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GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu


lymphatique ou hmatopotique
Cancer colorectal
Fvrier 2008

Ce document a t valid par le Collge de la Haute autorit de Sant en fvrier 2008.
Haute Autorit de Sant - 2008
Ce document sinscrit dans un double dispositif :
La mise en uvre de parcours de soins
de qualit pour lensemble des ALD
laborer pour chaque maladie 3 documents
complmentaires et cohrents : un guide pour le
mdecin traitant, une liste dactes et de prestations
support du protocole de soins ALD et un guide patient.
La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013
Mesure 18
Personnaliser la prise en charge des malades
et renforcer le rle du mdecin traitant.
Action 18.2
Conforter la fonction de proximit du mdecin
traitant pendant la phase thrapeutique aigu et
lors de la priode de surveillance.

Ce document est tlchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr
Haute Autorit de Sant
Service communication
2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00
Institut National du Cancer
52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20
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Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................... 4
1. Introduction ........................................................................................... 5
2. Synthse ................................................................................................ 7
3. Diagnostic et bilan initial ..................................................................... 8
4. Prise en charge thrapeutique ............................................................ 11
5. Suivi ....................................................................................................... 20
6. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les
cancers .................................................................................................. 23
Annexe 3. Rfrences .................................................................................... 31


Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin et les Listes des actes et prestations (LAP) labors en
collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS)
et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans.

Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an, et est
disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr)
et de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Liste des abrviations
ACE Antigne carcino-embryonnaire
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
AINS Anti-inflammatoires non strodiens
ALD Affection de longue dure
AMM Autorisation de mise sur le march
ANAES Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
CDC Confrence de consensus
CNAMTS Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs
salaris
HAD Hospitalisation domicile
HAS Haute Autorit de Sant
HNPCC Syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose
(Hereditary Non Polyposis Colon Cancer)
INCa Institut National du Cancer
IRM Imagerie par rsonance magntique ou remnographie
LAP Liste des actes et prestations
OMS Organisation mondiale de la sant
PPS Programme personnalis de soins
RCH Rectocolite hmorragique
RCP Runion de concertation pluridisciplinaire
RPC Recommandations pour la pratique clinique
RSI Rgime social des indpendants
SSIAD Service de soins infirmiers domicile
SSR Service de soins de suite et radaptation
TEP Tomographie par mission de positons
USP Unit de soins palliatifs


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1. Introduction
Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les professionnels de sant la
prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient admis en ALD
pour cancer colorectal.
Les cancers reprsentent la premire cause de mortalit en France en 2004
(30 % des dcs). Environ 250 000 entres en ALD, soit environ un quart
des entres chaque anne, se font dans le cadre de lALD 30 Tumeur
maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique.
Parmi les cancers, le cancer colorectal est le troisime cancer en incidence
avec 37 400 nouveaux cas en 2006, prs de 10 % des entres en ALD 30
sont lies un diagnostic de cancer colorectal.
Le cancer colorectal est le deuxime cancer en termes de mortalit causant
prs de 17 000 nouveaux dcs par an. La survie relative (lie au cancer)
5 ans est de 57 % tous stades confondus.
Plus de 90 % des cancers du clon et du rectum sont sporadiques. Leur
incidence augmente rgulirement avec lge. Le risque devient apprciable
partir de 45 ans, et double ensuite chaque dcennie. Lge moyen du
diagnostic se situe vers 70 ans.
Entre 60 et 80 % des cancers rectocoliques se dveloppent partir dun
adnome. Le risque de transformation dun adnome en cancer varie en
fonction de la taille, de limportance de la composante villeuse au sein de
ladnome et du degr de dysplasie.
Certains caractres transmis de manire hrditaire, comme dans la
polypose adnomateuse familiale et le syndrome HNPCC, sont
responsables dun risque accru de cancer rectocolique. Ces formes
familiales reprsentent moins de 10 % des cancers du clon et du rectum, et
touchent souvent des individus plus jeunes que les formes sporadiques. Les
maladies inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn et rectocolite
hmorragique RCH) prsentent un risque de transformation cancreuse.
Le risque existe surtout pour les pancolites voluant depuis plus de 10 ans.
La prise en charge spcifique des cancers colorectaux survenant sur ces
terrains particuliers nest pas dtaille dans ce guide.
Ce guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se rfrer
pour la prise en charge de la pathologie considre. Le contenu du guide a
t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur
les Recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou les Confrences
de consensus (CDC) disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement
compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes.
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Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que
le suivi, o le rythme de surveillance du patient dpend davantage dun
consensus de professionnels que de donnes comparatives obtenues dans
le cadre dtudes cliniques.
Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques : toutes
les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique
pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se
substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.
Les principales sources utilises ont t :
- Choix des thrapeutiques du cancer du rectum Association franaise
de chirurgie/HAS (2005) ;
- Rfrentiels de bon usage du mdicament hors GHS en pathologies
digestives INCa/HAS/AFSSAPS (2006) ;
- Thsaurus national de cancrologie digestive Socit nationale
franaise de gastro-entrologie (2006/2007) ;
- Prise en charge par chimiothrapie palliative de 1
re
ligne des patients
atteints dun cancer colorectal mtastatique Standards, Options,
Recommandations (2006) ;
- Preoperative Radiotherapy in the management of patients with clinically
resectable rectal cancer Cancer Care Ontario (2004) ;
- Management of colorectal cancer Scottish intercollegiate guidelines
network (2003) ;
- Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer Cancer
Care Ontario (2004) ;
- Update of recommendations for the use of tumor markers in
gastrointestinal cancer American Society Clinical Oncology (2006) ;
- Practice parameters for the management of colorectal cancer A
national clinical guideline American Society Clinical Oncology (2005) ;
- Practice parameters for the management of rectal cancer (revised)
American Society of Colon and Rectal Surgeons (2005) ;
- Practice parameters for colon cancer Practice parameters for the
surveillance and follow-up of patients with colon and rectal cancer
American Society of Colon and Rectal Surgeons (2004).

