010

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Annexe3Demandedetravailpourtudiant(StudentJob)

Matricule:I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nometprnom:________________________________________

Prnomdupre:_______________________

DateetLieudenaissance:________________________________

JJ/MM/AAAA

Sexe:M

Facult/Institut:_________________________________________
Filire:_____________________________________________________
Nombredecrditsaccomplis:______________Nombredecrditsrestants:______________GPA:___________
Nombredheuresdetravailsouhaitparsemaines:

5h 10h

15h

Adresse:
Ville:___________________________________________Rue:_________________________________________
Immeuble:______________________________________B.P:__________________________________________
Tl:____________________________________________Portable:______________________________________
Courriel:Emailpersonnel:_________________________________@________________

Emailtudiant:__________________________________@students.usek.edu.lb

Motifdelademande:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Date:______________________________

VersionAvril2010

Signature:________________________

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