ED122

COMMISSARIAT
GNRAL AU
DVELOPPEMENT
DURABLE
n 122
Avril
2015
tudes & documents

Estimation des cots pour le systme
de soins franais de cinq maladies
respiratoires et des hospitalisations
attribuables la pollution de lair
CONOMIE ET VALUATION
RISQUES
Service de lconomie, de lvaluation et de lintgration du dveloppement durable

www.developpement-durable.gouv.fr
Nous adressons nos remerciements la Fondation du souffle qui a mis notre disposition son
expertise et celle des diffrentes socits savantes et associatives qui la composent.
Collection tudes et documents du Service de lconomie, de lvaluation et de lIntgration du

Dveloppement Durable (SEEIDD)
du Commissariat Gnral au Dveloppement Durable (CGDD)
Titre du document :
Estimation des cots pour le systme de soin franais de cinq maladies et

des hospitalisations attribuables la pollution de lair.
Directeur de la publication :
Xavier Bonnet
Auteur(s) :
Christophe Rafenberg
Relecteurs :
Christine Lagarenne*, Christophe Poupard, Doris Nicklaus.
Date de publication :
Avril 2015
* en poste au CGDD lors de la rdaction du document
Ce document nengage que ses auteurs et non les institutions auxquelles ils appartiennent.
Lobjet de cette diffusion est de stimuler le dbat et dappeler des commentaires et des critiques.
tudes & documents n 122 Avril 2015
SOMMAIRE
Rsum..................................................................................................................................................................... 3
Introduction .............................................................................................................................................................. 5
A lments de cadrage de ltude.......................................................................................................................... 6
I - Les sources et la dmarche de ltude...............................................................................................................................6
1 - Les donnes utilises.......................................................................................................................................................6
2 - La dmarche suivie ..........................................................................................................................................................6
II - Les limites de limplication de la qualit de lair dans limpact sanitaire .......................................................................6
1 - Des pathologies invitables mme en labsence de pollution ? ...................................................................................6
2 - Lair extrieur nest pas le seul responsable ..................................................................................................................7
III - Le primtre tudi : le systme de soins franais.........................................................................................................7
IV - Les dfinitions des cots, les diffrentes donnes utilises et leurs limites .................................................................8
1 - Des dfinitions prcises, certaines donnes incompltes et dautres confronter entre elles...................................8
2 - Une approche gnrale par la dfinition du cot mdical direct : le cot agrg de la maladie ...............................9
3 - Les cots des traitements mdicamenteux : de la pharmacie au patient ....................................................................9
4 - Les cots des soins de sant ...........................................................................................................................................9
5 - Le cot des hospitalisations.......................................................................................................................................... 10
6 - Les indemnits journalires maladie de la CNAM : une composante du cot difficile approcher......................... 10
7 - Les cots dexamens et de transports ......................................................................................................................... 12
B - Mthodologie .................................................................................................................................................... 14
Comment calculer limpact annuel de la pollution de lair ? .............................................................................................. 14
1 - Dmarche globale ......................................................................................................................................................... 14
2 - La FAE ou fraction attribuable lenvironnement : une utilisation simple mais un outil dlicat construire......... 14
3 - Le cot annuel : une photographie floue des maladies volution ou chroniques.................................................. 15
4 - Des donnes actuelles et dautres moins .................................................................................................................... 15
C lments de comprhension de limpact sanitaire ............................................................................................ 15
Quelques notions mdicales ncessaires la catgorisation des pathologies et de leurs cots ..................................... 15
1 - Notions gnrales sur la fonction respiratoire ............................................................................................................ 15
2 - Effets physiologiques de la pollution ........................................................................................................................... 16
3 - Dfinition de la bronchite aigu................................................................................................................................... 16
4 - Dfinition de la bronchite chronique simple ............................................................................................................... 16
5 - Les Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives ............................................................................................... 16
Commissariat gnral au dveloppement durable Service de lconomie, de lvaluation et de lintgration du dveloppement durable | 1
D Estimations des impacts et de leurs cots......................................................................................................... 17

