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Les jeudis de l’urgence 22/04/2010 Prise en charge des hémorragies digestives hautes par le médecin

Les jeudis de l’urgence 22/04/2010

Les jeudis de l’urgence 22/04/2010 Prise en charge des hémorragies digestives hautes par le médecin urgentiste
Les jeudis de l’urgence 22/04/2010 Prise en charge des hémorragies digestives hautes par le médecin urgentiste

Prise en charge des hémorragies digestives hautes par le médecin urgentiste

Pr Catherine THIOLET Hépato-gastro-entérologie Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN 94 160 Saint-Mandé

Introduction Épidémiologie Diagnostic et prise en charge en urgence À la phase pré-hospitalière A l’hôpital

Introduction

Introduction Épidémiologie Diagnostic et prise en charge en urgence À la phase pré-hospitalière A l’hôpital

Épidémiologie

Introduction Épidémiologie Diagnostic et prise en charge en urgence À la phase pré-hospitalière A l’hôpital

Diagnostic et prise en charge en urgence

À la phase pré-hospitalière A l’hôpital Endoscopie d’urgence Place des scores

Hémorragies ulcéreuses Place des inhibiteurs de la pompe à protons

Hémorragies de l’hypertension portale

Traitement de la rupture de varices oesophagiennes Prise en charge globale

2

Hémorragie digestive haute • survenant en amont de l’angle de Treitz • 80 % des

Hémorragie digestive haute

Hémorragie digestive haute • survenant en amont de l’angle de Treitz • 80 % des hémorragies
Hémorragie digestive haute • survenant en amont de l’angle de Treitz • 80 % des hémorragies

• survenant en amont de l’angle de Treitz

• 80 % des hémorragies digestives

• mortalité 10 %

• importance du terrain +++

• diagnostic étiologique dans 90 % des cas par endoscopie : examen-clé

Diagnostic positif • Hématémèse : 2/3 • Melena • Collapsus/choc sans saignement extériorisé (TR, SNG

Diagnostic positif

Diagnostic positif • Hématémèse : 2/3 • Melena • Collapsus/choc sans saignement extériorisé (TR, SNG +++)
Diagnostic positif • Hématémèse : 2/3 • Melena • Collapsus/choc sans saignement extériorisé (TR, SNG +++)

• Hématémèse : 2/3

• Melena

• Collapsus/choc sans saignement extériorisé (TR, SNG +++)

• Hématochézie < 5%

Pb diagnostic difficile Reconnaître l’hémorragie : en l’absence de saignement extériorisé devant - coma -
Pb diagnostic difficile Reconnaître l’hémorragie : en l’absence de saignement extériorisé devant - coma -

Pb diagnostic difficile

Reconnaître l’hémorragie :

Pb diagnostic difficile Reconnaître l’hémorragie : en l’absence de saignement extériorisé devant - coma -

en l’absence de saignement extériorisé devant

- coma

- décompensation d’une cirrhose (ILA ?)

toucher rectal

Incidence et étiologies • Incidence annuelle en France : 143 /100 000 habts (Czernichow, Eur

Incidence et étiologies

Incidence et étiologies • Incidence annuelle en France : 143 /100 000 habts (Czernichow, Eur J
Incidence et étiologies • Incidence annuelle en France : 143 /100 000 habts (Czernichow, Eur J

• Incidence annuelle en France :143 /100 000 habts

(Czernichow, Eur J Gastroenterol Hepatol 2000)

• Etiologies

• maladie ulcéreuse

• hypertension portale : 25 % des HDH

(Nahon, Clin Gastroenterol 2010)

• gastrite, oesophagite peptique

• autres : Mallory-Weiss, malf. vasc. acquises, ulcère de Dieulafoy, fistules aortodigestives, anomalies des voies biliaires ou pancréatiques,

tumeurs etc

Epidémiologie des HDH • ulcéreuses : • rôle d’Helicobacter pylori • en cas d’H pour

Epidémiologie des HDH

Epidémiologie des HDH • ulcéreuses : • rôle d’Helicobacter pylori • en cas d’H pour hémorragie

• ulcéreuses :

Epidémiologie des HDH • ulcéreuses : • rôle d’Helicobacter pylori • en cas d’H pour hémorragie

rôle d’Helicobacter pylori

en cas d’H pour hémorragie communautaire, consommation de médicaments gastro-toxiques :

- aspirine : 18 %

- AINS : 13 %

- anti-coagulants : 9 %

- corticoïdes : 3 %

Epidémiologie des HDH • HTP : • H : 75 % des cas • âge

Epidémiologie des HDH

Epidémiologie des HDH • HTP : • H : 75 % des cas • âge :

• HTP :

Epidémiologie des HDH • HTP : • H : 75 % des cas • âge :

• H : 75 % des cas

• âge : 55 ans

• ceux qui arrivent à l’hôpital sont plus graves

mortalité plurifactorielle :

progrès thérapeutiques +++

Carbonell et al Hepatology 2004 Boruchowicz Gastroenterol 2010

Hémorragie du cirrhotique - mortalité du 1er épisode : 30 % ( Child C) -

Hémorragie du cirrhotique

Hémorragie du cirrhotique - mortalité du 1er épisode : 30 % ( Child C) - 1/3
Hémorragie du cirrhotique - mortalité du 1er épisode : 30 % ( Child C) - 1/3

