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partie - Maladies et grands syndromes - Question 286

TROUBLES DE LA PERSONNALITE

Rdaction : O Gales, JD Guelfi, F Bayl, P Hardy


Objectif pdagogique gnral
Savoir reprer ce qui caractrise la faon dtre au monde dun sujet selon
ses penses, ses sentiments et ses comportements (sa personnalit) et en
reconnatre les anomalies ds lors quelles gnrent une altration du
fonctionnement social ou une souffrance de lindividu ou de son entourage
(trouble de personnalit ou personnalit pathologique).

Objectifs pdagogiques spcifiques
Connatre les grands traits de caractres des principales personnalits
pathologiques (hystrique, vitante, limite, antisociale, paranoaque)
Identifier les principales modalits volutives des personnalits
pathologiques
Savoir que les troubles de la personnalit sont associs aux autres troubles
psychiatriques.


I. INTRODUCTION

La personnalit est dfinie comme le rsultat, chez un sujet donn, de
lintgration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et
motionnelles. Lagencement de ces diffrents facteurs constitue les traits de
personnalit, savoir les modalits relationnelles de la personne, sa faon de
percevoir le monde et de se penser dans son environnement.
L'unit fonctionnelle intgrative que constitue la personnalit prsente deux
autres caractristiques : elle est la fois stable (la personnalit contribue la
permanence de l'individu) et unique (elle rend le sujet reconnaissable, distinct de
tous les autres)

La personnalit ne devient pathologique que lorsquelle se rigidifie, entranant
des rponses inadaptes, source dune souffrance ressentie par le sujet ou dune
altration significative du fonctionnement social. La dfinition quen propose
lOrganisation Mondiale de la Sant dans la dixime rvision de la Classification
Internationale des Maladies (CIM-10) est la suivante : Modalits de
comportement profondment enracines et durables consistant en des ractions


inflexibles des situations personnelles et sociales de nature trs varie. Ils
reprsentent des dviations extrmes ou significatives des perceptions, des
penses, des sensations et particulirement des relations avec autrui par
rapport celles dun individu moyen dune culture donne .
L'tude des personnalits pathologiques s'est appuye sur deux approches :
- Une approches dite dimensionnelle, qui consiste caractriser la
personnalit d'un sujet selon un rpertoire de traits de personnalit
(dimensions) plus ou moins accuss : un individu peut ainsi tre plus ou
moins impulsif, introverti, dpendant, etc.
- Une approche dite catgorielle, qui consiste dfinir plusieurs types de
personnalits pathologiques et rechercher si un sujet donn prsente ou
non les caractristiques d'un (ou de plusieurs) de ces types. Cette
approche est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10, qui a guid
les descriptions qui suivent. Celles-ci reposent sur des regroupements
statistiquement valids dattitudes et de comportement, sans prjuger
des raisons pouvant expliquer ces regroupements.
Les associations entre troubles de la personnalit et pathologies
psychiatriques sont frquente. La prsence dun trouble de la personnalit est
un facteur aggravant dune pathologie psychiatrique. Les troubles de la
personnalit se distinguent des symptmes des diffrentes pathologies
psychiatriques par le fait quils apparaissent classiquement la fin de
ladolescence, quils se caractrisent par des comportements durables et
stables dans le temps indpendamment des situations auxquelles se trouvent
confronts les sujets.

II. LES DIFFERENTES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES

Il n'existe pas de consensus dfinitif sur le regroupement par catgories des
diffrentes personnalits pathologiques. Classiquement, on distinguait les
personnalits psychotiques des personnalits nvrotiques, les personnalits
psychopathiques et borderline se situant part. Ce dcoupage a t en partie
repris par la classification amricaine des troubles mentaux (le DSM-IV), qui
distingue :
Le groupe A, qui correspond aux personnalits "psychotiques". Il inclut les
personnalits paranoaques, schizodes et schizotypiques (sujets bizarres ou
excentriques).
Le groupe B, qui inclut les personnalits antisociales, borderline, histrioniques
et narcissiques (sujets d'apparence thtrale, motifs et capricieux).
Le groupe C, qui correspondant aux personnalits "nvrotiques". Il inclut les
personnalits vitantes, dpendantes et obsessionnelles compulsives (sujets
anxieux et craintifs).