I - Broncho-pneumopathies obstructives chroniques (BPCO) ............................................................................................. 17
1 - Estimation du nombre annuel de nouveaux cas de BPCO attribuables lenvironnement...................................... 17
2 - Cot des BPCO attribuables lenvironnement........................................................................................................... 18
3 - Des valeurs trs largement sous estimes .................................................................................................................. 19
II Bronchites chroniques simples (hors BPCO) .................................................................................................................. 20
1 - Estimation du nombre annuel de cas de bronchites chroniques attribuable lenvironnement ............................. 20
2 - Dure de larrt pour une bronchite chronique........................................................................................................... 20
3 - Cot de consultation et de traitement dune bronchite chronique ............................................................................ 20
III Bronchites aigus ........................................................................................................................................................... 21
1 - Estimation du nombre annuel de cas de bronchites attribuables lenvironnement............................................... 21
2 - Dure de larrt de travail pour une bronchite aigu ................................................................................................. 22
3 - Cot de traitement, de consultation et darrt dune bronchite aigu ...................................................................... 22
IV - Asthme............................................................................................................................................................................ 23
1 - Remarque sur les protocoles thrapeutiques utiliss aujourdhui et les cots retenus. ........................................... 23
2 - Estimation annuelle de la part attribuable lenvironnement du nombre de patients atteints dasthme. ............ 23
3 - Estimation du nombre annuel de passages aux urgences attribuables lenvironnement pour les patients atteints
dune crise dasthme aigu................................................................................................................................................ 24
4 - Cot de traitements et de passage aux urgences pour lasthme............................................................................... 25
5 - Cot de traitements de lasthme en fonction de la gravit........................................................................................ 25
V - Cancers............................................................................................................................................................................. 26
1 - Estimation du nombre annuel de nouveaux cas de cancers attribuables lenvironnement .................................. 26
2 - Cot des cancers respiratoires attribuables lenvironnement.................................................................................. 26
3 - Dure de larrt pour un cancer des voies respiratoires ............................................................................................. 27
VI - Hospitalisations .............................................................................................................................................................. 28
1 - Estimation du nombre annuel dhospitalisations attribuables lenvironnement.................................................... 28
2 - Dure de larrt pour une hospitalisation .................................................................................................................... 28
3 - Cot dune hospitalisation ............................................................................................................................................ 28
E - Rsultats, synthse et discussion....................................................................................................................... 29
1- Rsultats ......................................................................................................................................................................... 29
2 - Un chiffrage amlior mais encore incomplet ............................................................................................................ 29
Sitographie ............................................................................................................................................................. 32
Bibliographie .......................................................................................................................................................... 31
2 | Commissariat gnral au dveloppement durable Service de lconomie, de lvaluation et de lintgration du dveloppement durable
Rsum
Les pathologies lies la pollution de lair touchent principalement le systme respiratoire, premier systme rentrer en
contact direct avec lair et le systme cardiovasculaire . La mauvaise qualit de lair entrane une augmentation des
maladies respiratoires. Les principales dentre elles sont lasthme, les bronchites aigus ou chroniques, les cancers des
voies respiratoires et les broncho-pneumopathies obstructives chroniques (ou BPCO). La qualit de lair impacte aussi le
systme cardio-vasculaire. Ces impacts sont une source dune surmorbidit et dune surmortalit.
Cette tude a pour objet dapprocher au plus prs les cots dans le systme de soins franais des hospitalisations et des
cinq maladies respiratoires les plus rpandues attribuables la pollution de lair.
Les cots des principales pathologies respiratoires dues la pollution de lair pour le systme de soins franais slvent
entre 0,9 et 1,8 milliards deuros par an. Lasthme reprsente la part la plus importante de ce cot (entre 40 et 60 %).
Les cots des maladies attribuables la pollution de lair sont lis la prise en charge du patient par le systme de soins.
On trouve parmi eux des cots de consultations, de traitements, dexamens ou encore dhospitalisation, etc.
Ltude approche aussi les montants des prestations sociales verses en espces aux malades en considrant les arrts de
travail. Elle prend donc en compte les prestations sociales en espce et du malade dans le systme de soins.
Lvaluation est ralise en affectant la part attribuable pour les nouveaux cas de pathologies lis lenvironnement
dclars dans lanne ou, lorsque cela nest pas possible, en affectant un pourcentage (la part attribuable
lenvironnement) lensemble des cots sanitaires annuels de prise en charge dune maladie pour le systme de soins.
Ltude a donc calcul des fractions attribuables lenvironnement (FAE).
Les cots unitaires des prestations de soins utiliss dans ltude sont issus du suivi des dpenses de sant de la Cnam,
dtudes ralises par lIrdes, la Dress, dtudes du CNRS, de lInserm, de la Socit de pneumologie ou dorganismes
publics comme la Haute autorit de sant (H.A.S). Dautres ont t reconstitus en tenant compte des pratiques mdicales
(thses de mdecine, articles scientifiques, rencontres avec des mdecins pneumologues).
Rsultats
Le cot des principales pathologies respiratoires dues la pollution se situe dans lintervalle de 0,9 1,8 milliard deuros1
par an (voir tableau rcapitulatif).
Tableau rcapitulatif des cots imputables la pollution de lair de cinq maladies respiratoires
et des hospitalisations
Nature de la pathologie et des
hospitalisations
Broncho-Pneumopathies Chroniques
Obstructives (BPCO)
Nombre annuel de nouveaux cas

attribuables lenvironnement
Valeur Basse
Valeur Haute
47 900
72 000
Bronchite chronique
120 000
Cot annuel pour le systme de soins

