Laccs aux soins des plus dmunis en 2003

Dossier de presse

Contacts presse Laure Weisgerber Annabelle Quenet Tl : 01 44 92 14 31/32

La Mission France de Mdecins du Monde 17 octobre 2003

Photo : Lionel Langlade

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Tmoignage de notre centre daccueil, de soins et dorientation de Gennevilliers Cette femme de 35 ans, qui vit en France depuis 1989 et parle trs bien le franais, na ni papiers, ni couverture maladie, ni logement. Enceinte de 7 mois, elle consulte lhpital en mai. Elle y retourne deux fois pour des consultations prnatales. Elle y accouche le 6 juillet, amene par les pompiers car elle a commenc accoucher dans la rue. Lhpital la fait sortir le 9 alors quelle dit avoir mal au ventre. On lui rpond Madame, vous navez pas de Scurit sociale, on ne peut pas vous garder. Quatre mois aprs, elle vient chez MDM car son enfant est malade. Le centre prend alors contact avec lhpital pour se renseigner. On retrouve effectivement des traces de son passage mais aucune concernant le suivi social ou laccs aux droits. Lhpital a pourtant une Permanence dAccs aux Soins de Sant (PASS) et une assistante sociale, mais rien ne lui avait t propos. On ne lui avait pas dit non plus quil existait des centres de PMI.

SOMMAIRE
INTRODUCTION .................................................................................................................... 2 I. QUI SONT NOS PATIENTS ?............................................................................................. 4 A) QUELQUES DONNES SOCIO-DMOGRAPHIQUES ...........................................................................................4 B) UNE POPULATION MARQUEE PAR LA PRECARITE .............................................................................................5 C) DE QUOI SOUFFRENT NOS PATIENTS ? .............................................................................................................7 II. LES OBSTACLES A LACCS AUX SOINS .................................................................. 11 A) DROITS POTENTIELS ET EFFECTIFS ................................................................................................................... 11 B) QUELS SONT LES OBSTACLES LACCS AUX SOINS ? ................................................................................. 12 C) LESPRIT DE LA LOI CMU AME EN DANGER ............................................................................................. 13 III. CE QUE NOUS DEMANDONS ...................................................................................... 17 A) LACCS AUX SOINS POUR TOUS .................................................................................................................... 17 B) APPEL LA VIGILANCE ET LA DFENSE DU PRINCIPE DE SOLIDARIT ..................................................... 18 MEDECINS DU MONDE EN FRANCE................................................................................ 19 LOBSERVATOIRE DE L'ACCS AUX SOINS DE MDECINS DU MONDE............................................................. 19 LACTION DE LA MISSION FRANCE ....................................................................................................................... 19 A - Les centres daccueil, de soins et dorientation.....................................................................................................19 B - Les missions mobiles vers des publics cibls..........................................................................................................20 C - Les missions Rduction des Risques.........................................................................................................................20

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

ON NE DOIT PAS FAIRE DECONOMIES AU DETRIMENT DE LA SANTE DES PLUS PAUVRES

La mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU), en 2000, a t largement soutenue tant la lgitimit dun accs aux soins gratuit pour les plus pauvres semblait tre un choix cohrent pour lensemble du corps social. De fait la CMU et les dispositifs hospitaliers comme les 1 Permanences dAccs aux Soins de Sant (PASS) ont permis damliorer nettement laccs aux soins. Nanmoins nous dressons aujourdhui les constats suivants : Les gouvernements successifs nont plus, depuis fin 2000, fait preuve de dtermination politique faire appliquer les dispositifs, les amliorer, les tendre, les rendre plus efficaces et en informer les bnficiaires ainsi que les professionnels de sant. Depuis un an et demi, seules deux timides mesures ont port sur lamlioration de laccs aux soins : une simplification de lAide Mdicale Etat (AME) garantissant en principe des soins aussi bien dans le secteur public que priv ; et pour les seuls DOM, un relvement du seuil de la CMU qui permet dinclure les bnficiaires de lallocation adulte handicap et du minimum vieillesse. Paralllement, dans le projet de loi de finances 2004 de la Scurit sociale, diverses mesures conomiques envisages ont des consquences trs pnalisantes pour les plus pauvres : ticket modrateur pour les bnficiaires de lAME (donc fin de la gratuit des soins, restriction des soins pris en charge), hausse du forfait hospitalier, fin de la prise en charge 100 % des prestations mdicales suite lhospitalisation (rducation, convalescence). Lobjectif annonc est de rduire les dpenses du volet maladie de la Scurit sociale, sans protger les plus prcaires. Aujourdhui prs de 20% de la population, soit prs de 12 millions de personnes, vivent en France sous le seuil de pauvret (748 euros par mois). Parmi eux, 4,6 millions de personnes (prs de 8% de 2 la population) ont accs la CMU et plus de 153 000 personnes (0.3% de la population) bnficient de lAME. Linstauration dun ticket modrateur pour les bnficiaires de lAME met fin la gratuit des soins. Cela signifie pour ceux qui ont peu dargent une restriction immdiate de laccs aux soins. Quant laugmentation du forfait hospitalier, elle pnalise plus de 7 millions de pauvres : ceux dont les ressources dpassent de quelques euros seulement le seuil dattribution de la CMU et qui ne
Mises en place dans le cadre de la Loi de Lutte contre les Exclusions (juillet 1998), les PASS sont des dispositifs hospitaliers visant faciliter laccs des personnes dmunies lensemble du plateau technique de lhpital (y compris les consultations de mdecine gnrale) et aux mdicaments dlivrs par la pharmacie de lhpital. Elles ont galement pour fonction daccompagner les personnes en difficult dans les dmarches ncessaires au recouvrement de la couverture maladie. 2 Le rapport dvolution de lAide Mdicale dEtat de lInspection Gnrale de lAction Sociale (IGAS) estime le nombre de bnficiaires de lAME entre 153 000 et 176 000 (Rapport 2003-022 de lIGAS, prsent par B. Guillemot et F. Mercereau, fvrier 2003).
1

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

peuvent pas payer une mutuelle, cest--dire entre autres les bnficiaires du minimum vieillesse et de lallocation adulte handicap. Ils devront donc pour des raisons financires retarder leur hospitalisation ou sortir trop tt de lhpital. Nous les retrouverons plus tard, encore plus malades, hospitaliss plus longuement avec un cot humain et financier encore plus grand. Au moment o une rforme de notre systme de protection sociale est en cours, nous serons vigilants afin dviter quun systme fond sur le principe de solidarit ne drive vers un systme injuste, o les notions de responsabilits individuelles face sa sant prennent le pas sur les notions de sant publique. Nous naccepterons aucune remise en cause du principe rpublicain fondamental : chacun paye selon ses ressources et reoit selon ses besoins de sant .