- mortalité du 1er épisode : 30 % ( Child C) - 1/3 des décès des cirrhotiques - 20% à 50% de récidives dans les premiers jours - risque majeur pendant les 6 premiers jours - mortalité identique pour les récidives

Pronostic lié à :

la fonction hépatique la persistance d’un saignement actif

Diagnostic différentiel : • Hémoptysie déglutie • Saignement bucco dentaire • Saignement ORL 10

Diagnostic différentiel :

Diagnostic différentiel : • Hémoptysie déglutie • Saignement bucco dentaire • Saignement ORL 10
Diagnostic différentiel : • Hémoptysie déglutie • Saignement bucco dentaire • Saignement ORL 10

• Hémoptysie déglutie

• Saignement bucco dentaire

• Saignement ORL

Diagnostic différentiel : • Hémoptysie déglutie • Saignement bucco dentaire • Saignement ORL 10
A la phase pré-hospitalière 11
A la phase pré-hospitalière 11
A la phase pré-hospitalière 11

A la phase pré-hospitalière

A la phase pré-hospitalière 11

11

A la phase pré-hospitalière 12
A la phase pré-hospitalière 12
A la phase pré-hospitalière 12

A la phase pré-hospitalière

A la phase pré-hospitalière 12
A la phase pré-hospitalière 12

12

A la phase pré-hospitalière Mener en parallèle - la prise en charge de l’urgence -
A la phase pré-hospitalière Mener en parallèle - la prise en charge de l’urgence -
A la phase pré-hospitalière Mener en parallèle - la prise en charge de l’urgence -

A la phase pré-hospitalière

Mener en parallèle

- la prise en charge de l’urgence

- l’enquête étiologique

A la phase pré-hospitalière : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique … •

A la phase pré-hospitalière :

A la phase pré-hospitalière : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique … • de
A la phase pré-hospitalière : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique … • de

Mener en parallèle

• diagnostic positif, différentiel, étiologique …

• de gravité …

et début des mesures thérapeutiques d’urgence (vasopresseurs si nécessaire)

A la phase pré-hospitaliè re : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique …

A la phase pré-hospitalière :

A la phase pré-hospitaliè re : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique … •
A la phase pré-hospitaliè re : Mener en parallèle • diagnostic positif, différentiel, étiologique … •

Mener en parallèle

• diagnostic positif, différentiel, étiologique …

• de gravité …

et début des mesures thérapeutiques d’urgence (vasopresseurs si nécessaire)

… • de gravité … et début des mesures thérapeutiques d’urgence (vasopresseurs si nécessaire) • 15

15

A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire : aide au diagnostic étiologique +++ - abondance du saignement

A la phase pré-hospitalière

A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire : aide au diagnostic étiologique +++ - abondance du saignement ?(-)
A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire : aide au diagnostic étiologique +++ - abondance du saignement ?(-)

L’interrogatoire : aide au diagnostic étiologique +++

- abondance du saignement ?(-)

- type et mode de survenue de l’hémorragie (MW)

- antécédents :

• d’hémorragie digestive

• de cirrhose

• de chirurgie digestive ou vasculaire

A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire (suite) • prise de gastro-toxiques (salicylés, AINS) •

A la phase pré-hospitalière

A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire (suite) • prise de gastro-toxiques (salicylés, AINS) •

L’interrogatoire (suite)

A la phase pré-hospitalière L’interrogatoire (suite) • prise de gastro-toxiques (salicylés, AINS) •

• prise de gastro-toxiques (salicylés, AINS)

• d’anticoagulants

• co-morbidités

• récupérer les ordonnances +++ (ß- ?)

Heure du dernier repas ?

Evaluation du retentissement clinique • la fréquence cardiaque ( Δ ! béta-bloquants) • la pression
Evaluation du retentissement clinique • la fréquence cardiaque ( Δ ! béta-bloquants) • la pression

Evaluation du retentissement clinique

Evaluation du retentissement clinique • la fréquence cardiaque ( Δ ! béta-bloquants) • la pression artérielle

• la fréquence cardiaque (Δ! béta-bloquants)

• la pression artérielle (chiffres habituels ?)

• signes de choc ?

