N 14076*01

Demande de Visa
Schengen
Ce formulaire est
gratuit
PHOTO
1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x)
Partie r s e r e !
l" a d m in is tr a tio n
Date d"introduction de la
demande # Numro de la
demande de isa #
$es%onsa&le du dossier #
Demande introduite #
'u%r(s d"une am&assade)
d"un consulat
'u%r(s du C'C
'u%r(s d"un
%restataire de
serices
'u%r(s d"un
intermdiaire
commercial
! la fronti(re
Nom #
autres
Documents
*ustificatifs #
Document de
o+age
,o+ens de su&sistance
-nitation
,o+en de trans%ort
'ssurance maladie en
o+age 'utres #
Dcision concernant
le isa # $efus
Dlir
' C
V./
Vala&le #
du 00000000000
au 00000000000
Nom&re de *ours #
00000
Nom&re d"entres #
1 1 ,ulti%les
1. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)
2. Prnom(s) (x)
3. Date de naissance
(*our4mois4 anne)
5. /ieu de naissance #
6. Pa+s de naissance #
7. Nationalit actuelle #
Nationalit ! la
naissance8 si
di9rente #
:. Sexe
,asculin ;minin
<. =tat Ciil
Cli&ataire ,ari(e) S%ar(e) Diorc(e)
Veuf (Veue) 'utre (euille> %rciser)
1?. Pour les mineurs # Nom8 %rnom8 adresse (si diffrente de celle du demandeur) et
nationalit de l"autorit %arentale)du tuteur lgal
11. Numro national d"identit8 le cas chant
11. .+%e de document de o+age
Passe%ort ordinaire Passe%ort di%lomati@ue Passe%ort de serice Passe%ort
o9iciel Passe%ort s%cial
'utre document de o+age (! %rciser) #
12. Numro du document de
o+age
13. Date de
dlirance
15. Date
d"ex%iration
16. Dlir %ar
17.'dresse du domicile et adresse lectroni@ue du demandeur Numro(s) de tl%hone
1:. $sidence dans un %a+s autre @ue celui de la nationalit actuelle
Non Aui # 'utorisation de s*our ou @uialent NB00000.00Date
d"ex%iration000000.
C 1<. Profession actuelle
C 1?. Nom8 adresse et numro de tl%hone de l"em%lo+eur. Pour les tudiants8 adresse de
l"ta&lissement d"enseignement
11. A&*et(s) %rinci%al(aux) du o+age #
.ourisme '9aires Visite ! la famille ou ! des amis Culture S%orts
Visite o9icielle Dtudes
$aisons mdicales .ransit .ransit aro%ortuaire 'utre (! %rciser) #
11. Dtat(s) mem&re(s) de destination 12. Dtat mem&re de %remi(re entre
13. Nom&re d"entres demandes
Ene entre Deux entres =ntres multi%les
15. Dure du s*our ou du transit
%ru
-ndi@uer le nom&re de *ours #
16. Visas Schengen dlirs au cours des trois derni(res annes
Non
Aui. Date(s) de alidit 000000)00000..8 00.00.0)0000008 0..000..)
00000
17. =m%reintes digitales relees %rcdemment aux fins d"une demande de isa Schengen
Non Aui. Date8 si elle est connue # 000000000000000000000000.
1:. 'utorisation d"entre dans le %a+s de destination finale8 le cas chant
Dlire %ar000000000000.0008 ala&le
du00000000000..au0000000000
/es ru&ri@ues assorties dFun C ne doient %as Gtre rem%lies %ar les mem&res de la famille de ressortissants de lFEnion
euro%enne8 de lF=== ou de la Confdration suisse
(con*oint8 enfant ou ascendant d%endant) dans lFexercice de leur droit ! la li&re circulation. /es mem&res de la famille de
ressortissants de lFEnion euro%enne8 de lF=== ou de la Confdration suisse doient %rsenter les documents @ui %rouent ce
lien de %arent et rem%lissent les cases nB 23 et 25.
(x) /es donnes des cases 1 ! 2 doient corres%ondre aux donnes figurant sur le document de o+age.
1<. Date d"arrie %rue dans l"es%ace Schengen 2?. Date de d%art %rue de l"es%ace Schengen
C 21. Nom et %rnom de la ou des %ersonnes @ui initent dans le ou les Dtats mem&res. ' dfaut8 nom d"un ou des
hHtels ou adresse(s) tem%oraire(s) dans le ou les Dtats mem&res
'dresse et adresse lectroni@ue de la ou des %ersonnes @ui initent)du ou des hHtels)du ou des
lieux d"h&ergement
tem%oraire
.l%hone et tlco%ieur
C 21. Nom et adresse de l"organisation)entre%rise hHte .l%hone et
tlco%ieur de
l"entre%rise)organisat
ion
Nom8 %rnom8 adresse8 tl%hone8 tlco%ieur et adresse lectroni@ue de la %ersonne de contact dans
l"entre%rise)organisation
C 22. /es frais de o+age et su&sistance durant otre s*our sont financs
%ar ous4mGme
,o+ens de
su&sistance
'rgent li@uide
Ch(@ues de
o+age Carte de
crdit
I&ergement
%r%a+
%ar un garant (hHte8 entre%rise8
organisation)8 euille> %rciser
is dans la case 21 ou 21
autres (! %rciser) #
00000000000000.0. ,o+ens de
su&sistance
'rgent li@uide
I&ergement fourni
.ous les frais sont financs %endant le s*our
.rans%ort %a+
23. Donnes %ersonnelles du mem&re de la famille @ui est ressortissant de l"Enion =uro%enne8 de l"=== ou de la
Nom Prnom(s)
Date de naissance Nationalit Numro du document de o+age ou de la carte d"identit
25. /ien de %arent aec un ressortissant de l"Enion euro%enne8 de l"=== ou de
la Confdration suisse # Con*oint =nfant Petit4fils ou
%etite4fille 'scendant ! charge
26. /ieu et date 27. Signature (%our les mineurs8 signature de l"autorit %arentale)du tuteur lgal)
Je suis inform @ue les droits de isa ne sont %as rem&ourss si le isa est refus
'%%lica&le en cas de demande de isa ! entres multi%les (oir case nB 13).
