Mise au point Chirurgie sous clioscopie et grossesse

K. Slim (1), M. Canis (2)

(1) Service de Chirurgie Gnrale et Digestive,Htel-Dieu - Clermont-Ferrand. (2) Service de Gyncologie et Obsttrique, Htel-Dieu - Clermont-Ferrand. e-mail : kslim@u-clermont1.fr Correspondance : K. Slim, Service de Chirurgie Gnrale et Digestive,Htel-Dieu,BP 69, F 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1.

Rsum/Abstract
Chirurgie sous clioscopie et grossesse K. Slim, M. Canis
La chirurgie clioscopique pendant la grossesse est encore en cours dvaluation. Les sries publies comportent pour la plupart peu de patients. La lecture de la littrature rvle que lintervention la plus pratique par clioscopie est la cholcystectomie, suivie par lappendicectomie et la chirurgie annexielle. Pour viter des complications, des prcautions opratoires (mdicales et chirurgicales) sont indispensables. Les rsultats des sries cliniques suggrent que la clioscopie est faisable et quelle comporte peu de risques maternels et ftaux. Mais la nature souvent rtrospective des tudes et le faible effectif des sries ne permet pas une conclusion dfinitive, dautant plus que des tudes exprimentales ont suggr le rle dltre du pneumopritoine sur le ftus,par lintermdiaire dune acidose. Les rsultats des tudes exprimentales sont cependant contradictoires, et leur validit clinique nest pas certaine. Il serait tentant de conclure linocuit de la clioscopie pendant la grossesse,mais labsence de preuves scientifiques indiscutables fait que la clioscopie dans ces conditions ne peut tre considre actuellement comme une chirurgie factuelle, do limportance de mener des registres voire des tudes prospectives pour confirmer les rsultats encourageant de la littrature.
J Chir 1998;135:261-266 Masson, Paris,1998

Introduction
Au dbut des annes 90, la grossesse tait considre comme une contreindication la chirurgie digestive par clioscopie [1]. Mais le fait que la majorit des affections digestives et gyncologiques observes au cours de la grossesse peut thoriquement tre traite par voie clioscopique, a progessivement conduit diffrentes quipes raliser des appendicectomies, des cholcystectomies, ou des rsections de masses annexielles par clioscopie. Une rcente enqute amricaine parmi les membres de la Society of Laparoendoscopic Surgeons a collig, en plus des cas pralablement publis et grossesse extra-utrine exclue, 4 1 3c lioscopies au cours de la grossesse [2]. Le but de cette mise au point est dvaluer, la lumire des sries publies, la faisabilit et les rsultats de la chirurgie clioscopique, ainsi que ses risques supposs sur le ftus (effet du CO2 notamment). Du fait de la raret des affections ncessitant une chirurgie clioscopique pendant la grossesse, la majorit des sries monocentriques comportait moins de 20 cas, une seule srie rapportait 47 cas [3]. De plus une rcente publication, fonde sur les rsultats de trois registres sudois, a inclus 2 181 clioscopies [4]. Enfin, nous discuterons au terme de cette mise au point si la chirurgie clioscopique pendant la grossesse peut tre considre comme une chirurgie factuelle [5].

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Mots-cls : Divers, traitement, grossesse, mise au point.

Laparoscopic surgery and pregnancy K. Slim, M. Canis

Laparoscopic surgery during pregnancy is still under evaluation. Most of published papers include few patients. The literature review reveals that laparoscopic cholecystectomy is the most performed procedure, followed by appendectomy and adnexal surgery. Intra-operative measures (surgical and medical) to prevent complications,appear of paramount importance. Results of published se ries suggest that laparoscopy during pregnancy is feasible and safe for both mother and fetus. Nevertheless, all studies are retrospective and included few patients, therefore drawing a definitive conclusion is questionable. On the other hand, experimental studies suggested a deleterious effect of pneumoperitoneum on fetus (fetal acidosis). But clinical relevance of these experiments is controversial and their results are conflicting. It would be tempting to conclude that laparoscopic surgery is the gold standard during pregnancy but the lack of strong scientific evidence does not allo w, at present, to conclude that this conclusion is evidence based. Prospective trials or registries are needed to confirm the encouraging preliminary results in the literature. Key words : Miscellaneous, treatment, pregnancy, review.