• pâleur,

• marbrures,

• sueurs,

• troubles de la conscience, etc

Estimation clinique des pertes sanguines Pertes sang < 750 750 - 500 1500 - 2000
Estimation clinique des pertes sanguines Pertes sang < 750 750 - 500 1500 - 2000
Estimation clinique des pertes sanguines Pertes sang < 750 750 - 500 1500 - 2000

Estimation clinique des pertes sanguines

Pertes sang

< 750

750 - 500

1500 - 2000

(ml)

PAS

idem

idem

diminuée

PAD

idem

augmenté

diminuée

FC (bat/min)

< 100

> ou = 100

>120

Pouls capillaire (s)

< 2

< 2

> 2

FR (c/min)

14 - 20

20 -30

30 - 40

Etat

anxiété

anxiété

anxiété

neurologique

modérée

prononcée

Confusion

19

SFAR 2007

Examen clinique à visée étiologique • Suspecter une cirrhose si non connue : • Inspection
Examen clinique à visée étiologique • Suspecter une cirrhose si non connue : • Inspection

Examen clinique à visée étiologique

Examen clinique à visée étiologique • Suspecter une cirrhose si non connue : • Inspection :

• Suspecter une cirrhose si non connue :

• Inspection :

• ictère, hématomes (IHC)

• angiomes stellaires > 2

• circulation veineuse collatérale

• Palpation hépatique

• Percussion : ascite (S du flot, S du glaçon)

• Encéphalopathie hépatique ?

Une voire deux voies veineuses • sérum physiologique 1 litre en débit libre à réévaluer
Une voire deux voies veineuses • sérum physiologique 1 litre en débit libre à réévaluer

Une voire deux voies veineuses

Une voire deux voies veineuses • sérum physiologique 1 litre en débit libre à réévaluer selon

• sérum physiologique 1 litre en débit libre

à réévaluer selon l’état clinique

• Choc :

macromolécules :objectif TA : 80 mm d’Hg si HTP

• Oxygénothérapie fonction Sa 02 ( < 94) et terrain

• Hemocue à répéter si nécessaire

• Transfusion si Hb < 7 g/dl et intolérance

A la phase pré-hospitalière si HTP Mise en route d’un traitement vaso-actif le plus tôt
A la phase pré-hospitalière si HTP Mise en route d’un traitement vaso-actif le plus tôt

A la phase pré-hospitalière si HTP

A la phase pré-hospitalière si HTP Mise en route d’un traitement vaso-actif le plus tôt possible

Mise en route d’un traitement vaso-actif le plus tôt possible :

- idéalement au domicile du patient - ou pendant le transport médicalisé

somatostatine ou analogues

terlipressine

pour 2 à 5 jours

A la phase pré-hospitalière si HTP Hospitaliser le malade dans un établissement comportant au moins
A la phase pré-hospitalière si HTP Hospitaliser le malade dans un établissement comportant au moins

A la phase pré-hospitalière si HTP

A la phase pré-hospitalière si HTP Hospitaliser le malade dans un établissement comportant au moins :

Hospitaliser le malade dans un établissement comportant au moins :

- une unité de soins intensifs - un plateau technique d’endoscopie - une astreinte d’endoscopie

Prévenir

- - les urgences,

- - le gastro-entérologue d’astreinte

d’endoscopie - une astreinte d’endoscopie Prévenir - - les urgences, - - le gastro-entérologue d’astreinte 23

23

A l’arrivée à l’hôpital au SAU 24
A l’arrivée à l’hôpital au SAU 24
A l’arrivée à l’hôpital au SAU 24

A l’arrivée à l’hôpital

au SAU

A l’arrivée à l’hôpital au SAU 24
Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (1) • 2 è m e voie
Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (1) • 2 è m e voie

Installation en box de déchoquage

Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (1) • 2 è m e voie veineuse

Prescription à l’IDE (1)

• 2 ème voie veineuse ? 14 G ( si P > 100/mn)

• V V C si impossibilité d’obtenir une voie périphérique

• groupe, Rh, RAI,

• ionogramme + créatinine (urée),

• bilan hépatique complet avec TP (INR, facteur V)

• TCA, troponine et CPK,

• hémocultures (2 séries),

• ECBU

• gazométrie avec lactates artériels

• ECG,

• scope, Sa O2

25

Rq : la sonde naso-gastrique • sa pose n’est pas obligatoire • confirme le diagnostic

Rq : la sonde naso-gastrique

Rq : la sonde naso-gastrique • sa pose n’est pas obligatoire • confirme le diagnostic et
Rq : la sonde naso-gastrique • sa pose n’est pas obligatoire • confirme le diagnostic et

• sa pose n’est pas obligatoire

• confirme le diagnostic et le caractère actif de l’hgie

• lavage clair non bilieux : hgie post-pylorique?

• non contre-indiquée par l’existence de VO

• lavage :

• eau stérile à T ambiante

• efficacité si caillots ?

• Rq : ablation de la SNG lors de la FOGD …

• souvent inutile en 2010

Laisser le patient à jeun

26

Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (2) • Choc macromolécules objectif TA :
Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (2) • Choc macromolécules objectif TA :

Installation en box de déchoquage

Installation en box de déchoquage Prescription à l’IDE (2) • Choc macromolécules objectif TA : 80

Prescription à l’IDE (2)

• Choc macromolécules objectif TA : 80 mm d’Hg si HTP

transfusion si Hb < 8 g/dl (hématocrite : 25-30 %) ou < 10 g/dl c/ coronarien

• préférer le sérum physiologique

• si usage de sérum glucosé, ne pas oublier la Vit B1 IV

• prévention du DT si alcoolisme chronique

• O 2 ?

