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Les jeudis de lurgence 22/04/2010

Prise en charge des hmorragies digestives hautes par le mdecin urgentiste

Pr Catherine THIOLET Hpato-gastro-entrologie Hpital dInstruction des Armes BEGIN 94 160 Saint-Mand 1

z Introduction z pidmiologie Diagnostic et prise en charge en urgence

{ la phase pr-hospitalire A lhpital Endoscopie durgence Place des scores


z Hmorragies ulcreuses Place des inhibiteurs de la pompe protons z Hmorragies de lhypertension portale

{ Traitement de la rupture de varices oesophagiennes { Prise en charge globale

Hmorragie digestive haute

survenant en amont de langle de Treitz 80 % des hmorragies digestives mortalit 10 % importance du terrain +++ diagnostic tiologique dans 90 % des cas par endoscopie : examen-cl

Diagnostic positif

Hmatmse : 2/3 Melena Collapsus/choc sans saignement extrioris (TR, SNG +++) Hmatochzie < 5%

Pb diagnostic difficile
Reconnatre lhmorragie : en labsence de saignement extrioris devant - coma - dcompensation dune cirrhose (ILA ?) D toucher rectal
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Incidence et tiologies
Incidence annuelle en France :143 /100 000 habts
(Czernichow, Eur J Gastroenterol Hepatol 2000)

Etiologies maladie ulcreuse hypertension portale : 25 % des HDH


(Nahon, Clin Gastroenterol 2010)

gastrite, oesophagite peptique autres : Mallory-Weiss, malf. vasc. acquises,


tumeurs etc

ulcre de Dieulafoy, fistules aortodigestives, anomalies des voies biliaires ou pancratiques,


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Epidmiologie des HDH

{ { { {

ulcreuses :
rle dHelicobacter pylori en cas dH pour hmorragie communautaire, consommation de mdicaments gastro-toxiques : - aspirine : 18 % - AINS : 13 % - anti-coagulants : 9 % - corticodes : 3 %
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Epidmiologie des HDH


HTP : H : 75 % des cas ge : 55 ans ceux qui arrivent lhpital sont plus graves mortalit plurifactorielle : progrs thrapeutiques +++
Carbonell et al Hepatology 2004 Boruchowicz Gastroenterol 2010
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Hmorragie du cirrhotique
z - mortalit du 1er pisode : 30 % ( Child C)
z z z z - 1/3 des dcs des cirrhotiques - 20% 50% de rcidives dans les premiers jours - risque majeur pendant les 6 premiers jours - mortalit identique pour les rcidives

z Pronostic li : {la fonction hpatique {la persistance dun saignement actif


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Diagnostic diffrentiel :

Hmoptysie dglutie Saignement bucco dentaire Saignement ORL

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A la phase pr-hospitalire

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A la phase pr-hospitalire

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A la phase pr-hospitalire

Mener en parallle - la prise en charge de lurgence - lenqute tiologique

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A la phase pr-hospitalire :

z Mener en parallle diagnostic positif, diffrentiel, tiologique de gravit et dbut des mesures thrapeutiques durgence (vasopresseurs si ncessaire)

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A la phase pr-hospitalire :

z Mener en parallle diagnostic positif, diffrentiel, tiologique de gravit et dbut des mesures thrapeutiques durgence (vasopresseurs si ncessaire)

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A la phase pr-hospitalire
Linterrogatoire : aide au diagnostic tiologique +++ - abondance du saignement ?(-) - type et mode de survenue de lhmorragie (MW) - antcdents :
dhmorragie digestive de cirrhose de chirurgie digestive ou vasculaire
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A la phase pr-hospitalire

Linterrogatoire (suite) prise de gastro-toxiques (salicyls, AINS) danticoagulants co-morbidits rcuprer les ordonnances +++ (- ?)

Heure du dernier repas ?


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Evaluation du retentissement clinique

la frquence cardiaque (! bta-bloquants) la pression artrielle (chiffres habituels ?) signes de choc ? pleur, marbrures, sueurs, troubles de la conscience, etc

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Estimation clinique des pertes sanguines


Pertes sang (ml) PAS PAD FC (bat/min) Pouls capillaire (s) FR (c/min) Etat neurologique < 750 idem idem < 100 <2 14 - 20 anxit modre 750 - 500 idem augment > ou = 100 <2 20 -30 anxit prononce 1500 - 2000 diminue diminue >120 >2 30 - 40 anxit Confusion
SFAR 2007

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Examen clinique vise tiologique

Suspecter une cirrhose si non connue :


Inspection :
ictre, hmatomes (IHC) angiomes stellaires > 2 circulation veineuse collatrale

Palpation hpatique Percussion : ascite (S du flot, S du glaon) Encphalopathie hpatique ?

