ZONA

Source : MEDEC 1997 - Laboratoire GLAXO WELLCOME RAPPEL Le zona est une manifestation e r!sur"ence u #irus #arice$$e-zona % "!n!ra$ement une seu$e fois ans $a #ie attei"ant &'( e $a )o)u$ation* +MM, -ome &. /011 /o#embre 199. :1.12* L3inci ence u zona au"mente a#ec $34"e et est ma5ima$e a)r!s 76 ans* Les su7ets 8 6' ans ont une )r!#a$ence es a$"i!s )ost-zost!riennes 16 fois )$us im)ortante 9 :' 7ousr et &7 fois 9 1' 7ours +MM, -ome &. /011 /o#embre 199. :1..2 C;ez $3enfant et $3a u$te immunocom)!tents% $e zona reste $oca$ et "u!rit sans s!<ue$$e notab$e* Une srologie HIV doit tre propose l'adulte jeune +11=me conf!rence e Concensus - L>on Mars 199.2 Le )rob$=me : $es s!<ue$$es ou$oureuses* L'intensit de la douleur aigue est prdi ti!e de la sur!enue d'une douleur "roni#ue $ais l'ad$inistration pr o e % dans les & pre$iers jours ' d'un anti!iral pr!ient en partie sa sur!enue % sujet i$$uno optent ( )* ans ' Le zona o);ta$mi<ue n!cessite un a#is s)!cia$is! #oire une ;os)ita$isation* ?n zona oit @tre !"a$ement !#o<u! en cas e )ara$>sie facia$e a fri"ore +RAI+E,EN+ -raitement s>m)tomati<ue e $a ou$eur et u )rurit + $oca$ - "!n!ra$ 2% Corticot;!ra)ie ZELI+RE- + #a$acic$o#ir 2 c) 9 6'' m" +A&2 ,$ b!n!ficie 3une efficacit! su)!rieure 9 ce$$e e $3acic$o#ir* C, : Grossesse% a$$aitement* E, : Di"estifs* ---- Bonction r!na$e norma$e : *************************************&&& )en ant 7 7ours ---- C$airance cr!atinine 16 9 :' m$Cm$ ************************&'& i em ---- C$airance cr!atinine D 16 m$Cmn*****************************&'' i em ZOVIRA- +acic$o#ir 2 c) &'' m" +&62% Sus)ension &'' m" C 6m$ C, : a$$aitement* Grossesse E Fos$o"ie a u$te et enfants su)!rieur 9 & ans* ---- Bonction r!na$e norma$e*************A'' m" 5 6 C 7our )en ant 7 9 1' 7ours ---- C$airance cr!at* &6-6' m$Cmn*****&'' m" 5 : C 7our i em ---- C$airance cr!at 1'-&6 m$Cmn*****&'' m" 5 & C 7our i em ---- C$airance cr!at D 1' m$Cmn*******&'' m" 1 foisC7our i em Foso$o"ie enfant D & ans : Demi ose* ORAVIR +famcic$o#ir 2 c) 6'' m" Foso$o"ie a u$te : ---- 1 c) 5 : C 7our )en ant 7 7ours A sui#re* .OR+I.O+HERAPIE E$$e ne semb$e )as faire $3unanimit! mais sa )rescri)tion )arait 7ustifi!e )ar $a iminution u ris<ue e G )ost-zost!rien* ,$ est )ossib$e <ue $a nou#e$$e "!n!ration es anti#irau5 ren ent $eur usa"e moins $icite* Foso$o"ie : Fr! nis$one 1 m"H"I 7 9 1' 7ours )uis iminution ra)i ement )ro"ressi#e* * /RO00E00E 1 ZONA 1 VARI.ELLE Joir : Grossesse et #arice$$e +MAI 1'C199.2 Jarice$$e et zona : ris<ue embr>o)at;ie faib$e et seu$ement urant $e 1er trimestre* ,mmuno"$obu$ines s)!cifi<ues '%& m"CK" toutes $es : semaines 7us<u3au : 9 6 =me mois*

LOJ,MAX : son inocuit! n3est )as encore forme$$ement !tab$ie mais i$ est notoire <u3i$ est uti$is! urant $e :=me trimestre en )rotoco$e e )r!#ention es )ouss!es ;er)!ti<ues r!ci i#antes*

NEVRAL/IE PO0+1ZO0+ERIENNE +Ma7 '1C&'''2 ?ne !tu e )ub$i!e ans $e /eN An"$an I* of Me ecine% re$ate $3int!r@t e $3infi$tration !)i ura$e e corticoO es* L3efficacit! est obtenue ans 9' ( es cas% imm! iatement> a)r!s $3in7ection et 7us<u39 & ans )$us tar NEURON+IN ans $es ou$eurs )ost-zost!riennes e $3a u$te Laboratoires FarKe-Da#is ,n ication - Mo ification u $ibe$$! 3AMM Gaba)entine : anti!)i$e)ti<ue

Accuei$

Mec;erc;e

/ou#eaut!s

Emai$ Nebmaster

-ous $es te5tes - BMC

Sommaire "!n!ra$

Fa"e )r!c! ente

.ELE2RE- 3 1 .ELE.O-I2
La d ption 4 Dr P* Ma>bau Ce$ebre5 Q est un m! icament 3une nou#e$$e c$asse 3A,/S % $es COX,R !si"n!s comme in;ibiteur s)!cifi<ue e $a #oie enz>mati<ue COX-&* Voir gale$ent 5Les co5ibs ou anti-COX-& s!$ectifs + E5traits u Ru$$etin 3information e F;armaco#i"i$ance e -ou$ouse2 No!e$6re 7*** 5 Re$6ourse$ent du .ELE2REAMM : -raitement es ou$eurs art;rosi<ue et Fo$>art;rite M;umatoO e Le )ri5 )ub$ic e CELERMEX &'' m"% boSte e :' "!$u$es% est fi5! 9 &:'%9' B )our $es A& mois 9 #enir* Far $a suite% $e )ri5 e $a boSte e :' "!$u$es os!es 9 &'' m" sera e 19&%&' B* +Source : Iourna$ officie$ u 9 no#embre &'''2 -------------------------------

,A8 9: juin 7**7 : Communi<u! e )resse e $3ABSSAFS TLire U ,A8 7& d e$6re 7**: : COMM?/,V?E DGS-?MGE/- ;Lire< ,A8 9= >!rier 7**) : /ou#e$$es contre-in ications ;Lire< +ABSSAFS2
En cas de pousse douloureuse lie une arthrose ou de polyarthrite rhumatode, l'effet symptomatique du clcoxib n'est pas diffrent de celui des autres antiinflammatoires non strodiens auxquels il a t compar. Il n'est pas non plus dmontr ce jour que son profil lobal d'effets indsirables soit plus fa!orable "#$% de ni!eau III cd & amlioration du ser!ice mdical rendu modeste en termes de tolrance par rapport aux "I'#, excepts les pyra(ols ) *rescrire '+ ,-,, .cembre ,///

.l o?i6 .ELE2RE-3 5 PRE0EN+A+ION +RON@UEE AE0

RE0UL+A+0 AE0 E00AI0 .LINI@UE0

+I*L* Montastruc2 ;tt):CCNNN*);armaco#i"i$ance-tou$ouse*com*frCR,F&''&/Socia$1*;tm Lors e $a mise sur $e marc;!% on a )r!sent! $e c!$!co5ib% un A,/S% comme )r!sentant moins Weffets in !sirab$es i"estifs X "ra#es Y +F?S : Ferforations% ?$c!rations% Sai"nements2 <ue $es autres A,/S* Cette assertion sWa#=re fausse )uis<uWe$$e re)ose sur une ana$>se )artie$$e +9 1 mois2 Wun seu$ essai c$ini<ue +)r!#u )our 1& mois2* Au 6out de 9 anB on ne retrou!e au une di>>ren e signi>i ati!e dans lCin iden e des PU0 dter$ins par le l o?i6 !ersus i6upro>Dne ou di lo>na E Ce r!su$tat sou$i"ne $War ente n!cessit! Wune information ri"oureuse et in !)en ante sur $e m! icament +ce 9 <uoi sWem)$oie R,F2* En fait% $es onn!es e );armaco#i"i$ance% obtenues e)uis $a commercia$isation u m! icament% montrent c$airement $3e5istence e ce t>)e 3effet in !sirab$e a#ec $e c!$!co5ib comme a#ec $es autres A,/S* Ce nou#e$ !)iso e e $a sa"a es co5ibs ra))e$$e aussi <ue $a notion e X s!$ecti#it! Y% #raie X in #itro Y% is)araSt X in #i#o Y% )our constituer non )as un !$!ment rationne$ e )rescri)tion mais un ar"ument fa$$acieu5 e marKetin"