27

A l’hôpital - corriger les perturbations hémodynamiques - en évitant un excès de remplissage vasculaire

A l’hôpital

A l’hôpital - corriger les perturbations hémodynamiques - en évitant un excès de remplissage vasculaire si
A l’hôpital - corriger les perturbations hémodynamiques - en évitant un excès de remplissage vasculaire si

- corriger les perturbations hémodynamiques

- en évitant un excès de remplissage vasculaire si HTP - Rq : si hémorragie massive et troubles de la coagulation :

compensation par PFC (SFAR 2008) : 1 PFC pour 1 CG

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 29

Gravité de l’hémorragie

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 29

- abondance - activité - terrain

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 29
Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 30

Gravité de l’hémorragie

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 30

- abondance - activité - terrain

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 30
Abondance du saignement ? Retentissement hémodynamique : Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs PAS < 90

Abondance du saignement ?

Abondance du saignement ? Retentissement hémodynamique : Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs PAS < 90 mm
Abondance du saignement ? Retentissement hémodynamique : Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs PAS < 90 mm

Retentissement hémodynamique :

Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs

PAS < 90 mm Hg tachycardie >120 sueurs

=> 50% de la masse sanguine

Orthostatisme 25% < perte sanguine < 50%

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 32

Gravité de l’hémorragie

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 32

- abondance - activité - terrain

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain 32
Critères d’activité HD active si : – transfusion de 2 CG dans 1ières 24h –

Critères d’activité

Critères d’activité HD active si : – transfusion de 2 CG dans 1ières 24h – PAS
Critères d’activité HD active si : – transfusion de 2 CG dans 1ières 24h – PAS

HD active si :

– transfusion de 2 CG dans 1ières 24h – PAS < à 100 mmHg ou > à 20% lors passage en orthostatisme (cirrhotique …) – FC > 100 b/min ( β-)

33

Ben-AriZ, 1999, J Hepatol

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité endoscopie ( Dc et ttt) - terrain 34

Gravité de l’hémorragie

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité endoscopie ( Dc et ttt) - terrain 34
Gravité de l’hémorragie - abondance - activité endoscopie ( Dc et ttt) - terrain 34

- abondance - activité

endoscopie ( Dc et ttt)

- terrain

gastroscopie d’urgence: 35

gastroscopie d’urgence:

gastroscopie d’urgence: 35
gastroscopie d’urgence: 35
gastroscopie d’urgence: 35
gastroscopie d’urgence: 35
gastroscopie d’urgence: 35

35

gastrocopie diagnostique et thérapeutique • une fois le patient stabilisé • dans les 12 heures
gastrocopie diagnostique et thérapeutique • une fois le patient stabilisé • dans les 12 heures

gastrocopie diagnostique et thérapeutique

gastrocopie diagnostique et thérapeutique • une fois le patient stabilisé • dans les 12 heures •

• une fois le patient stabilisé

• dans les 12 heures

• 30 mn après perfusion de 250 mg d’érythromycine IV

Δ! QT long

• si nécessaire : protection des VAS (intubation)

• et sédation

• disposer de sérum adrénaliné, aiguilles à sclérose, ligateurs élastiques, plasma-argon

Endoscopie 37

Endoscopie

Endoscopie 37
Endoscopie 37
Endoscopie 37
Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain I rénale I hépato cellulaire I

Gravité de l’hémorragie

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain I rénale I hépato cellulaire I cardiaque

- abondance - activité - terrain

I rénale I hépato cellulaire I cardiaque

Gravité de l’hémorragie - abondance - activité - terrain I rénale I hépato cellulaire I cardiaque
Gravité - abondance - activité - terrain pronostic ? 39

Gravité

Gravité - abondance - activité - terrain pronostic ? 39

- abondance - activité - terrain

pronostic ?

Gravité - abondance - activité - terrain pronostic ? 39
Quelle place pour les scores ? 40
Quelle place pour les scores ? 40
Quelle place pour les scores ? 40

Quelle place pour les scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de

Place des scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest

Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest Child -Pugh …

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest
Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de

Place des scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest

Score de Baylor

Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest Child -Pugh

(hémorragies ulcéreuses)

? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Forrest Child -Pugh (hémorragies
Evaluation du risque de récidive hémorragique des ulcères après traitement endoscopique par le score de
Evaluation du risque de récidive hémorragique des ulcères
après traitement endoscopique par le score de Baylor
Score
Score avant l’endoscopie
Score endoscopique
Age
Pathologies
associées
Gravité des
pathologies
Siège de la
lésion
Signes de
saignement
(N)
associées
0
<30
0
1
30
– 49
1 ou 2
Caillot
adhérent
2
50
- 59
3
60
– 69
3 ou 4
Chronique
Face
postérieure
du bulbe
Vaisseau
visible
4
Aiguë
5
>= 70
> 5
Hémorragie
active
43

Baylor. Gastrointest Endosc 1995 ;41 :561-5.