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2. Synthse
1. Le diagnostic de cancer colorectal doit tre voqu devant des
rectorragies, des troubles du transit, des douleurs abdominales ou une
anmie ferriprive dtiologie indtermine, en particulier chez des
patients de plus de 50 ans. La ralisation dune coloscopie totale avec
biopsies est alors recommande.
Le diagnostic de cancer colorectal peut galement tre port en dehors
de tout symptme dans le cadre dun dpistage organis ou individuel.
Le dpistage organis du cancer colorectal a fait la preuve de son
efficacit pour diminuer la mortalit induite par ce type de cancer. Les
personnes concernes sont les hommes et les femmes de 50 74 ans,
lexclusion de :
sujets prsentant une symptomatologie digestive relevant dun
examen ;
sujets ayant ralis une coloscopie complte normale depuis
moins de 5 ans ou prsentant des antcdents personnels ou
familiaux justifiant une surveillance endoscopique programme.
2. Concernant les marqueurs tumoraux, seul le dosage de lantigne
carcino-embryonnaire (ACE) doit tre ralis dans le bilan initial et le
suivi du cancer colorectal.
3. Le traitement des cancers colorectaux repose sur la chirurgie et la
chimiothrapie, pouvant tre associes pour le cancer du rectum la
radiothrapie. Les indications sont tablies en fonction notamment de la
localisation, du stade, de lhistologie et de ltat gnral. La prise en
charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient, sur la base
de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle
est consigne dans le programme personnalis de soins (PPS) remis au
patient. La participation des essais cliniques doit tre encourage.
4. Pour les patients stomiss de manire temporaire ou dfinitive,
lducation thrapeutique incluant un volet spcifique sur lappareillage
et ses volutions technologiques est ralise avec laide dun infirmier
stomathrapeute.
5. En labsence de rcidive, la dure de la surveillance spcifique dun
patient trait pour un cancer colorectal est de 5 ans. Au-del de cette
priode, elle rejoint le cadre commun de la surveillance de sujets
risque, avec la ralisation dune coloscopie totale tous les 5 ans.
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3. Diagnostic et bilan initial
3.1. Objectifs
tablir le diagnostic de cancer colorectal.
Dterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge.
Rechercher des contre-indications aux traitements.
Annoncer le diagnostic au patient et lui apporter linformation ncessaire
afin quil participe activement sa prise en charge (cf. chapitre 6,
Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ).
3.2. Professionnels impliqus
Mdecin traitant, gnraliste, gastro-entrologue, chirurgien, oncologue
mdical, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nuclaire,
anesthsiste, radiologue, personnels paramdicaux, psychologue.
3.3. Circonstances diagnostiques
Les signes dalerte sont notamment :
des rectorragies ;
des symptmes digestifs (troubles du transit, douleurs abdominales)
isols en particulier aprs 50 ans en labsence de rponse un
traitement symptomatique ;
une masse abdominale ou rectale ;
une obstruction intestinale ;
une anmie ferriprive sans cause vidente.

La ralisation dune coloscopie totale avec biopsies des lsions suspectes
est alors recommande.

Le diagnostic de cancer colorectal peut galement tre port en dehors de
tout symptme dans le cadre dun dpistage organis ou individuel.

Il peut aussi tre fait dans le cadre dune surveillance endoscopique
spcifique (antcdent personnel de cancer ou de polype colorectal,
antcdent personnel et/ou familial de pathologie colique risque [polypose
adnomateuse familiale, syndrome HNPCC, maladie de Crohn, RCH],
antcdent familial de cancer colorectal [= deux parents au premier degr
ou un parent au premier degr atteint avant 65 ans]).
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Le pronostic dpendant largement de lextension de la maladie au moment
du diagnostic, la prise en charge doit tre prcoce.
3.4. Interrogatoire et examen clinique
Les antcdents de cancers de toute localisation doivent tre recherchs
sur les trois dernires gnrations pour tout patient prsentant un cancer
colorectal.

Si cette recherche fait suspecter ou identifie une forme familiale, elle donne
lieu une proposition de consultation doncogntique.

Lexamen clinique doit tre complet et comporte, notamment, un examen de
labdomen, les touchers pelviens, la palpation des aires ganglionnaires et
lvaluation de ltat gnral.

Une valuation griatrique, au mieux spcialise, peut tre propose afin
dorienter la dcision thrapeutique pour les patients gs.

En cas de cancer du rectum, une valuation prthrapeutique, en particulier
clinique, de la tumeur doit tre galement ralise par un chirurgien digestif.
3.5. Examens complmentaires
3.5.1. Coloscopie totale
Cest un examen essentiel pour le diagnostic de cancer colorectal.
Des prlvements biopsiques sont effectus pour un examen
anatomopathologique visant tablir le diagnostic.
3.5.2. Biologie
Bilan standard
Examens systmatiques : hmogramme, clairance calcule de la cratinine
(avant injection de produit de contraste pour une imagerie).