II.1. Personnalit paranoaque :

A. Epidmiologie :
- 0,5 2,5 % de la population gnrale.
- 10 30 % de la population hospitalise en psychiatrie.
- 2 10 % des consultants en psychiatrie.

B. Description clinique :
- sensibilit excessive aux checs et aux rebuffades,
- refus de pardonner les insultes ou les prjudices et tendance rancunire
tenace,
- caractre souponneux et tendance envahissante dformer les vnements
en interprtant les actions impartiales ou amicales dautrui comme hostiles ou
mprisantes,
- sens tenace et combatif de ses propres droits lgitimes hors de proportion
avec la situation relle,
- doutes rpts et injustifis sur la fidlit du conjoint ou du partenaire,
- tendance survaluer sa propre importance avec perptuelles rfrences
soi-mme,
- proccupation par des explications sans fondement type de conspiration.

C. Evolution :
- Ces caractristiques en font un individu tnbreux, difficile supporter.
- Isolement social assez frquent.
- Risque dpisodes psychotiques brefs ou installation dun vritable dlire
paranoaque.

D. Diagnostique diffrentiel :
Dlire paranoaque constitu.

II.2. Personnalit schizode :

A. Epidmiologie :
Hommes > femmes

B. Description clinique :
- incapacit prouver du plaisir,
- froideur, dtachement ou moussement de laffectivit,
- incapacit exprimer aussi bien des sentiments chaleureux et tendres envers
les autres que de la colre,


- indiffrence aux loges comme la critique,
- intrt rduit pour les relations sexuelles,
- prfrence marque pour les activits solitaires,
- proccupation excessive par limaginaire et lintrospection,
- dsintrt pour les relations amicales et absence damis proches,
- indiffrence nette aux normes et conventions sociales.

C. Evolution :
Relativement stable. Peu de tendance lvolution.

D. Diagnostic diffrentiel :
- Schizophrnie.
- Syndrome dAsperger.
- Personnalit vitante (pauvret du contact par peur dtre rejet).
- Personnalit schizotypique.

II.3. Personnalit schizotypique :

La CIM-10 ne considre pas ce trouble comme une varit de trouble de la
personnalit, mais plutt comme un trouble sapparentant la schizophrnie
en raison de la frquence accrue de schizophrnie chez les ascendants
(spectre de la schizophrnie).

A. Epidmiologie :
3 % de la population gnrale.

B. Description clinique :
- croyance bizarre ou pense magique influenant le comportement,
- ides de rfrence,
- perceptions corporelles inhabituelles,
- mfiance, idation perscutoire,
- penses et langage bizarres sans lien avec le groupe culturel de rfrence,
- vie affective pauvre,
- comportement excentrique.

C. Evolution :
La personnalit schizotypique reprsente, pour beaucoup dauteurs, un mode
dentre dans la schizophrnie ou une forme mineure de cette pathologie.

D. Diagnostic diffrentiel :
- Personnalit borderline.


- Schizophrnie.
- Personnalit schizode.

II.4. Personnalit dyssociale (ou antisociale, ou psychopathique, ou
sociopathique : classique dsquilibre mental) :

A. Epidmiologie :
- 3 % des hommes, 1 % des femmes.
- 2 3 % de la population gnrale.
- Taux plus levs en prison.

B. Description clinique :
Ce trouble est encore appel personnalit psychopathique ou sociopathique. Il
correspond la notion classique de dsquilibre mental . Il est caractris
par les manifestations suivantes :
- indiffrence froide envers les sentiments dautrui,
- attitude irresponsable manifeste et persistante, mpris des normes, des
rgles et des contraintes sociales,
- incapacit maintenir durablement des relations,
- trs faible tolrance la frustration et abaissement du seuil de dcharge de
lagressivit,
- incapacit prouver de la culpabilit ou tirer un enseignement des
expriences, notamment des sanctions,
- tendance nette blesser autrui.
Ce trouble peut saccompagner dune irritabilit persistante.