La Mission France de Mdecins du Monde en quelques chiffres repres 22 centres de soins, daccueil et dorientation en 2003 Prs de 51 000 consultations mdicales pour prs de 25 000 patients dans les seuls centres en 2002 75 actions mobiles vers des publics spcifiques (par exemple les sans domicile, les prostitu(e)s, les Roms,) 14 programmes de rduction des risques lis lusage de drogues

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

I. Qui sont nos patients ?

A) QUELQUES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
Sexe Les patients des centres de Mdecins du Monde sont majoritairement des hommes : 60% pour 40% de femmes. Age Ils sont jeunes : lge moyen est de 33 ans. La classe dge la plus reprsente se situe entre 20 et 39 ans. Prs de 20% des patients ont entre 16 et 24 ans. Un patient sur 10 est mineur dont un nombre important denfants trs jeunes (0 1 an). Origine gographique 87 % des patients reus sont trangers. La zone gographique la plus reprsente est le Maghreb, suivi de lAfrique sub-saharienne et de lEurope (hors Union Europenne). Cest dAlgrie que viennent le plus grand nombre de nos patients (un quart de la population reue) ; puis de France et du Maroc. La Roumanie et le Cameroun viennent ensuite. 46 % des trangers (gs de 18 ans et plus venant dun pays hors Union Europenne) dclarent ne pas avoir de titre de sjour. 30% sont demandeurs dasile. Seuls 3% ont une carte de rsident (10 ans) et 3% une carte de sjour temporaire (un an). Tmoignage dune infirmire du centre de soins de Paris : Linstauration de la CMU a quelque peu bouscul lactivit de la salle de soins. Nous constatons une baisse de la population franaise et linverse la population trangre est en nette augmentation. Ce sont des personnes venant de divers pays o la guerre svit, ou quelquefois pour des raisons personnelles, ou croyant quen France les conditions de vie sont meilleures que dans leur pays. Mais toutes ces personnes ont des problmes de sant physique et souvent psychique, do notre rle de les soigner et de les rconforter. Nous observons depuis quelques annes laugmentation de la part des trangers parmi nos patients (70,8% en 1999 vs 86,9% en 2002), et parmi eux les sans papiers qui reprsentent la population la plus vulnrable par rapport laccs aux soins. Evolution de la proportion trangers / franais dans nos centres ( la premire consultation) 1999 Etrangers 70,8% Franais 29,2% 2000 78.3% 21,7% 2001 85,6% 14,4% 2002 86,9% 13,1%

Tmoignage de Nice : Une dame algrienne de 75 ans. Elle est venue en France il y a deux ans pour rendre visite sa fille, son gendre et ses petits enfants, tous de nationalit franaise. Au cours de son sjour, elle a un malaise, est hospitalise trois semaines et un diagnostic de pathologie grave est pos.

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Sa fille lui propose alors de rester en France, craignant quelle ne puisse tre prise en charge en Algrie. Ses craintes semblent fondes puisque cette dame obtient une autorisation provisoire de sjour pour soins ne pouvant tre pris en charge dans son pays dorigine, aprs avis du mdecin inspecteur de la DDASS. Durant plus dun an, ses autorisations lui sont rgulirement renouveles pour les mmes raisons. Elle bnficie ainsi dune surveillance mdicale et dun traitement de fond. Aprs plus dun an dabsence, elle souhaite revoir son mari, rest en Algrie et y retourne 15 jours, aprs en avoir inform la Prfecture. Cest au cours de son absence, et alors que son titre de sjour nest pas encore expir, quelle est convoque pour le rexamen de son dossier. Le renouvellement de son titre lui est alors refus en raison de son absence. La dame formule un recours avec lappui un certificat mdical attestant de laggravation possible de sa pathologie et du pronostic fatal en jeu. Le recours est rejet. Encore une personne qui risque de grossir le rang des sans papiers

B) UNE POPULATION MARQUEE PAR LA PRECARITE

Emploi, ressources 89 % des patients de Mdecins du Monde nont aucune ressource financire. 3 Seuls 1,7% de nos patients se situent au-del du seuil de pauvret, estim 748 euros . Seuls 1,4% des patients dclarent avoir un emploi stable. 90% des jeunes ne dclarent aucune ressource. Malgr leur trs grande prcarit financire, ils nont pas accs au RMI, rserv aux plus de 25 ans. Notre quipe de Bordeaux tmoigne : X venait de trouver un emploi dintrimaire depuis moins dune semaine quand il a t victime dun accident sur son lieu de travail. Ayant moins de 25 ans, il ne peut percevoir le RMI. Il souhaite faire une formation danimateur de quartier mais son handicap ne lui permet pas de raliser cet objectif pour le moment. Cet accident provoque galement une grande dmotivation et une perte de confiance en lui. A travers un accompagnement social, nous essayons de laider maintenir ses motivations, son autonomie et son suivi mdico-social. Logement 36% des patients dclarent vivre dans un logement prcaire (chez des proches, dans un squat, une caravane ou un foyer). 18,5% vivent dans la rue. Considrant que le passage dun hbergement prcaire une absence de logement, et vice versa, est courant et peut voluer rapidement, 55% de nos patients vivent dans des conditions trs prcaires vis vis du logement. Evolution sur 3 ans de la situation vis vis du logement 2000 46.9% 16.1% 2001 39.6% 17.6% 2002 36.3% 18.5%

Logement prcaire SDF

Source : Alternatives Economiques, janvier 2003

 Mdecins du Monde
4

Octobre 2003
5

On estime quil y a en France 86 500 personnes SDF et 3 millions de mal-logs .

Familles la rue La saturation des dispositifs dhbergement nest pas un phnomne nouveau. Pour les demandeurs dasile par exemple, il nexiste que 15 000 places pour un flot annuel de 60 000 personnes. Aujourdhui vivent dans les rues des familles avec des enfants en bas ge, des femmes enceintes, des personnes ges Nombre de nos missions en France sont confrontes ces familles : Marseille Monsieur et Madame B., valise la main, accompagns de leur enfant, se sont prsents ce matin au centre Mdecins du Monde. Mme B est enceinte de 7 mois et son enfant, g de 3 ans, est atteint dune maladie svre, lhmophilie. Ils sont dans le dnuement le plus complet, lenfant ne mange que des biscuits depuis 3 jours. Le travail engag par notre quipe na abouti, lissue de deux heures de dmarches, qu lobtention de 3 nuits dhtel. Ce cas nest pas isol. Nice Depuis dbut 2003, seule une dizaine de familles demandeuses d'asile ont t accueillies sur le dpartement. A toutes les autres, il a t demand de quitter le dpartement sans qu'aucune solution ne leur soit propose. Ainsi trs rcemment un couple arrivant de Tchtchnie a d continuer son exode de ville en ville avec ses 6 enfants dont l'an n'a que 9 ans. Toulouse Au cours du premier semestre 2003, des personnes isoles mais aussi des familles ont sollicit les dispositifs d'hbergement institutionnel. 66% d'entre eux ont eu une rponse positive pour 1, 2 ou 3 jours, un mois dans un centre d'hbergement d'urgence, une nuit d'htel, Rien sur la dure. Les autres sont compltement la rue. J-Paul et Maria ont 5 enfants de 4 mois 6 ans. Originaires d'Europe de l'Est, ils vivaient en Italie dans un bidonville qu'ils ont quitt pour venir en France. Depuis 4 mois, ils vivent 7 dans un break hors d'usage. Ils ont obtenu un subside du conseil gnral qui leur a permis de tenir 2 mois sur le plan alimentaire et surtout pour l'hygine des petits (couches, etc, ...). Ils sont sur les listes d'attente du 115 pour un hbergement d'urgence mais rien ne bouge. Lyon Il y a une semaine, Monsieur G. est venu au centre de soins de Mdecins du Monde pour demander que ses enfants soient placs, parce quil na plus les moyens de soccuper deux. Arriv en France, il y a deux ans, avec sa femme et ses trois enfants aprs avoir fui la RDC, il est toujours en attente dune rponse sa demande dasile. Depuis 8 mois, la famille G. est me hberge dans un htel du 3 arrondissement de Lyon. Lallocation dinsertion, verse aux demandeurs dasile pendant une anne maximum sest arrte, et M. et Mme G. sont donc sans ressource. Cest dans cette situation, parce quil ne supporte plus dentendre ses enfants lui reprocher de les laisser sans manger un repas sur deux, que Monsieur G. demande leur placement. Lien social