des nouveaux cas attribuables
lenvironnement
Valeur Basse
Valeur Haute
123 millions /an
186 millions /an
72 millions
Bronchite aigu
Enfants 450 218
Adultes 500 000
Asthme
400 000
1 400 000
1 608
4 020
170,9 millions
314.9 millions
1,102 milliard
50,2 millions
131,3 millions
Voies respiratoires
basses (poumons,
Cancer des voies
bronches, plvre)
respiratoires
Voies respiratoires
hautes (lvres, cavit
76
380
orale, pharynx)
Pour causes
Hospitalisations
Respiratoires
Pour causes
Cardiovasculaires
TOTAL
( )
13 796
155 millions
19 761
886 millions
1,817 milliard
: Pour lasthme, il sagit de lensemble des cas dasthme pris en charge au cours de lanne et pas seulement des nouveaux cas.
Remarque : les rsultats de cette tude sont appels voluer en fonction de nouveaux chiffrages.
Ce document dtaille la mthodologie et les hypothses de calculs du Le point sur n 176 doctobre 2013 intitul Pollution de
lair et sant : les maladies respiratoires et le cot pour le systme de soins . Certaines donnes, notamment celle du cancer,
ont t amliores ce qui explique une diffrence entre les chiffrages de larticle et ceux de ce document.
Ces valeurs ont t revues la hausse depuis la publication du LPS n176 du fait dune r-valuation la hausse du nombre de nouveaux cas de BPCO
attribuables lenvironnement et de la baisse de bronchites chroniques
Introduction
Malgr une baisse globale des missions de polluants en France depuis les annes 1970-1980, la pollution de lair demeure un
facteur de risque sanitaire important comme le montrent les donnes toxicologiques et pidmiologiques utilises dans de
nombreuses tudes. La pollution atmosphrique est lune des pollutions chroniques les mieux surveilles. Ses impacts sanitaires
sont importants.
Les pathologies lies la pollution touchent principalement le systme respiratoire, premier systme rentrer en contact direct
avec les 12 000 litres dair inspirs chaque jour en moyenne par adulte et le systme cardiovasculaire en lien direct avec le
systme respiratoire. La mauvaise qualit de lair entrane une augmentation des maladies respiratoires. Les principales dentre
elles sont lasthme, les bronchites aigus, les bronchites chroniques, les cancers des voies respiratoires et les bronchopneumopathies obstructives chroniques (ou BPCO). La qualit de lair impacte aussi le systme cardio-vasculaire. Ces impacts
sont sources dune sur morbidit et dune surmortalit. Dans ce document nous nabordons que les maladies qui sont en lien
avec la pollution atmosphrique. Certaines maladies ont des origines multiples qui ne sont pas abordes ii. Par exemple le
cancer peut tre provoqu par lamiante et par de nombreux autres produits. De mme, lasthme, qui est un phnomne
immunologique complexe, peut tre lexpression de cette rponse immunologique lors dune exposition la pollution).
Cette tude est centre sur lvaluation des cots sanitaires rellement engags par le systme de soins en charge des patients
atteints de maladies attribuables la pollution de lair. Ces cots sont une des composantes du cot sanitaire de la pollution de
lair pour la socit. Ce dernier intgre outre les cots marchands (approchs dans cette tude par le cot pour le systme de
soins), la perte de bien tre lie linquitude, linconfort, la douleur, (encore appels cots intangibles).
Lvaluation conomique des cots engendrs par ces impacts pour le systme de soins reste mal connue et trs
approximative.
Nous avons dfini un primtre dtude qui permet de prciser des valeurs pour le cot unitaire de prise en charge de chacune
des maladies et des hospitalisations, puis nous avons prcis le pourcentage de ces maladies ou de ces dpenses attribuables
la pollution de lair afin dobtenir un total correspondant au cot occasionn pour le systme de soins. Nous avons lgrement
dpass le cadre des stricts cots de soins pour intgrer les indemnits journalires, ce qui reste nanmoins cohrent avec
lapproche retenue en conomie de la sant.
Dans un contexte de rponses diffrentes obligations en matire de qualit de lair (respect des valeurs limites de pollution
dans la lgislation europenne ou nationale) et de diminution des impacts sanitaires pour la population (plusieurs milliers de
morts), une meilleure connaissance des cots occasionns par la pollution de lair pour le systme de soins franais peut
reprsenter une donne importante pour la dpense publique.
A lments de cadrage de ltude

I - Les sources et la dmarche de ltude
1 - Les donnes utilises
Les donnes utilises dans ltude sont issues dorganismes de sant comme la Cnam (Caisse nationale dassurance maladie),
la Drees (Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques), le PMSI (Programme de mdicalisation des
systmes d'information)2, dorganismes dtudes et de recherches comme lAnses (Agence nationale de scurit sanitaire de
lalimentation, de l'environnement et du travail), ex-Afsset et ex-InVS (Institut de veille sanitaire), lINCa (Institut national du
cancer), le RIVM, Institut national nerlandais de sant publique et de lenvironnement.
Certaines donnes tant incompltes ou manquantes, il tait ncessaire pour aller plus loin de les estimer ou de les
reconstruire. Ltude sest attache vrifier et reconstruire ces donnes en collaboration avec des pneumologues3. Par
exemple, le contenu des ordonnances de bronchites aigus ou chroniques a t reconstruit.. Dautres donnes ont t prcises
comme la gravit des cas de BPCO. Cette prcision a permis de leur affecter des cots de soins diffrents selon la gravit.
2 - La dmarche suivie
Notre premire tape a consist valuer au mieux le nombre de cas imputables lenvironnement pour chaque pathologie
en utilisant des fractions attribuables lenvironnement (ou FAE), cest--dire le pourcentage des cas attribuables
lenvironnement sur lensemble des cas (voir chapitre mthodologie).
Nous avons ensuite cherch nous rapprocher au plus prs des chiffrages conomiques du parcours de soins dun malade.
Cette mthode contraint raliser une ventilation en pourcentage la plus prcise possible, par pathologie et par gravit
(chaque gravit ncessitant un parcours particulier). Par exemple, le Ministre de la Sant fournit un nombre global de patients
asthmatiques et nous avons d utiliser une ventilation par gravit pour affecter chaque malade un traitement spcifique.
Ces donnes ont t rapproches des protocoles thrapeutiques thoriques que nous avons confronts aux constats des
mdecins sur le terrain (nombre de visites chez le mdecin, contenu de lordonnance, degrs de gravit).
Comme il subsiste des incertitudes, nous utilisons des intervalles et des estimations dexperts (InVS, Anses, Socit de
pneumologie de langue franaise (SPLF), etc.). Par exemple, le calcul des cots imputables lasthme utilise un intervalle pour
le nombre de cas attribuables lenvironnement proposs par lAnses. De mme, le calcul des cots imputables aux cancers
utilise un intervalle que nous avons reconstruit laide des donnes de lAnses ou du RIVM nerlandais. Ltude sest appuye
sur des donnes franaises ou europennes.
II - Les limites de limplication de la qualit de lair dans limpact sanitaire

