FICHE CANCER ET THROMBOSE CHEZ LES PATIENTS VUS EN CONSULTATION ANGIO/PHLEBO

NOM (3 lettres)

SEXE

AGE

Motif de la consultation : Confirmation (ou limination) Thrombose Veineuse profonde M.Inf Thrombose veineuse superficielle M. Inf Thrombose veineuse M Sup Thrombose cathter Questions relatives au cancer Cancer ancien (>1 an) Sige du cancer : connu Traitement : connu non oui Cancer actuel non oui Entre les deux non oui non oui non oui non oui non oui Sige du cathter:

non oui si oui : prciser : non oui si oui : prciser

Facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique IMC > 30 non oui ge : >65 ans : non oui Immobilisation (raison mdicale) rcente : non oui

Chirurgie rcente non oui

Vol arien > 6 h rcent (<1 mois) : non oui Thrombophilie connue : non oui si oui : prciser :

Dlai entre les signes cliniques vocateurs de MTEV et lcho Doppler (ED) : <1 jour <7 jours > 7 jours

Rsultats de lEcho Doppler Conclusions de lexamen :

Implications thrapeutiques Appel du mdecin traitant Traitement dcid : HBPM : non oui du cancrologue non oui en coordination : non oui curatif : non oui

seul : non oui

prventif : non oui

Relais AVK : non oui Dure du traitement : <3 mois non oui Compression : prescrite Observance J30 Observance J.. Observance J.. non oui non oui non oui non oui 3 6 mois non oui longue dure non oui Type : Dure : non oui non oui non oui

Observance J60 Observance J.. Observance J..

Apport des D-dimres : aucun intrt : non oui Suivi thrombus patient : Rgression totale Rgression partielle, (mm)

surveillance volutive : non oui

Reflux valvulaire, Dure (sec)

Observations

SIEGES J30 SIEGES J60 SIEGES J.. SIEGES J..

Fiche complmentaire

Cancer actif : patients avec un diagnostic de cancer pour lequel est instaur un traitement par chimiothrapie ou radiothrapie ou chirurgie dexrse lors du diagnostic de la Thrombose veineuse. Tout patient prsentant une rcidive de cancer ou des mtastases mais sans traitement lors du diagnostic de TV ou moins de 6 mois du diagnostic sont aussi considrs comme ayant un cancer actif.

Cancer inactif : patient ayant subi une chiruigie dexrse de la tumeur curative sans tumeur rsiduelle ou une chimiothrapie ou une radiothrapie sans tumeur rsiduelle.

Dfinition des cancers : Cancer digestif : estomac, foie, vsicule biliaire, pancras et colo-rectal. Cancer uro-gnital : testicule, utrus, ovaire et prostate. Cancer du sang : leucmie, lymphome, maladies myloprolifratrices.

Source : The association of active cancer with venous thromboembolism location : A populationbased Study. TAFUR A, KALSI H, HEIT JA. Mayo Clinic Proc 2011; 86(1):25-30