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de

Place des scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Rorrest

Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Rorrest Child -Pugh

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Rockall Score de Rorrest
>=6.5 et <8 >=8 et <10 >=10 et <25 2 3 4 Score Marqueur de
>=6.5 et <8 >=8 et <10 >=10 et <25 2 3 4
>=6.5 et <8
>=8 et <10
>=10 et <25
2
3
4

Score

>=8 et <10 >=10 et <25 2 3 4 Score Marqueur de risque à l’admission Urée

Marqueur de risque à l’admission

Urée (mmol/L)

 

>=25

6

Hémoglobine (g/dL) chez

>=12 et <13

1

l’homme

 

>=10 et <12

3

<10

6

Hémoglobine (g/dL) chez la

>=10 et <12

1

femme

 

<10

6

PA Systolique

100-109 mm Hg 90-99 mm Hg <90 mm Hg

1

2

3

Pouls

>100 bpm

1

Melaena

présent

1

Syncope

présente

2

Hépatopathie

présente

2

Insuffisance cardiaque

présente

2

Total

45

Blatchford O. et all .A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet . 2000 Oct 14 ;356(9238):1318-21

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest (hémorragie ulcéreuse)

Place des scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest (hémorragie ulcéreuse) Score
Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest (hémorragie ulcéreuse) Score

Score de Baylor Score de Blatchford

Score de Forrest (hémorragie ulcéreuse)

Score de Rockall Child -Pugh

CLASSIFICATION DE FORREST 47
CLASSIFICATION DE FORREST
47
Aspect endoscopique et pronostic Aspect Prévalence Récidive Mortalité Saignement en jet Vaisseau visible 25% 35%
Aspect endoscopique et pronostic Aspect Prévalence Récidive Mortalité Saignement en jet Vaisseau visible 25% 35%

Aspect endoscopique et pronostic

Aspect endoscopique et pronostic Aspect Prévalence Récidive Mortalité Saignement en jet Vaisseau visible 25% 35%

Aspect

Prévalence

Récidive

Mortalité

Saignement en jet Vaisseau visible

25%

35%

11%

Caillot adhérent

15%

10%

7%

Taches noires

60%

<5%

2%

Classification de Forrest modifiée Forrest modifié I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa
Classification de Forrest modifiée Forrest modifié I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa

Classification de Forrest modifiée

Classification de Forrest modifiée Forrest modifié I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa :

Forrest modifié

I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa : vx visible non h

IIb : caillot adhérent

IIc : points noirs fd ulc

III : fond fibrineux

Risque spontané RH%

55 (17-100)

43 ( 0-81)

22 (14-36)

10 (0-13)

5 (0-10)

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest Score de

Place des scores ?

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest Score de Rockall

Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest Score de Rockall Child -Pugh

Place des scores ? Score de Baylor Score de Blatchford Score de Forrest Score de Rockall
Score de Rockall ( Gut 1996;38: 316-321 ) Variable 0 1 2 3 Pouls c/mn

Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321)

Score de Rockall ( Gut 1996;38: 316-321 ) Variable 0 1 2 3 Pouls c/mn <100

Variable

0

1

2

Score de Rockall ( Gut 1996;38: 316-321 ) Variable 0 1 2 3 Pouls c/mn <100

3

Pouls c/mn

<100

>100

>100

 

PAS mmHg

>100

>100

<100

>100

<100

Age (ans)

< 60

60-79

> 80

> 80

Comorbidité

aucune

aucune

Ins Card Cardiopathie ischémique

Ins rénale Ins hépatique Néoplasie

Diagnostic

MW ou ni lésion ni saignemt récent

tout autre

Cancer

 

endoscopique

diagnostic

digestif

Stigmate de

0 ou taches noires

 

Sang ou caillot adhérent ou Vx visible ou saignt artériel

 

saignement

récent

 

51

Critères de gravité : score de Rockall Score prédictif de récidive hémorragique : < 3

Critères de gravité : score de Rockall

Critères de gravité : score de Rockall Score prédictif de récidive hémorragique : < 3 bon
Critères de gravité : score de Rockall Score prédictif de récidive hémorragique : < 3 bon

Score prédictif de récidive hémorragique :

< 3 bon pc > 8 mortalité importante

Récidive et mortalité quasi nulle si :

- âge < 60 ans - signe de choc = 0

- - co-morbidité = 0

- - stigm. endo d’Hgie récente = 0

Facteur de comorbidité : I rénale ++

Récidive hémorragique : mortalité x 2

52

Quelle place pour les scores ? 53
Quelle place pour les scores ? 53
Quelle place pour les scores ? 53

Quelle place pour les scores ?