1 - Des pathologies invitables mme en labsence de pollution ?
Il est souvent rapport que certaines maladies ne sont pas vitables car il existe chez les individus une prdisposition
gntique ou pigntique ces maladies. Si cette affirmation ne peut tre totalement carte, le pourcentage de ces
maladies qui se dclareraient en labsence de toute pollution ou de tout autre facteur (tabac) est trs faible.
Pour les cancers du poumon, si des gnes responsables sont identifis, ceux-ci sexpriment par une augmentation visible du
risque de survenue de la maladie uniquement lorsque lindividu est soumis un facteur favorisant, par exemple le tabac ou la
pollution. Moins de 5 % des cancers des poumons seraient dorigines gntiques4.
Pour des maladies comme les bronchites aigus, ces aspects sont secondaires : leur survenue est davantage lie la prsence
ou non du virus ou de la bactrie, de la promiscuit des personnes infectes, de la mtorologie ou de la pollution de lair qui
facilitent la pntration dans les organismes humains des vecteurs infectieux.
Diffuses sur le site de lAgence Technique des Informations sur lHospitalisation, www.atih.sante.fr
Entretien avec la Fondation du souffle, Dr. Dixsaut et Jean-Baptiste Mollet Directeur du comit national des maladies respiratoires, Professeur Nicolas
Roche du Service de pneumologie Htel Dieu, Rdacteur en chef de la Revue des Maladies Respiratoires.
4
Christiani D.C., Lung Cancer Genetics: A Family Affair?, in Clinical Cancer Respiratory n15, April 15, 2009.
2 - Lair extrieur nest pas le seul responsable

Toutes ces pathologies ne sont pas attribuables uniquement la pollution de lair extrieur : la pollution peut provenir de lair
intrieur, dune surexposition professionnelle, Ces pathologies peuvent aussi tre induites par une succession dexpositions
(air intrieur, extrieur, exposition professionnelle, tabac,). Dans ltude, la fraction attribuable lenvironnement correspond
lexposition la pollution ambiante, c'est--dire hors celle rsultant de lexposition professionnelle et de celle du tabac.
III - Le primtre tudi : le systme de soins franais

Ltude propose une estimation des cots ncessaires aux soins du malade qui regroupent des cots aussi varis que celui des
traitements, des soins ou des hospitalisations.
Parmi les diffrentes dfinitions du systme de soins rencontres, celle du Haut Conseil de la sant publique a t retenue pour
la dfinition du primtre de ltude, comme tant la plus englobante . Elle tient compte des caractristiques particulires
de notre systme de soins que nous avons expos ci-dessous :
Les entits qui constituent ce systme de soins sont loffre de soins, elle-mme constitue de la mdecine de ville, du
mdico-social et de lhospitalisation publique et prive, la demande de soins par les diffrentes composantes de la population,
active ou non active, bas revenus ou hauts revenus et le financement des soins qui englobe des acteurs comme ltat, les
rgions, les caisses dassurance maladie, les mutuelles, les syndicats professionnels, (et les patients). Les interactions entre
ces entits sont des flux montaires, des flux de personnes et des flux dinformation.5
On trouve dans cette dfinition lensemble des intervenants publics ou privs, des oprateurs de soins, des prestataires de
services physiques ou financiers contribuant la prise en charge du malade, des squelles de la maladie ou de son
accompagnement.
Ltude exploite la partie offre de soins et laquelle elle ajoute les indemnits journalires, ce qui dpasse les limites strictes
de loffre de soins.
Par ailleurs, nous avons d identifier la partie offre de soins pour certaines entits qui participent loffre de soins mais ont des
activits multiples (voir figure 1 page suivante). Par exemple, les assurances complmentaires peuvent verser des prestations
en cas darrt de travail mais ne participent pas uniquement au systme de soins : elles offrent aussi des assurances
traditionnelles. Le mme problme se pose pour le transport des malades qui en utilisant une socit de taxi ne participe pas
loffre de soins mais en assure, en partie, la logistique. Le transport occasionne des cots importants pour le systme de soins6,
mais nous ne disposons pas des donnes pour le transport li aux seules pathologies imputables la pollution.
Pour aller plus loin dans ltude en se rapprochant dun standard international :
le primtre du systme de soins selon lOMS
Ltude na pas pu prendre en compte le primtre dfini par lOMS mais il est important de le prciser car ce dernier intgre
notamment des structures situes en amont du systme de soins dont la France sest dj dote.
LOMS a une dfinition plus large du systme qui inclut la recherche (les organismes de recherches), la prvention et le dpistage
(associations, fdrations, actions ponctuelles) ainsi que la surveillance.
Dans le cas de la pollution de lair en France, la dfinition de lOMS a une rsonance particulire : cette pollution fait lobjet de
recherches et tudes prises en charge par lEtat depuis de nombreuses annes. Ces travaux ont permis de prciser la toxicit et les
impacts sanitaires des polluants de lair. Les cots cumuls de ces recherches ne sont pas ngligeables et devraient tre inclus
dans le cot total, mme si dans notre cas ils seraient difficiles ventiler sur une anne.
De mme, la mise en place de rseaux de surveillance de la qualit de lair a une incidence sur les aspects sanitaires, notamment
par la prvision des pics de pollution et les conseils de prvention que ce rseau diffuse. Le financement annuel de cette
surveillance devrait tre pris en compte (en 2006, les 36 Associations Agres de Surveillance de la Qualit de lAir (AASQA)
fonctionnaient avec un budget de 50 millions deuros).
Dautres structures publiques ont des services ou des agents ddis la prvention, la diminution de la pollution de lair ou encore
la gestion des impacts (ARS, ministres, administrations dconcentres ou territoriales).
Le primtre de lOMS rend mieux compte des efforts multiples entrepris et surtout intgre lensemble des cots occasionns par
la pollution de lair.
Dans une perspective damlioration de la prsente tude, lutilisation de ce primtre viterait une sous-estimation.
Teil A., Organisation, dcision et financement du systme de soins : Quappelle-t-on systme de soins , in Revue Adsp n 33, dcembre 2000.
Les dpenses de transport prises en charge ce titre par lassurance maladie se sont leves, au total, en 2010, 3,5 milliards deuros (Md) pour
plus de 65 millions de trajets effectus et plus de cinq millions de bnficiaires. Cour des comptes, Scurit sociale, septembre 2012.
Figure 1 : primtre de ltude

Le systme de soins franais
France entire
Systme de soins
l d
Ministre de la sant
Le malade est guri
Organismes dtat ddis la sant :