Re o$$andations sur la pres ription et la sur!eillan e des o?i6

+P* Ra";eri2 ;tt):CCNNN*);armaco#i"i$ance-tou$ouse*com*frCR,F&''&/':*;tm Deu5 anti-inf$ammatoires non st!roO iens +A,/S2% +rofeco5ib% Jio55Q et ce$eco5ib% Ce$ebre5Q2 )r!sent!s comme anti-COX& X s!$ectifs Y +$a s!$ecti#it!% ce$a nWe5iste )asZ2 sont in i<u!s e)uis &''' ans $e X sou$a"ement es s>m)t[mes e $Wart;rose et e $a )o$>art;rite r;umatoO e Y* Les onn!es e );armaco#i"i$ance montrent un )rofi$ <ua$itatif Weffets in !sirab$es in enti<ues au5 A,/S con#entionne$s% un tau5 e )rescri)tion ;ors AMM et e non res)ect es contre-in ications im)ortants* ?n communi<u! e $WABSSAFS u &.C1C'& ra))e$$e onc $es r="$es e bon usa"e e ces m! icaments* NNN*afssa)s*sante*fr Far ai$$eurs% nous #ous in#itons 9 $ire $Wartic$e : X C!$!co5ib et essai CLASS% un e5em)$e e mani)u$ations in ustrie$$es Y )aru ans $a Me#ue Frescrire% &''&% n0&:1% )a"e 1&: et 1&A + is)onib$e au CMFJ sur sim)$e eman e2*

FAA .o$$ittee Re o$$ends .ele6re? For Art"ritis

Dec*199. -;e ?nite States Boo an Dru" A ministration3s art;ritis a #isor> committee ;as recommen e t;e a))ro#a$ of Sear$e an Ffizer3s .ele6re?%+,' % ele o?i6' to treat patients Git" osteoart"ritis and r"eu$atoid art"ritisE PoNe#er% t;e same committee sai it cou$ not imme iate$> eci e on N;et;er to recommen t;e ru" Ce$ebre5 for use in acute )ain mana"ement* .ele6re? 3 is a $e$6er o> a proposed neG lass o> agents HnoGn as spe i>i .O-17 in"i6itors % N;ic; are esi"ne to b$ocK t;e COX-& enz>me acti#ate in inf$ammation N;i$e s)arin" t;e acti#it> of t;e COX-1 enz>me t;at )rotects t;e $inin" of t;e G, tract* -;e COX-1 enz>me a$so )$a>s a ro$e in b$oo c$ottin" an Ki ne> functions* Common si e effects of /SA,Ds% N;ic; are non-s)ecific in;ibitors of COX-1 an COX-&% inc$u e G, u$ceration an b$ee in"% in;ibition of )$ate$et a""re"ation an interactions Nit; ot;er ru"s* Joir !"a$ement : Jio55 Joir !"a$ement ,nf$ammation

MAI &.C'.C1999
En effet% une !tu e men!e ans $3art;rose a montr! <ue $e rofeco5ib !tait aussi efficace <ue $3ibu)rofen .'' m"C7 et $e ic$ofenac 16' m"C7% mais !tait res)onsab$e 3un nombre nettement )$us r! uit 3u$c=res "astro- uo !nau5 : A%7( 9 faib$e ose et .%1( 9 forte ose e rofeco5ib contre &.%6(

)our $3ibu)rofen 9 $a 1&e semaine e traitement* La BDA attire $3attention es )rescri)teurs sur $e fait <ue% )our $e ce$eco5ib et $e rofeco5ib comme )our tout anti-inf$ammatoire% une $!sion i"esti#e )eut sur#enir 9 n3im)orte <ue$ moment u traitement* La BDA ra))e$$e ce)en ant <ue% e)uis <ue $e ce$eco5ib a !t! commercia$is!% &%.7 mi$$ions e )rescri)tions ont !t! effectu!es% et 9 ce 7our seu$s 1' !c=s et 11 ;!morra"ies i"esti#es ont !t! ra))ort!es sous ce )ro uit% ce <ui ne re)r!sente )as )$us <ue $3inci ence norma$e e ces )at;o$o"ies i"esti#es ;ors )rescri)tion 3A,/S*

Fr!#ention u cancer u co$on )ar $e Ce$ebre5 +':C&'''2

La BDA #ient 3autoriser $e traitement )r!#entif u cancer u co$on c;ez $es su7ets 9 ris<ue )r!sentant une )o$>)ose co$i<ue fami$ia$e <ui se com)$i<ue ans 1''( es cas 3un ris<ue e cancer u co$on* ;tt):CCNNN*)rneNsNire*comCorbisC:&:9C7um)\consumer*;tm$

Une tude $di ale utilisant le ele6re? est stoppe tant donn l'aug$entation du ris#ue ardia#ue +1.-1&-&''A2
Le /ationa$ Cancer ,nstitute ?SA a !ci ! 3arr@ter $3!tu e con uite sur $es a !nomes et uti$isant $e ce$ebre5 a)r=s $a confirmation 3une au"mentation a))ro5imati#e e eu5 fois et emi u ris<ue 3atta<ue car ia<ue fata$e ou non en com)araison a#ec $es )atients )renant un )$acebo* Le m! icament !tait uti$is! )our confirmer ou infirmer $a t;!orie se$on $a<ue$$e $3inf$ammation est une es causes u cancer* Le ce$ebre5 a))artient 9 $a m@me c$asse e m! icaments% $es COX &% <ue $e #io55 retir! r!cemment u marc;! )our es )rob$=mes simi$aires* Le $aboratoire a a$ert! $a BDA e cette !cou#erte* Dans un communi<u! i$ a it <ue son m! icament n3a#ait )as au"ment! $e ris<ue car io #ascu$aire ans une !tu e e )r!#ention es )o$>)es u c[$on* Des r!su$tats n!"atifs ans une !tu e simi$aire a#aient con uit au retrait u #io55* ;tt):CCNNN*me icmsC t1Cme icament*;tm ;tt):CCNNN*me icmsC t1Cf a*;tm
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Fa"e )r!c! ente

L'ASTHME - CONSENSUS - TRAITEMENT

L'ast"$e est une $aladie in>la$$atoire Un ast"$ati#ue #ui a 6esoin d'un 6ta7$i$ti#ue plus de 7 >ois par se$aine % "ors a ti!it sporti!e ' doit 6n>i ier d'un traite$ent anti1in>la$$atoire in"al L'ast"$e est une $aladie gnrale$ent allergi#ue % )* I) J ' Le traite$ent de l'ast"$e n ssite l'auto1!aluationB l'auto1$di ation et don l'du ation L'ast"$e est sous !alu et sa >r#uen e aug$ente %9* J des en>ants s olariss '
---- ,$ n!cessite une )rise en c;ar"e )r!coce% Les : )remi=res ann!es e $a #ie sont im)ortantes + croissance et maturation u )oumon 2 Joir : Ast;me u //O ---- La bronc;ite ast;matiforme : Rronc;io$ite et $es ast;mes non a$$er"i<ues* ---- L3ast;me )eut tuer )ar SO?S traitement* ,$ faut !truire $e m>t;e e $a ] JE/-OL,/E <ui tue Z ] ---- Le nez Z D!bouc;er $e nez est tr!s im)ortant* ?ne sinusite )eut !"a$ement @tre intri<u!e* ?ne r;inite a$$er"i<ue e5iste c;ez 7'( es ast;mati<ues et oit !"a$ement s)!cifi<uement )rise en