Quelle place pour les scores ? 53
Pronostic Fonction : • de l’étiologie • du terrain • et de la prise en

Pronostic

Pronostic Fonction : • de l’étiologie • du terrain • et de la prise en charge
Pronostic Fonction : • de l’étiologie • du terrain • et de la prise en charge

Fonction :

• de l’étiologie

• du terrain

• et de la prise en charge

• Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) :

• choc,

• comorbidité,

• diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important

Pronostic en cas de cirrhose • Gravité de l’atteinte hépatique :score de Child–Pugh +++ mortalité

Pronostic en cas de cirrhose

Pronostic en cas de cirrhose • Gravité de l’atteinte hépatique :score de Child–Pugh +++ mortalité :
Pronostic en cas de cirrhose • Gravité de l’atteinte hépatique :score de Child–Pugh +++ mortalité :

• Gravité de l’atteinte hépatique :score de Child–Pugh +++

mortalité : 50% si Child C vs 10% si Child A

• âge> 60 ans

• insuffisance rénale

• étiologie de la cirrhose

• ATCD hémorragique

• nb de culots transfusés???

Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation en fonction de la gravité de l’hémorragie et du

Hospitalisation

Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation en fonction de la gravité de l’hémorragie et du terrain
Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation en fonction de la gravité de l’hémorragie et du terrain

en soins intensifs ou réanimation

en fonction de la gravité de l’hémorragie

et du terrain :

insuffisance rénale hépatique respiratoire

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique
La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique ulcéreuse

Hémorragique ulcéreuse

Hémorragie par HTP

Trait t médical de l’ulcère hémorragique Acidité et coagulation Maintien du pH gastrique > 6
Trait t médical de l’ulcère hémorragique Acidité et coagulation Maintien du pH gastrique > 6

Trait t médical de l’ulcère hémorragique

Trait t médical de l’ulcère hémorragique Acidité et coagulation Maintien du pH gastrique > 6 Intérêt

Acidité et coagulation

Maintien du pH gastrique > 6

Intérêt des IPP à la phase aiguë de l’hgie ulcéreuse?

IPP et ulcère peptique hémorragique omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique! 220 pts 110/110 :
IPP et ulcère peptique hémorragique omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique! 220 pts 110/110 :
IPP et ulcère peptique hémorragique omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique! 220 pts 110/110 :

IPP et ulcère peptique hémorragique

omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique!

220 pts 110/110 : 40mg/12h per os pendant 5j arrêt de l ’hgie (10.9% vs 36.4%) chirurgie 8/110 vs 26/110

omeprazole - efficace si caillots adhérents ou vx non suintant - aucun effet si saignement en jet ou en nappe

Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058

IPP et ulcère peptique hémorragique Omeprazole vs placebo APRÈS ttt endoscopique 240 pts 120/120 80
IPP et ulcère peptique hémorragique Omeprazole vs placebo APRÈS ttt endoscopique 240 pts 120/120 80
IPP et ulcère peptique hémorragique Omeprazole vs placebo APRÈS ttt endoscopique 240 pts 120/120 80

IPP et ulcère peptique hémorragique

Omeprazole vs placebo APRÈS ttt endoscopique

240 pts 120/120

80 mg en bolus puis 8 mg/h IVSE pdt 3j puis 20 mg/j pendant 2 mois

récidive hémorragique à 30 j: 8 vs 27 récidive hémorragique à 3 j: 5 vs 24 pas d ’effet sur la mortalité ni sur la chirurgie

60

Lau NJEM 2000;343:310-316

Traitement endoscopique / ulcère Quand ? hémorragie active vaisseau visible caillot adhérent ?? Comment ?
Traitement endoscopique / ulcère Quand ? hémorragie active vaisseau visible caillot adhérent ?? Comment ?

Traitement endoscopique / ulcère

Traitement endoscopique / ulcère Quand ? hémorragie active vaisseau visible caillot adhérent ?? Comment ?

Quand ? hémorragie active vaisseau visible caillot adhérent ??

Comment ? injection, clips, électro-coagulation, sonde thermique, laser,

le moins coûteux: injection adrénaline

61

Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique en 2010 - hémorragie active non contrôlée par ttt
Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique en 2010 - hémorragie active non contrôlée par ttt

Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique en 2010

chirurgical et ulcère peptique hémorragique en 2010 - hémorragie active non contrôlée par ttt endoscopique

- hémorragie active non contrôlée par ttt endoscopique - récidive après ttt initialement efficace - d ’emblée si saignement incontrôlable

si haut risque opératoire : embolisation

HDH non liée à HTP Réanimation Autre Endoscopie Ulcère Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire

HDH non liée à HTP

Réanimation
Réanimation

Autre

Endoscopie

Ulcère
Ulcère
HDH non liée à HTP Réanimation Autre Endoscopie Ulcère Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire
HDH non liée à HTP Réanimation Autre Endoscopie Ulcère Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire
HDH non liée à HTP Réanimation Autre Endoscopie Ulcère Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire
Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire TTT endoscopique Hgie massive Arrêt Hgie Comorbidité
Aspect favorable
Aspect défavorable
TTT antisécrétoire
TTT endoscopique
Hgie massive
Arrêt Hgie
Comorbidité
Chirurgie
USI/48h
Surveillance 3j

63

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique
La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD

La suite de la prise en charge est fonction des résultats de la FOGD Hémorragique ulcéreuse

Hémorragique ulcéreuse

Hémorragie par HTP

Traitement des varices oeso cardiales Traitement endoscopique ++ Traitement médical Traitement endoscopique et médical
Traitement des varices oeso cardiales Traitement endoscopique ++ Traitement médical Traitement endoscopique et médical