Indications
Il est gnralement recommand dintervenir au cours du deuxime trimestre gestationnel, une fois lorganogense termine et avant que la taille de lutrus ne gne lexposition clioscopique, avec un risque minimum

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davortement spontan [6]. Cependant, les indications chirurgicales sont poses dans la majorit des cas en urgence [7], rendant cette notion le plus souvent thorique. Nous ne reviendrons pas sur les difficults diagnostiques des affections digestives chirurgicales au cours de la grossesse. Les particularits cliniques de lappendicite, de la cholcystite, de la pancratite, de locclusion intestinale, ou de la torsion dannexes ont t dtailles ailleurs [6, 7]. En revanche,nous insisterons sur le rle de la clioscopie dans ces indications. Ltude amricaine sur 413 clioscopies [2] a montr que lintervention la plus frquemment ralise tait la cholcystectomie (48,1 %), suivie des oprations sur les annexes (28 %), et de lappendicectomie (16,2 %) ; alors que la plupart des tudes, avant lre clioscopique, m on trait que lappendicectomie tait lintervention la plus frquente [6, 7]. Ceci su gg re , dans lenqute amricaine, que les chirurgiens ralisent plus volontiers les cholcystectomies par voie clioscopique que les appendicectomies [2]. Nous ne dtaillerons ici que les interventions les plus frquentes. notre connaissance, aucun cas de traitement clioscopique de pancratite aigu ou docclusion intestinale pendant la grossesse na t publi.
CHIRURGIE BILIAIRE

par une cholaparoscopie [8] plutt que par une cholangiographie per opratoire, pour viter une irradiation ftale (surtout au premier trimestre). Le traitement clioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale au cours de la grossesse est encore anecdotique. Seuls 4 cas ont t publis [13, 14]. Dans la majorit des cas, la lithiase de la voie biliare principale tait traite soit aprs conversion en laparotomie [15] soit par une sphinctrotomie propratoire [16].
APPENDICECTOMIE

Il existe actuellement un consensus pour poser lindication dune cholcystectomie devant toute lithiase symptomatique avec des crises douloureuses rcidivantes [8]. Lintervention est alors gnralement propose au cours du deuxime trimestre. Il est aussi admis que la cholcystectomie est le traitement de choix en cas de cholcystite aigu lithiasique survenant pendant la grossesse (plutt que le traitement mdical) [6-10]. La voie clioscopique a t propose ds 1991 [11]. Une rcente revue de la littrature a collig 36 publications incluant au total 137 cas de cholcystectomie [9]. Deux patientes sur 3 taient opres au cours du deuxime trimestre. Par ailleurs sur le plan technique, la cholcystectomie est le geste le plus facilement ralisable au troisime trimestre [12]. Il semble prfrable de rechercher une lithiase associe de la voie biliaire principale

Nous ne reviendrons pas sur des notions classiques, comme les modifications de la localisation de lappendice et des symptmes au cours de la grossesse, rendant souvent le diagnostic difficile, et sur le fait que la morbidit fto-maternelle est essentiellement lie au retard diagnostique. Du fait de son caractre diagnostique, la clioscopie permet dune part de raccoucir le dlai diagnostique et dautre part de diminuer le taux dappendicectomie inutile [7]. Malgr la frquence relative de lappendicite chez la femme enceinte, les publications sur ce sujet sont moins nombreuses que celles sur la cholcystectomie (ce qui rejoint les rsultats de lenqute amricaine [2]). La plupart des sries rapporte moins de 8 cas avec un nombre total de 30 appendicectomies [3, 15, 17-22]. Spirtos et al. [23] ont valu la clioscopie diagnostique, pour syndrome appendiculaire, chez 13 parturientes au premier trimestre. Ils nont relev aucune complication ftale ou maternelle.
CHIRURGIE DES MASSES ANNEXIELLES