c;ar"e ---- Le MGO : assez sou#ent associ! c;ez $3enfant* ,$ oit !"a$ement @tre trait!* ---- La $aKtise "Lpoallergni#ue de l'en!ironne$entE ParleM en pendant la grossesseEPas d'ani$au? et la pr!entionE ---- La maStrise non a"ressi#e e $3en#ironnement + +a6agis$eB ani$au? do$esti#ues % )o$$ution% m!t!o 2* ---- Les acariens ---- Les b$attes + cancre$at 2 est e )$us en )$us su)ect!% essentie$$ement $es !7ections et $es !)oui$$es* ---- R$omia en mi$ieu tro)ica$ est sou#ent rencontr! ---- Les ast;mes )rofessionne$s : Dia"nostic *+Rase e onn!es )ar )rofession et substances2 ---- L3ast;me u //O et e $3enfant ne se tra uit )as uni<uement )ar es !)iso es c$assi<ues e >s)n!e etCou e sibi$ants mais se r!#!$er )ar : ************ -ou5 c;roni<ue ou r!ci i#ante% s=c;e ou "rasse% #o$ontiers nocturne* ************ -ou5 ou essouf$ement 3effort* ************ -ou5 3!motion* ---- L3EBM + a#ant et a)r!s R!ta&mim!ti<ue 2 <uan e$$e est )ossib$e confirme $e ia"nostic et a))r!cie $a "ra#it!* ---- Le bi$an a$$er"o$o"i<ue ,"E -ota$es et -est s!ri<ue "$oba$ + FPAD,A-OF et E/S -ro);a$$er"=nes)neuma$$er"=nes 2 ---- Les tests cutan!s 3a$$er"ie )eu#ent @tre )rati<u!s tr!s t[t - c$assi<uement a)r!s & ans - et i$ faut sa#oir $es r!)!ter )$us tar s3i$ >a iscor ance a#ec $a c$ini<ue* + bronc;ite 9 r!)!tition% EBM non si"nificati#e 2* ---- Le trt !ner"i<ue e tout !)iso e infectieu5* ---- E u<uer $e )atient : Les $di a$ents in"als sont tres sou!ent $al utilissE J!rifier )!rio i<uement $a tec;ni<ue et )r!#oir un a))rentissa"e !#entue$$ement )ar <<ues s!ances e Kin!sit;!ra)ie* ---- E u<uer $es )arents : Vue )eu#ent et oi#ent-i$s faire en cas e crise* Les si"nes e "ra#it!s* L3ast;me% c3est comme $es incen ies e for@t : au !but on )eut $3!tein re a#ec un #erre 3eau*** ---- Le )eeK f$oN et onc $a mesure u !bit e5)iratoire e )ointe + DEF 2 est un !$!ment im)ortant e $a sur#ei$$ance et e $3autosur#ei$$ance* ---- L3ast;me n3est )as une contre-in ication au5 s)orts % bien au contraire% 9 $3e5ce)tion e $a )$on"!e sous-marine* mais $3acti#it! );>si<ue oit @tre mo u$!e en fonction es con itions c$imati<ues e bon sens* ---- Baire une $ettre au )rofesseur e ">mnasti<ue etCou un certificat 3a)titu e )artie$$e ---- Sui#ant $34"e% !#o<uer $3orientation )rofessionne$$e future* ---- Voir gale$ent 5 Ast"$e 1 .orti ot"rapieE .orti op"o6ie 4 A0+H,E LE/ER ou 2ENIN ou EPI0OAI@UE PEU FRE@UEN+ ou 0+AAE 9 ---- S>m)t[mes brefs% intermittents et moins e & fois )ar semaine* ---- Moins e & "@nes ou r!#ei$s nocturnes )ar mois* ---- DEF ou JEMS normau5 ou 8 .' ( es #a$eurs t;!ori<ues en )!rio e intercriti<ue * ---- DEF norma$ a)r!s bronc;o i$ataeur +RAI+E,EN+ On a met <ue $a com)osante inf$ammatoire e $3ast;me est abscente* ---- R!ta&mim!ti<ue 9 $a eman e etCou a#ant une acti#it! s)orti#e etCou a#ant une e5)osition a$$er"!ni<ue* ---- A$ternati#e : -,LADE a#ant une acti#it! s)orti#e etCou a#ant e5)osition a$$er"!ni<ue* ---- En cas 3ast;me !c$anc;! )ar une acti#it! s)orti#e% un b!ta&mim!ti<ue LF + BLOMAD,L% SEMEJent 2 )eut @tre uti$is! a)r!s 6 ans* ---- La )rescri)tion e CLAM^-,/E + Etu e E-AC Ear$> -rt of Ato)ic C;i$ 2 et u LAD,-E/ )arait @tre $icite mais eman e 9 @tre !#a$u!e* A0+H,E ,OAERE ou EPI0OAI@UE FRE@UEN+ ou 0+AAE 7 ---- Crises ou "@nes iurnes 8 & )ar semaine* ---- S>m)t[mes ou r!#ei$s nocturnes 8 : )ar mois* ---- ?ti$isation e R!ta&mim!ti<es 8 : fois )ar semaine #oire <uoti ienne* ---- DEF ou JEMS entre 1' et .' ( es #a$eurs t;!ori<ues*

---- DEF norma$ a)r!s bronc;o i$atateur* +RAI+E,EN+ La com)osante inf$ammatoire e5iste et oit @tre trait!e <uoti iennement* ---- ?n corticoO e in;a$! 9 ose minima efficace + 6'' 9 1''' _" en 1 ou & )rises2 : RECO-,DE &6' % F?LM,COM- Q &'' et A''% etc*** ` ou !#entue$$ement -,LADE Q +cromone2 ---- R!ta&mim!ti<ues in;a$!s* E#entue$$ement forme LF $e soir* ---- Discuter Atro)ini<ue in;a$!s + A-MOJE/-% -EMS,GA- 2 ou en association a#ec b!ta&mim!ti<ue : RMO/CPOD?AL* ---- Discuter : t;!o);>$$ine retar ou R!ta&mim!ti<ue JO $e soir* ---- M!!#a$uation r!"u$i=re : obser#ance% DEF% JEMS% E,* ---- ?ne !sensibi$isation oit @tre en#isa"!e ---- Dans $e cas 3un )assa"e 3un ast;me b!nin 9 un ast;me mo !r!% $e trt corticoO e sera instaur! )our un mois )uis arr!t! en es)!rant un retour 9 $a situation 3ori"ine + ast;me b!nin2 A0+H,E 0EVERE ou PER0I+AN+ ou 0+AAE & ---- Crises fr!<uentes etCou "@ne continue* ---- S>m)t[mes nocturnes fr!<uents ---- Acti#it! );>si<ue $imit!e* ---- Pos)ita$isation )our ast;me ans $es 1& mois )r!c! ents ---- DEF ou JEMS D 1' ( +RAI+E,EN+ ---- R!ta&mim!ti<ues in;a$!s & in;a$ations 5 A C 7our ou formes retar au e$9 e 6 ans: SEMEJE/- BOMAD,L* ---- CorticoO es in;a$!s 7us<u39 &''' _"CI )our $3a u$te 1'''_" )our $3enfant* ---- -rt JO : t;!o);>$$ine retar et b!ta&mim!ti<ues* ---- CorticoO es JO en cures iscontinues #oire en continu* 0o$$aire F,. * N A0+H,A+IFOR,E O A0+H,E NON ALLER/I@UE % no$$ par>ois e?trinsD#ue ' L3!tio$o"ie a$$er"i<ue e $3ast;me omine $ar"ement En cas e n!"ati#it! u bi$an a$$er"i<ue% i$ )eut @tre s>m)t[me A$$er"=ne m!connu M>co)$asme )neumoniae % C;$am> iae )neumoniae Muco#isci ose - DDR Cor)s !tran"er intrabronc;i<ue* JMS + #irus res)iratoire s>ncitia$ 2% ;aemo);i$us% )neumoco<ue% m>co)$asme*** OAF at;matiforme + MM a 2 Jascu$arites s>st!mi<ues : FA/% LeeK% C;er" et Strauss MGO et troub$es e $a !"$utition* As)er"i$$ose% )neumo)at;ies 3in;a$ation% )neumo)at;ies 9 )r!ci)itines + aa oiseau5% )ou$es% etc**2 Ma$a ie coe$ia<ue Farasitoses : anK>$ostomes% tric;inose% to5icarose*** G e Bernan -Wi a$ + association a$$er"ie as)irine% )o$>)e% est;me 2* **** Retour

* L'A0+H,E E+ LE 0POR+

L3ast;me et $e s)ort : une association ;autement b!n!fi<ue Z Lors des 8eu? OlL$pi#ues de Los Angeles P= des )Q= at"lDtes a$ri ains soit 99 J taient ast"$ati#uesE :9 d'entre eu? ont re$port une $daille soit )= J C;ez $3enfant $a )rati<ue u s)ort am!$iore $3!#o$ution e $a ma$a ie 9 $a fois )ar une mei$$eure efficacit! res)iratoire mais !"a$ement )ar son im)act )s>c;o$o"i<ue* -outefois $3ast;me in uit )ar $3effort est fr!<uent + 1' ( 2% "!n!ra$ement 9 $3occasion 3un e5cercice intense surtout )ar tem)s froi et sec* La crise sur#ient "!n!ra$ement au bout e <ue$<ues minutes 3acti#it! mais est )ossib$e 9)r!s son arr@t* ,$ est a$ors recomman ! 3in;a$er & bouff!es e bronc;o i$atateur 1' minutes a#ant $3effort% e bien s3!c;auffer en )articu$ier a#ant un effort intense ou e !marrer )ro"ressi#ement* DOFAGE : Les m! icaments e $3ast;me )eu#ent @tre autoris!s a#ec une or onnance 7ustifi!e et un ossier m! ica$ com)$et sous $a res)onsabi$it! 3un )neumo$o"ue a"r!e )ar $a f! !ration* Le mei$$eur s)ort est $a /atation* Retour "ccueil 'ou!eauts Email 0ebmaster #ommaire 1$2 #ommaire nral *a e prcdente