4 5

Source : Enqute INSEE Hbergement et distribution de repas chauds, le cas des sans domicile Janvier 2002 Source : Rapport 2002 sur ltat du mal logement en France Fondation Abb Pierre

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Plus de la moiti des patients dclarent vivre seuls. Plus les conditions de logement sont difficiles plus la proportion de gens isols est leve. Tmoignage dAlev, tudiante en psychologie, bnvole sur le bus de Lyon Ce soir-l, comme tous les autres dimanches soir, Julien vient au bus dans une bonne volont apparente et nous fait part de son manque relationnel et affectif. Il dit se sentir trs seul et nous fait comprendre que nous sommes les seuls lcouter, lui porter de lattention. Il dit que cela le touche normment. Nous dcidons donc de discuter plus en profondeur avec ce jeune homme de sa situation. Il revient la semaine daprs la mme heure et au mme endroit et nous expose davantage son problme. Nous lui faisons comprendre que les changes quil vit lintrieur du bus, lui sont aussi accessibles lextrieur. Il repart, plus confiant en lui. La semaine daprs, il revient et nous dit, comme un enfant qui viendrait annoncer une bonne nouvelle ses parents, quil a rencontr une fille et quelle parat plutt sympa. Il nous raconte ce dbut dhistoire et finit par nous demander des prservatifs. Il nest pas revenu la semaine suivanteCest ainsi que se tissent des liens dans le bus de MDM. Notre action de prvention inclut dentendre la souffrance et le mal tre et essayer de les soulager autant que possible

C) DE QUOI SOUFFRENT NOS PATIENTS ?

Les mdecins relvent une polypathologie dans prs de 20% des consultations, ce qui reflte le mauvais tat de sant gnral de ces personnes. Mme sil nexiste pas de maladie de la pauvret , nombre de pathologies diagnostiques sont lies aux mauvaises conditions de vie. Les affections ORL et pulmonaires arrivent en tte, suivis des problmes dermatologiques : surinfections cutanes dues au manque dhygine, affections hivernales aggraves par le retard aux soins, Tmoignage de Rmi, infirmier bnvole Lyon Il est 20h ce mardi quand Cdric se prsente. Il a mal aux pieds, je lui demande de mautoriser jeter un il, il hsite. Aprs une cigarette et un caf il accepte. Jai accs ce quil considre comme son intimit, il permet de voir ce qui laide tenir le coup : ses pieds laccompagnent et le supportent dans son errance. Cdric est la rue depuis 20 ans. Devant les crevasses je devine vite un germe. Je lui propose un soin simple, je regarde ses chaussettes, elles sont trempes, aucune chance que cela soit efficace, si ses pieds continuent macrer cela va empirer. Je fouille dans mon sac, je crois y avoir laiss une paire de chaussettes qui feront laffaire un temps, elles sont sches et propres. Je lui explique quil y a des consultations mdicales gratuites et lui donne ladresse en lui faisant promettre quil pensera y aller. Je ne suis sr de rien, peut-tre que la rue ne permet pas de pouvoir soccuper de soi. A quoi peut-il bien penser cet homme-l, je nen sais rien, je dors chez moi ce soir. Ces patients sont particulirement vulnrables face aux agressions climatiques. Constat de nos quipes toulousaines suite la canicule de lt : Les conditions de vie des personnes sans domicile, dj trs prcaires, ont t aggraves par la fermeture en aot de la plupart des structures qui leur viennent en aide. Nous avons constat une altration importante de ltat de sant de la plupart des personnes : amaigrissement important survenu en quelques semaines, puisement, lsions cutanes surinfectes, consquences des lsions de grattage dues aux parasitoses aggraves par la macration, notamment aux pieds ayant entran lamputation dorteils. Les personnes nont pas la force de se rendre au restaurant social et salimentent trs peu ; elles ne vont plus dans

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

les structures de soins et certaines, porteuses de pathologies non prises en compte ont vu leur tat saggraver tel point quelle ont d tre admises en urgence en ranimation.

Pathologies les plus courantes dans nos centres de soins Diagnostics ORL / pulmonaire Dermatologie Souffrance psychique / Psychiatrie Dentaire % 20% 13.3 % 13% 10%

Les consultations dentaires reprsentent 10% des consultations.

Les donnes relatives la sant bucco-dentaire ont t recueillies dans les 9 centres qui proposent des consultations dentaires ; 5 698 consultations dentaires ont t effectues au cours de l'anne 2002 pour 2 856 patients diffrents. Lindice CAO (dents Caries, dents Absentes, dents Obtures) est un indicateur classique de sant bucco-dentaire. On estime que le niveau est : - Trs bon quand lindice CAO est <1,1 - Bon quand 1,2 < indice CAO < 2,6 - Moyen quand 2,7 < indice CAO < 4,4 - Mauvais quand 4,5 < indice CAO < 6,5 - Trs mauvais quand lindice CAO > 6,5 Lindice CAO de nos patients slve 10,5 ; ce qui tmoigne du trs mauvais niveau de sant bucco-dentaire au sein de la population rencontre par la Mission France. Tmoignage de notre mission de Bordeaux Mme X est issue de la communaut tsigane. Age de 31 ans, elle a 5 enfants donc 4 ont moins de 10 ans. Elle vit dans une caravane sur un terrain inondable : pas deau courante, branchement EDF sur le poteau, pas de sanitaire, pas de ramassage des ordures. Les enfants souffrent de bronchites rptition et dasthme. Le bb est vu pour une diarrhe (biberons non striliss et gards plusieurs heures). La mre a 15 dents branlantes (elle a eu 5 enfants en 6 ans). Souffrance psychique Mme si la souffrance psychique reste une notion difficile cerner, ce diagnostic est voqu dans 8% des consultations. Une grande partie de nos patients ont vcu des vnements traumatiques dans leur pays dorigine. Aprs un parcours migratoire rempli de dangers et dinconnu, il faut vivre avec le dracinement et la perte de tous les repres familiaux et sociaux. Quant lexclusion, elle a pour consquence une altration de limage de soi, image renvoye par le regard des inclus ... La souffrance psychique des personnes en situation dexclusion entrane une vulnrabilit plus forte et peut-tre, moyen ou long terme, une cause de pathologies diverses. Lquipe du centre de soins de Paris raconte 29 ans, monsieur N, mari, deux enfants en bas ge, est un commerant populaire et influant dans sa rgion au Cameroun. Les lections approchant, des militaires tentent de faire pression sur lui pour quil adhre leur parti, afin de profiter de son influence. Il refuse, des menaces se font claires par le biais dappels tlphoniques anonymes. Aprs les menaces vient larrestation brutale, relate avec une reviviscence importante des faits qui sont dats avec prcision et mims. M.N est arrt son commerce, frapp de coups de crosse la tte. Sensuit une