Cnam, Inserm, Has, Irdes,
Le malade reste malade
Prise en charge du
Hpitaux, Cliniques,
Mdecins de ville, pharmaciens, Cabinets

dexamens
Mutuelles, assurances
complmentaires
Le malade dcde de sa
Fabricants de produits usage

mdical
Fabricants de mdicaments
Socit de transport et de
taxi
Organismes dtat partiellement ddis

la sant : Anses, Cnrs,
Surveillance de la qualit
de lair
Note de lecture : Exemple, les hpitaux et cliniques sont entirement inclus dans le systme de soins, la totalit de leurs activits sinscrivent dans
celui-ci. Les fabricants de mdicaments sont cheval sur le systme de soins car une partie de leurs activits est en dehors (par production de chimie
fine pour lindustrie, complments alimentaires, prparation vtrinaire). Il en est de mme pour une socit de taxi qui peut avoir la charge de
transport de malades mais dont une partie de lactivit est le transport de passagers, hors contexte mdical.
Source : Auteur
IV - Les dfinitions des cots, les diffrentes donnes utilises et leurs limites
1 - Des dfinitions prcises, certaines donnes incompltes et dautres confronter entre elles
Les principaux cots utiliss dans cette estimation sont approchs selon diffrents angles (provenance, date de publication,
reprsentativit) pour au final estimer le degr de fiabilit des donnes utilises. De plus, en comparant les donnes entre
elles, nous avons une meilleure ide de la qualit finale de lestimation, ce qui permet aussi de savoir si nous sommes en sous
ou surestimation.
2 - Une approche gnrale par la dfinition du cot mdical direct : le cot agrg de la maladie
Les cots mdicaux directs sont des dpenses montaires qui deviennent indispensables du fait de la maladie. Le caractre
indispensable est valu par le corps mdical en fonction du risque final : si on ne soigne pas le malade il est condamn voir
sa qualit de vie diminuer ou dcder directement ou indirectement de la maladie7.
Ces cots [mdicaux] directs sont ceux des soins, des consultations, des mdicaments, de l'hospitalisation, des frais de
transport, des salaires du personnel, etc. Le plus dlicat tant le calcul du cot d'amortissement des valeurs mobilires et
immobilires qui ont servi plus ou moins directement pour les soins aux malades .8
Ils sont directement quantifiables en units montaires et adviennent aussi bien lintrieur qu lextrieur du systme de
soins (par exemple les frais de transport) : ils rsultent des ressources immdiatement engages pour le traitement dune
maladie, (par exemple les mdicaments, les sjours lhpital et les prestations ambulatoires), quil sagisse de prestations
mdicales ou de prestations de soins.
Dans ltude, nous nutilisons que les cots directs mdicaux (voir figure 2). Les consultations, les mdicaments, les sjours
lhpital (comprenant laccueil, les oprations, la logistique de ltablissement, les salaires et lamortissement de limmobilier
et des quipements) sont bien pris en compte notamment dans les donnes sur lhospitalisation issues du PMSI. Mais
certains cots pris en charge par la Scurit Sociale nont pas t pris en compte dans ltude. Par exemple, certaines
pathologies ncessitent des prescriptions complmentaires en mdecine dite de ville . Ces prescriptions ne sont pas lies
directement la pathologie mais en dcoulent car elles amliorent la qualit de vie du patient. Leur rattachement
comptable une pathologie nest pas assur par la Cnam.
Le cot des indemnits journalires verses par la Cnam est adjoint pour former un cot pour le systme de soins franais mais
qui reste partiel, faute de disposer de toutes les donnes.
N.B. : Signalons quil existe des cots directs non-mdicaux qui englobent les dpenses qui rsultent des consquences de la
maladie ou du traitement, mais qui adviennent hors du cadre du systme de soins. En font partie, par exemple, les dpenses
engages pour des transformations de lhabitation ncessites par la maladie, des aides domicile9. Ces cots non mdicaux
ne sont pas pris en compte dans ltude.
3 - Les cots des traitements mdicamenteux : de la pharmacie au patient

Un traitement mdicamenteux consiste administrer un ou plusieurs mdicaments un malade aprs prescription par le
mdecin (la prescription est ralise lors dun soin). Lutilisation doxygne, dun liquide de perfusion, daliments dans une
sonde gastrique sont considrs comme des traitements (le fait de poser la perfusion ou la sonde dans le corps du malade est
un soin).
Ltude intgre les cots des traitements dans les cots directs mdicaux pour toutes les pathologies et hospitalisations
tudies. Certains types dordonnances ont t reconstruits en tenant compte des pratiques mdicales gnralement utilises
(cest le cas des bronchites). Le cot unitaire des mdicaments est une donne fiable base sur le cot de prise en charge de la
Cnam.
Les cots de traitements sont sous-estims : les cots des traitements complmentaires en mdecine de ville, les examens
complmentaires raliss en externe lhpital ou dautres maladies qui dcoulent des pathologies prises en compte dans
ltude ne sont pas toujours connus. Cela occasionne une sous-estimation certaine.
4 - Les cots des soins de sant

a - Dfinition : le cot de la prestation du professionnel de sant
Un soin de sant se dfinit comme laction dun professionnel de sant sur un patient (action au sens d'un acte mdical ou
paramdical). Cela peut consister soit en une observation (une consultation), soit en une analyse (de sang, une radio), soit en
une manipulation (la kinsithrapie respiratoire) ou encore en une administration d'un produit (une injection). L'objectif de
ces soins est de prvenir une maladie, d'amliorer la sant du sujet, de le gurir d'une maladie. Ils sont aussi bien curatifs que
prventifs : les actes de vaccination ou de dpistage sont des soins, autant que les soins palliatifs ou les soins infirmiers. Ces
7
Telser H., Fischer B., Leukert K., Vaterlaus S., Dpenses de sant et frais de maladie, in Interpharma, association des socits pharmaceutiques
suisses pratiquant la recherche, Ble , septembre 2011.

