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Pr Catherine THIOLET Hpato-gastro-entrologie Hpital dInstruction des Armes BEGIN 94 160 Saint-Mand 1
survenant en amont de langle de Treitz 80 % des hmorragies digestives mortalit 10 % importance du terrain +++ diagnostic tiologique dans 90 % des cas par endoscopie : examen-cl
Diagnostic positif
Hmatmse : 2/3 Melena Collapsus/choc sans saignement extrioris (TR, SNG +++) Hmatochzie < 5%
Pb diagnostic difficile
Reconnatre lhmorragie : en labsence de saignement extrioris devant - coma - dcompensation dune cirrhose (ILA ?) D toucher rectal
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Incidence et tiologies
Incidence annuelle en France :143 /100 000 habts
(Czernichow, Eur J Gastroenterol Hepatol 2000)
{ { { {
ulcreuses :
rle dHelicobacter pylori en cas dH pour hmorragie communautaire, consommation de mdicaments gastro-toxiques : - aspirine : 18 % - AINS : 13 % - anti-coagulants : 9 % - corticodes : 3 %
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Hmorragie du cirrhotique
z - mortalit du 1er pisode : 30 % ( Child C)
z z z z - 1/3 des dcs des cirrhotiques - 20% 50% de rcidives dans les premiers jours - risque majeur pendant les 6 premiers jours - mortalit identique pour les rcidives
Diagnostic diffrentiel :
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A la phase pr-hospitalire
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A la phase pr-hospitalire
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A la phase pr-hospitalire
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A la phase pr-hospitalire :
z Mener en parallle diagnostic positif, diffrentiel, tiologique de gravit et dbut des mesures thrapeutiques durgence (vasopresseurs si ncessaire)
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A la phase pr-hospitalire :
z Mener en parallle diagnostic positif, diffrentiel, tiologique de gravit et dbut des mesures thrapeutiques durgence (vasopresseurs si ncessaire)
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A la phase pr-hospitalire
Linterrogatoire : aide au diagnostic tiologique +++ - abondance du saignement ?(-) - type et mode de survenue de lhmorragie (MW) - antcdents :
dhmorragie digestive de cirrhose de chirurgie digestive ou vasculaire
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A la phase pr-hospitalire
Linterrogatoire (suite) prise de gastro-toxiques (salicyls, AINS) danticoagulants co-morbidits rcuprer les ordonnances +++ (- ?)
la frquence cardiaque (! bta-bloquants) la pression artrielle (chiffres habituels ?) signes de choc ? pleur, marbrures, sueurs, troubles de la conscience, etc
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Choc : Dmacromolcules :objectif TA : 80 mm dHg si HTP Oxygnothrapie fonction Sa 02 ( < 94) et terrain Hemocue rpter si ncessaire Transfusion si Hb < 7 g/dl et intolrance
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z Mise en route dun traitement vaso-actif le plus tt possible : z - idalement au domicile du patient z - ou pendant le transport mdicalis z D somatostatine ou analogues z D terlipressine z pour 2 5 jours
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Prvenir
- - les urgences, - - le gastro-entrologue dastreinte
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A larrive lhpital
au SAU
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Rq : la sonde naso-gastrique
sa pose nest pas obligatoire confirme le diagnostic et le caractre actif de lhgie lavage clair non bilieux : hgie post-pylorique? non contre-indique par lexistence de VO lavage : eau strile T ambiante efficacit si caillots ?
Rq : ablation de la SNG lors de la FOGD souvent inutile en 2010 Laisser le patient jeun
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A lhpital
z - corriger
z - en vitant un excs de remplissage vasculaire si HTP z z - Rq : si hmorragie massive et troubles de la coagulation : { compensation par PFC (SFAR 2008) : 1 PFC pour 1 CG
{
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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain
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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain
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Abondance du saignement ?
Retentissement hmodynamique : z Pouls, pression artrielle, marbrures, sueurs z PAS < 90 mm Hg z tachycardie >120 z sueurs
Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain
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Critres dactivit
HD active si : z transfusion de 2 CG dans 1ires 24h z PAS < 100 mmHg ou > 20% lors z passage en orthostatisme (cirrhotique ) z FC > 100 b/min ( -)
Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit zD endoscopie ( Dc et ttt) z- terrain
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gastroscopie durgence:
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une fois le patient stabilis dans les 12 heures 30 mn aprs perfusion de 250 mg drythromycine IV ! QT long si ncessaire : protection des VAS (intubation) et sdation disposer de srum adrnalin, aiguilles sclrose, ligateurs lastiques, plasma-argon
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Endoscopie
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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain
y I rnale y I hpato cellulaire y I cardiaque
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Gravit
z- abondance z- activit z- terrain
D pronostic ?