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

perquisition son domicile, et il est de nouveau frapp et emmen dans un lieu inconnu : un centre dinterrogatoire o il subira des tortures tant physiques que psychologiques, o il restera enferm 7 mois. Un mouvement populaire en sa faveur provoque sa libration force mais quelques temps aprs les menaces recommencent. M.N est oblig de fuir son pays, laissant sa femme et ses enfants derrire lui. II arrive Mdecins du Monde en septembre 2001. Sa demande est dabord dordre mdical. Aprs examen, il apparat que M.N prsente un stress post-traumatique chronique, illustr par des troubles du sommeil (insomnies et cauchemars rptition), des phnomnes de dissociation au rveil, des ides de suicide sans tentative, des flashs de scnes traumatiques dans la journe, des troubles de la concentration et de la mmoire, des sensations de perscution. En attendant une premire consultation au centre Primo Levi (spcialis dans les soins aux victimes de tortures et de violences politiques), M.N est suivi rgulirement Mdecins du Monde depuis huit mois. Il y bnficie dun suivi psychothrapeutique hebdomadaire et dune aide juridique afin dobtenir lasile politique. Tmoignage de Sylvie, traductrice russophone de Nice au sujet de patients Tchtchnes Au bout dun certain temps, je me suis mise parler avec eux en attendant la consultation. En fait, ils ne demandaient que a : parler de ce quils ont quitt l-bas et de la douleur psychique qui ne les quitte pas ; les fuites sous les bombardements, les maisons en ruine, les cris et la peur des enfants. Le mot le plus souvent prononc tait la cave : le froid, lhumidit, le noir, la peur, le bruit des explosions. Les hommes ajoutaient leurs sjours en prison, les mauvais traitements subis. Cest une fois chez le mdecin quils montraient les cicatrices visibles . Et plus ces femmes et ces hommes montraient et parlaient de leurs douleurs, plus ils sinstallaient dans un besoin dcoute qui parfois se terminait par un rendez-vous (trop rare malheureusement) chez le psychiatre ou le psychologue. Je suivais cette volution, regrettant souvent les rendez-vous manqus chez lun ou lautre psy. Parfois jinsistais personnellement auprs de certains qui ne se rendaient pas compte que parler ou dessiner en prsence du psychologue pouvait soulager les enfants de leurs cauchemars, les femmes qui ont t maltraites de leur angoisse. Mais il y avait la mfiance du mot psy . Parfois, la disparition des cauchemars dun enfant, larrt du pipi au lit dont toute la famille a honte, la diminution des angoisses des femmes violentes, aprs une visite chez le psychiatre ou plusieurs sances chez le psychologue, faisait venir dautres personnes en souffrance, mais sans grande conviction. De mme quune femme viole est venue chez le psychologue accompagne dune femme qui avait subi le mme sort, mais qui est partie avant dtre reue car elle avait honte de parler et surtout avait peur (ce quelle me confia plus tard) que la communaut ne lapprenne... Des problmes de dpendance, au tabac, lalcool, mais aussi aux mdicaments ou dautres produits sont frquemment dcels. Les comportements alcooliques et tabagiques abusifs concernent davantage les patients franais et parmi les trangers, on observe que les comportements de dpendance augmentent avec le nombre dannes passes en France. Mickal, stagiaire psychologue sur le bus SDF de Lyon : Nous rencontrons Jean pour la premire fois, avec un ami, tous les deux manifestement trs alcooliss et certainement sous lemprise dautres produits. Dominique nous parle de lanniversaire de son fils, qui a lieu le lendemain et auquel il est oblig de se rendre. Il nous prcise par ailleurs quil a besoin dun duvet car il dort sous un pont avec trois amis. Il nous demande du matriel strile dinjection. Une semaine aprs nous le revoyons, reparlons de lanniversaire de son fils. Plus tard, autour dun th, il explique vouloir travailler et dormir ailleurs. Nous voquons ses motivations et ses envies. Je lui propose de se revoir le lendemain, dans les locaux de lassociation Rupture. Comme prvu, il est l et nous reprenons ensemble les

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

moyens disponibles afin daccder autre chose . Il se prpare quitter la rgion. Une semaine plus tard, il explique travailler dans un ranch. Dit moins boire et moins fumer. Il comprend et explique lopportunit davoir une vie normale , semble passionn par son mtier. Il nous redemande un duvet, puis part pour un lieu de squat inconnu. Je ne le reverrai plus.

10

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

II. Les obstacles a laccs aux soins

A) DROITS POTENTIELS ET EFFECTIFS
83% de nos patients nont aucune couverture maladie lorsquils viennent la premire fois. Ces personnes sans aucune couverture maladie sont majoritairement des femmes : 56,4%, vs 43,6%.

Ces 83 % nont aucun droit ouvert dans un des dispositifs prvus par la loi. Pourtant ces dispositifs existent, et la majorit des patients de Mdecins du Monde doit bnficier de lun dentre eux. La situation est particulirement frappante pour lAME : 93,5% des personnes pouvant prtendre cette couverture nont aucun droit ouvert. Rpartition des patients selon le dispositif de couverture maladie dont ils relvent en thorie : - Aide Mdicale Etat (AME) : 53 % Rappel : lAME (Aide Mdicale Etat) est rserve aux seuls trangers en situation irrgulire rsidant sur le territoire et aux franais ne pouvant faire tat de 3 mois de rsidence stable sur le territoire. Le seuil de ressources mensuelles est le mme que pour la CMU. - Scurit sociale/CMU : 37% Rappel : la CMU (Couverture Maladie Universelle) sadresse tous les Franais ainsi qu tous les trangers en situation rgulire. Elle se dcompose en une couverture de base qui devrait tre dlivre immdiatement (qui correspond la Scurit sociale, soit une couverture 70% pour la plupart des actes) et une couverture complmentaire dlivre ceux dont les ressources mensuelles 6 sont infrieures 566,5 euros pour une personne seule. - Pas de droit une couverture maladie (trangers de passage) : 10% Exemple du centre de soins de Paris : Mme Z. arrive la consultation pour la premire fois. Tt le matin, elle a pris le RER pour venir consulter en urgence. Asthmatique depuis de nombreuses annes, elle prsente de nouveau une crise qui sera vite stoppe par le traitement. Lors des consultations suivantes, elle parviendra exprimer ses difficults personnelles. A la consultation, elle apprend quelle peut bnficier dune Aide Mdicale qui lui permettra de recourir des services de sant plus proches de chez elle. Les personnes qui viennent consulter sont en majorit des trangers qui ont droit lAME. Viennent ensuite les personnes qui ont droit la CMU mais ne lobtiennent pas ; cest le cas notamment des demandeurs dasile qui on oppose abusivement un dlai de 3 mois de rsidence en France et que lon oriente vers lAME. Viennent enfin les trangers de passage. Notons qu droits quivalents, les trangers ont moins souvent de droits ouverts que les Franais.

Seuil en vigueur depuis le 1er juillet 2003

11

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

B) QUELS SONT LES OBSTACLES A LACCES AUX SOINS ?