lopinion de certains [31], qui prconisent une expectative arme , un consensus semble se dgager de la littrature [24, 32-36], pour une rsection systmatique du kyste, si sa taille dpasse 5 cm, ou sil persiste au-del de 16 semaines [32]. Cette attitude interventionniste tend prvenir lvolution pendant la grossesse dune tumeur ovarienne dune part, dont la nature bnigne nest pas certaine, et une torsion ou une rupture du kyste, voire une dystocie du fait de la taille du kyste, dautre part. La pritonite chimique compliquant une ventuelle rupture per opratoire du kyste est gnralement prvenue par un lavage abondant de la cavit pritonale. Il est recommand par tous les auteurs dutiliser un sac pour lextraction du kyste du fait du risque, mme minime, de malignit. Enfin, dans le cadre des affections inflammatoires, la clioscopie a t suggre pour le drainage dabcs tubo-ovariens [7], mais sa place par rapport au traitement antibiotique ou au drainage trans vaginal mrite dtre value par des tudes prospectives. Cette situation est rare pendant la grossesse, elle peut compliquer une ponction ovarienne lors dune fcondation in vitro. Le drainage chirurgical est indiqu si les signes infectieux persistent au-del de 48 h dantibiothrapie adapte.

Particularits techniques
TECHNIQUE OPRATOIRE

La torsion des masses annexielles est une complication survenant essentiellement au cours du premier trimestre [24] et ncessitant un traitement urgent pour viter la gangrne (au-del de 72 heures) et la rupture [25]. La clioscopie a permis un traitement conservateur par simple dtorsion associe une ponction du kyste dans la majorit des 17 cas publis [24, 26-30]. Le traitement dun kyste ov a ri en non-compliqu, dcouvert par une chographie en dbut de grossesse, se discute en termes diffrents. Malgr

Linstallation doit privilgier le dcubitus latral gauche pour viter la compression cave par lutrus gravide au troisime trimestre [8], et les modifications de position de la table doivent toujours tre progressives. Mme si certains auteurs [35, 37] continuent raliser le pneumopritoine laide dune aiguille de Veress-Plamer dans lhypochondre gauche, un consensus semble se dgager dans la littrature [6, 9] en faveur de la technique ouverte ou open laparoscopy [38] qui est primordiale pour viter une ponction intempestive intra utrine, voire ftale, ou une plaie digestive iatrognique. Deux cas de ponction de la cavit utrine laiguille de VeressPalmer ont t rapports le premier date de plus de 20 ans [39], et le deuxime a

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Mise au point
Tableau 1 Recommandations de la SAGES* pour la chirurgie clioscopique pendant la grossesse [45].

t rapport dans lenqute amricaine sur 413 clioscopies (soit 0,2 %) [2]. Le premier trocart est souvent mis au-dessus de lombilic. Les sites des autres trocarts doivent aussi tre dcals vers le haut en fonction de la taille de lutrus (figure 1). Tous les auteurs saccordent sur le fait que la pression du pneumopritoine devrait tre maintenue environ 12 mmHg (en tout cas ne jamais dpasser 14-15 mmHg) pour viter les effets

1. Diffrer la clioscopie au deuxime trimestre quand cela est possible. 2. Puisque le pneumopritoine augmente la stase veineuse dans les membres infrieurs et que la g rossesse ent raine un tat dhypercoagulabilit, un systme de compression pneumatique doit tre utilis. 3. Ltat du ftus et des contraction utrines ainsi que la capnie et les gaz du sang doivent tre surveills pendant la clioscopie. 4. Lutrus doit tre protg par un champ plomb, en cas de cholangiographie peropratoire.La cholangiographie per opratoire doit tre faite de manire slective. 5. En raison de la taille de lutrus gravide,la ralisation du pneumopritoine doit tre faite selon une technique ouverte d' open laparoscopy . 6. Linstallation sur la table dopratoire doit tre faite de telle sorte que lutrus ne comprime pas la veine cave. 7. La p ression du pneumoprioine doit tre rduite (de 8 12 mmHg) et ne pas dpasser 15mmHg. 8. Une consultation obsttricale doit tre faite avant lintervention.
* Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons.