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Fa"e )r!c! ente

A0+H,E 1 .OR+I.OPHO2E0 1 .OR+I.OPHILE0

Lar"ement ins)ir! e Ast;me ,nfos /0 1. - E itoria$ u Fr B*R* Mic;e$ - Fr!si ent Association Ast;me Cortisone : Vue$ ast;mati<ue i"nore ce mot $our ement c;ar"! e sens et e ma$enten us% "!n!ra$ement n!"atifs surtout <uan le >ils de la on ierge dont la >e$$e est aide soigante stagiaire au .HA en /astro a affirm! )!rem)toirement : ] IAMA,S DE COM-,SO/E ZZZ ]* A $3o))os!% 3autres ast;mati<ues trou#ant <u3i$s se sentent mieu5 a#ec $e m! icament continuent 9 en absorber a$ors <ue $3in ication m! ica$e n3e5iste )$us* La ] #oie u mi$ieu ] re)r!sente onc une batai$$e e tous $es 7ours et n!cessite un ia$o"ue% une !coute et une com)r!;ension* La !oie inje ta6le En situation e crise e$$e est )arfois in is)ensab$e et "!n!ra$ement bien acc!)t!e )ar un )atient >s)n!i<ue + sans su$fites Z )as $e )atient% $e )ro uit : CELES-E/E Q A m"% SOL?MEDMOL Q% SOL?DECADMO/ Q2 * La !oie orale est uti$is!e: En cure courte "!n!ra$ement ans un conte5te infectieu5 etCou inf$ammatoire* En continu 9 $a ose minima$e efficace et a#ec une sur#ei$$ance ra))roc;!e + #oir Corticot;!ra)ie au $on" court 2* ,$ est onc re"r!tab$e <ue certains )atients m=nent une #ie 3in#a$i e sans cortisone a$ors <u3i$s )ourraient a#oir une <ua$it! e #ie <uasi-norma$e a#ec es oses mo !r!es non to5i<ues La !oie in"ale C3est $a #oie ro>a$e% "!n!ra$ement associ!e au5 b!ta&mim!ti<ues% $ors<u3e$$e est bien mise en )rati<ue )ar $e )atient * -outes $es !tu es concor ent )our !montrer son efficacit! a#ec <<ues incon#!nient $ocau5 mo !r!s + #oi5% "$ossite 2 mais un effet s>st!mi<ue mo este #oire nu$ m@me sur $a croissance es enfants et aucun es effets r!e$s ou su))os!s e $a #oie ora$e

Joir !"a$ement : Ast"$e ,nformation% )r!#ention% -raitement% Sta es ,% ,,% ,,, "ccueil 'ou!eauts Email 0ebmaster #ommaire 1$2 #ommaire nral *a e prcdente

Accuei$

Mec;erc;e

/ou#eaut!s

Emai$ Nebmaster

-ous $es te5tes - BMC

Sommaire "!n!ra$

Fa"e )r!c! ente

ANAROPAU0E A>i it androgni#ue li l'Rge %AALA'

M!a$it! mu$tifactorie$$e 3im)ortance tr!s #ariab$e 3un in i#i u 9 $3autre% :' 9 6' ( es ;ommes e )$us e 66 ans )r!senterait un !ficit an ro"!ni<ue +,m)act m! ecine Su))$!ment Consu$ter /0 :A2* ,$ semb$e toutefois <u3un !$!ment im)ortant e ce !ficit an ro"!ni<ue $i! 9 $34"e +DALA2 soit - ;ors )at;o$o"ie associ!e - $a iminution e ]$a )rati<ue se5ue$$e]* La fonction en ocrine u testicu$e% c3est 9 ire $a )ro uction e testost!rone )ar $es ce$$u$es e L>e i" iminue a#ec $34"e mais !"a$ement en $3absence e ra))orts se5ue$s + Use it or lose it S'

,A8 *IT7**:
PE .osta %0er!i e d'urologie1andrologie .HU NK$es' 9&D$e ren ontres Nan iennes de gLn ologie1o6sttri#ue 1 Nan L' ;Lire< UUU Les !rection matina$es et nocturnes% $e !sir se5ue$ sont ;ormono !)en ants* La sensibi$it! !roti<ue #isue$$e et surtout tacti$e ont $a )erte 7oue un r[$e im)ortant ans $3im)uissance% ne sont )as ;ormono !)en antes* Les con uites 9 ris<ue comme $e taba"isme% $3abus 3a$coo$ sont es cofacteurs im)ortants* Joir !"a$ement ,m)uissance 0E,IOLO/IE ---- Diminution u #o$ume u s)erme% testicu$es )$us )etits% )$us mous ---- ,nferti$it! croissante* ---- E7acu$ation retar !e ou )r!coce* ---- D!faut e concentration% 3a"ressi#it!* ---- -en ance !)ressi#e a#ec bouff!es 3an5i!t!% troub$es u sommei$ ---- Frise e )oi s en )articu$ier "raisse ab omina$e* ---- Les c;e#eu5 e#iennent )$us fins% )$us fra"i$es* ---- Rouff!es e c;a$eur% trans)iration e5cessi#e* ---- En ormissement )ost-)ran ia$* 2IOLO/IE ---- -estost!ron!mie : A 9 9 _"C$ : $e tau5 )$anc;er est A <ue$<ue soit $34"e* Certains $aboratoires onnent es normes en fonction e $34"e mais un tau5 e &%. it ] norma$ ] )our $34"e confirme $3an ro)ause ] ;abitue$$e ]* ---- -estost!rone $ibre : tau5 )$anc;er 1%: _"CL #oire '%7 mais $a norma$it! est #ariab$e se$on $es $aboratoires ---- LP au"ment!e : norma$ 1%7 9 7%7* An ro)ause: 6%1 9 1:%1 ---- FSA )our !$iminer une contre-in ication au traitement + cance 2* N2 Les tau5 e testost!rone tota$e constituent $a r!f!rence bio$o"i<ue e c;oi5 )our 7u"er e $Wo))ortunit! Wun traitement an ro"!ni<ue% tout au moins <uan i$ e5iste es si"nes ou es s>m)t[mes )ou#ant faire !#o<uer un ;>)o"ona isme* Si ces tau5 sont D : m"C$% $e traitement substitutif )eut @tre en#isa"!* Si $es tau5 sont normau5% a$ors <uWi$ e5iste es ar"uments c$ini<ues en fa#eur e

$W;>)o"ona isme% un osa"e e $a testost!rone )$asmati<ue $ibre m!rite W@tre effectu!* Rasaria S et co$$* :YP>)o"ona ism an an ro"en re)$acement in e$ er$> men*Y Am I Me &''1` 11': 61:- 67&* b Co)>ri";t Iim On$ine &''1* N2 N2 Si $e osa"e e $a testot!rone tota$e suffit )our $e su7et 7eune% c;ez $e su7et 4"! seu$ $e osa"e e $a testost!rone bio is)onib$e est fiab$e* +Joir MAI &''A TLireU L3;>)o"ona isme oit @tre confirm! )ar un osa"e e $a LP En )rati<ue ` ---- ;>)otestost!ron!mie a LP !$e#!e si"nent une atteinte testicu$aire* Le traitement su))$!tif )eut @tre en#isa"! ---- ;>)otestost!ron!mie a LP norma$e ou abaiss!e )eu#ent tra uire une )at;o$o"ie e $3a5e ;>)ot;a$amo-;>)o);>saire* ?n osa"e e $a )ro$actine est n!cessaire +RAI+E,EN+ ?ne seu$e C, : $e cancer e $a )rostate* L3a !nome n3est )as une C,* Sur#ei$$ance : FSA a#ant traitement% 9 :% 1 et 1& mois )uis annue$* ---- A/DMAC-,M 19 & osesCI +16( EE2 ---- A/DMOGEL sac;et 6' m" +/on rembours! ':C&'':2 ---- FA/-ES-O/E*A c)CI en atta<ue )uis & c)CI ---- FM,J,MO/ : : c) matin et soir en atta<ue )uis & c)CI ---- A/DMA-AMD^L 1 in7 ,M )ar mois* Voir ,A8 7**: ;Lire< /R L3a ministration e testst!rone 9 $3;omme a"! iminue $e c;o$est!ro$ tota$% maintient $e PDL-C% am!$iore $3insu$inor!sistance% iminue $es crises 3an"ine e )oitrine et am!$iore $3!)reu#e 3effort* E$$e )oss= e un effet re$a5ant art!rie$ ] irect ] )ar action sur $e f$u5 )otassi<ue es musc$es art!rio$aires* +Dr G* An r! Stasbour" - G>n ,nf /0 A& - Laboratoire So$#a>-F;arma2 En>in Ble traite$ent "or$onal n'a$liore #ue la $oiti des trou6les se?uels lis au AALAE %A>i it androgni#ue li l'Rge' Joir !"a$ement L3im)uissance Joir !"a$ement Four<uoi )as un traitement ;ormona$ substitutif )our $Wan ro)ause E +Iim on $ine2 Joir !"a$ement :r Wor$ Con"ress on -;e A"in" Ma$e +Rer$in - B!#rier &''&2 A #isiter : -;e ,nternationa$ Societ> for t;e Stu > of t;e A"in" Ma$e +,SSAM2