Des examens optionnels peuvent tre demands selon les besoins pour
bilan prthrapeutique en fonction de lge et de ltat clinique du patient.
Marqueurs tumoraux
Seul le dosage de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) doit tre
systmatiquement ralis dans le bilan initial du cancer colorectal.
3.5.3. Imagerie
Le bilan dimagerie repose sur la tomodensitomtrie thoraco-abdomino-
pelvienne, avec injection de produit de contraste.

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Dautres examens peuvent tre utiliss en alternative, notamment en cas
dimpossibilit dinjecter un produit de contraste iod ou en complment de
la tomodensitomtrie, en particulier :
lchographie abdominopelvienne ;
limagerie par rsonnance magntique (IRM ou remnographie)
hpatique ; avec injection de produit de contraste.

En cas de cancer du rectum, peuvent tre recommandes pour une
valuation locorgionale :
une choendoscopie rectale et/ou,
une IRM rectale.

Ce bilan dimagerie pourra tre complt par un TEP Scan, dcid en
runion de concertation pluridisciplinaire, pour un bilan doprabilit en
seconde intention.



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4. Prise en charge thrapeutique
La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient sur la
base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les
indications sont tablies en fonction, notamment, de la localisation, du stade
(classification TNM 2002 et classification en stade, en annexe 2), de
lhistologie et de ltat gnral. Elles sont discutes avec le patient et font
lobjet dun accord mutuel, lensemble de ces lments tant consign dans
le programme personnalis de soins (PPS) remis au patient. (cf. chapitre 6,
Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ).
Les protocoles de chimiothrapie prescrits doivent tre en accord avec
lencadrement rglementaire des produits utiliss (rfrentiels de bon usage
AFSSAPS/HAS/INCa en vigueur ou dfaut, et par exception, le
prescripteur porte au dossier mdical, largumentation qui la conduit
prescrire, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux
publications des revues internationales comit de lecture [dcret n 2005-
1023 du 24 aot 2005]).

La participation des essais cliniques se droulant dans le cadre de la loi
(loi Huriet du 20 dcembre 1988) doit tre encourage.

Une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique recherche et
traite. (cf. chapitre 6, Bonnes pratiques de prise en charge communes
tous les cancers ).
4.1. Objectifs
Mener un traitement curatif, ou en cas dimpossibilit, assurer le
traitement palliatif le plus adapt.
viter les complications lies au traitement et minimiser les squelles
thrapeutiques.
Prserver la qualit de vie.
Soutenir, accompagner et offrir une ducation thrapeutique au patient
et son entourage.
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4.2. Professionnels impliqus
La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne
notamment :
mdecins : gnraliste, chirurgien, anesthsiste ranimateur, gastro-
entrologue, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute,
pathologiste, mdecin nutritionniste, radiologue, mdecin algologue,
gyncologue, psychiatre, dermatologue, neurologue, mdecin
comptent en sexologie ;
chirurgien dentiste ;
paramdicaux : infirmier, infirmier entro-stomathrapeute, kinsi-
thrapeute, ditticien ;
autres intervenants : psychologue, assistant socio-ducatif.

Les diffrents lments ncessaires la prise en charge sont rassembls
par les professionnels et discuts au cours dune runion de concertation
pluridisciplinaire.
Le mdecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance du
patient en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise.
Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de
suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de
soins, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).
4.3. ducation thrapeutique et adaptation
du mode de vie
Elle commence ds lannonce du diagnostic, et tient compte de ltat
psychologique, du projet de vie et de lenvironnement du patient. Elle se
poursuit tout au long du parcours du patient, lgard duquel
accompagnement et soutien psychologique jouent un rle essentiel dans la
qualit de la prise en charge.
Lducation thrapeutique comporte dans un premier temps lvaluation des
reprsentations de la maladie et des connaissances du patient. En accord
avec le patient, lducation thrapeutique implique galement si possible son
entourage.
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Lducation porte sur :
les traitements disponibles ou potentiels et la possibilit de participer
un essai thrapeutique ;
les effets indsirables ventuels de la chirurgie, la radiothrapie et de la
chimiothrapie ;
la matrise du traitement domicile ;
la planification du suivi du patient aprs traitement ;
les possibilits de grossesse.

Pour les stomiss, lducation thrapeutique est ralise au mieux par
linfirmier entro-stomathrapeute, et porte en particulier sur :
la recherche de lappareillage adapt et linformation sur les volutions
technologiques ;
la toilette de la stomie ;
la dittique (connaissance des effets des aliments sur le transit) ;
la possibilit de pratiquer une activit physique ou sportive non violente ;
la reprise dune activit professionnelle.