Traitement des varices oeso cardiales

Traitement des varices oeso cardiales Traitement endoscopique ++ Traitement médical Traitement endoscopique et médical

Traitement endoscopique ++

Traitement médical

Traitement endoscopique et médical

Importance de la prophylaxie secondaire (LVO,ß -)

Traitement endoscopique - Sclérose - Ligature élastique contrôle du saignement initial équivalent : 85%

Traitement endoscopique

Traitement endoscopique - Sclérose - Ligature élastique contrôle du saignement initial équivalent : 85%

- Sclérose - Ligature élastique

Traitement endoscopique - Sclérose - Ligature élastique contrôle du saignement initial équivalent : 85%

contrôle du saignement initial équivalent : 85% complications sclérose+++ dans 30% :

- ulcère oesophagien, sténose oesophagienne

préférer la ligature élastique

mais moins bonne visibilité si hémorragie active

Pas d’intérêt à associer les deux

Hémorragies digestives hautes

Hémorragies digestives hautes

varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) Traitement endoscopique

Hémorragies digestives hautes • varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) Traitement endoscopique 67
Hémorragies digestives hautes • varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) Traitement endoscopique 67
Hémorragies digestives hautes • varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) Traitement endoscopique 67
Hémorragies digestives hautes • varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) Traitement endoscopique 67
Traitement vasoactif Eviter les récidives précoces (3 - 5 j) • terlipressine (effets secondaires) •

Traitement vasoactif

Traitement vasoactif Eviter les récidives précoces (3 - 5 j) • terlipressine (effets secondaires) • analogues
Traitement vasoactif Eviter les récidives précoces (3 - 5 j) • terlipressine (effets secondaires) • analogues

Eviter les récidives précoces (3 - 5 j)

• terlipressine (effets secondaires)

• analogues de la somatostatine

• Administré de plus en plus précocement

• Administré à tort c/ 15 % à 30% des patients

• A maintenir 5 jours (plus fort risque de récidive)

Traitement vasoactif Terlipressine supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] équivalent à la somatostatine

Traitement vasoactif

Traitement vasoactif Terlipressine supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] équivalent à la somatostatine
Traitement vasoactif Terlipressine supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] équivalent à la somatostatine

Terlipressine

supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76]

équivalent à la somatostatine diminue les récidives diminue la mortalité: OR: 0.32 [0.15-0.7]

D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354

Traitement vasoactif Analogues de la somatostatine octreotide, vapreotide les récidives équivalent au ttt

Traitement vasoactif

Traitement vasoactif Analogues de la somatostatine octreotide, vapreotide les récidives équivalent au ttt
Traitement vasoactif Analogues de la somatostatine octreotide, vapreotide les récidives équivalent au ttt

Analogues de la somatostatine

octreotide, vapreotide

les récidives équivalent au ttt endoscopique

D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354

améliore la faisabilité et l’efficacité de la scléroth. /ligature les besoins transfusionnels pas d ’effet sur la mortalité

Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 Calès P. N Engl J Med 2001;344:22-8

70

Que préférer ? posologie ? Terlipressine :1-2 mg/4h IV CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse Octreotide:

Que préférer ? posologie ?

Que préférer ? posologie ? Terlipressine :1-2 mg/4h IV CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse Octreotide:
Que préférer ? posologie ? Terlipressine :1-2 mg/4h IV CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse Octreotide:

Terlipressine :1-2 mg/4h IV CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse

Octreotide: 25µg bolus puis 25µg/h IVSE +++

• efficacité

• facilité d’administration

• coût faible

Somatostatine: 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE Vapreotide: 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE

HDH liée à HTP - Terlipressine ou analogue somatostatine - endoscopie +/- ligature ou sclérose

HDH liée à HTP

HDH liée à HTP - Terlipressine ou analogue somatostatine - endoscopie +/- ligature ou sclérose ou
HDH liée à HTP - Terlipressine ou analogue somatostatine - endoscopie +/- ligature ou sclérose ou

- Terlipressine ou analogue somatostatine - endoscopie +/- ligature ou sclérose ou colle biologique - maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours - antibiothérapie: au moins FQ - béta bloqueurs dès que possible - 2ème sclérose ligature si besoin

TIPS

72

Prise en charge globale si HTP En analyse multivariée : - le traitement endoscopique -

Prise en charge globale si HTP

Prise en charge globale si HTP En analyse multivariée : - le traitement endoscopique - et
Prise en charge globale si HTP En analyse multivariée : - le traitement endoscopique - et

En analyse multivariée :

- le traitement endoscopique - et l’antibio-prophylaxie sont des facteurs prédictifs indépendants de survie

Carbonell, Hepatology , 2004

Infection et hémorragie du cirrhotique • 39% des décès du cirrhotique • Prédictif de la
Infection et hémorragie du cirrhotique • 39% des décès du cirrhotique • Prédictif de la