Voici les obstacles laccs et la continuit des soins tels que cits par nos patients : Principaux obstacles laccs et la continuit des soins Droits non ouverts Difficults financires Mconnaissance des droits Difficults administratives Difficults linguistiques Mconnaissance des structures % 52.3 32.9 26.2 11.7 10.4 4.9

Mconnaissance des droits Au-del du problme financier qui est le principal facteur dingalit dans laccs aux soins, un autre lment apparat de faon redondante dans les discours : il sagit du problme de la connaissance des droits et des structures de soins. Ainsi, 26% de nos patients ignorent tout de leurs droits une couverture maladie. Dmunies financirement, ces personnes sont perdues face la complexit administrative et de la sphre mdicale dans son ensemble. Si elles ignorent souvent leurs droits, elles ignorent aussi les lieux o elles pourraient aller se faire soigner. Cette mconnaissance gnrale est source dobstacle et de retard laccs aux soins. Un juriste de notre centre parisien raconte Je travaille Mdecins du Monde depuis fvrier 2001. Je reois surtout des trangers, la plupart du temps en situation irrgulire. Leur particularit est dtre sur le territoire depuis peu de temps (de quelques mois 2 ans). Il sagit souvent de personnes qui ont tout abandonn dans leur pays en raison de la misre qui y rgne. Je remarque que beaucoup ne connaissent absolument pas leurs droits, les administrations o faire leurs dmarches, ou les possibilits dobtenir un titre de sjour en France. Un des aspects de mon travail consiste me rendre avec les usagers la prfecture, afin de les pauler dans leurs dmarches. Cet accompagnement a pour but de les rassurer, ou parfois de tenir tte aux agents de la prfecture qui sefforcent de bloquer le plus de dossiers possibles et dempcher les trangers de faire valoir leurs droits. Domiciliation Pour accder aux droits une couverture maladie, il y a obligation lgale de fournir une domiciliation. Ce point lvidence reprsente une difficult essentielle pour tous ceux qui nont quun hbergement prcaire ou sont sans domicile. Ce sont en gnral les associations qui fournissent cette domiciliation ; et beaucoup plus rarement les CCAS (Centres Communaux dAction Sociale), pourtant censs le faire selon la loi. 55% des individus ayant besoin dune domiciliation pour la CMU/AME n'en ont pas. Les sans papiers sont particulirement vulnrables sur ce point : 66,4 % dentre eux nont pas de domiciliation pour pouvoir bnficier de lAME. Face ce constat, Mdecins du Monde na eu de cesse depuis plus de 3 ans de rclamer labandon de lobligation de domiciliation au profit dune simple adresse postale. Refus de soins des professionnels de sant : exemple de laccs aux soins dentaires Si la loi CMU-AME donne droit aux soins avec dispense davance de frais aux bnficiaires de ces couvertures, ce droit n'est pas toujours respect. Les quipes de Mdecins du Monde rencontrent rgulirement dans leurs centres des bnficiaires de la CMU ou de lAME qui se sont vus refuser laccs aux soins dentaires chez des praticiens libraux.

12

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Afin d'identifier les obstacles que les patients rencontrent, une enqute mene par deux stagiaires a port sur les difficults de laccs aux soins dentaires pour les bnficiaires des CMU et AME dans 11 7 villes de France . Lenqute tlphonique anonyme sest effectue auprs de 230 dentistes libraux, choisis de manire alatoire dans lannuaire tlphonique. Les 11 villes retenues ont un Centre d'Accueil, de Soins et d'Orientation de Mdecins du Monde. Aprs cette enqute tlphonique, les praticiens qui avaient accord un rendez-vous ont t recontacts afin de prciser les amliorations quils pensent ncessaires apporter au systme. Afin dtablir sil existe rellement une discrimination dans laccs aux soins dentaires selon le type de couverture maladie (rgime gnral de la Scurit sociale, bnficiaire de la Couverture Maladie Universelle ou de lAide Mdicale Etat), 3 personnes fictives de mme ge, mme sexe, mmes symptmes (jeunes femmes de 30 ans, une dent douloureuse de temps en temps) mais avec une couverture maladie diffrente ont t reprsentes par les stagiaires. Les rsultats de lenqute sont loquents : - Dans plus de la moiti des cas, les dentistes ont refus de soigner les bnficiaires de lAME (52,6 %) et pour plus dun tiers (35,3%), les patients bnficiaires de la CMU. Dans le mme temps, aucun na refus de soigner la bnficiaire du rgime gnral de la Scurit sociale. Parmi les refus, 60,4% ont t des refus mprisants accompagns de commentaires tels que : Je ne fais pas a, moi , 27,2% ont t des refus avec un motif (comme des problmes lis aux remboursements ou des problmes de conventions) et 11,8% ont t des refus dguiss (comme des rendez-vous plusieurs semaines). Sur 230 dentistes contacts, 101 ont donc refus de soigner les bnficiaires de la CMU ou de lAME. - Le deuxime point concerne les propositions faites par les dentistes. Certains dentre eux valorisent la prvention, mais la plupart se concentre sur les moyens de perdre le moins dargent possible. En revanche, aucun na mentionn la facilitation de laccs aux soins des plus dmunis. Dans les mois venir, nous verrons si ces rsultats se confirment en tendant lenqute dautres types de soins.

C) LESPRIT DE LA LOI CMU AME EN DANGER

Depuis fin 2002 a eu lieu une srie de remises en cause des dispositifs existants :

AME

- Dcembre 2002 : lintroduction dun ticket modrateur la charge des patients de lAME Les parlementaires, en votant la loi de finances rectificative pour 2002, et sous rserve de la parution dun dcret, mettent fin la dispense d'avance de frais pour les bnficiaires de lAME. Ils auront dsormais leur charge un ticket modrateur. Des dcrets devaient prciser les actes et pathologies exonrs ainsi que les diffrents taux de ticket modrateur.
Rapport denqute : Les difficults de laccs aux soins dentaires pour les bnficiaires des CMU et AME dans 11 villes de France, Coordination Mission France - Anne Fontaine, Sanela Softic, Janvier 2003
7