Lducation thrapeutique comprend aussi une information :
sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la
prise en charge, avec le concours des assistants socio-ducatifs ;
sur les organismes, dont les associations pouvant soutenir les patients
et leur entourage, et les aider faire valoir leurs droits.
Le recours aux associations de patients est systmatiquement propos.
4.4. Cancer du clon
4.4.1. Chirurgie
Cancer du clon non mtastatique
Le traitement du cancer colique repose sur la rsection colique et le curage
ganglionnaire.
La chirurgie du cancer du clon peut tre ralise par laparotomie ou
clioscopie.
En cas de cration de stomies, un temps ddi linformation du patient et
la discussion doit avoir lieu en propratoire. Un premier contact avec un
infirmier entro-stomathrapeute est recommand avant lintervention.
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Une colostomie est ralise pour environ 30 % des patients atteints de
cancer du clon. Elle est le plus souvent temporaire.
En cas de rsection dun polype cancreux sous coloscopie, une chirurgie
complmentaire est indique dans certains cas.
Locclusion par cancer colique est une urgence chirurgicale et peut imposer
une stomie. La place des prothses coliques est en cours dvaluation dans
cette indication.

Cancer du clon mtastatique
Lors dune maladie mtastatique synchrone non rescable, lexrse du
cancer colique primitif doit faire lobjet dune concertation mdico-
chirurgicale.
Les patients prsentant des mtastases hpatiques ou pulmonaires peuvent
tre ligibles une rsection et doivent faire lobjet dun bilan de
rescabilit.
La rsection de mtastases hpatiques ou pulmonaires est indique
seulement si une exrse complte est possible.
4.4.2. Radiothrapie
Il ny a pas dindication courante de la radiothrapie dans le cancer du clon.
4.4.3. Chimiothrapie
Cancer du clon non mtastatique
Dans les stades I, la chirurgie seule est recommande.
Dans les stades II, en labsence de facteurs de mauvais pronostic, une
chimiothrapie adjuvante nest pas recommande.
Dans les stades III, la chimiothrapie adjuvante est recommande. Les
molcules suivantes ont actuellement lAMM dans cette indication : 5-fluoro-
uracile, oxaliplatine, capcitabine. Les associations mdicamenteuses sont
plus efficaces que les monothrapies.

Cancer du clon mtastatique
Une chimiothrapie doit tre envisage pour tout patient prsentant un
cancer du clon mtastatique.
Les bnfices attendus et les effets indsirables doivent tre discuts avec
le patient.
Les protocoles sappuient sur les molcules suivantes : 5-fluoro-uracile,
oxaliplatine, ctuximab, irinotcan, bevacizumab, capcitabine, raltitrexed.
Les associations mdicamenteuses sont plus efficaces que les
monothrapies.
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Lefficacit de la chimiothrapie doit tre value tant sur le plan clinique
quen imagerie aprs 2 3 mois de traitement.
En cas de rponse, la chirurgie doit tre rediscute.
En cas de rponse ou de stabilit, si les mtastases restent non
rescables : poursuite de la chimiothrapie ou discussion avec le patient
dune pause thrapeutique jusqu progression avec rvaluation tous
les 2 mois.
En cas de progression : arrt ou changement de protocole de
chimiothrapie.
4.5. Cancer du rectum
4.5.1. Chirurgie
La chirurgie rectale est une des modalits thrapeutiques dans le cancer du
rectum.
Le type dintervention dpend du sige, de lextension locorgionale, du
sexe et de la morphologie du patient.
En cas de proposition damputation abdominoprinale avec colostomie
dfinitive, un second avis chirurgical est souhaitable pour confirmer la
dcision. Une colostomie dfinitive est ralise pour environ 30 % des
patients prsentant un cancer du rectum.
Lexrse locale transanale ou endoscopique peut tre envisage pour
certaines tumeurs superficielles.

Rsection rectale avec exrse du msorectum
Aprs rsection rectale pour cancer, la conservation sphinctrienne est
frquemment possible. Lexrse du msorectum fait partie intgrante de la
technique chirurgicale. La conservation des nerfs pelviens est possible dans
la majorit des cas visant permettre la prservation des fonctions urinaire
et sexuelle. Il est alors recommand de faire une stomie temporaire de
drivation. La fermeture de la stomie est pratique (habituellement au
3e mois) en labsence de complications et aprs contrle radiologique de
lanastomose.
En cas damputation abdominoprinale du rectum, la colostomie iliaque
gauche dfinitive demeure la rfrence. Dautres techniques sont en cours
dvaluation.
Cancer du rectum mtastatique ou localement avanc
La prise en charge de ces patients doit tre discute au cas par cas en RCP.
Il convient de distinguer les tumeurs symptomatiques ou non et le caractre
rescable ou non rescable des mtastases.
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Une radiothrapie palliative peut tre envisage en cas de symptmes
pelviens importants.

Effets indsirables de la chirurgie rectale
La rsection partielle ou totale de lampoule rectale a pour consquence une
altration de la fonction ano-rectale avec un risque dincontinence fcale.
Une amlioration progressive est possible sur une priode de plus dun an.
Le maintien de la fonction urinaire et de la fonction sexuelle ncessite de
prserver linnervation autonome.
4.5.2. Radiothrapie endocavitaire
La radiothrapie de contact peut tre envisage pour certaines tumeurs.
4.5.3. Traitement noadjuvant
En propratoire, une radiothrapie ou une radio chimiothrapie est
recommande pour les stades II et III.
4.5.4. Traitement adjuvant
Il est recommand que le traitement adjuvant des cancers du haut rectum
soit identique celui des cancers du clon.

Pour les cancers du moyen et du bas rectum, les indications de traitement
adjuvant diffrent selon quun traitement noadjuvant a t ralis ou non.

Pour les patients nayant pas reu de traitement noadjuvant, lindication
dune chimiothrapie ou dune radiochimiothrapie est discute en fonction
de la qualit de lexrse et de lenvahissement ganglionnaire.