8
Source : valuation mdico-conomique des programmes de sant, Universit de Tours.
Telser H., Fischer B., Leukert K., Vaterlaus S., Dpenses de sant et frais de maladie, in Interpharma, association des socits pharmaceutiques
suisses pratiquant la recherche, Ble , septembre 2011.
soins sont raliss par un professionnel de sant et relve des sciences appliques de mdecine, pharmacologie, biologie,
chimie et physique.
Les cots des soins de sant, uniquement dans la dimension curative (voir figure 2), sont intgrs dans les cots directs
mdicaux pour toutes les pathologies et les hospitalisations tudies. Les tarifs des consultations ont t considrs selon les
tarifs scurit sociale de lanne tudie. Les cots des examens mdicaux sont intgrs dans les hospitalisations et dans le
cot global de traitement des cancers.
Les cots de soins sont sous-estims pour les BPCO et les bronchites chroniques : les cots dexamens sont sous-estims, voire
inconnus pour les examens en laboratoire ou en cabinets de radiologie de ville , cest--dire lorsquils ne sont pas raliss
lhpital (cest le cas des radios de contrle, des chographies cardiaques en cabinet de ville souvent prescrites par lhpital
mais ralises en dehors). Cela contribue une forte sous-estimation.
b - Les donnes de cots de soins : une vision incomplte des consultations de spcialistes
Ltude utilise les tarifs en vigueur pour les consultations en mdecine gnrale, soit 23 (la franchise de 1 nest pas
dduite10). Les autres cots de soins sont intgrs aux hospitalisations ou aux passages aux urgences.
Les malades de bronchites chroniques seront trs probablement amens consulter un mdecin spcialiste (pneumologue)
tout comme les malades de cancers seront amens consulter un spcialiste pour leurs co-morbidits. Ne prendre en compte
que le cot de la consultation 23 chez le gnraliste concourt une sous-estimation notable car de nombreuses
consultations sont ralises chez un spcialiste et sont donc plus coteuses (entre 35 et 43 ).
Le cot des consultations est sous-estim pour certaines pathologies.
5 - Le cot des hospitalisations

a - Dfinition : un cot agrg et complexe
Lhospitalisation est le fait dadmettre un patient pour un sjour au sein dun hpital ou dune clinique pour y recevoir des soins
ou des traitements11.
Le cot dhospitalisation intgre des valeurs trs diverses : les soins des praticiens hospitaliers, les traitements dispenss
lhpital, les ventuels examens raliss au sein de lhpital et les cots dinfrastructures (logistique, immobilier,
maintenance). Cest donc une donne que nous utilisons sous une forme agrge obtenue dans le PMSI.
b - Les cots des hospitalisations : complets, de linfrastructure la mdecine
Les cots dhospitalisation font lobjet dun suivi tabli depuis 2005 dans le PMSI. Ce programme participe la mise en place de
la tarification l'activit (dite T2A) base sur lactivit relle des structures hospitalires en Mdecine-Chirurgie-Obsttriqueodontologie (MCO). Cette tarification reflte les activits de lhpital par une approche analytique des diffrents cots : les
activits cliniques MCO, les activits de ranimations, les activits de soins intensifs, les activits de surveillances continues, les
activits mdico-techniques (biologie, radiologie, etc.), la logistique mdicale, la logistique gnrale et les charges directes.
Lensemble de ces catgories inclut donc les traitements mdicaux, les soins, les salaires du personnel, la logistique gnrale
(lectricit, blanchisserie, repas) tout autant que la logistique mdicale et technique (pharmacie centrale, laboratoire,
climatisation, strilisation des quipements) ou lamortissement des quipements. On peut estimer que ces cots sont prcis
et fiables.
Les cots dhospitalisations ne sont ni surestims ni sous-estims.
6 - Les indemnits journalires maladie de la Cnam : une composante du cot difficile approcher
Les indemnits journalires ne font pas partie des cots mdicaux directs. Mais dans le systme de soins franais, ne pas les
prendre en compte serait une sous-estimation notable du cot sanitaire de la pollution de lair. Ltude a choisi de rendre
approximatif le montant journalier vers.
10
Le consommateur final (le patient) est aussi celui qui contribue, en tant que citoyen au financement du systme de soins.
11
Avec les nouvelles normes de tarification de la Scurit sociale, certains actes peuvent tre considrs en hospitalisation, mme si la dure du sjour
est infrieure 24 heures (chirurgie ambulatoire). C'est donc maintenant la nature de l'acte qui dfinit l'hospitalisation et non la dure du sjour (alors
que prcdemment la dure devait excder 24h).
Le montant de lindemnit journalire maladie normale rembourse par la Cnam est plafonn 48,43 en 201112 et 13 (le calcul
des IJ a t modifi depuis 2011 ; en 2011, elles taient verses partir du 4e jour darrt dans le priv et sans carence dans le
secteur public, changement en 2012).
Nous avons retenu la valeur de 48,43 sans carence pour lensemble des arrts parce que les pathologies lies la pollution
de lair touchent tous les individus sans distinction dactivit (chmeur, retrait, actif, inactif). Dans labsolu, il faudrait donc
catgoriser ces populations par activit, par niveau de revenu, par niveau de protection de leurs mutuelles, affecter un nombre
de cas par tranche dge et par pathologie Il nexiste presque pas de donnes sur les pathologies associes la pollution de
lair prenant en compte ces rpartitions. Il na pas t possible dapprocher la fdration des mutuelles pour obtenir des
informations sur les montants verss aux personnes disposant de mutuelles ou dassurances complmentaires, et prcisment
dans le cadre des pathologies que nous tudions. Il est donc impossible de savoir qui est malade, de quoi et quelles indemnits
lui sont verses.
Cependant, il ntait pas possible dignorer les centaines de milliers de jours darrt quoccasionnent les diffrentes pathologies
associables la pollution de lair. Nous avons estim le montant la valeur maximale 2011 verse par la Cnam, soit 48,43 .
Cette estimation, en intgrant la valeur retenue de 48,43 implique certaines sous ou sur-valuations quil est ncessaire de
prciser :
- Les calculs incluant la valeur de lindemnit journalire de la Cnam 48,43 sans carence sont sur valus pour les
personnes rmunres au SMIC (15 % de la population active), moins survalus pour les personnes au-dessous de
2 SMIC (52 %, souvent affilis une mutuelle et assurances complmentaires), et sous valus pour les personnes
gagnant au moins deux fois le SMIC (33 %, mais dont les ressources permettent laccs aux assurances complmentaires
et mutuelles).
- Les calculs de cette tude survaluent la dure darrt prise en charge car nous avons considr que la carence des
3 jours tait globalement prise en charge par les mutuelles pour les salaris du priv.
De fait, pour ces trois jours, une partie de ces cots devrait tre affecte aux assurances et mutuelles complmentaires
mais nous prfrons parler de cot pour le systme de soins franais, notion qui englobe les acteurs privs ou
mutualistes de ce secteur (cf. dfinition et schma).
- Hormis le cot de compensation de salaire du malade, ce montant est aussi infrieur la ralit du cot rel des jours
darrt car il ne prend pas en compte dautres frais comme la garde du malade, les frais de garde denfants et dautres
cots tangibles, etc. qui, lorsquils sont couverts par les mutuelles constituent un cot pour le systme de soins.
- Cette valeur moyenne dune journe darrt toutes populations confondues de 48,43 est probablement sous value
par rapport la ralit du cot global dune journe darrt pour le systme de soins. Par exemple, le cot du traitement
administratif traitement de larrt par la Cnam ou les mutuelles nest pas connu.
12
Source Ameli.fr
13
La Caisse nationale d'assurance maladie a indemnis au total plus de 250 millions de journes d'arrt maladie en 2004.
Le chiffrage des indemnits (pour lanne 2011) prend en compte des lments suivants :
15 % de la population active gagne le SMIC. Pour une personne au SMIC, lindemnit journalire se situe en
moyenne 35,16 brut.
52 % part de la population active gagne entre plus dun SMIC et moins de deux SMIC, lindemnit journalire se
situe entre 35,16 et 48,43 .
33 % gagne deux SMIC ou plus (source Insee) lindemnit est 48,43 .
Les indemnits pour arrt maladies sont verses aux demandeurs d'emploi dans les mmes conditions que pour
les salaris, le montant tant calcul sur les trois ou douze derniers mois travaills. Ces indemnits ne sont
toutefois pas compatibles avec l'allocation chmage. Celle-ci est "gele" durant le versement de ces indemnits.
Thoriquement, le versement de la CNAM ne peut pas tre infrieur au montant des indemnits de chmage.
Les personnes bnficiant dun revenu de solidarit et/ou dautres aides caractre social continuent de recevoir
ces aides, mme malades. Si ces sommes ne transitent pas par le systme de soins, elles restent la charge de
ltat.
Les assurances et mutuelles compensent une partie du manque gagner li la carence des trois jours dans le
priv (en 2011).
Le dlai de carence nexiste pas dans le secteur public en 2011, soit pour environ 25 % de la population active qui
noter que les arrts suprieurs 30 jours bnficient dune indemnit majore 64,57 partir du 31e jour,
travaille dans le public (fonctions publiques dtat, territoriale et hospitalire).