13

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Notons toutefois une avance notable, rclame par les associations de longue date : la suppression du dlai de 3 ans de rsidence en France pour avoir accs aux soins de ville dans le cadre de lAME (auparavant, les bnficiaires de lAME rsidant en France depuis moins de 3 ans ne pouvaient aller qu lhpital) (article L.111-2 du code de laction sociale et des familles ). - La mobilisation des associations et professionnels de sant : ds le 24 dcembre 2002, une ptition est lance par Mdecins du Monde suivie dautres ptitions, de communiqus de presse, de prises de position : la raction est si forte que le gouvernement annonce le 30 janvier 2003 le gel de la mise en place du ticket modrateur. - Fvrier 2003 : Le rapport de lInspection Gnrale des Affaires Sociales sur 8 lvolution de lAide Mdicale dEtat : cest partir de ce rapport non diffus que le gouvernement se base pour rformer lAME. Les rapporteurs considrent que le systme AME, par une application extensive des textes, a connu un succs qui serait aujourdhui une source de cot prohibitif. Par consquent, pour rsorber ces dpenses (les chiffres donns sont de lavis mme des rapporteurs peu fiables), il faudrait mieux contrler louverture des droits , revenir sur le principe dclaratif, attribuer des AME ponctuelles, restreindre les ouvertures immdiates de droits aux seuls cas durgence, supprimer le maintien de droit, encadrer loffre de soins , revoir le panier de soins etc. - Mai 2003 : le projet de circulaire AME. Ltranger est considr comme fraudeur et doit donc apporter toutes les preuves quil ne lest pas. Ce projet rend impossible laccs aux soins mdicaux des personnes trangres dmunies, rsidant en France sans titre de sjour : remise en cause du caractre dclaratif des ressources ; valorisation en ressources financires des aides en nature fournies par des proches ou associations (repas gratuits, hbergement, ) dans le calcul des ressources Cette circulaire ou une autre du mme genre mettrait fin laccs dj trs difficile des trangers en situation irrgulire lAME. - Juin 2003 : Nouvelle raction inter-associative. Le 6 juin 2003, une lettre ouverte est envoye au Prsident de la Rpublique, signe par plus de 30 associations et rseaux de soins mobiliss en une semaine, rclamant que laccs lAide Mdicale Etat soit encourag au lieu de la rendre plus difficile. Les mutuelles et syndicats de mdecins interpellent galement le gouvernement. - Rponse le 17 juillet du Prsident de la Rpublique : M. Jacques Chirac exprime sa volont damliorer laccs aux soins des plus prcaires et raffirme le droit lmentaire et fondamental quest le droit aux soins pour toute personne rsidant sur le territoire . Mais il souligne linquitude du Gouvernement face aux dpenses engendres par ce dispositif et indique galement que la sauvegarde de lAME implique que soient dfinies les responsabilits et prcises les modalits de contrle qui accompagnent la mise en uvre de tout droit social. - septembre 2003 : dans le projet de loi de finances 2004 de la Scurit sociale, le ticket modrateur pour les bnficiaires de lAME est rintroduit et une restriction des soins est galement prvue. La preuve est faite de la volont de raliser des conomies mme sur le systme de soins des plus pauvres. Cette dcision va nouveau susciter une forte mobilisation associative pour quelle soit annule. Tmoignage de Nice Un jeune homme de 35 ans. Il est en France sans autorisation de sjour depuis plusieurs annes. Il est atteint dune pathologie invalidante qui, a terme, le clouera en fauteuil roulant.
8

Rapport 2003-022 de lIGAS, prsent par B. Guillemot et F. Mercereau, fvrier 2003.

14

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

Sans domicile fixe, il na plus aucun justificatif de son identit. Si le ct dclaratif de lAide Mdicale Etat est supprim, toute prise en charge lui sera refuse (pas mme celle de son fauteuil roulant) . Une jeune femme congolaise en situation irrgulire aprs avoir t dboute du droit dasile. Elle est enceinte et a perdu tous ses papiers didentit, elle est hberge de faon prcaire chez des amis et/ou de la famille. A ce jour, via le systme des dclarations sur lhonneur, nous pouvons constituer pour elle un dossier dAide Mdicale dEtat, qui lui permettra daccoucher lhpital puis de bnficier dun suivi mdical pour elle et son bb. Avec une remise en question du systme actuel et un renforcement des contrles et des demandes de justificatifs, elle ne pourrait obtenir aucune couverture maladie. La solution sera-t-elle pour elle daccoucher domicile sans assistance et de ne pouvoir obtenir aucun soin (le cas chant) pour son bb (les PMI nassurant pas les soins) ?

CMU

Pour les bnficiaires de la CMU, des changements ont t galement adopts en dcembre dernier : - Le plus pnalisant est celui du changement de priode de rfrence pour le calcul du seuil de ressources. En effet, vu la prcarit des personnes concernes par la CMU vis vis de lemploi, nous avions insist pour que les ressources soient examines sur les derniers mois prcdant la demande daffiliation la CMU. Le Parlement en a dcid autrement et les ressources pourraient tre examines sur lanne fiscale antrieure (sous rserve dun dcret dapplication encore bloqu jusqu maintenant). Nous savons que les personnes dont les revenus tournent autour de 560 euros nont gure de quoi conomiser. Le moindre changement dans leurs ressources remet directement en cause leur accs aux soins puisquelles nauraient pas de quoi rgler le montant des cotisations dune couverture maladie (dans le cas o elles verraient leurs ressources passer en dessous du seuil, lanne suivante). - le bnfice de la CMU complmentaire tait dans la loi CMU "attribu ds le dpt de la demande": le Parlement modifie en : "attribu au premier jour du mois qui suit ". De mme pour l'adhsion la CMU complmentaire via une Mutuelle ou assurance prive , dans la loi CMU de 1999, il est mentionn "l'adhsion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet la date de dcision". Le Parlement modifie en "l'adhsion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet au premier jour du mois qui suit la date de dcision". Il s'agit donc de renoncer la prise en charge des soins ds le dpt de la demande de complmentaire et de grignoter quelques jours. Et ce alors mme que toutes les tudes sur les bnficiaires de la CMU montrent quils font les demandes d'ouverture de droits l'occasion d'une demande de soins Cette dernire mesure est applique sauf en cas durgence mdicale grave. Le cas des mineurs Mdecins du Monde avec le Conseil National des Politiques de Lutte contre les Exclusions avait demand au gouvernement en 2000 et 2001 de rattacher les enfants mineurs la CMU (et non pas lAME), quelle que soit la situation administrative de leurs parents. Fin 2001, le Parlement a vot une demi-mesure en leur accordant la seule CMU de base. Nous avons alors rclam un vote complmentaire permettant leur rattachement la CMU complmentaire. Cette demande est en fait une mise en conformit du droit franais avec les dispositions de la Convention internationale des droits de lenfant. Au lieu de cela, nous avons assist fin 2002 un retour la case dpart : les mineurs ayant droit de parents affilis lAME sont rattachs lAME, ce qui rend notoirement plus difficile laccs la prvention. Forfait hospitalier En septembre 2003, le ministre de la sant annonce que le projet de loi de financement de la Scurit sociale (PLFSS) pour 2004 comprendra une hausse du forfait hospitalier. Les personnes qui

15

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

sont juste au-dessus du seuil de la CMU (566.5 euros) cest--dire entre autres les bnficiaires du minimum vieillesse et de lallocation adulte handicap seront les premiers pnaliss. Ce sont donc plus de 7 millions de pauvres, qui ne peuvent se payer une mutuelle, qui vont tre touchs. Des chiffres contestables La dpense moyenne des bnficiaires de la CMU est suprieure celle des bnficiaires du rgime gnral. Les bnficiaires de la CMU ont plus souvent recours aux gnralistes et lhpital et consultent moins souvent les spcialistes. On sait que les personnes sinscrivent dans le dispositif CMU (comme lAME) lorsquelles ont besoin de soins. Si lon compare les bnficiaires de la CMU avec les personnes bnficiaires de la couverture complmentaire autre que la CMU, on constate que la CMU permet de limiter les renoncements aux soins dans la mme proportion que les autres 9 assurances complmentaires . Notons que les donnes sur ltat de sant montrent globalement que ltat de sant des bnficiaires de la CMU est plus mauvais que celui des assurs sociaux ne relevant pas de la CMU. Les seuls chiffres disponibles sur lAME sont dans le rapport de lIGAS sur lAME. Ils sont jugs par les rdacteurs eux mmes peu fiables. Le gouvernement prsente dans le projet de loi de finance de la Scurit sociale 2004, le chiffre de 600 millions deuros de dpenses pour lAME en 2003. Or ce montant, retrouv dans le rapport, comporte 55% des dpenses des annes antrieures (de 1999 2002). Par ailleurs, le rapport prcise que le montant lev de la prestation moyenne des bnficiaires de lAME sexplique par ltat de sant dune partie des bnficiaires, un mode de recours aux soins majoritairement tourn vers lhpital