Chez les patients oprs aprs un traitement noadjuvant, les deux options
possibles sont labstention thrapeutique ou la chimiothrapie.
4.6. Modalits et surveillance des traitements
4.6.1. Radiothrapie
La radiothrapie sattache administrer la dose ncessaire sur les zones
traiter en pargnant les tissus sains environnants (grle, clon sigmode,
vessie, utrus, ovaires, prostate, ttes fmorales, peau prinale).

Les effets indsirables lis la radiothrapie dun cancer du rectum sont de
deux types :
la toxicit aigu regroupe les consquences qui se font ressentir durant
le traitement et dans les quelques semaines aprs le traitement.
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Peuvent survenir notamment diarrhe ou douleurs abdominales,
pollakiurie ou brlures mictionnelles, pidermite ;
la toxicit tardive regroupe les effets secondaires qui apparatront 6 mois
aprs la fin de lirradiation. Ils sont rares, mais souvent irrversibles. Un
tableau de grle radique peut tre observ.
Les traitements par radiothrapie ou radiochimiothrapie propratoire chez
les patientes en phase prmnopausique peuvent induire une mnopause,
indiquant un traitement hormonal substitutif.
4.6.2. Chimiothrapie
Abord veineux
La chimiothrapie ncessite le plus souvent, pour les voies intraveineuses,
la pose dune voie centrale veineuse.
La chambre implantable constitue un confort pour le patient. Elle ne
ncessite pas de soins spcifiques en dehors des cures de chimiothrapie
o des mesures particulires, notamment dhygine, sont ncessaires.
Bilan avant chimiothrapie
Avant chaque cure de chimiothrapie, le bilan standard doit comprendre :
examen clinique (poids, tat gnral, valuation de la tolrance avec
examen neurologique si oxaliplatine, mesure de la pression artrielle si
bvacizumab et examen cutan si ctuximab) ;
hmogramme ;
dautres examens sont ncessaires en fonction des molcules
prescrites : dosage de la bilirubinmie si irinotcan ; clairance calcule
de la cratinine si raltitrexed ou capcitabine ; dosage des
transaminases si raltitrexed ou capcitabine ; bandelette urinaire si
bvacizumab.
En fonction des rsultats de ce bilan, la cure de chimiothrapie peut tre
reporte.
Effets indsirables de la chimiothrapie
Lattention du patient doit tre attire sur le fait que labsence deffets
indsirables en cours de chimiothrapie est possible, et ne remet nullement
en cause lefficacit du traitement.
Effets indsirables hmatologiques : neutropnie,
thrombopnie, anmie
En cas de symptmes, notamment une fivre 38C de plus de 6 heures ou
38,5C ou devant des frissons, une dyspne, des vomissements ou une
diarrhe importante, un hmogramme est prescrit.
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La plupart des neutropnies chimio-induites durent moins de 7 jours et ne
justifient pas de prise en charge spcifique.
Lhospitalisation est indique en cas de neutropnie fbrile accompagne de
signes de gravit.
La prescription de facteurs de croissance granulocytaire titre prventif
nest pas systmatique.
Effets indsirables gastro-intestinaux : nauses,
vomissements, diarrhe, stomatite
Les nauses et vomissements doivent tre prvenus ds la premire cure
pour viter les nauses anticipatoires en fonction des molcules de
chimiothrapie. Des antimtiques doivent tre prescrits au moment des
cures de chimiothrapie ainsi quun relais oral domicile.
Des soins de bouche base de bicarbonate de soude et antimycosiques
peuvent tre prescrits en prvention des stomatites pour certaines
chimiothrapies notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
Le patient doit tre inform des risques de diarrhe lie lirinotcan et
bnficier dune prescription systmatique dantidiarrhiques.
Une hospitalisation en urgence doit tre envisage en cas de diarrhe
persistante ou associe un des symptmes suivants : fivre, neutropnie,
vomissements.
Effets indsirables neurologiques : troubles
neurosensoriels, neuromoteurs, de laudition
Larrt de ladministration de loxaliplatine est recommand ds lapparition
dune neuropathie de grade II persistante (paresthsies douloureuses
persistantes entre deux cycles), et est obligatoire en cas dapparition dune
neuropathie de grade III (gne fonctionnelle).
Allergie
Larrt de ladministration de loxaliplatine est obligatoire en cas de raction
allergique.
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Autres effets indsirables possibles :
Insuffisance cardiaque, ischmie cardiaque : 5-fluoro-uracile
Hypertension artrielle : bvacizumab
Insuffisance rnale : sels de platine
Alopcie : irinotcan
ruption cutane : ctuximab.
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5. Suivi
On considre ici la surveillance post-thrapeutique dun patient ayant
bnfici dun traitement curatif.
5.1. Objectifs
Dceler les rcidives locales ou distance.
valuer et prendre en charge les squelles.
Rechercher et prendre en charge les complications tardives lies
aux traitements.
Organiser les soins de support ncessaires.
Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle.
5.2. Professionnels impliqus
Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres
intervenants : mdecin gnraliste, gastro-entrologue, oncologue mdical,
oncologue radiothrapeute, chirurgien, radiologue, mdecin du travail,
gyncologue, mdecin comptent en sexologie, paramdicaux (infirmiers
entro-stomathrapeutes notamment), psychologue, assistant socio-
ducatif.
5.3. Interrogatoire et examen clinique
Linterrogatoire et lexamen clinique recherchent lapparition de
complications lies au traitement, de signes dappel de rcidive locale ou
distance, et en valuent lvolution. Un temps est rserv un change sur
la rinsertion socioprofessionnelle et la qualit de vie du patient.