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Une voire deux voies veineuses

srum physiologique 1 litre en dbit libre


rvaluer selon ltat clinique

Choc : Dmacromolcules :objectif TA : 80 mm dHg si HTP Oxygnothrapie fonction Sa 02 ( < 94) et terrain Hemocue rpter si ncessaire Transfusion si Hb < 7 g/dl et intolrance
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A la phase pr-hospitalire si HTP

z Mise en route dun traitement vaso-actif le plus tt possible : z - idalement au domicile du patient z - ou pendant le transport mdicalis z D somatostatine ou analogues z D terlipressine z pour 2 5 jours
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A la phase pr-hospitalire si HTP


z Hospitaliser le malade dans un tablissement comportant au moins :
{- une unit de soins intensifs {- un plateau technique dendoscopie - une astreinte dendoscopie

Prvenir
- - les urgences, - - le gastro-entrologue dastreinte

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A larrive lhpital

au SAU

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Installation en box de dchoquage


Prescription lIDE (1)
2me voie veineuse ? 14 G ( si P > 100/mn) V V C si impossibilit dobtenir une voie priphrique groupe, Rh, RAI, ionogramme + cratinine (ure), bilan hpatique complet avec TP (INR, facteur V) TCA, troponine et CPK, hmocultures (2 sries), ECBU gazomtrie avec lactates artriels ECG, scope, Sa O2

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Rq : la sonde naso-gastrique
sa pose nest pas obligatoire confirme le diagnostic et le caractre actif de lhgie lavage clair non bilieux : hgie post-pylorique? non contre-indique par lexistence de VO lavage : eau strile T ambiante efficacit si caillots ?

Rq : ablation de la SNG lors de la FOGD souvent inutile en 2010 Laisser le patient jeun
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Installation en box de dchoquage


Prescription lIDE (2)
Choc D macromolcules objectif TA : 80 mm dHg si HTP D transfusion si Hb < 8 g/dl (hmatocrite : 25-30 %) ou < 10 g/dl c/ coronarien prfrer le srum physiologique si usage de srum glucos, ne pas oublier la Vit B1 IV prvention du DT si alcoolisme chronique O2?

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A lhpital

z - corriger

les perturbations hmodynamiques

z - en vitant un excs de remplissage vasculaire si HTP z z - Rq : si hmorragie massive et troubles de la coagulation : { compensation par PFC (SFAR 2008) : 1 PFC pour 1 CG
{
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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain

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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain

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Abondance du saignement ?
Retentissement hmodynamique : z Pouls, pression artrielle, marbrures, sueurs z PAS < 90 mm Hg z tachycardie >120 z sueurs

=> 50% de la masse sanguine

z Orthostatisme 25% < perte sanguine < 50%


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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain

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Critres dactivit

HD active si : z transfusion de 2 CG dans 1ires 24h z PAS < 100 mmHg ou > 20% lors z passage en orthostatisme (cirrhotique ) z FC > 100 b/min ( -)

33 z Ben-AriZ, 1999, J Hepatol

Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit zD endoscopie ( Dc et ttt) z- terrain
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gastroscopie durgence:

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gastrocopie diagnostique et thrapeutique

une fois le patient stabilis dans les 12 heures 30 mn aprs perfusion de 250 mg drythromycine IV ! QT long si ncessaire : protection des VAS (intubation) et sdation disposer de srum adrnalin, aiguilles sclrose, ligateurs lastiques, plasma-argon
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Endoscopie

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Gravit de lhmorragie
z- abondance z- activit z- terrain
y I rnale y I hpato cellulaire y I cardiaque

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Gravit
z- abondance z- activit z- terrain

D pronostic ?

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Quelle place pour les scores ?

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Place des scores ?

z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Forrest z Child -Pugh
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Place des scores ?

z Score de Baylor (hmorragies ulcreuses) z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Forrest z Child -Pugh

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Evaluation du risque de rcidive hmorragique des ulcres aprs traitement endoscopique par le score de Baylor
Score Age Score avant lendoscopie Pathologies associes (N) 0 1 ou 2 Caillot adhrent Chronique Face postrieure du bulbe Vaisseau visible Gravit des pathologies associes Score endoscopique Sige de la lsion Signes de saignement

0 1 2 3

<30 30 49 50 - 59 60 69

3 ou 4

4 5 >= 70 >5

Aigu Hmorragie active

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Baylor. Gastrointest Endosc 1995 ;41 :561-5.