Andropause et se?ualit aprDs )* ans

W*Wei ner et co$$* : ]Se5ua$it> of t;e e$ er$>] ?ro$o"ia ,nternationa$is &''1` 11: 1.1-A* L3acti#it! se5ue$$e iminue entre 6' et 7' ans* Les onn!es );>sio$o"i<ues et !)i !mio$o"i<ues e cette a$t!ration )ro"ressi#e ont !t! !tu i!es )ar $es c;erc;eurs u ]Massac;usetts Ma$e A"in" Stu >] +MMAS2* ,$s ont mis en !#i ence une corr!$ation entre $34"e et $a baisse e $a testost!ron!mie +c;ute e :'( entre &6 et 76 ans2% inf$uenc!e aussi )ar $3!tat "!n!ra$ et $es m! icaments absorb!s et corr!$!e 9 $3!$!#ation es "ona otro);ines* La !ficience ;ormona$e )eut e5)$i<uer $a ma7orit! es s>m)t[mes re"rou)!s sous $e terme Wan ro)ause +baisse e $Wacti#it! se5ue$$e% e $a $ibi o% e $a force muscu$airec2 encore <uWi$ fai$$e tenir com)te e )$usieurs cofacteurs +#ariations saisonni=res e $a testost!ron!mie% a$coo$o taba"isme% ob!sit!**2% la prsen e dCune partenaire dsire tantB 6ien plus #ue les >a teurs so io ulturelsB le $eilleur atout ontre ette 6aisse des per>or$an esE ,$ ne faut )as non )$us m!connaStre $e r[$e e $a )at;o$o"ie )rostati<ue% ni ce$ui es traitements m! icau5* Les troub$es e $W!rection% se$on $e MMAS% concernent 16( es ;ommes e 7' ans et d es )$us e 76 ans% surtout en cas e ma$a ie associ!e <ui a#ance $W4"e u !c$in se5ue$*

LWim)uissance reste $e )rinci)a$ motif e consu$tation a#ant $a )erte e $a $ibi o% mais $es & s>m)t[mes sont corr!$!s et am!$ior!s )ar $W;ormonot;!ra)ie e substitution*

,A8 *&T7**:
Deu5 artic$es font $e )oint sur $e traitement substitutif )ar $a testost!rone e $3;>)o"ona isme e $3;omme 4"! et en ra))e$$ent $es ris<ues* MisKs of -estosterone-Me)$acement -;era)> an Mecommen ations for Monitorin" + Ernani Luis M;o en% M*D*% an Abra;am Mor"enta$er% M*D*2 - /EIM Jo$ume :6':A.&-A9& Ianuar> &9% &''A /umber 6 P>)o"ona ism in E$ er$> Men - W;at to Do ?nti$ t;e E#i ence ComesJo$ume +Feter I* Sn> er% M*D2 - /EIM * :6':AA'-AA& Ianuar> &9% &''A /umber 6 Les auteurs !tu ient $es ris<ues u traitement substitutif )ar $a testost!rone +-PS-2 Le traitement )ar $a testost!rone ne semb$e )as au"menter $es ris<ues 3acci ents car io#ascu$aires ni entraSner e )erturbations es $i)i es san"uins ,$ au"mente $e nombre e "$obu$es rou"es et $3;!matocrite )ar stimu$ation e $3!r>t;ro)oO=se% ce <ui )eut% ans certains cas% accroStre $e ris<ue e t;romboses u fait e $3au"mentation e $a #iscosit! san"uine* L3a ministration e testost!rone 9 es ma$a es )r!sentant une ;>)ertro);ie e $a )rostate au"mente $e #o$ume e $a )rostate sans ma7orer $es troub$es urinaires* Le fait <ue $a su))ression e $a s!cr!tion e testost!rone ou $3in;ibition e ses effets fasse )artie u traitement u cancer e $a )rostate $aisse su))oser <u3un a))ort e testost!rone e5o"=ne )uisse fa#oriser $e !#e$o))ement 3un cancer ou faire f$amber es ce$$u$es canc!reuses ormantes* Ce)en ant $es c;oses ne sont )as aussi sim)$es )uis<u3i$ n3> a )as e re$ations c$aires entre es concentrations !$e#!es e testost!rone et $3a))arition 3un cancer e $a )rostate* Mais ans $e oute% )ru ence Z Si $3on en#isa"e e )rescrire e $a testost!rone 9 un ;omme 4"! c9 a>ant )$us e 16 ans% i$ faut s3assurer )ar es osa"es ;ormonau5 <u3i$ a #!ritab$ement un !ficit en testost!rone% e5aminer $a )rostate% eman er es osa"es e FSA% faire une num!ration san"uine a#ec ;!matocrite* Fen ant $e traitement i$ faut maintenir une sur#ei$$ance ri"oureuse* A noter <ue $es am!$iorations c$ini<ues a))ort!es )ar $a testost!rone c;ez $es ;ommes 4"!s ne sont )as tou7ours !#i entes car e nombreu5 autres facteurs sont im)$i<u!s ans $e #iei$$issement* ?n es artic$es se termine )ar $3interro"ation sui#ante : Vue oit-on faire en atten ant <u3une !#i ence en fa#eur ou contre $e -PS- c;ez $es ;ommes 4"!s n3a))araisse E ,$ ne onne )as e r!)onse mais $es eu5 artic$es ana$>s!s n3incitent )as 9 une $ar"e )rescri)tion u -PS- c;ez $es ;ommes 4"!s*

,A8 *IT7**:
F* Costa +Ser#ice 3uro$o"ie-an ro$o"ie CP? /Smes2 - 1:=me rebcontres /anc!iennes e ">n!co$o"ie-obst!tri<ue - /anc>2 TLireU "ccueil 'ou!eauts Email 0ebmaster #ommaire 1$2 #ommaire nral *a e prcdente

#I3IE$E 24'15%E'2E E' 675%"*E86I98E "'6I-I'1E26IE8#E

6434*:"#$4#E E6 I'1E26I4' 7I; <

ETAT DES CONNAISSANCES ET RECOMMANDATIONS Confrence d'Experts 14 mai 199 - !aris

Confrence or"anise par #e $%rea% des Consens%s de #a Socit de !at&o#o"ie Infectie%se de 'an"%e (ran)aise *S!I'(+

a!ec la collaboration de < = l'" ence 'ationale de %echerche sur le #ida = l'"ssociation "%2"6>#I." = l'European "I.# 2linical #ociety = l'lnstitut 8"* contre le #I."

COMIT, D'OR-ANISATION

!rsident . ".?. #"I$46 @*arisA=

Mem/res . *. "mbroise - 6homas @?renobleA - '. 2lumecB @CruxellesA - ". d'"rminioD$onforte @$ilanA - 1. .erouin @*arisA - #. de Eit @CruxellesA - $. .ietrich @7ambour A - F. ?atell @CarceloneA - C. 7irschel @?enG!eA - 2h. Hatlama @*arisA - %. :andman @*arisA - ". :a((arin @$ilanA - 2. :eport @*arisA - '. $artin-.u!erneuil @*arisA -

6h. $ay @'ancyA - F.$. $olina @*arisA - $. $oroni @$ilanA - E. 4Bsenhendler @*arisA - F.2. *echGre @?enG!eA - 7. *elloux @?renobleA - F.F. *ocidalo @*arisA - F. %eynes @$ontpellierA $. Eolff @*arisA.

$0REA0 DES CON(,RENCES DE CONSENS0S DE 'A S!I'(

7. *ortier @.ijonA @2oordonnateurA, *. 2houtet @6oursA, .. *eyramond @:yonA, ".?. #aimot @*arisA, 2.F. #oussy @2rteilA, F.*. #tahl @?renobleA.