Rythme et dure de cette surveillance pour cancers du clon et du rectum :
tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
5.4. Examens complmentaires
En labsence actuelle de recommandations dment tablies dans le
domaine de la surveillance, le groupe de travail propose que celles-ci
reposent sur les lments indiqus ci-dessous. Cette surveillance est
moduler en fonction du stade de la maladie et de ltat clinique du patient.



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5.4.1. Examens dimagerie
Dans un contexte de prise en charge curative, la tomodensitomtrie thoraco-
abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste est
recommande pour la dtection de rcidives ou de mtastases. La
frquence est dterminer en fonction du stade et des facteurs de risque.
Elle doit, en gnral, tre ralise tous les 3 6 mois pendant 2 ans puis
annuellement pendant 3 ans.
Lchographie abdominopelvienne peut tre propose en alternative, en cas
dimpossibilit de raliser une TDM.
Les indications de lIRM hpatique sont limites aux difficults de
surveillance du parenchyme hpatique en tomodensitomtrie.
La TEP Scan FDG est indique pour la localisation des rcidives en cas
dlvation confirme de lACE et de ngativit du bilan par ailleurs.
5.4.2. Endoscopie
Si la coloscopie est incomplte ou de mauvaise qualit avant lintervention,
elle est raliser dans les 6 mois postopratoires.

En cas de cancer du clon, si la coloscopie est complte et de bonne
qualit, elle sera refaite dans les 2 3 ans suivant lintervention puis tous les
5 ans si elle est normale. Si un doute subsiste, un contrle est raliser
un an.

En cas de cancer du rectum, elle sera refaite au bout dun an suivant
lintervention puis tous les 5 ans.

Syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose
(Hereditary Non Polyposis Colon Cancer)
Chez les patients prsentant un syndrome HNPCC oprs dun cancer
colorectal stades II et III, une surveillance par coloscopie totale est
recommande tous les 2 ans. Une rintervention vise prventive peut
tre discute en cas de lsions prcancreuses.
Une surveillance de lendomtre est recommande chez les patientes
prsentant ce syndrome, comprenant une chographie pelvienne et un
prlvement endomtrial annuels.
5.4.3. Surveillance biologique
Le dosage de lACE est ralis pour les stades II et III, tous les 3 mois
durant les 2 premires annes, puis tous les 6 mois la 3
e
anne.
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5.5. Dure de la surveillance
En labsence de rcidive, la dure de la surveillance dun patient trait pour
un cancer colorectal est de 5 ans.
Au-del de cette dure, le patient trait reste risque lev de cancer et
donc bnficie tous les 5 ans dun dpistage par coloscopie.

TABLEAU DE SUIVI

Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis
tous les 6 mois pendant 2 ans
Coloscopie Contrle 2 ou 3 ans, puis tous les 5
ans
Cas particuliers : coloscopie initiale
incomplte
Tomodensitomtrie thoraco-
abdomino-pelvienne avec
injection
Tous les 3 6 mois pendant 2 ans, puis
annuellement pendant 3 ans
chographie
abdominopelvienne
En cas dimpossibilit de raliser une
TDM
ACE Pour les stades II et III, tous les 3 mois
durant les 2 premires annes, puis
tous les 6 mois la 3
e
anne
IRM hpatique En cas de difficults de surveillance du
parenchyme hpatique en TDM
TEP Scan FDG du corps entier En cas dlvation de lACE et
ngativit du bilan par ailleurs


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6. Bonnes pratiques de prise en charge
communes tous les cancers
6.1. Dispositif dannonce et pluridisciplinarit
Lannonce dun cancer doit sinscrire dans le cadre du dispositif dannonce
dfini dans la circulaire n DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005, relative
lorganisation des soins en cancrologie et explicit dans les
recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce
du cancer dans les tablissements de sant (INCa et Ligue nationale contre
le cancer). Ce dispositif vise offrir au patient dans cette situation difficile les
meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien.

Ce dispositif sarticule autour de quatre temps :
un temps mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations,
comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de stratgie
thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire
(RCP). Cette proposition de traitement sera explique et propose au
patient, puis lui sera remise sous forme dun programme personnalis
de soins (PPS) ;
un temps daccompagnement soignant qui vise, entre autres, soutenir
le patient, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers des
associations de patients agres ;
laccs une quipe implique dans les soins de support ;
un temps darticulation avec la mdecine de ville.

Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un
accompagnement appropri du patient et de ses proches, afin de leur
permettre dassumer lentre dans la maladie.

Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et de
coordination entre les diffrents professionnels concerns. La mise en place
de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour lannonce du
diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket modrateur faite par
le mdecin traitant. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit pouvoir
comprendre les articulations entre les professionnels et identifier son
interlocuteur principal.
6.2. Prise en charge de la douleur
La recherche dune symptomatologie douloureuse doit tre systmatique
chez tout patient atteint dun cancer.
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Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer :
son caractre aigu ou chronique ;
ses mcanismes daction (douleurs par excs de nociception, douleurs
neuropathiques ou douleur mixte) ;
son tiologie : douleur due la tumeur cancreuse elle-mme, due aux
thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire, douleurs
postchirurgicales, douleurs postradiques, postchimiothrapiques), aucun
lien de causalit directe avec le cancer ou ses traitements ;
son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du
sommeil).
Le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes daction, du
contexte et du terrain.
Les douleurs par excs de nociception rpondent aux antalgiques.
chelle antalgique OMS :
Palier 1 : paractamol, AINS
Palier 2 : opiodes faibles
Palier 3 : opiodes forts
Le traitement ncessite parfois des coantalgiques : corticodes, topiques
locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques,
bisphosphonates.
Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de la
classe des antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) ou antidpresseur
(imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes,
on privilgiera en premire intention les molcules double action
(tramadol, oxycodone).
Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie, etc.) peuvent tre
indiques, et la douleur des soins doit tre prvenue.
Le patient est orient vers un mdecin algologue si les symptmes
douloureux ne sont pas rapidement contrls ou sils ncessitent une prise
en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par
exemple).
La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital ou en
ville. Le mdecin rvalue la douleur au maximum une semaine aprs la
prescription pour ajuster si ncessaire le traitement. En cas dutilisation de
traitements opiodes, le patient sauf contre-indication, bnficie dun
traitement laxatif oral prophylactique.
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6.3. Soins de support
La dnutrition doit tre prvenue par une surveillance rgulire et la
prescription daliments dittiques hyperprotidiques et hypercaloriques par
voie orale ou entrale si besoin.
Un suivi psychologique et social doit tre propos au patient et son
entourage ds le diagnostic, et tout au long de la prise en charge.
6.4. Soins palliatifs
Les soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie et non pas obtenir la
gurison. Ils se justifient quel que soit le stade dvolution de la maladie, y
compris en dehors des situations de fin de vie.
Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche globale
de la personne atteinte dune maladie grave, volutive ou
terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs
physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la
souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Les soins palliatifs et laccompagnement sont pluridisciplinaires. Mdecins,
infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes, assistants socio-ducatifs sont
notamment amens intervenir, et leur coordination est indispensable. Ils
sadressent au malade en tant que personne, sa famille et ses proches,
domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des
bnvoles font partie de cette dmarche.
Les soins palliatifs peuvent tre dispenss :
dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le patient
dans son parcours de soins ;
en institution spcialise (units de soins palliatifs ou en lits identifis
hors USP) ;
domicile.
Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin
traitant peut sappuyer sur diffrentes structures :
rseaux de soins palliatifs et/ou quipe dappui pour le maintien
domicile des patients en soins palliatifs ;
HAD (hospitalisation domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers
domicile).
Laccompagnement dun patient en fin de vie se fait dans le respect de la loi
du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.
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Annexe 1. Liste des participants

Ont particip llaboration de ce guide :

Pour lInstitut National du Cancer :
- Dr Valrie MAZEAU-WOYNAR
- Dr Marie-Hlne RODDE-DUNET
- et Laurence HUE

Pour la Haute Autorit de Sant :
- Dr Julien CARRICABURU
- Dr Andr MORIN
Pour la recherche documentaire et lextraction des donnes :
- Clotilde SEBLAIN EL GUERCHE
- Camille PROT
- Lise BOSQUET
- sous la direction du Dr Anne BATAILLARD,
de lquipe Standards, Options et Recommandations
de la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer
- en collaboration avec Frdrique PAGES,
chef du Service documentation la Haute Autorit de Sant.