Place des scores ?

z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Rockall z Score de Rorrest z Child -Pugh

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Marqueur de risque ladmission Ure (mmol/L) >=6.5 et <8 >=8 et <10 >=10 et <25 >=25 >=12 et <13 >=10 et <12 <10 Hmoglobine (g/dL) chez la femme <10 PA Systolique 100-109 mm Hg 90-99 mm Hg <90 mm Hg >100 bpm prsent prsente prsente prsente >=10 et <12

Score 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 2 3 1 1 2 2 2

Hmoglobine (g/dL) chez lhomme

Pouls Melaena Syncope Hpatopathie Insuffisance cardiaque Total

45 Blatchford O. et all .A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000 Oct 14 ;356(9238):1318-21

Place des scores ?

z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Forrest (hmorragie ulcreuse) z Score de Rockall z Child -Pugh

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CLASSIFICATION DE FORREST
z

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Aspect endoscopique et pronostic

Aspect
Saignement en jet Vaisseau visible Caillot adhrent Taches noires

Prvalence
25% 15% 60%

Rcidive Mortalit
35% 10% <5% 11% 7% 2%
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Classification de Forrest modifie

Forrest modifi I : sgt actif (Ia jet, Ib nappe) IIa : vx visible non h IIb : caillot adhrent IIc : points noirs fd ulc III : fond fibrineux

Risque spontan RH% 55 (17-100) 43 ( 0-81) 22 (14-36) 10 (0-13) 5 (0-10)


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Place des scores ?

z Score de Baylor z Score de Blatchford z Score de Forrest z Score de Rockall z Child -Pugh

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Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321)


Variable
Pouls c/mn PAS mmHg Age (ans)

0
<100 >100 < 60

1
>100 >100 60-79

2
>100 <100 > 80

3
>100 <100 > 80 Ins rnale Ins hpatique Noplasie

Comorbidit

aucune aucune

Ins Card Cardiopathie ischmique Cancer digestif Sang ou caillot adhrent ou Vx visible ou saignt artriel

Diagnostic endoscopique Stigmate de saignement rcent

MW ou ni lsion ni saignemt rcent 0 ou taches noires

tout autre diagnostic

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Critres de gravit : score de Rockall


Score prdictif de rcidive hmorragique : < 3 bon pc > 8 mortalit importante Rcidive et mortalit quasi nulle si : - ge < 60 ans
- signe de choc = 0 - - co-morbidit = 0 - - stigm. endo dHgie rcente = 0

Facteur de comorbidit : I rnale ++ Rcidive hmorragique : mortalit x 2


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Quelle place pour les scores ?

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Pronostic
Fonction : de ltiologie du terrain et de la prise en charge Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) :
choc, comorbidit, diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important
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Pronostic en cas de cirrhose

Gravit de latteinte hpatique :score de ChildPugh +++


mortalit : 50% si Child C vs 10% si Child A

ge> 60 ans insuffisance rnale tiologie de la cirrhose ATCD hmorragique nb de culots transfuss???
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Hospitalisation
en soins intensifs ou ranimation
en fonction de la gravit de lhmorragie et du terrain : insuffisance rnale hpatique respiratoire

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La suite de la prise en charge est fonction des rsultats de la FOGD


z Hmorragique ulcreuse z Hmorragie par HTP

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Traitt mdical de lulcre hmorragique

z Acidit et coagulation z Maintien du pH gastrique > 6 z Intrt des IPP la phase aigu de lhgie ulcreuse?

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IPP et ulcre peptique hmorragique

z omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique!


{ 220 pts 110/110 : 40mg/12h per os pendant 5j { arrt de l hgie (10.9% vs 36.4%) { chirurgie 8/110 vs 26/110

z omeprazole z - efficace si caillots adhrents ou vx non suintant z - aucun effet si saignement en jet ou en nappe
Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058
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IPP et ulcre peptique hmorragique


z Omeprazole vs placebo APRS ttt endoscopique
z 240 pts 120/120 { 80 mg en bolus { puis 8 mg/h IVSE pdt 3j { puis 20 mg/j pendant 2 mois z rcidive hmorragique 30 j: 8 vs 27 z rcidive hmorragique 3 j: 5 vs 24 z pas d effet sur la mortalit ni sur la chirurgie
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Lau NJEM 2000;343:310-316

Traitement endoscopique / ulcre


z Quand ? { hmorragie active { vaisseau visible { caillot adhrent ?? z Comment ? injection, clips, lectro-coagulation, sonde thermique, laser, { le moins coteux: injection adrnaline
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Traitement chirurgical et ulcre peptique hmorragique en 2010

z - hmorragie active non contrle par ttt endoscopique z - rcidive aprs ttt initialement efficace z - d emble si saignement incontrlable z si haut risque opratoire : embolisation
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HDH non lie HTP Ranimation Endoscopie Autre Ulcre Aspect favorable TTT antiscrtoire Hgie massive Arrt Hgie Comorbidit Chirurgie USI/48h Surveillance 3j
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Aspect dfavorable TTT endoscopique