C. Evolution :
- Biographie faite de ruptures rptes avec des consquences sur le plan de
ladaptation sociale : actes mdico-lgaux, incarcrations les troubles
samendent classiquement dans la seconde moiti de la vie.
- Les principales complications psychiatriques sont les abus de substances. Le
risque de dcs est lev (accident, suicide). Aprs 40 ans, peuvent
apparatre des manifestations anxieuses et/ou dpressives.

D. Diagnostic diffrentiel :
- Hbodophrnie.
- Personnalit borderline, schizode, histrionique chez lhomme quand la
mythomanie est au 1
er
plan.
- Dlinquance simple ne prsentant pas les critres de la sociopathie (car
insr dans son groupe social).



II.5. Personnalit borderline (ou personnalit "limite") :

A. Epidmiologie :
- 2 % de la population gnrale.
- 10 % des consultants en psychiatrie.
- 20 % des patients hospitaliss en psychiatrie.

B. Description clinique :
Polymorphisme important des manifestations cliniques, aucune ntant
spcifique (elles peuvent emprunter des symptmes aux autres personnalits
pathologiques).
Selon la CIM-10, la personnalit motionnellement labile comprend deux types
cliniques : le type impulsif et le type borderline ou limite marqu de plus par
une perturbation de limage de soi, des incertitudes concernant les objectifs,
les valeurs, les prfrences personnelles et un sentiment souvent envahissant
de vide.
Les principales caractristiques de la personnalit impulsive sont :
- linstabilit motionnelle et le manque de contrle des impulsions.
Les principales caractristiques de la personnalit borderline sont, en outre :
- la perturbation de limage de soi,
- lincertitude concernant les objectifs, les prfrences, les choix, les
valeurs,
- le sentiment envahissant de vide.
Une tendance sengager dans des relations intenses et instables conduit
frquemment des crises motionnelles et peut sassocier des efforts
dmesurs pour viter les abandons et des menaces rptes de suicide ou
des gestes auto-agressifs.

C. Evolution :
- Chaotique marque par les consquences de limpulsivit (addiction, prise de
risques ).
- Actes mdico-lgaux parfois.
- Tentatives de suicide.
- Attaque de panique avec dralisation (tat crpusculaire).
- Episodes hallucinatoires brefs.
- Dpression.


D. Diagnostic diffrentiel :
- Trouble de lhumeur sans trouble de la personnalit (se mfier des
diagnostics htifs).


- Les autres troubles de la personnalit dont la personnalit antisociale, la
personnalit narcissique, histrionique

II.6. Personnalit histrionique :

A. Epidmiologie :
- 2 3 % de la population gnrale.
- 10 15 % des consultants en psychiatrie.

B. Description clinique :
- dramatisation, thtralisme, hyperexpressivit motionnelle,
- suggestibilit,
- affectivit superficielle et labile,
- dsir permanent de distractions et dactivits o le sujet est le centre
dattention dautrui,
- aspect ou comportement de sduction inapproprie,
- proccupation excessive par le souci de plaire physiquement.

Le trouble peut saccompagner dun gocentrisme, dune indulgence excessive
envers soi-mme, dun dsir permanent dtre apprci, dune tendance tre
facilement bless et dun comportement manipulateur persistant visant
satisfaire ses propres besoins.