pour les assurs ayant au moins 3 enfants charge.
La somme de 48,43 applique tous les adultes de plus de 15 ans, sans distinction dge, de statut dactivit ou de revenu
est nanmoins un bon proxy du cot dune journe darrt dans le champ de notre tude.
7 - Les cots dexamens et de transports

Les cots dexamens complmentaires hors hpital (radios, analyses) ne sont pas toujours visibles mais ils ont pourtant un
cot dans le systme de soins.
Les cots dexamens raliss durant lhospitalisation, lors des suivis hospitaliers daffection longue ou lors des passages aux
urgences sont intgrs et pris en compte. Les examens prescrits lhpital mais raliss en mdecine de ville ne sont pas
connus et ne peuvent tre pris en compte. Seuls les examens prescris en milieu hospitalier dans le cas des cancers sont pris en
compte.
Le transport des malades (une part importante des dpenses de sant), nest pas connu pour les diffrentes maladies qui
pourraient le ncessiter (asthme invalidant, cancer, BPCO).
Les cots de transports et dexamens sont sous-estims.
Pour aller plus loin dans ltude en se rapprochant dun standard international :
les Soins de sant primaire (SSP) de lOMS et leur intrt dans une tude sur les cots sanitaires tangibles de la
pollution de lair
Selon lOMS, les soins de sant primaire (SSP) sont les soins essentiels dordre curatif, prventif et promotionnel
reposant sur des mthodes, des techniques et des pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables,
rendus universellement accessibles tous avec la pleine participation de la communaut et cot supportable par le
pays .*
Les SSP comprennent au minimum une ducation concernant les problmes de sant, ainsi que des mthodes de
dtection, de prvention et de lutte qui leur sont applicables.
Dans cette tude, seule une petite partie des SSP est prise en compte (aspect curatif des soins et des mdicaments).
Ltude devrait se rapprocher de cette dfinition des SSP en intgrant les cots de fonctionnement des rseaux de
surveillance de lair (ASQA, rattachable laspect prvention), les cots des dispositifs de dpollution, les cots de
prvention et sensibilisation des personnes sensibles (rseaux dinformations, travail des personnels de sant).
Dautres actions ou dispositifs pourraient tre intgrs ce SSP qui concourt prvenir ou promouvoir la bonne qualit
de lair et, par consquent, minimiser les impacts de la pollution de lair. Par exemple, la protection maternelle et
infantile nest jamais aborde dans les politiques de prventions en matire de qualit de lair alors que celle-ci peut
avoir des influences sur le dveloppement du ftus et la sant du nourrisson. Cette prvention a pourtant un cot. Cela
est aussi valable pour toutes les actions de recherche.
La notion de SSP offrirait lavantage dintgrer toutes les approches de cots associables la pollution de lair et de placer
ce travail dans un contexte de dfinitions internationales des cots de morbidit et des actions de rduction de celle ci.
Dans une perspective dapprofondissement, une prochaine version pourrait aller plus loin et tenter dintgrer dautres
lments des SSP.
* Confrence internationale sur les soins de sant primaires runie Alma Ata en 1978
Figure 2 : Primtre de ltude