Je suis inform de la ncessit de dis%oser d"une assurance maladie en o+age ad@uate %our mon %remier s*our et lors de
o+ages ultrieurs sur le territoire des Dtats mem&res.
=n connaissance de cause8 *Facce%te ce @ui suit# # aux fins de lFexamen de ma demande de isa8 il + a lieu de recueillir les
donnes re@uises dans ce formulaire8 de me %hotogra%hier et8 le cas chant8 de %rendre mes em%reintes digitales. /es
donnes ! caract(re %ersonnel me concernant @ui figurent dans le %rsent formulaire de demande de isa8 ainsi @ue mes
em%reintes digitales et ma %hoto8 seront communi@ues aux autorits com%tentes des Dtats mem&res et traites %ar elles8
aux fins de la dcision relatie ! ma demande de isa.
Ces donnes ainsi @ue celles concernant la dcision relatie ! ma demande de isa8 ou toute dcision dFannulation8 dFa&rogation
ou de %rolongation de isa8 seront saisies et conseres dans le s+st(me dFinformation sur les isas (V-S) (
1
) %endant une
%riode maximale de cin@ ans8 durant la@uelle elles seront accessi&les aux autorits charges des isas8 aux autorits
com%tentes charges de contrHler les isas aux fronti(res extrieures et dans les Dtats mem&res8 aux autorits com%tentes en
mati(re dFimmigration et dFasile dans les Dtats mem&res aux fins de la rification du res%ect des conditions dFentre et de
s*our rguliers sur le territoire des Dtats mem&res8 aux fins de lFidentification des %ersonnes @ui ne rem%lissent %as ou %lus
ces conditions8 aux fins de lFexamen dFune demande dFasile et de la dtermination de lFautorit res%onsa&le de cet examen. Dans
certaines conditions8 ces donnes seront aussi accessi&les aux autorits dsignes des Dtats mem&res et ! =uro%ol aux fins
de la %rention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions %nales graes8 ainsi @uFaux fins des
en@uGtes en la mati(re. /Fautorit de lFDtat mem&re est com%tente %our le traitement des donnes [(...)].
Je suis inform(e) de mon droit dFo&tenir au%r(s de nFim%orte @uel Dtat mem&re la notification des donnes me concernant @ui
sont enregistres dans le V-S ainsi @ue de lFDtat mem&re @ui les a transmises8 et de demander @ue les donnes me concernant
soient rectifies si elles sont errones ou e9aces si elles ont t traites de faKon illicite. L ma demande ex%resse8 lFautorit
@ui a examin ma demande mFinformera de la mani(re dont *e %eux exercer mon droit de rifier les donnes ! caract(re
%ersonnel me concernant et de les faire rectifier ou su%%rimer8 + com%ris des oies de recours %rues ! cet gard %ar la
lgislation nationale de lFDtat concern. /Fautorit de contrHle nationale dudit Dtat mem&re [Commission Nationale de
lF-nformati@ue et des /i&erts M :8 rue Viienne M 75?:2 P'$-S cedex ?1] %ourra Gtre saisie des demandes concernant la
%rotection des donnes ! caract(re %ersonnel.
Je dclare @uF! ma connaissance8 toutes les indications @ue *Fai fournies sont correctes et com%l(tes. Je suis inform(e) @ue
toute fausse dclaration entraNnera le re*et de ma demande ou lFannulation du isa sFil a d*! t dlir8 et %eut entraNner des
%oursuites %nales ! mon gard en a%%lication du droit de lFDtat mem&re @ui traite la demande.
Je mFengage ! @uitter le territoire des Dtats mem&res aant lFex%iration du isa8 si celui4ci mFest dlir. JFai t inform(e) @ue
la %ossession dFun isa nFest @ue lFune des conditions de lFentre sur le territoire euro%en des Dtats mem&res. /e sim%le fait
@uFun isa mFait t accord nFim%li@ue %as @ue *Faurai droit ! une indemnisation si *e ne rem%lis %as les conditions re@uises !
lFarticle 58 %aragra%he 18 du code fronti(res Schengen et @ue lFentre me soit refuse. /e res%ect des conditions dFentre sera
rifi ! noueau au moment de lFentre sur le territoire euro%en des Dtats mem&res.
/ieu et date Signature (%our les mineurs8 signature de
l"autorit %arentale)du tuteur lgal)
(1) Dans la mesure oO le V-S est o%rationnel