Source : les dossiers de CERC-Association (Connaissance de lEmploi, des Revenus et des Cots) n4, 2003 / Pierre Volovitch

16

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

III. Ce que nous demandons

A) LACCES AUX SOINS POUR TOUS
Les chiffres cits plus haut le montrent : trop de patients nont pas accs la couverture maladie, pralable un accs aux soins. Les hospitalisations des sans papiers sont plus longues que pour le reste de la population car aucun des examens prparatoires ne peut tre effectu en amont. Les personnes ne sont pas traites ds lapparition des symptmes et arrivent avec des pathologies aggraves. L accs de tous la prvention et aux soins doit tre une priorit nationale. Ce principe lmentaire de sant publique ne peut avoir, terme, que des effets positifs sur le budget de la Scurit sociale. Les gens seront moins malades, recourront moins au dispositif durgence, seront moins hospitaliss, bref coteront moins cher. Nos propositions : Nous demandons de reprendre lesprit originel de la loi CMU : une simplicit daccs, une immdiatet de louverture des droits, une prsomption de droits. Rappelons que 6 millions de bnficiaires taient prvus pour la CMU et qu fin mai 2003, ils 10 ntaient que 4,658 millions . O sont donc passs les quelques 1,5 million de personnes supplmentaires qui devraient en bnficier ? On sait quau moment du premier renouvellement des droits, plus de 600 000 personnes ont disparu de la CMU. On nous explique que leur situation financire stait amliore Nous attendons des tudes fiables sur les disparus de la CMU . Il faut faire rentrer les bnficiaires de lAME dans le dispositif de la CMU afin quils aient une carte vitale et que le dispositif daccs aux soins des plus dmunis puisse tre analys dans sa globalit. Cela vitera la stigmatisation des bnficiaires de lAME et permettra de ne pas mettre en concurrence laccs aux soins. Lobligation de domiciliation doit tre supprime et remplace par une adresse postale choisie par la personne. Pour les 7 millions de personnes en dessous du seuil de pauvret, mais non bnficiaires des systmes CMU-AME qui ne peuvent que trs difficilement payer une couverture maladie complmentaire, nous demandons dinstaurer le droit une aide financire dgressive pour lobtention dune mutuelle. Nous demandons que le seuil soit relev partout comme il la t dans les DOM. Lun des principaux obstacles laccs aux soins est la mconnaissance des droits et des structures de sant. Depuis linstauration de la CMU et de lAME, nous navons eu de cesse de rclamer des campagnes dinformation cibles et adaptes pour les bnficiaires potentiels de ces couvertures maladie. Une enqute de la Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques (DREES) en 2001 indiquait que les mieux informs taient ceux qui nen avaient pas besoin (63%) mais que dans la population cible ils ntaient plus que 45%. Il ny a jamais eu la moindre information publique sur lAME, mme le numro vert install la mise
Site du Fonds CMU, 23 aot 2003 : www.fonds-cmu.fr

10

17

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

en place du dispositif ne donnait aucun renseignement. Les associations rassembles dans le collectif Alerte ont demand lautomne 2001 de lancer une nouvelle campagne dinformation. La promesse ne fut pas tenue. De mme aucune information ni vers les bnficiaires ni vers les professionnels de sant na t faite loccasion de la modification de lAME en dcembre 2002 alors mme que dsormais lensemble des bnficiaires peut aller consulter en mdecine librale et aller dans les pharmacies chercher les traitements. Pour amliorer ce manque dinformation, - Lducation la sant, le systme de sant et le systme de Scurit sociale doivent faire partie des enseignements obligatoires ds lcole primaire - Les caisses dassurance maladie doivent tre clairement identifies comme des lieux daccueil et dinformation disposant de traducteurs multilingues. - Les hpitaux doivent disposer de services de traduction - Une campagne dinformation cible auprs des trangers en difficult sur laccs la CMU et lAME doit tre organise : il faut atteindre les foyers, les squats, les associations communautaires, les centres dhbergement, les Centres dAccueil pour Demandeurs dAsile (CADA) - Les informations donnes aux primo-arrivants doivent tre reprises au bout de quelques mois de prsence en France Nous demandons lamlioration du fonctionnement des PASS et la mobilisation des quipes hospitalires pour laccs aux soins des plus dmunis. Les rseaux ville hpital doivent au plus tt retrouver le soutien des pouvoirs publics (la plupart des financements sont rduits en 2003). A lchelle de lEurope, il faut travailler un objectif de convergence des degrs de protection sociale et de respect des droits fondamentaux en terme de logement, dalimentation et de soin.

B) APPEL A LA VIGILANCE ET A LA DEFENSE DU PRINCIPE DE SOLIDARITE

Le Gouvernement actuel avait prvu dans son objectif de rforme de Scurit sociale dinstaurer un Haut Conseil de lAssurance Maladie. Mdecins du Monde demande ce que les associations mdicales participent ce conseil afin que la voix des plus dmunis soit entendue. En effet, le risque est majeur quils soient purement et simplement oublis tant donn quils ne sont reprsents ni par le patronat ni par les syndicats et pas non plus par les socits dassurance ou mutuelles. Enfin, nous appelons lensemble de tous ceux qui rsident en France, la vigilance pour dfendre le principe de solidarit nationale qui prvaut pour la Scurit sociale depuis 1945 : chacun paye selon ses ressources et reoit selon ses besoins. Toute remise en cause de ce principe est un renoncement aux valeurs qui fondent notre socit rpublicaine.

18

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

ANNEXE
MEDECINS DU MONDE EN FRANCE

LOBSERVATOIRE DE L'ACCES AUX SOINS DE MEDECINS DU MONDE LObservatoire de laccs aux soins dont sest dot Mdecins du Monde en 2000 est un outil essentiel de connaissance des populations soignes dans nos centres. Il nous permet de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur environnement et leur tat de sant. Par ailleurs, lObservatoire permet de tmoigner des discriminations dans l'accs aux soins, des dysfonctionnements des dispositifs et de faire des propositions. LACTION DE LA MISSION FRANCE Mdecins du Monde a une action en France depuis 1986 : cest en effet cette date quest n le premier centre daccueil, de soins et dorientation. Depuis se sont ouverts, pour accder aux personnes en grande prcarit, dautres centres de soins fixes ou mobiles o les patients peuvent recevoir un accueil, une coute, de la prvention et des soins adapts leur tat, sans exigences pralables. La Mission France, outre son action dans les centres de soins, intervient auprs des usagers de drogues, des personnes la rue, des gens du voyage ou en habitat-caravane, des prostitu(e)s, des enfants isols dans les hpitaux, des familles victimes du saturnisme, des jeunes frquentant les raveparties, des trangers dans les centres de rtention, des personnes ges, Les intervenants de plusieurs disciplines (mdecins, infirmiers, psychologues, assistants sociaux, juristes, etc...) accueillent les patients sans imposer de contraintes, les soulagent de leurs maux en adaptant leurs pratiques mdicales et travaillent avec eux la rcupration de leurs droits pour accder au dispositif public de soins. La Mission France tait sur le terrain en 2002 dans 28 villes au travers de 116 programmes et a mobilis, toutes actions confondues, 1718 bnvoles et 90 salaris (5%).