Figure 1 : volution de la taille de lutrus selon lge gestationnel. Lutrus atteint lombilic la vingtime semaine environ. Aprs la trente-sixime semaine, lengagement de la tte du ftus dans le pelvis aboutit la descente du fond utrin.

cration du pneumopritoine voire, pour certains, par une chographiedoppler per opratoire trans vaginale [42]. Certains ont mme suggr une surveillance combine du rythme cardiaque ftal et des contractions utrines [43]. L'impact clinique de cette surveillance n'est pas clairement prcis dans la littrature. Faut-il convertir voire extraire un ftus viable en cas de souffrance aigu persistante ? Par ailleurs,lusage systmatique de tocolytiques est encore dbattu [44] et dpasse le cadre de cette mise au point. Lensemble de ces prcautions tant chirurgicales que mdicales a t bien rsum dans les recommandations de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) [45] (tableau 1).

ftus. Mais ces rsultats doivent tre interprts en tenant compte du caractre souvent rtrospectif des tudes et du faible nombre de patientes incluses. Une seule srie, comportant 7 patientes, a rapport des rsultats dfavorables [19] avec 2 avortements spontans et 2 morts in utro, les auteurs ont admis quaucune surveillance ftale ntait assure au cours de la clioscopie. Ces rsultats particulirement mauvais restent nanmoins isols dans la littrature [19]. La revue des cholcystectomies [9] a rvl sur 137 cas, 4 complications obsttricales : deux avortements spontans (dont un aprs chirurgie itrative), une menace rsolutive daccouchement prmatur, et un cas de maladie de la membrane hyaline aprs un accouchement 37 semaines. Il y a eu en plus dans les sries non incluses dans cette revue, un cas daccouchement prmatur [8] et un cas de convulsion no-natale qui ne pouvait pas (selon les auteurs) tre rapporte la clioscopie [21]. Aprs chirurgie annexielle, deux complications obsttricales ont t rapportes aprs dtorsion ovarienne : un accouchement prmatur [28] et une mort in utro [29] ; il sagissait dans tous les cas dinterventions faites pour une complication aigu. Dans lenqute amricaine sur 413 cas [2] il y a eut 4 complications chirurgicales (1 rcidive de torsion annexielle, 1 pancratite postopra-

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dltres du pneumopritoine au CO2 que nous tudierons plus loin. Certains [40] ont propos la clioscopie sans gaz ( gasless ), mais il sagit encore dune tech n i que difficile dans ce contexte, qui ne parait faisable den dbut de grossesse et qui reste valuer. Dans tous les cas la manipulation de lutrus devrait tre minimale [3].
MESURES DORDRE MDICAL

Rsultats de la chirurgie clioscopique pendant la grossesse

Lune des premires valuations du risque ftal aprs clioscopie a t rapporte par Mazze et Klln en 1989 [46] sur 5 405 cas, dont 868 clioscopies diagnostiques. Dans lensemble de la srie, la chirurgie navait pas d'incidence sur lvolution de la grossesse et sur le ftus, mais le risque na pas t spcifi pour le sous-groupe de patientes ayant eu une clioscopie. La majorit des publications conclut linnocuit de la voie clioscopique, aussi bien sur la mre que sur le

La compression pneumatique intermittente des membres infrieurs [41] est recommande de manire systmatique pour prvenir les complications thrombo-emboliques [6, 8]. Il parat aussi important de surveiller lactivit cardiaque du ftus, avant et aprs la

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toire, 1 radmission pour lithiase choldocienne rsiduelle, et 1 hmorragie) et 6 complications obsttricales (5 avortements et 1 accouchement prmatur). Ces chiffres sont donns titre indicatif du fait des biais de slection de toute enqute rtrospective. Les rsultats de 3 registres sudois rapports par Reedy et al. [4] sont, en revanche, plus intressants. Ltude a valu, aprs 2 181 clioscopies, cinq paramtres : le poids de naissance, la dure de la gestation, la croissance ftale intra utrine, les malformations congnitales, et les mort-ns. Aucun de ces paramtres ntait influenc ngativement par la clioscopie ralise entre 4 et 20 semaines de gestation. Par aill eu rs , trois tudes [4, 15, 19] ont compar la ch i ru r gie clioscopique la ch i ru r gie conven ti on n elle. Aucune ntait prospective ni con tr le. lexception de ltude de Ramos et al. voqu prcdem m en t [19]. Ces tudes ont montr dune part labsence de diffrence en terme de complications fto-maternelles [4], et dautre part une hospitalisation plus courte, un ilus moins long et une douleur moindre aprs clioscopie, avec une morbidit iden ti qu e dans les deux groupes (16 contre 18) [15].