COORDONNATE0RS

*. "mbroise-6homas @?renobleA, 1. .erouin @*arisA, #. de Eit @CruxellesA, C. 7irschel @?enG!eA, 2h. Hatlama @*arisA, %. :andman @*arisA, 2. :eport @*arisA, F.$. $olina @*arisA, E. 4Bsenhendler @*arisA.

E1!ERTS

2. Ca(in @2aenA, $.E. Cou noux @*arisA, ". Cre(in @*arisA, I. 2ochereau-$assin @*arisA, I.#. 2ordoliani @*arisA, ". d'"rminio-$onforte @$ilanA, F. .upouy-2amet @*arisA, F. 1rija @*arisA, F. ?atell @CarceloneA, *.$. ?irard @*arisA, F.C. ?on(ales @CarceloneA, 1. 7or @*arisA, ". :a((arin @$ilanA, 2h. :ucet @*arisA, '. $artin-.u!erneuil @*arisA, *. $arty @'iceA, #. $atheron @*arisA, 6h. $ay @'ancyA, F. $iro @CarceloneA, 2.2. $oreno @CarceloneA, %. 4li!ares @*arisA, F.2. *echGre @?enG!eA, 7. *elloux @?renobleA, .. *od(amcer @CarceloneA, 1. %affi @'antesA, F. %eynes @$ontpellierA, F.$.$. #obreques @CarceloneA, *h. 6hullie( @*arisA, ;. 6irard @*arisA. = 7Jpital Cichat-2laude Cernard, KL rue 7enri 7uchard - MN/-O *aris.

L'organisation de la confrence a bnfici de l'aide apporte par les laboratoires suivants que nous tenons a remercier: Abbott, Bayer, Beecham, Bellon, Bristol-Myers quibb, !iamant, "li Lilly, #la$o, Lederl, Merrel-!o%, &fi'er, (oche, (oussel, pcia, )ellcome, *eneca-&harma+

,oordination logistique: A-(M",, . Bd du Montparnasse, /0112 &aris+

Md Mal -nfect+ 34456 .5, pcial: /72 a /21

Elments de recommandations

9uels sont les mdicaments et>ou les associations de mdicaments utilisables en prophylaxie primaire P "nalyse des essais cliniques.

2omment int rer la prophylaxie anti-toxoplasmique dans une strat ie lobale de pr!ention des infections opportunistes au cours de l'infection 7I; P

%. :"'.$"'=, C. 7I%#27E:==, E. 4H#E'7E'.:E%===

12 'ES ESSAIS C'INI30ES

En nous fondant sur la base de donnes $edline, les compte-rendus des confrences internationales sur le sida @-QQ/--QQ,, en recourant lorsque ncssaire aux donnes prsentes lors de la QGme 2onfrence Internationale sur le #I.", Cerlin, Fuin -QQRA et des informations sur les tudes non publies, nous a!ons utilis RK tudes. :eurs rsultats sont rsums dans les tableaux - a O. 'ous discutons ici des essais dont la mthodolo ie et les rsultats SdisponiblesS sont suffisants pour ju er de l'efficacit et>ou de la toxicit des traitements administrs.

S%#famet&oxa4o#e5trimet&oprime *cotrimoxa4o#e+

.Gs -QQ-, des tudes rtrospecti!es ont su r que le cotrimoxa(ole administr dans le cadre de la pr!ention de la pneumopathie a &neumocystis carinii @**2A pr!enait alement la toxoplasmose. .ans l'tude australienne de 2arr et al. @RA, aucun cas de toxoplasmose n'a t obser! che( des patients traits par le cotrimoxa(ole, compars a -, parmi ceux qui rece!aient des arosols de pentamidine. .ans l'essai "lpha @R,A, on a pu constater que l'incidence de la toxoplasmose tait en!iron L fois infrieure dans le roupe de patients ayant effecti!ement reTu du cotrimoxa(ole par rapport aux patients sans prophylaxie ou traits par des arosols de pentamidine. 2es rsultats sont loquents, mUme si l'on relG!e que ces deux tudes sont rtrospecti!es et que le choix du traitement se faisait sans randomisation. 4n ne peut thoriquement pas exclure un biais d'inclusion qui diminuerait le risque de toxoplasmose che( les patients destins a rece!oir du cotrimoxa(ole. :e tableau R comporte cinq tudes prospecti!es et ou!ertes. 8ne seule @,KA n'est pas randomise. = #er!ice des $aladies Infectieuses et 6ropicales, 7Jpital Cichat 2laude Cernard - *aris. ==.i!ision des $aladies Infectieuses, 7Jpital 2antonal 8ni!ersitaire, ?enG!e. === #er!ice d'immunolo ie clinique, 7Jpital #aint :ouis, *aris. :a tolrance du cotrimoxa(ole est !ariable d'une tude a l'autre et dpend, en partie, de la posolo ie utilise et surtout @dans certaines tudesA d'un biais de slection, les patients intolrants au cotrimoxa(ole tant exclus ou rece!ant d'emble une autre prophylaxie. :es arrUts pour intolrance !arient de N a ,Q V. :a majorit des intolrances di esti!es et cutanes apparait entre le -/e et le R/e jour du traitement, elles semblent plus prcoces pour les posolo ies les plus le!es @,QA. "ucune de ces tudes ne permet de mettre en !idence une toxicit hmatolo ique spcifique, except dans un essai oW la posolo ie de QL/ m x ,>jour a entrain une neutropnie dans KK V des cas @,KA. :'adjonction d'acide folinique ne prsente pas d'intrUt. :'incidence le!e d'effets secondaires pose un problGme majeur @qui n'est pas sans consquence pour les essais futursA car ils diminuent le pou!oir statistique des tudes, ce qui peut expliquer que l'analyse en intention de traiter ne r!Gle aucune diffrence si nificati!e entre les deux SbrasS. #i l'on examine le traitement que les patients ont effecti!ement reTu lors de la sur!enue de la maladie, on obser!e qu'il est trGs rare de !oir une toxoplasmose se d!elopper che( un patient sous prophylaxie par le cotrimoxa(ole. 9uant aux doses utilises, les tableaux - a R indiquent combien celles-ci sont !aries, de KO/ m >j a -Q,/ m >j. 6outefois, la posolo ie de QL/ m >j est la plus sou!ent utilise. "ucune recommandation n'est possible quant a la dose minimale efficace puisque les doses utilises sont celles proposes en prophylaxie de la **2 pour laquelle ces essais ont t le plus sou!ent

raliss. 2es posolo ies pourraient Utre insuffisantes pour la prophylaxie de la toxoplasmose surtout en cas de dficit immunitaire s!Gre @NA.

Dapsone5p6rimt&amine

2ontrairement au cotrimoxa(ole, la combinaison dapsone-pyrimthamine a surtout t !alue de faTon prospecti!e. .eux tudes randomises prospecti!es ont dmontr l'efficacit de cette association en prophylaxie primaire de la **2 et de la toxoplasmose @Q,,/A. :'analyse des rsultats pose le mUme problGme que ceux du cotrimoxa(ole < une incidence le!e d'effets secondaires a!ec chan ement de bras. :'analyse en intention de traiter n'est si nificati!e que dans l'essai *%I4 @QA qui a dmontr l'efficacit de l'association dapsone @N/ m >jA X pyrimthamine @N/ m >semaineA a!ec une supplmentation en acide folinique de ,N m >semaine. .es rsultats identiques, mais a!ec une posolo ie diffrente @dapsone ,// m >semaine X pyrimthamine MN m >semaineA ont t retrou!s dans l'autre tude, mais cette diffrence n'apparait qu'en analyse sous traitement @,/A. :a posolo ie est importante a considrer puisque deux tudes utilisant des doses plus faibles de dapsone-pyrimthamine ne retrou!ent pas d'efficacit anti-toxoplasmique @-, -KA. :e pourcenta e d'arrUt pour intolrance est de ,K a ,Q V pour les posolo ies efficaces. :'utilisation d'une prise unique hebdomadaire @.apsone ,// m >semaine X pyrimthamine MN m >semaine en une priseA pourrait Utre responsable d'un peu plus d'effets secondaires. :a majorit des arrUts pour intolrance sur!iennent au cours des trois premiers mois comme pour le cotrimoxa(ole. Il s'a it surtout d'aller ies cutanes et di esti!es et d'intolrance hmatolo ique.