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z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Forrest z Child -Pugh
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z Score de Baylor (hmorragies ulcreuses) z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Forrest z Child -Pugh
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Evaluation du risque de rcidive hmorragique des ulcres aprs traitement endoscopique par le score de Baylor
Score Age Score avant lendoscopie Pathologies associes (N) 0 1 ou 2 Caillot adhrent Chronique Face postrieure du bulbe Vaisseau visible Gravit des pathologies associes Score endoscopique Sige de la lsion Signes de saignement
0 1 2 3
<30 30 49 50 - 59 60 69
3 ou 4
4 5 >= 70 >5
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z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Rorrest z Child -Pugh
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Marqueur de risque ladmission Ure (mmol/L) >=6.5 et <8 >=8 et <10 >=10 et <25 >=25 >=12 et <13 >=10 et <12 <10 Hmoglobine (g/dL) chez la femme <10 PA Systolique 100-109 mm Hg 90-99 mm Hg <90 mm Hg >100 bpm prsent prsente prsente prsente >=10 et <12
Score 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 2 3 1 1 2 2 2
45 Blatchford O. et all .A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000 Oct 14 ;356(9238):1318-21
z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Forrest (hmorragie ulcreuse) z Score de Rockall z Child -Pugh
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CLASSIFICATION DE FORREST
z
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Aspect
Saignement en jet Vaisseau visible Caillot adhrent Taches noires
Prvalence
25% 15% 60%
Rcidive Mortalit
35% 10% <5% 11% 7% 2%
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Forrest modifi I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa : vx visible non h IIb : caillot adhrent IIc : points noirs fd ulc III : fond fibrineux
z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Forrest z Score de Rockall z Child -Pugh
50
0
<100 >100 < 60
1
>100 >100 60-79
2
>100 <100 > 80
3
>100 <100 > 80 Ins rnale Ins hpatique Noplasie
Comorbidit
aucune aucune
Ins Card Cardiopathie ischmique Cancer digestif Sang ou caillot adhrent ou Vx visible ou saignt artriel
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Pronostic
Fonction : de ltiologie du terrain et de la prise en charge Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) :
choc, comorbidit, diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important
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ge> 60 ans insuffisance rnale tiologie de la cirrhose ATCD hmorragique nb de culots transfuss???
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Hospitalisation
en soins intensifs ou ranimation
en fonction de la gravit de lhmorragie et du terrain : insuffisance rnale hpatique respiratoire
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z Acidit et coagulation z Maintien du pH gastrique > 6 z Intrt des IPP la phase aigu de lhgie ulcreuse?
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z omeprazole z - efficace si caillots adhrents ou vx non suintant z - aucun effet si saignement en jet ou en nappe
Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058
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z - hmorragie active non contrle par ttt endoscopique z - rcidive aprs ttt initialement efficace z - d emble si saignement incontrlable z si haut risque opratoire : embolisation
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HDH non lie HTP Ranimation Endoscopie Autre Ulcre Aspect favorable TTT antiscrtoire Hgie massive Arrt Hgie Comorbidit Chirurgie USI/48h Surveillance 3j
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z Traitement endoscopique ++ z Traitement mdical z Traitement endoscopique et mdical z Importance de la prophylaxie secondaire (LVO, -)
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Traitement endoscopique
z - Sclrose z - Ligature lastique z contrle du saignement initial quivalent : 85% z complications sclrose+++ dans 30% :
- ulcre oesophagien, stnose oesophagienne
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Traitement vasoactif
Traitement vasoactif
z Terlipressine z suprieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] z quivalent la somatostatine z diminue les rcidives z diminue la mortalit: OR: 0.32 [0.15-0.7]
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Traitement vasoactif
z Analogues de la somatostatine
z octreotide, vapreotide
z les rcidives z quivalent au ttt endoscopique
D Amico Hepatology 1995; 22:332-354
z amliore la faisabilit et lefficacit de la sclroth. /ligature z les besoins transfusionnels z pas d effet sur la mortalit
Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 70 Cals P. N Engl J Med 2001;344:22-8
z Terlipressine :1-2 mg/4h IV z CI: antcdent ischmique, asthme, grossesse z Octreotide: 25g bolus puis 25g/h IVSE +++
efficacit facilit dadministration cot faible
Somatostatine: 250 g bolus puis 250g/h IVSE z Vapreotide: 50 g bolus puis 50g/h IVSE z CI: 0
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z - Terlipressine ou analogue somatostatine z - endoscopie +/- ligature ou sclrose ou colle biologique z - maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours z - antibiothrapie: au moins FQ z - bta bloqueurs ds que possible z - 2me sclrose ligature si besoin
z TIPS
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z En analyse multivarie : z - le traitement endoscopique z - et lantibio-prophylaxie z sont des facteurs prdictifs indpendants de survie
z Carbonell, Hepatology , 2004
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39% des dcs du cirrhotique Prdictif de la rcidive hmorragique Bacille Gram ngatif /bactrie Gram positif Procdure invasive (endoscopie, sclrose, intubation) Cathter central, sonde urinaire
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Rp : ascite infecte
Signes biologiques : sanguins
Sd inflammatoire polynuclose (inconstants)
Antibiothrapie
z Mta analyse Bernard Gastroenterology 1999 z 534 pts 264 +/270z significative
{ - infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45] { - infection dascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69]
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Antibiothrapie
beta-
Sclrose/Ligature
Sclrose Colle
TIPS
HDH et HTP
Chirurgie Embolisation
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- score de Rockall, Forrest - traitement vaso-actif si HTP - prise en charge multi-disciplinaire - endoscopie quand le patient est stabilis - 30 60 mn aprs rythromycine IV 250 mg
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Critres de gravit
gravit indissociable de la gravit de la cirrhose (Child) pronostic imprcis critres hmodynamiques estimations des pertes sanguines chez cirrhotique PA tend tre plus basse (-)
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Rfrences
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