C. Evolution :
Variable : soit attnuation des traits avec lge au bnfice dactivits
gratifiantes (uvres caritatives, bnvolat), soit volution marque par le
risque daddiction, de dpression

D. Diagnostic diffrentiel :
- Personnalit narcissique
- Personnalit borderline

II.7. Personnalit obsessionnelle-compulsive ou anankastique :

A. Epidmiologie :
- 1 % de la population gnrale.
- 3 10 % des consultants en psychiatrie.

B. Description clinique :
Synthse de diffrents concepts dont :


- La personnalit psychasthnique de P. Janet (doutes, ruminations, prvalence
de la vie intellectuelle sur les ralisations pragmatiques).
- La personnalit compulsive marque par la vrification, la ritualisation et la
parcimonie, avec un got prononc pour lordre.

La personnalit obsessionnelle-compulsive se traduit principalement par :
- indcision, doutes et prudence excessive,
- proccupation par les dtails, les rgles, les inventaires, lordre,
lorganisation, les programmes,
- perfectionnisme qui entrave lachvement des tches,
- scrupulosit extrme, mticulosit et souci excessif de la productivit aux
dpens de son propre plaisir et des relations interpersonnelles,
- discours recherch et attitude excessivement conformiste,
- rigidit et enttement,
- insistance pour que les autres se conforment exactement sa propre manire
de faire ou rticence draisonnable pour laisser les autres faire quoi que ce
soit.

C. Evolution :
- Personnalit stable avec pauvret des investissements sociaux.
- Complications dpressives, hypochondriaques, anxieuses, symptmes
obsessionnels avec intrusion de penses et dimpulsions importunes simposant
au sujet.

D. Diagnostic diffrentiel :
- Trouble obsessionnel, mais, dans ce cas, prsence prdominante dides
obsdantes et de compulsions.
- Personnalit psychotique (paranoaque ou schizode).

II.8. La personnalit vitante (ou personnalit anxieuse) :

Elle se caractrise par :
- un sentiment envahissant et persistant de tension et dapprhension,
- une perception de soi comme socialement incomptent, sans attrait, infrieur,
- une proccupation excessive par la crainte dtre critiqu, rejet,
- un refus de nouer des relations moins dtre certain dtre accept sans
critique,
- une restriction du style de vie rsultant du besoin de scurit,
- un vitement des activits sociales ou professionnelles impliquant des
contacts avec autrui de peur dtre critiqu, rejet.



La question des limites diagnostiques entre lanxit normale, la timidit, la
personnalit vitante et la phobie sociale est toujours dbattue.

II.9 La personnalit dpendante :

On rappelle que la classique personnalit histrionique regroupait les traits
histrioniques et les traits passifs-dpendants de personnalit.

La personnalit dpendante se caractrise surtout par :
- le fait dautoriser ou dencourager autrui prendre la plupart des dcisions
importantes sa place,
- la subordination de ses propres besoins ceux des personnes dont on dpend,
- la rticence formuler des demandes mmes justifies aux personnes
dont on dpend,
- un sentiment de malaise ou dimpuissance quand le sujet est seul de peur de
ne pouvoir se prendre en charge,
- la proccupation par la peur dtre abandonn,
- une capacit rduite prendre des dcisions sans tre rassur ou conseill de
manire excessive par autrui.

Les troubles mixtes de la personnalit :

De nombreux sujets ont des troubles de la personnalit associant des
degrs divers des traits appartenant plusieurs troubles distincts de la
personnalit : ce sont les troubles mixtes de la personnalit ; par exemple
personnalits hystro-dpendantes, personnalits hystro-paranoaques,
personnalits histrioniques et borderline, etc

III. TROUBLES DE LA PERSONNALIT ET PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES

Les associations entre troubles de la personnalit et troubles mentaux
(comorbidit) est particulirement frquentes. Elles ont conduit analyser selon
plusieurs points de vue les relations entre ces deux types de pathologies :

III.1. Les troubles de la personnalit appartiennent-ils au mme continuum
que les pathologies psychiatriques ?