A%tres mdicaments

Dapsone

:a dapsone utilise seule semble peu efficace en prophylaxie primaire de la toxoplasmose @R/, R-A. 8ne tude de prophylaxie secondaire de la pneumocystose r!Gle un excdent de mortalit che( les patients traits par la dapsone compars a ceux traits par arosols de pentamidine @,MA. 2e rsultat demeure inexpliqu. 9uant a l'efficacit antitoxoplasmique, la diffrence entre les deux bras n'est pas si nificati!e.

Dapsone-trimthoprime

2ette association connue pour son acti!it dans le traitement de la **2 aurait pour intrUt de prsenter une alternati!e possible pour certains patients intolrants au cotrimoxa(ole. #on efficacit en prophylaxie combine est su re dans une petite tude ou!erte sur O patients @KA.

Pyrimthamine

:es rsultats d'un essai !ersus placebo utilisant N/ m de pyrimthamine par jour R fois par semaine @a!ec une supplmentation en acide foliniqueA, n'taient pas disponibles @"'%# //N>"26? -NKA. 8ne tude amricaine @2*2%" 4-A a t interrompue aprGs un sui!i moyen d'en!iron O mois @le roupe pyrimthamine rece!ait ,N m de pyrimthamine R fois par semaineA, ses rsultats ne sont pas publis.

* Pyrimthamine-Adiazine :'association de rfrence dans le traitement curatif et d'entretien de la toxoplasmose dont l'efficacit sur *neumocystis carinii a t prou!e au cours d'une tude rtrospecti!e @--A, n'a pas t utilise en prophylaxie primaire de la toxoplasmose du fait de sa toxicit.

* Pyrimthamine-Sulfadoxine

:'effet protecteur du 1ansidarY tant sur la toxoplasmose que sur la **2 est su r dans quelques tudes ou!ertes rtrospecti!es ou prospecti!es a!ec des posolo ies de - a , comprims par semaine. .ans ces tudes quatre aller ies cutanes s!Gres ont t rapportes @R a -K VA entrainant l'arrUt du traitement @-R, ,-A. .'autres aller ies cutanes s!Gres, parfois mortelles, ont t rapportes, ce qui rend difficile l'utilisation du 1ansidarY en prophylaxie @-OA.

8 Macrotides

:es macrolides offrent des a!anta es thoriques a cause de leur bonne concentration tissulaire, de leur excellente pntration crbrale, de leur tolrance et de leur action sur d'autres patho Gnes. 2ependant, les donnes cliniques sont encore trGs prliminaires, en particulier pour la roxitromycine @OA. :a clarithromycine seule n'a pas d'acti!it prophylactique antitoxoplasmique puisque des toxoplasmoses crbrales apparaissent lors d'un traitement a haute dose d'infections a Mycobacterium avium intracellulare @,NA.

8 ,lindamycine

:a mau!aise tolrance de la clindamycine interdit son utilisation en prophylaxie primaire. 8n essai en double a!eu le !ersus placebo comparant la clindamycine @R// m >, fois par jourA, la pyrimthamine et un placebo a t interrompu prcocement che( les patients sous clindamycine @R- V de diarrhes et ,-V de rashA @-,A.

8 Atovaquone

:'ato!aquone, qui a une efficacit croise anti-&neumocystis carinii et anti-9o$oplasma gondii, n'a t tudie que pour le traitement de ces deux infectionsZ aucune tude de prophylaxie n'a encore t entreprise.

,. #6%"6E?IE# .E *%E#2%I*6I4'

:e but d'une strat ie prophylactique est d'assurer au patient une protection constante, bien tolre et efficace au moins pour les deux principales infections opportunistes au cours du sida que sont la **2 et la toxoplasmose et cela au lon de sa !ie. "ux doses rputes efficaces, le cotrimoxa(ole et l'association dapsone-pyrimthamine sont les deux prophylaxies primaires combines !alides. Elles n'ont pas t compares entre elles et l'on ne dispose donc pas de critGres objectifs de choix entre ces deux prophylaxies < rien ne permet de pri!il ier l'une ou l'autre de ces associations dont les toxicits sont comparables. 'anmoins, le cotrimoxa(ole est le plus utilis en prophylaxie primaire de la pneumocystose a!ec une efficacit suprieure aux arosols de pentamidine @,, -/, ,Q, R,A et au moins aussi efficace que les autres prophylaxies administres par !oie orale @-, ,, -K, ,OA. Il associe simplicit de prescription, bonne connaissance par le praticien, efficacit probable sur d'autres patho Gnes @notamment bactriensA et absence d'interaction a!ec la didanosine. $alheureusement, aprGs

un an d'utilisation, au moins ,N V des patients l'auront abandonn @QA principalement a cause d'effets secondaires cutans, di estifs ou hmatolo iques. :a combinaison dapsonepyrimthamine est aussi efficace que les arosols de pentamidine en prophylaxie primaire de la pneumocystose, elle pr!ient la toxoplasmose et ses effets secondaires sont peut-Utre aussi frquents que ceux du cotrimoxa(ole.

On pe%t donc proposer #a strat"ie s%i7ante .

" moins de ,// lymphocytes 2.KX>mmR, lorsque la srolo ie toxoplasmique est positi!e, le cotrimoxa(ole a la dose de QL/ m >jour ou de KO/ m >jour @pour certains QL/ m un jour sur deuxA ou l'association dapsone @N/ m >jourA-pyrimthamine @N/ m >semaineA a!ec une supplmentation en acide folinique @,N m >semaineA peu!ent Utre proposs en premiGre intention. :a question d'une prophylaxie systmatique pour tous les patients ayant moins de N/ lymphocytes 2.KX>mmR, quelle que soit la srolo ie de la toxoplasmose, a t discute en raison du risque de fausses srolo ies n ati!es ou de primo-infection toxoplasmique dissmine Z nanmoins, aucune tude ne permet de trancher @cf. texte prcdentA. En cas d'aller ie cutane modre au cotrimoxa(ole @rythGme associ a un prurit tolrable par le patient, sans ulcration ou atteinte des muqueuses, fiG!re infrieure a ROde .N bien tolre par le patientA durant moins de ,K heures, on peut discuter d'une rintroduction pro ressi!e @6$* R// m x ,>semaine puis de nou!eau cotrimoxa(ole a faible doseA ou de la poursuite du traitement qui est sou!ent possible @KA. :a rintroduction de la dapsone est encore peu documente. En cas d'intolrance majeure au cotrimoxa(ole, fiG!re suprieure a ROde .N durant plus de ,K heures, rythGme intense a!ec ou sans atteinte des muqueuses, cytolyse hpatique ou neutropnie, I'arrUt doit Utre dfinitif et l'on peut !entuellement proposer un passa e a l'autre prophylaxie de rfrence. 6outefois, I'intolrance croise risque de concerner N/V des patients. :'association sulfadoxine-pyrimthamine tant particuliGrement a risque pour ces patients intolrants aux sulfones et aux sulfamides, ne peut Utre utilise. 4n ne peut proposer que des prophylaxies exprimentales sou!ent mal documentes < entre autres, pyrimthamine et arosols de pentamidine !oire roxythromycine et arosols de pentamidine.... :e problGme majeur de ces mthodes, outre l'absence de rsultats dfinitifs, est dans l'utilisation des arosols de pentamidine en prophylaxie de la **2. En effet, les patients ayant un dficit immunitaire s!Gre @moins de -// Iymphocytes 2.KX>mmRA sont a haut risque d'chec sous arosols de pentamidine ou risquent de d!elopper une pneumocystose extrapulmonaire.

S%r7ei##ance des patients so%s prop&6#axie primaire de toxop#asmose2

9uelle que soit la prophylaxie orale utilise, cotrimoxa(ole ou dapsone pyrimthamine, la recherche d'un dficit en ?L*. de!rait Utre effectue a!ant la mise sous traitement. "fin de ne pas compliquer l'!aluation d'une intolrance prcoce @en particulier hmatolo iqueA, il est conseill de ne pas dbuter simultanment le traitement antirtro!iral et la prophylaxie. :a sur!eillance clinique doit Utre plus troite au cours des premiGres semaines d'utilisation, au moment oW les intolrances sont les plus frquentes. 8n bilan hpatique et une '1# plaquettes semblent justifis de toutes faTons a un mois ou plus tJt en cas d'intolrance clinique mUme modre. *our les patients sous dapsone-pyrimthamine, le contrJle de la mthmo lobinmie au -Ne jour, puis tous les R mois est ncessaire. "u cours du sui!i, la sur!eillance de la '1# au moins tous les deux mois est conseille et, de toutes facons, prescrite che( ces patients sous traitements antirtro!iraux. *our les patients sous dapsone-pyrimthamine, les risques d'interaction mdicamenteuse, notamment a!ec certains mdicaments ncessitant un tamponna e astrique comme la didanosine, obli ent a une prise spare de cette derniGre @-LA. En cas de traitement d'une tuberculose, la prise concommitante de cette association a!ec la rifampicine est sans doute a !iter.