Retentissement ftal
Schmatiquement,le retentissement du pneumopritoine au CO 2 est le rsultat de deux mcanismes souvent intriqus [44] : des perturbations hmodynamiques avec rduction du flux utroplacentaire et un dsquilibre acidobasique pouvant aboutir une acidose ftale (figure 2) [47].
TUDES EXPRIMENTALES

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Plusieurs tudes exprimentales ont t ralises sur des brebis ou des babouines gestantes dans le but dvaluer le retentissement de la clioscopie sur le ftus avec des rsultats parfois contradictoires [48-52]. Hunter et al. [48] ont montr labsence deffet de la pression du pn eu m op ri toine (pendant 90120 min, 15 mmHg) sur la pression et les gaz du sang du ftus.En revanche le CO2 provoquait (par lintermdaire de lhypercapnie maternelle) une acidose ftale associe une tachycardie et une hypertension artrielle. Curet et al. [51] ont trouv quun pneumopritoine 15 mmHg aboutissait une augmenta tion de la pression intra-utrine, une diminution du flux sanguin utrin, et une acidose materno-ftale. En revanche, Cruz et al. [52] nont trouv aucune altration significative des variables hmodynamiques maternelles, du

flux sanguin utrin, et des variables ftales dans une tude avec un pneumopritoine de 60 minutes, 15 mmHg. Reedy et al. [49] ont trouv quun pneumopritoine maintenu 10 mmHg ne provoquait aucune altration contrairement celui maintenu 20 mmHg. Mais Barnard et al. [50] ont conclu que malgr un pneumopritoine 20 mmHg , les altration du flux utro-placentaire ne retentissaient pas sur la circulation ftale. La transposition des rsultats de ces tudes exprimentales la pratique clinique nest pas aise,car les conditions de lexprimentation ne sont jamais atteintes en pratique clinique, (comme un pneumopritoine de 20 mmHg [50]) et en raison de leurs rsultats contradictoires ; dautant plus que toutes les brebis ont mis bas des agneaux en bonne sant...
CONSQUENCES CLINIQUES

Sur le plan clinique, les prcautions perop ra toi re s t a n t ch i ru r gi c a l e s quanesthsiques dj dtailles tendent viter ces situations extrmes. De plus, lacidose repiratoire survenant au cours de la clioscopie peut facilement tre corrig par les anesthsistes (augmentation de la frquence et des volumes ventilatoires). Une mthode simple de surveillance pourrait tre la surveillance de la capnie maternelle par voie transcutane [53].

Conclusion
PNEUMOPRITOINE Il serait tentant de conclure, au vu des rsultats des sries cliniques publies, lefficacit et linocuit de la chirurgie clioscopique pendant la grossesse. Labord clioscopique devi en d ra i t ainsi le traitement de choix des pathologies digestives et annexielles, voire des syndromes douloureux inexpliqus pendant la grossesse. Mais le caractre souvent rtrospectif des tudes cliniques et des enqutes, le nombre limit de patientes incluses, et surtout labsence dtude contrle ou mme simplement prospective bien mene, font que la chirurgie clioscopique ne peut tre considre actuellement (sur le plan scientifique) comme une chirurgie factuelle [5]. Il est donc essentiel que les rsultats encourageants de la littrature soient confirms par des tudes sinon contrles (du fait de la pos-

RETOUR VEINEUX DBIT CARDIAQUE MATRIEL

PRESSION INTRA-UTRINE

ABSORPTION DE CO2

DBIT UTRIN

HYPOXIE ET ACIDOSE FTALES

Figure 2 : Mcanismes thoriques du retentissement du pneumopritoine sur le ftus.