L'cole psychanalytique postule l'existence d'une continuit entre la
personnalit et certains troubles mentaux (nvroses, notamment) : ainsi, la


personnalit obsessionnelle correspond la nvrose obsessionnelle, la
personnalit hystrique, la nvrose hystrique, etc.
La clinique contemporaine a pour sa part constat :
Qu'il n'existe pas de relation systmatique entre pathologies mentales et
troubles de la personnalit : un trouble obsessionnel-compulsif peut, par
exemple, survenir en l'absence de personnalit pathologique ou tre associ
des troubles de personnalit autres qu'obsessionnels.
Que la distinction entre certaines pathologies mentales et certains troubles
de la personnalit peut tre difficile faire : par exemple la distinction
entre personnalit vitante (phobique) et phobie sociale, entre personnalit
psychasthnique et trouble obsessionnel-compulsif.
Certains tempraments et certains troubles de la personnalit sont mme
considrs actuellement comme des formes "a minima" d'une pathologie
mentale (comme faisant partie du "spectre" de la pathologie). Ainsi :
- dans le domaine des troubles de l'humeur, les tempraments
hyperthymique, cyclothymique, dpressif, voire irritable, sont considrs
comme appartenant au spectre de la maladie maniaco-dpressive ;
- la personnalit schizotypique appartient au spectre de la maladie
schizophrnique.
On considre toutefois que troubles de la personnalit et pathologies
psychiatriques disposent d'une assez large autonomie. Les troubles anxieux, les
troubles dpressifs, comme la plupart des pathologies mentales peuvent en effet
s'associer n'importe quel trouble de la personnalit.

III.2. Les pathologies psychiatriques ont-elles un impact sur la
personnalit ?

Le fait de souffrir d'un trouble mental svre et durable reprsente, au
mme titre qu'une pathologie organique chronique grave, un lment
susceptible de remanier profondment la personnalit des sujets. Certains
traits de personnalit peuvent ainsi s'accuser : perte de confiance en soi,
sentiment de manquer de secours (d'inscurit), dmoralisation, pessimisme,
dpendance interpersonnelle
Du fait de cette interfrence, il est donc souvent difficile de diagnostiquer
un trouble de la personnalit chez un sujet prsentant un trouble mental. Pour
ce faire, il importe de se rfrer la situation prmorbide (en s'aidant des
informations fournies par l'entourage) et de rvaluer la situation au dcours
de l'pisode pathologique.



III.3. Certains troubles de la personnalit (ou certains traits de
personnalit) sont-ils des facteurs de risque pour certains troubles
mentaux ?

Cette hypothse est conforte par de nombreuses tudes cliniques et
pidmiologiques. Ainsi :
- les personnalits borderline et psychopathiques sont associes un risque
lev de conduites addictives et suicidaires ;
- les personnalits borderline et hystrique se caractrisent par un risque
lev d'anxit et de dpression ;
- la personnalit paranoaque prdispose au dlire chronique paranoaque ;
- la personnalit schizode prdispose au dveloppement ultrieur d'une
schizophrnie.

III.4. Les troubles de la personnalit interfrent-t-ils avec les troubles
mentaux ?

Ces troubles interfrent au niveau smiologique. Ainsi :
Les dpressions associes une personnalit hystrique sont souvent
hyperexpressives, caractrises par une dysphorie anxieuse, une
hypersensibilit au rejet, une ractivit aux vnements extrieurs.
Les traits de personnalit peuvent tre amplifis par le trouble de l'humeur.

L'existence d'un trouble de la personnalit est un facteur de mauvais pronostic
pour la pathologie psychiatrique. Les pisodes dpressifs associs un trouble
de la personnalit sont ainsi plus souvent rsistants aux traitements et voluent
davantage vers la chronicit que les autres.



BIBLIOGRAPHIE
Fline A., Guelfi J.D., Hardy P. Les troubles de la personnalit. Flammarion
Mdecine-Sciences d., Paris, 2002.