24'2:8#I4'

:e tableau Q rsume les a!anta es et les incon!nients des prophylaxies mentionnes. " l'heure actuelle, le choix d'une prophylaxie antitoxoplasmique se limite aux deux associations sulfamethoxa(ole>trimethoprime et dapsone>pyrimthamine. 2es deux associations n'ont pas t compares entre elles aux doses rputes ou dmontres efficaces :e cotrimoxa(ole est le plus utilis en premiGre intention dans la prophylaxie primaire de la toxoplasmose. Il associe simplicit de prescription, bonne connaissance par le praticien, efficacit bien documente sur la **2 et probable sur d'autres patho Gnes @notamment bacteriensA. $alheureusement aprGs une anne d'utilisation, en!iron ,N V des patients l'auront abandonn. a cause de ses effets secondaires. Il est tout aussi fond d'utiliser l'association dapsone>pyrimthamine dont l'efficacit est dmontre tant en analyse en Sintention de traiterS qu'en analyse Ssous traitementS. :e problGme majeur reste de trou!er une alternati!e pour les patients intolrants a ces deux associations, ce qui concerne en!iron -/ a ,/V des patients rele!ant d'une telle prophylaxie. :a recherche de prophylaxies combines, efficaces et bien tolres est donc toujours ncessaire, elle doit aussi s'lar ir a d'autres infections opportunistes < !aste pro ramme...

CIC:I4?%"*7IE

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RE80E DE 'A SOCIETE DE !AT9O'O-IE IN(ECTIE0SE DE 'AN-0E (RANCAISE

Accuei$

Mec;erc;e

/ou#eaut!s

Emai$ Nebmaster

-ous $es te5tes - BMC

Sommaire "!n!ra$

Fa"e )r!c! ente

MYCOSES - CANDIDOSES VULVOVAGINALES RECIDIVANTES (MVVR)

AEFINI+ION Vuatre r!ci i#es c$ini<ues )ar an )our $a )$u)art es auteurs et a#ec )reu#es m>co$o"i<ues au moins 9 eu5 re)rises% sont $e crit=re in is)ensab$e )our affirmer $e caract=re r!ci i#ant e $a m>cose* Cin< 9 si5 r!ci i#es en mo>enne )ar an sont si"na$!es ans $es formes s!#=res* La )!rio e )!rimenstrue$$e est )articu$i=rement re$e#!e La seu$e affirmation )ar $a )atiente ne suffit )as )our confirmer $e ia"nostic e m>cose #u$#o#a"ina$e r!ci i#ante* E$$e serait en !faut ans 1' 9 7'( es cas* LE0 A/EN+0 INFE.+IEU.' 9 9'( es MWM sont ues 9 $3es)=ce .andida al6i ans mais -oru$o"sis "$abrata% #ari!t! e $e#ure #o$ontiers r!sistante est rencontr!e ans 6 9 1'( es cas* Ces $e#ures et certaines )$us rares +can i e Krusei ou tro)ica$is2 )osent es )rob$=mes t;!ra)euti<ues )ar $eur r!sistance* ?ne association est )ossib$e au5 #a"inoses% "ar ene$$a #a"ina$is ou c;$am> ia trac;omatis ans 16 9 A'( % et on aura $e c;oi5 e traiter un seu$ es a"ents )at;o"=nes ce$ui <ui )araSt ominer ou $es eu5 en uti$isant e )r!f!rence es #oies e traitement iff!rentes Joir !"a$ement : M>co"ramme

+RAI+E,EN+ LO.AL
LE0 AN+I0EP+I@UE0 et LE0 ,OAIFI.A+EUR0 AE PH ,$s constituent un traitement 3a))oint non n!"$i"eab$e* Les mo ificateurs u ); a#aient )our but e $utter contre $e ); aci e fa#orab$e% entretenu )ar $es $e#ures: Le bicarbonate e sou e 9 $a ose e une cui$$er 9 sou)e )our un emi$itre 3eau* P> ra$in Q% G>n ;> ra$in Q +aci e bori<ue 9 ); a$ca$in2* L3aci e bori<ue est remar<uab$ement efficace sur -oru$o)sis "$abrata r!sistant 9 e nombreu5 traitements* On )eut ra))roc;er C>tea$ Q% So$ubacter Q e cette action mo ificatrice u ); <ui en )$us 3autres actions bact!rici es iminuent $e )rurit* Certains antise)ti<ues DaKin coo)er stabi$is!e ont en )$us une action sur $a surinfection* La beuzami ine% O)a$">neQ a une action m!cani<ue et antiinf$ammatoire <ui constitue un a))oint s>m)tomati<ue sur $e )rurit** Les OVULE0B .O,PRI,E0B .RE,E0 et EEE ,$s sont assez nombreu5 : LI0+E non $imitati#e***

LE +RAI+E,EN+ /ENERAL AE FONA

NIZORAL V En cas e MJJM certaine +8f1 r!ci i#es )ar an2% &c)C7 e /,LOMAL Q +Ketoconazo$e2 &''m" 7us<u39 r!"ression es s>m)t[mes +& semaines2% )uis un com)rim! 9 1'' m" )ar 7our e /izora$e +Ketoconazo$e2% soit )en ant 6 7ours )ar mois en )ostmenstrue$% soit )en ant trois 7ours )ar semaine en cas e forme )$us s!#=re% soit en continu )en ant 1 mois* Dans tous $es cas une contrace)tion efficace et une sur#ei$$ance ;!)ati<ue +SGO-% SGF-2 !taient

institu!es tous $es 16 7ours% a#ec arr@t imm! iat u traitement en cas e )erturbations es enz>mes ;!)ati<ues* FLU.ONAZOLE +MAI : '.C&''&2 ?n m! icament% $e f$uconazo$e + REAG^/E Q 16' m"2 est moins to5i<ue <ue $e K!tonazo$e* ,$ est aussi efficace sur $a fr!<uence es rec;utes % 9 es oses e 16' m" )ar mois en une seu$e )rise mensue$$e% en raison e sa forte concentration #a"ina$e +!<ui#a$ente 9 ce$$e u s!rum2 ,$ n3est efficace <ue sur Can i a et -oru$o)sis% Can i a Crusei% et $es as)er"i$$oses sont r!sistants2* A)r=s a#oir trait! $3!)iso e ai"u )ar un traitement $oca$ ou mi5te a#ec REAG^/E Q )er os% un traitement e fon est institu! )ar 1 com)rim! )ostmenstrue$ 9 16' m" renou#e$! c;a<ue mois* Le traitement )eut @tre intensifi! 9 $a eman e 9 un r>t;me ;eb oma aire% #oire continu 9 faib$e ose +?ti$iser a$ors $e -M,BL?CA/ 6' m"2* LE0 ,W.O0E0 PERI,EN0+RUELLE0 Outre un o#u$e en fin e r="$es associer un com)rim! REAG^/E 0 16' m"* Le traitement est r!)!t! )en ant )$usieurs mois mais $3o#u$e )eut e#enir inuti$e**** ?n anti;istamini<ue )eut @tre associ! en cas e )rurit im)rtant +L^M-EC% J,ML,X% AEM,?S% etc*** Ho$opat"ie Sans "arantie mais )arfois un r!su$tat int!ressant 9 ra))roc;er 3une !sensibi$isation EEE - CA/D,DA ALR,CA/S : tube ose 9 CP ---- 1 ose )ar semaine ) t 1 mois ---- 1 ose )ar Vuinzaine ) t & mois ---- 1 ose 7uste a#ant $es M="$es ) t 1 mois* Mo ifi! 9 )artir 3un te5te ori"ina$ :I* SALJA-e% F* MOMA/Dee% A* J,/CE/-GE/ODee % R* ^O?/ES ee% M* G?$LREM-e e ser#ice e G>n!co$o"ieObst!tri<ue :e eser#ice 3infectio$o"ie Centre Pos)ita$ier -PO/O/ 7A&': -e5te Ori"ina$ com)$et 9 $ire im)!rati#ement +facteurs fa#orisant% cas )articu$ier% etc***2 N2 5 Le te?te Original o$plet est onsulter %a!e l'analLse des >a teurs >a!orisants trs i$portante' : G^/EWER Joir !"a$ement M>cose #u$#o-#a"ina$e +A*Ja$iton-Crusi D!)artement e ">n!co$o"ie et 3obst!tri<ue P[)itau5 ?ni#ersitaires e Gen=#e2
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