Pour les groupes de travail :
- Anne-Marie BROSSARD, Ligue nationale contre le cancer, rseau des
malades de la Ligue, Paris
- Pr Yves GANDON, Socit franaise de radiologie, CHU de Rennes
- Marcel HUMBERT, vice-prsident de la Fdration des stomiss de
France, Paris
- Pr Philippe LASSER, Fdration francophone de cancrologie digestive,
Paris
- Pr Ren LAUGIER, Socit franaise dendoscopie digestive,
AP-HM, Marseille
- Pr Paul-Antoine LEHUR, Socit nationale franaise de chirurgie
digestive, CHU de Nantes
- Pr Philippe MAINGON, Socit franaise de radiothrapie oncologique,
Centre de lutte contre le cancer Georges-Franois-Leclerc, Dijon
- Pr Pierre MICHEL, Socit nationale franaise de gastro-entrologie,
CHU de Rouen
- Dr Philippe PEREZ, mdecin conseil RSI, Saint-Denis
- Dr Catherine RIDEREAU-ZINS, Socit franaise de radiologie,
CHU dAngers
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Fvrier 2008 -27-
- Pr Jean-Baptiste SAUTRON, Collge national des gnralistes
enseignants, Bagnols-en-Fret
- Dr Stphanie SCHRAMM, mdecin conseil CNAMTS, Paris
- Dr Jean-Jacques TUECH, Association franaise de chirurgie,
CHU de Rouen
Dans le cadre de la relecture nationale :
- Dr Carol ALLIOT, oncologue mdical, Annemasse
- Dr Jean-Louis AMBARD, mdecin gnraliste, Baccarat
- Dr Thomas APARICIO, Socit nationale franaise de gastro-
entrologie, Paris
- Dr Pierre BARBALAT, mdecin gnraliste, Beynost
- Dr Mathieu BECK, chirurgien, Thionville
- Dr Yves BECOUARN, oncologue mdical, Bordeaux
- Dr rika BERNAY, mdecin gnraliste, Genas
- Dr Sylvie BRUMETTE, mdecin SSR, Le Bois-dOingt
- Dr Jean-Franois CASANOVA, mdecin gnraliste, Saint-Priest
- Dr Patrice CAPONY, gastro-entrologue, Annecy
- Dr Vronique CLEMENT BENEDETTI, mdecin gnraliste, Chomerac
- Dr Daniel COCHAUD, mdecin gnraliste, Charantonnay
- Dr Franois COMBET, gastro-entrologue, Privas
- Dr Thierry CONROY, oncologue mdical, Vanduvre-ls-Nancy
- Dr tienne DORVAL, gastro-entrologue, CHU Tours
- Dr Odile DUJET, mdecin gnraliste, Lyon
- Pr Serge VRARD, chirurgien, Bordeaux
- Dr Herv FAVORITI, mdecin gnraliste, Caluire-et-Cuire
- Pr Jean-Luc FAUCHERON, Socit nationale franaise de
coloproctologie, Grenoble
- Pr Jean-Franois FLEJOU, Socit franaise de pathologie, Paris
- Dr Philippe GODEBERGE, Socit nationale franaise de
coloproctologie, Paris
- Dr Alain GRAVEY, mdecin gnraliste, Sainte-Foy-ls-Lyon
- Dr Rgis GUINOT, mdecin gnraliste
- Dr Jacques HENRIQUEZ, mdecin gnraliste
- Dr Pascale IBANEZ MARTIN, gastro-entrologue, Saint-Chamond
- Dr Franois LENOBLE, mdecin gnraliste, Roanne
- Dr Guy MANOA, mdecin gnraliste, Vizille
- Dr Gilles MOREL, mdecin gnraliste, Dijon
- Dr Christel ODDOU-RICHARD, mdecin gnraliste, Epagny
- Dr Hubert ORFEUVRE, oncologue mdical, Bourg-en-Bresse
- Dr Jean-Michel ORIOL, mdecin gnraliste, Septeme
- Pr Yves PANIS, Socit franaise de chirurgie digestive, AP-HP,
Beaujon, Clichy
- Dr Guillaume PORTIER, chirurgien, Toulouse
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- Dr Hassan RHLIOUCH, radiothrapeute, Arras
- Pr Michel RIVOIRE, chirurgien, Lyon
- Dr Marie-Pierre SEMET-ANSELMET, mdecin gnraliste,
Les Avenires
- Dr Lucien SURJET, mdecin gnraliste, Violay
- Dr Jean-Luc TRAVERSA, mdecin gnraliste, Fitilieu
- Dr Lionel VERNAY, chirurgien, Grenoble
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Annexe 2. Classifications

Tumeur primitive (T)
Tx Tumeur non valuable
T0 Pas de tumeur primitive dcelable
Tis Carcinome in situ : tumeur intra-pithliale ou envahissant la lamina propria
(intramuqueuse) sans extension la sous-muqueuse travers la muscularis
mucosae
T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dpasser
T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dpasser
T3 La tumeur envahit, travers la musculeuse, la sous-sreuse (sans atteinte du
revtement msothlial) et les tissus pricoliques non pritoniss ou le tissu
prirectal
T4 La tumeur perfore le pritoine viscral et/ou envahit les organes de voisinage

Ganglions rgionaux (N)
Nx Statut ganglionnaire non valuable
N0 Absence de mtastase ganglionnaire
N1 1 3 adnopathies rgionales mtastatiques
N2 4 ou plus adnopathies rgionales mtastatiques

Les ganglions lymphatiques rgionaux sont rectaux suprieurs, moyens et infrieurs
(hmorrodaires), msentriques infrieurs, iliaques internes, msorectaux, pararectaux, sacrs
latraux, prsacrs et du promontoire sacr (Gerota). Les mtastases dans les ganglions autres
sont classes comme des mtastases distance. Lanalyse dau moins 12 ganglions est
recommande. Nanmoins, ce chiffre peut ne pas tre atteint. Nodule tumoral situ dans les
tissus prirectaux (avec ou sans tissu ganglionnaire rsiduel) = ganglion mtastatique

Mtastases (M)
Mx Statut mtastatique inconnu
M0 Absence de mtastase
M1 Mtastases distance (latteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques
communs est considre comme M1)

Cancers du rectum : tat des limites dexrse proximale, distale et latrale (notion
de rsidu tumoral)
R0* Limites dexrses toutes saines (absence de rsidu tumoral microscopique)
R1 Limites dexrses non saines (quand il existe des rsidus tumoraux
microscopiques sur une ou plusieurs limites dexrse)
R2 Prsence dun rsidu tumoral macroscopique mentionn par le chirurgien
R0* Quand les marges sont infrieures 1 mm, elles doivent tre considres
comme envahies et la tumeur classe R1.
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Symbole y : Dans tous les cas o la classification est effectue durant ou aprs
traitement noadjuvant, le cTNM ou le pTNM est prcd du prfixe y

Classification en stades
TNM
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stade IIa
Stade IIb
T3
T4
N0
N0
M0
M0
Stade IIIa
Stade IIIb
Stade IIIc
T1-T2
T3-T4
Tx
N1
N1
N2
M0
M0
M0
Stade IV Tous T Tous N M1

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Fvrier 2008 -31-
Annexe 3. Rfrences
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