Infection et hémorragie du cirrhotique

Infection et hémorragie du cirrhotique • 39% des décès du cirrhotique • Prédictif de la récidive

• 39% des décès du cirrhotique

• Prédictif de la récidive hémorragique

• Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif

• Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation)

• Cathéter central, sonde urinaire

Rp : ascite infectée Signes biologiques : • sanguins • Sd inflammatoire • polynucléose (inconstants)

Rp : ascite infectée

Rp : ascite infectée Signes biologiques : • sanguins • Sd inflammatoire • polynucléose (inconstants) •

Signes biologiques :

• sanguins

• Sd inflammatoire

• polynucléose (inconstants)

ponction d’ascite ++++

polynucléose (inconstants) • ponction d’ascite ++++ • germe au direct ou en culture (flacons à hemoc)

• germe au direct ou en culture (flacons à hemoc) nb de PNN > 250/mm3

• taux de protides > 30 g/l

Antibiothérapie Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999 534 pts 264 +/270- significative - infections : odds

Antibiothérapie

Antibiothérapie Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999 534 pts 264 +/270- significative - infections : odds ratio:
Antibiothérapie Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999 534 pts 264 +/270- significative - infections : odds ratio:

Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999

534 pts 264 +/270-

significative

- infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45] - infection d’ascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69]

survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89]

76

Antibiothérapie Norfloxacine 800mg pdt 7 j Soriano. Gastroenterology 1992 actuellement Rce aux quinolones ceftriaxone 77

Antibiothérapie

Antibiothérapie Norfloxacine 800mg pdt 7 j Soriano. Gastroenterology 1992 actuellement Rce aux quinolones ceftriaxone 77
Antibiothérapie Norfloxacine 800mg pdt 7 j Soriano. Gastroenterology 1992 actuellement Rce aux quinolones ceftriaxone 77

Norfloxacine 800mg pdt 7 j

Soriano. Gastroenterology 1992

actuellement Rce aux quinolones

ceftriaxone

Prise en charge globale Traitement hémostatique : arrêt de l’hémorragie Prévention de la récidive hémorragique

Prise en charge globale

Prise en charge globale Traitement hémostatique : arrêt de l’hémorragie Prévention de la récidive hémorragique
Prise en charge globale Traitement hémostatique : arrêt de l’hémorragie Prévention de la récidive hémorragique

Traitement hémostatique : arrêt de l’hémorragie Prévention de la récidive hémorragique précoce Prévention de la détérioration hépatique (albumine) Maintien d’un état ventilatoire correct (évacuation

d’une ascite tendue )

Maintien d’une bonne perfusion rénale (éviter

l’excès de remplissage qui le risque de récidive hémorragique)

Prévention de l’encéphalopathie hépatique

(lactulose, néomycine)

Administration systématique d’antibiotiques en cas

de cirrhose grave

Traitement vasoactif

Traitement vasoactif Gastropathie Endoscopie VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature

Gastropathie

Endoscopie
Endoscopie

VO

Traitement vasoactif Gastropathie Endoscopie VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature
Traitement vasoactif Gastropathie Endoscopie VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature

Varices gastriques

Sclérose Colle

Endoscopie VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature TIPS HDH et HTP

hypertensive

beta-

VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature TIPS HDH et HTP Chirurgie Embolisation 79

Sclérose/Ligature

TIPS

VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature TIPS HDH et HTP Chirurgie Embolisation 79

HDH et HTP

VO Varices gastriques Sclérose Colle hypertensive beta- Sclérose/Ligature TIPS HDH et HTP Chirurgie Embolisation 79

Chirurgie

Embolisation

En pratique …que retenir ? • - score de Rockall, Forrest • - traitement vaso-actif

En pratique …que retenir ?

En pratique …que retenir ? • - score de Rockall, Forrest • - traitement vaso-actif si
En pratique …que retenir ? • - score de Rockall, Forrest • - traitement vaso-actif si

- score de Rockall, Forrest

- traitement vaso-actif si HTP

- prise en charge multi-disciplinaire

- endoscopie quand le patient est stabilisé

- 30 à 60 mn après érythromycine IV 250 mg

Critères de gravité - gravité indissociable de la gravité de la cirrhose (Child) - pronostic

Critères de gravité

Critères de gravité - gravité indissociable de la gravité de la cirrhose (Child) - pronostic imprécis
Critères de gravité - gravité indissociable de la gravité de la cirrhose (Child) - pronostic imprécis

- gravité indissociable de la gravité de la cirrhose (Child)

- pronostic imprécis

- critères hémodynamiques

- estimations des pertes sanguines

- chez cirrhotique PA tend à être plus basse (β-)

Conf. d’expert HAS, 2007 Abondance HD selon SRLF-SFAR 1997 RéanimUrg(6)331-425

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Références - Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose. Recommandation pour

Références

Références - Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose. Recommandation pour la
Références - Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose. Recommandation pour la

- Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose. Recommandation pour la pratique clinique. Conférence d’experts, HAS, 2007

- Lesur G : EMC 2006

- Pateron D : GCB, 2004 + ouvrage 2002

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