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Mise au point
POINTS ESSENTIELS
gnancy is safe for both mother and fetus. J Gastrointest Surg 1997;1:48-52. 15. Curet MJ, Allen D, Josloff RK, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996;131:546-551. 16. Friedman RL, Friedman IH. Acute cholecystitis with calculous biliary duct obstruction in the gravid patient. Surg Endosc 1995;9:910913. 17. Schreiber JH. Laparoscopic appendectomy during pregnancy. Surg Endosc 1990;4:100102. 18. Cristalli B, Nos C, Heid M, Levardon M. C l i o s cop i e , a ppen d i c i te et gro s s e s s e. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992;21:449. 19. Amos JD, Schorr SJ, Norman PF, et al. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg 1996;171:435-437. 20. Dufour P, Delebecq T, Vinatier D, et al. Appendicite et grossesse. propos de 7 observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996;25:411-415. 21. Hagry O, Bourbon M, Porcheron J, et al. Clioscopie et grossesse en chirurgie gnrale. propos dune srie de 10 cas. Lyon Chir 1997;93:356-359. 22. Lemaire BMD, van Erp WFM. Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1997;11:15-18. 23. Spirtos NM, Eisenkop SM, Spirtos TW, Poliakin RI, Hibbard LT. Laparoscopy a dia gnostic aid in cases of suspected appendicitis : its use in women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol 1987;156:90-94. 24. Busine A, Murillo D. Traitement laparoscopique c onservateur de la torsion annexielle durant la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994;23:918-921. 25. Mage G, Canis M, Manhes H, Pouly JL, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal torsion. J Reprod Med 1989;34:520-4. 26. Shalev E, Rahav D, Romano S.Laparoscopic relief of adnexal torsion in early pregnancy : Case report s . Br J Ob s tet Gyn a e col 1990;97:853-854. 27. Garzarelli S, Mazzuca N. One laparoscopic puncture for treatment of ovarian cysts with adnexal torsion in ear ly pregnancy. J Reprod Med 1994;39:985-986. 28. Levy T, Dicker D, Shalev J, et al. Laparoscopic unwinding of hyperstimilated ischemic ovaries during the second trimester of pregnancy. Hum Reprod 1995;10:1478-1480. 29. Jansen FW, van Roosmalen J, Trimbos-Kemper TCM. Laparoscopic approach to acute abdomen in first trimester pregnancy : Three case reports. Gynecol Endosc 1996;5:33-35. 30. Morice P, Louis-Sylvestre C, Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women. J Reprod Med 1997;42:435-439. 31. Lucas V, Barjot P, Allouche C, Six T, von Theobald P, Lvy G. Clioscopie opratoire et grossesse. propos de 8 observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994;23:914-917. 32. Parker WH, Childers JM, Canis M, Phillips DR, Topel H. Laparoscopic management of binign cystic teratomas during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1499-1501.

Il est gnralement recommand d'intervenir pendant le deuxime trimestre de la grossesse,une fois l'organogense ftale termine et pour viter les risque d'accouchement prmatur pendant le troisime trimestre. Mais en pratique, l'indication opratoire est souvent pose en urgence. La cholcystectomie est l'intervention la plus pratique par clioscopie pendant la grossesse. Une attitude interventionniste dans les cholcystites aigu est maintenant admise. Outre la situation d'urgence devant une torsion annexielle, un kyste ovarien dcouvert pendant la grossesse devrait tre opr si sa taille spasse 5 cm ou s'il persiste au-del de 16 semaines. La technique ouverte dans la ralisation du pneumopritoine devrait tre la rgle. La position des trocarts opratoires doit tenir compte de la taille de l'utrus. La pression du pneumopritoine ne doit pas dpasser 10-12 mmHg. Des mesures mdicales doivent accompagner le geste clioscopique : compression pneumatique intermittente des membres infrieurs, surveillance transcutane de la capnie maternelle, et surveillance concommitante de l'activit cardiaque ftale (cho-doppler). l'exception d'une srie, la majorit des tudes mono centriques et des enqutes ont rapport des rsultats globalement favorables. Mais la majorit des sries tait rtrospective et comportait peu de patientes. Les rsultats des tudes exprimentales sur le risque ftal (acidose) au cours de la clioscopie sont contradictoires. Les conditions exprimentales ne sont jamais atteintes dans la pratique clinique.

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sible rtiscence de certaines malades voire des chirurgiens y participer) du moins prospectives. Lvaluation de cette chirurgie pourrait aussi tre faite laide dun registre prospectif national long terme.

Rfrences
1. Talamini MA. Controversies in laparoscopic cholecystectomy : contraindications, cholangiography, pregnancy and avoidance of complications. Baillieres Clin Gastroenterol 1993;7:881-896. 2. Reedy MB, Galan HL, Richards WE, Kasberg Preece C, Wetter PA, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997;42:33-38. 3. Gurbuz AT, Peetz ME. The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy ? Surg Endosc 1997;11:98-102. 4. Reedy MB, Klln B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy : A study of five fetal outcome parameters with the use of the Swedish Health Regi s try. Am J Ob s tet Gyn e col 1997;177:673-679. 5. Slim K, Lescure G, Voitellier, et al. La pratique de la chirurgie clioscopique est-elle factuelle (evidence-based) ? Rsultats dune enqute prospective rgionale. Presse Med 1998;27:1829-1834.