A - LES CENTRES DACCUEIL, DE SOINS ET DORIENTATION

Ces centres offrent toute personne en difficult un accueil et une coute personnaliss et anonyme si la personne le souhaite. Des mdecins gnralistes et bien souvent des spcialistes se relaient pour assurer une consultation mdicale. Des infirmires prodiguent des soins et mnent des actions de prvention. Des travailleurs sociaux s'assurent de l'accs aux droits de chaque personne. Cet accueil mdical, bas seuil d'exigence pour les patients, est souvent le lieu de recours aux soins privilgi par les personnes en grande difficult. Par ailleurs, nos centres sont de plus en plus souvent le premier lieu frquent par les trangers qui arrivent en France et ne connaissent pas le systme de soins et encore moins le systme de couverture maladie. Ont particip en 2002 dans les 24 centres daccueil, de soins et dorientation 11 Mdecins du Monde, 1070 bnvoles. 50 716 consultations mdicales ont t effectues dont 5 698 consultations dentaires pour 24 682 patients.

11

saisies en informatique

19

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

B - LES MISSIONS MOBILES VERS DES PUBLICS CIBLES

Ces programmes sont destins aller la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide pralable, avoir un accs aux soins. Les quipes de Mdecins du Monde ont donc privilgi un certain nombre de populations cibles en butte des difficults particulires (personnes ges dpendantes, enfants victimes du saturnisme, roms/tsiganes/gens du voyage, personnes sans domicile fixe, etc) et se rendent sur leurs lieux de vie toujours dans l'objectif de restaurer l'accs la prvention et aux soins mais aussi de garantir un accs aux droits fondamentaux, trop souvent bafous. 75 missions mobiles ont t menes en 2002 par 381 bnvoles et 8 salaris Roms Tsiganes - Gens du voyage : Angoulme, Bordeaux, Mission Banlieue-Gennevilliers, Lyon, Nantes, Strasbourg Saturnisme infantile : Bordeaux, Gennevilliers, Paris, Poitiers Personnes la rue SDF/Squats : Angoulme, Bordeaux, Gennevilliers, Le Havre, Lyon, Metz, Nice, Paris, Poitiers, Saint Denis de la Runion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes Personnes ges : Marseille Bus coute sant : Angoulme Prostitu(e)s : Angers, Fort de France, Le Havre, Metz, Nantes, Paris (quipe Rduction des Risques), Rouen, St Denis de la Runion Accs aux soins des anciens combattants marocains : Bordeaux, Nantes Prvention auprs de travailleurs immigrs en foyer : Le Havre Permanence mdicale auprs de demandeurs d'asile et sans papiers : Le Havre, Lyon, Nantes Parrainage d'enfants isols dans les hpitaux : Paris (et rgion parisienne) Prvention et accs aux soins dans les Relais Bbs : Valenciennes (en partenariat) Soins auprs des personnes sans domicile (lits mdicaliss) : Bordeaux, Grenoble, Lyon, Strasbourg, Toulouse Promotion de la sant dans les cits quartiers : Nancy, Nantes, Rouen, Toulouse (Le Mirail) Veille sant et droits de l'homme Zones dattente : Roissy Consultations dans d'autres associations : (Restos du Cur, Arme du Salut, boutiques Abb Pierre, Secours Catholique, Aides, Point Ecoute Sant Jeunes, etc...) Grenoble, Le Havre, Lyon, Metz, Nancy, Nantes, Nice, La Runion, Valenciennes Consultations dans des foyers d'hbergement d'urgence : Lyon, Metz, Nancy, Nice, Toulouse Participation aux missions de prvention dans les Raves : Angoulme, Grenoble Informations, prvention dans les coles, collges et auprs de professionnels : Besanon, Le Havre, Marseille, Nancy, Nantes, Paris, Rouen, Toulouse Par ailleurs, lintrieur des centres sorganisent des actions spcifiques : Accompagnement social personnalis : Bordeaux Accueil juridique des demandeurs dasile : Bordeaux Franais langue trangre : Bordeaux Consultations de soutien psychologique pour les demandeurs d'asile : Besanon, Grenoble, Le Havre, Lyon, Nice Cabinets dentaires au sein des missions : Bordeaux, Marseille, Nice, Paris, Rouen, Strasbourg

C - LES MISSIONS REDUCTION DES RISQUES

20

 Mdecins du Monde

Octobre 2003

La propagation de lpidmie du sida et des hpatites la fin des annes quatre-vingt a modifi la politique des soins en toxicomanie. Des alternatives se sont dveloppes en complmentarit avec les structures dj existantes. Mdecins du Monde mne des programmes de soins et de prvention empreints du pragmatisme et du ralisme de la politique de Rduction des Risques qui, plutt que de se fixer comme objectif exclusif labstinence et lutopie dun monde sans drogues, se propose de limiter les risques et dommages sanitaires et sociaux lis lusage ou labus de drogues. Lobjectif est de reconstruire un lien entre des usagers de drogues trs marginaliss et le rseau sanitaire et social pour faciliter la rappropriation des filires de soins par les usagers. Les quipes de Mdecins du Monde agissent pour amliorer laccs aux soins des usagers de drogues prcariss et sans contact avec les structures sanitaires et pour informer les usagers des risques quils encourent en leur expliquant le contenu rel des produits consomms en dveloppant des programmes danalyses des drogues. En mai 2002, les quipes Rduction des Risques sont constitues de 257 bnvoles. Les 17 programmes rduction des risques, en 2002, ont eu prs de 100 000 contacts de prvention avec des usagers de drogues, injecteurs ou non.

6 Programmes d'change de seringues en 2001 Angoulme, Bordeaux, Lyon, Marseille, Montpellier, Paris, utilisant des bus ou camionnettes avec des quipes allant aussi pied au-devant des usagers de drogues dans la rue ou dans les squats. Ces programmes comptent 79 bnvoles (dont 43 % de mdicaux et paramdicaux) et 25 salaris. Programmes de substitution : 2 bus mthadone bas seuil Paris et Marseille Equipes Rave Bayonne, Lyon, Montpellier, Nantes, Nice (en partenariat avec la Mutualit Franaise), Paris, Rennes, Toulouse (+ Strasbourg : action mene par Espace Indpendance) La mission XBT (xenobiotropie), cre en mai 2000, a pour objectif den savoir plus sur les substances psycho-actives et de briser le tabou franais sur les drogues, leur contenu et leurs effets chez les usagers. Linformation est diffuse aux usagers par les quipes de terrain mais elle sert aussi tmoigner auprs des dcideurs politiques et sanitaires dans une perspective de sant publique. La mission apporte aux usagers des informations leur permettant de limiter les risques lis intrinsquement aux produits. Elle diffuse aussi des informations sanitaires en cas dapparition de nouveaux produits (aux effets mconnus) ou de produits en inadquation avec les effets recherchs.

21