La suite de la prise en charge est fonction des rsultats de la FOGD

z Hmorragique ulcreuse z Hmorragie par HTP

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Traitement des varices oeso cardiales

z Traitement endoscopique ++ z Traitement mdical z Traitement endoscopique et mdical z Importance de la prophylaxie secondaire (LVO, -)
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Traitement endoscopique
z - Sclrose z - Ligature lastique z contrle du saignement initial quivalent : 85% z complications sclrose+++ dans 30% :
- ulcre oesophagien, stnose oesophagienne

DD prfrer la ligature lastique


D mais moins bonne visibilit si hmorragie active

z Pas dintrt associer les deux


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Hmorragies digestives hautes


varices oesophagiennes dues lHTP (cirrhose) Traitement endoscopique

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Traitement vasoactif

z Eviter les rcidives prcoces (3 - 5 j)

terlipressine (effets secondaires) analogues de la somatostatine


Administr de plus en plus prcocement Administr tort c/ 15 % 30% des patients A maintenir 5 jours (plus fort risque de rcidive)
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Traitement vasoactif

z Terlipressine z suprieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] z quivalent la somatostatine z diminue les rcidives z diminue la mortalit: OR: 0.32 [0.15-0.7]

D Amico Hepatology 1995; 22:332-354

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Traitement vasoactif
z Analogues de la somatostatine
z octreotide, vapreotide
z les rcidives z quivalent au ttt endoscopique
D Amico Hepatology 1995; 22:332-354

z amliore la faisabilit et lefficacit de la sclroth. /ligature z les besoins transfusionnels z pas d effet sur la mortalit
Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 70 Cals P. N Engl J Med 2001;344:22-8

Que prfrer ? posologie ?

z Terlipressine :1-2 mg/4h IV z CI: antcdent ischmique, asthme, grossesse z Octreotide: 25g bolus puis 25g/h IVSE +++
efficacit facilit dadministration cot faible

Somatostatine: 250 g bolus puis 250g/h IVSE z Vapreotide: 50 g bolus puis 50g/h IVSE z CI: 0

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HDH lie HTP

z - Terlipressine ou analogue somatostatine z - endoscopie +/- ligature ou sclrose ou colle biologique z - maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours z - antibiothrapie: au moins FQ z - bta bloqueurs ds que possible z - 2me sclrose ligature si besoin

z TIPS

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Prise en charge globale si HTP

z En analyse multivarie : z - le traitement endoscopique z - et lantibio-prophylaxie z sont des facteurs prdictifs indpendants de survie
z Carbonell, Hepatology , 2004
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Infection et hmorragie du cirrhotique

39% des dcs du cirrhotique Prdictif de la rcidive hmorragique Bacille Gram ngatif /bactrie Gram positif Procdure invasive (endoscopie, sclrose, intubation) Cathter central, sonde urinaire

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Rp : ascite infecte
Signes biologiques : sanguins
Sd inflammatoire polynuclose (inconstants)

ponction dascite ++++


germe au direct ou en culture (flacons hemoc) nb de PNN > 250/mm3 taux de protides > 30 g/l
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Antibiothrapie

z Mta analyse Bernard Gastroenterology 1999 z 534 pts 264 +/270z significative
{ - infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45] { - infection dascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69]

z survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89]

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Antibiothrapie

z Norfloxacine 800mg pdt 7 j


y Soriano. Gastroenterology 1992

z actuellement Rce aux quinolones z Dceftriaxone


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Prise en charge globale


z Traitement hmostatique : arrt de lhmorragie z Prvention de la rcidive hmorragique prcoce z Prvention de la dtrioration hpatique (albumine) z Maintien dun tat ventilatoire correct (vacuation
dune ascite tendue )

z Maintien dune bonne perfusion rnale (viter z Prvention de lencphalopathie hpatique


(lactulose, nomycine) de cirrhose grave

lexcs de remplissage qui le risque de rcidive hmorragique)

z Administration systmatique dantibiotiques en cas


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Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie hypertensive VO Varices gastriques

beta-

Sclrose/Ligature

Sclrose Colle

TIPS

HDH et HTP

Chirurgie Embolisation
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En pratique que retenir ?

- score de Rockall, Forrest - traitement vaso-actif si HTP - prise en charge multi-disciplinaire - endoscopie quand le patient est stabilis - 30 60 mn aprs rythromycine IV 250 mg

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Critres de gravit

gravit indissociable de la gravit de la cirrhose (Child) pronostic imprcis critres hmodynamiques estimations des pertes sanguines chez cirrhotique PA tend tre plus basse (-)

z Conf. dexpert HAS, 2007 z Abondance HD selon SRLF-SFAR 1997 RanimUrg(6)331-425

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Rfrences

z - Prise en charge des complications chez les malades atteints


de cirrhose. Recommandation pour la pratique clinique. Confrence dexperts, HAS, 2007 z - Lesur G : EMC 2006 z - Pateron D : GCB, 2004 + ouvrage 2002
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z Merci de votre attention

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