6. Firstenberg MS, Malangoni MA. Gastrointestinal surgery during pregnancy. Gastro enterol Clin North Am 1998;27:73-88. 7. Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 1997;77:1371-1394. 8. Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, Patti MG, Kilpatrick SJ, Mulvihill SJ. Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:241-246. 9. Halpern NB. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy : A review of published experiences and clinical considerations. Semin Laparosc Surg 1998;5:129-134. 10. Ghumman E, Barry M, Grace PA. Management of gallstones in pregnanacy. Br J Surg 1997;84:1646-1650. 11. Weber AM, Bloom GP, Allan TR, Curry SL. Laparoscopic cholecystectomy during pregnanacy. Obstet Gynecol 1991;78:958-959. 12. Eichenberg BJ, Vanderlinden J, Miguel C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am Surg 1996;62:847-847. 13. Liberman MA, Phillips EH, Carroll B, Fallas M, Rosenthal R. Management of choledocholithiasis during pregnancy : a new protocol in the laparoscopic era. J Laparo endosc Surg 1995;5:399-403. 14. Abuabara SF, Gross GWW, Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy during pre-

Chirurgie sous clioscopie et grossesse

K. Slim et M. Canis

33. Lavie O, Neuman M, Beller U. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;174:750. 34. Yuen PM, Chang AM. Laparoscopic management of adnexal mass during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:173-176. 35. Neiswender LL, Toub DB. Laparoscopic excision of pelvic masses during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:269-272. 36. Tazuke SI, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Phillips DR, Nezhat CR. Laparoscopic management of pelvic pathology during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:605-608. 37. Howard FM, Vill M. Laparoscopic adnexal surgery during pregnancy. J Am Assoc Gynecol laparosc 1994;2:91-93. 38. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, Giuffrida MC, Meijer WS, Lange JF. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 1997;84:599-602. 39. Barnett MB, Liu DT. Complications of laparoscopy during early pregnancy. Br Med J 1974;1:328. 40. Iafrati MD, Yarnell R, Schwaitzberg SD. Gasless laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. J Laparoendosc Surg 1995;5:127-130.

41. Schwenk W, Bhm B, Fgener A,Mller JM. Intermittent pneumatic sequential compression (ISC) of the lower extremities prevents venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. A prospective randomized study. Surg Endosc 1998;12:7-11. 42. Hart RO, Tamadon A,Fitzgibbons RJ, Flaming A. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:13-16. 43. Morrell DG, Mullins JR, Harrisson PB. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy in symptomatic patients. Surgery 1992;112:856-859. 44. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations. Surg Endosc 1996;10:511-515. 45. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:189-190. 46. Mazze RI, Klln B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy : A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-1185. 47. Schoeffler P. Anesthsie et analgsie en obsttrique. Collection danesthsiologie et de ranimatiuon. Paris, Masson, 1992.

48. Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995;9:272-279. 49. Reedy MB, Galan HL, Bean-Lijewski JD, Carnes A, Knight AB, Kuehl TJ. Maternal and fetal effects of laparoscopic insufflation in the gravid baboon. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:399-406. 50. Barnard JM, Chaffin D, Droste S, Tierney A, Phernetton T. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol 1995;85:669-674. 51. Curet MJ, Vogt DA, Schob O, Qualls C, Izquierdo L, Zucker KA. Effects of CO2 pneumoperitoneum in pregnant ewes. J Surg Res 1996;63:339-344. 52. Cruz AM, Southerland LC, Duke T, Townsend HGG, Ferguson JG, Crone LAL. Intraabdominal car bon dioxide insufflation in the pregnant ewe. Uterine blood flow, intraamniotic pressure, and cardiopulmonary effects. Anesthesiology 1996;85:13951402. 53. Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Mushlin PS, Freiberger D. Transcutaneous P CO2 monitoring during laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. Can J Anaesth 1998;45:164-169.

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