Les cots
Bien Portant
PREVENTIF
CURATIF
COTS NON CONSIDERES DANS LETUDE

Cots de la prvention
Cots de la recherche
Cots mdicaux non directs :

Dpenses de transformation de
lhabitation, frais de transports
privs ou des aides domicile
COTS CONSIDERES DANS LETUDE

Cots mdicaux directs :
Cot de soins de
Malade
Cot de traitement
Cot dhospitalisation
Cot des arrts de travail
Source : auteur
B - Mthodologie
Comment calculer limpact annuel de la pollution de lair ?
Lvaluation constitue dune part une photographie annuelle du nombre doccurrences de bronchites aigus et
dhospitalisations qui ncessitent une prise en charge ponctuelle du malade concern (on parle alors de cas) et dautre part,
une photographie annuelle du nombre doccurrences de BPCO, bronchites chroniques et dasthmes, affections chroniques
qui appellent une prise en charge sur lanne ou sur la vie entire (on parle alors de malades).
1 - Dmarche globale
Il est possible de raliser une estimation du nombre total de cas dans la population, de connatre leur gravit ou destimer leur
volution dans le temps et dans lchelle de gravit. On peut aussi connatre le nombre de malades pris en charge par le
systme de soins sur lanne (asthme, bronchite chronique, not BC, et BPCO) ou le nombre cas de maladie dclars dans
lanne (bronchite aigu, not BA). Pour les cancers, lapproche est mixte puisquils sont pris en charge la premire anne dans
un Protocole de soins dit de premire intention (nombre de cas) mais ncessitent un suivi sur plusieurs annes (nombre de
malades). Les cancers des voies respiratoires tant trs agressifs, une reprise de la maladie est souvent constate et
ncessite un nouveau parcours de soins.
On dtermine alors la part du nombre de malades ou de cas attribuable lenvironnement laide de la fraction attribuable
lenvironnement exprime en pourcentage.
Lestimation des cots unitaires de chaque maladie constitue la seconde partie de ltude. Elle ncessite soit lidentification des
protocoles thrapeutiques pour les rapprocher de leurs cots (soins/traitement/hospitalisation) qui sont ensuite additionns,
soit lobtention dune donne globale adapte dans une publication scientifique. Il est parfois ncessaire de raliser les deux
approches pour confronter les donnes et choisir la donne la plus fiable.
In fine, on ralise la multiplication du nombre de cas annuels par le cot unitaire par cas, permettant lobtention dun cot
global par pathologie ou pour les hospitalisations.
La dmarche densemble de ltude peut se rsumer cette quation :
Cots attribuables lenvironnement = Nombre total de malades x Fraction attribuable x Cot par cas
2 - La FAE ou fraction attribuable lenvironnement : une utilisation simple mais un outil dlicat construire
La fraction attribuable lenvironnement se dfinit comme la part de maladies attribuable lenvironnement sur lensemble
des cas connus, souvent exprime en pourcentage. Elle peut tre estime en dduisant la part du tabac et des expositions
professionnelles. Une fois cette part connue, elle est applique lensemble des cas de maladies dnombrs pour connatre le
nombre de cas attribuables lenvironnement.
Une des principales avances de ltude rside dans lestimation de certaines fractions attribuables lenvironnement. Les
fractions attribuables lenvironnement utilises ont t tablies selon plusieurs mthodes :
- par des tudes scientifiques existantes : Anses pour lasthme et RIVM pour les cancers ;
- par des estimations et des dductions menes par lauteur, pour les autres maladies concernes. Cette approche
ncessite un important travail de comprhension des pathologies, de leurs volutions, de leurs prises en charge
mdicales et de leurs consquences.
Certaines FAE ont ainsi permis den dduire dautres :
- ltude a estim le nombre de BPCO attribuable lenvironnement pour en dduire le nombre de cas de bronchites
chroniques, tout en tenant compte des volutions mdicales de ces maladies et des rpartitions par gravit ;
- pour les bronchites aigus des adultes, ltude a repris le nombre global de bronchites annuellement comptabilis par
le ministre de la sant. Ltude a dans un premier temps, estim la part attribuable au tabac et aux expositions
professionnelles pour en dduire dans un second temps le reste des cas attribuables lenvironnement. Cela conduit
laisser la part des cas sans cause connue dans cette fraction, faute dtude permettant de lisoler.
Pour lensemble des bronchites (BPCO, bronchites chroniques, bronchites aigus), ltude trouve des fractions attribuables
lenvironnement comprises dans un intervalle de 5 et 15 %. On retrouve gnralement cet intervalle de valeurs dans les
publications des organismes scientifiques (RIVM, Anses, etc.).
3 - Le cot annuel : une photographie floue des maladies volution ou chroniques

Pour les BPCO et les bronchites chroniques simples nous avons pris le parti de calculer le cot induit dans lanne par les
nouveaux cas14 attribuables la pollution de lair.
Thoriquement, pour connatre prcisment ce qui est imputable lenvironnement durant une anne, il faudrait imputer les
cots de soins des malades dclars n-1, n-2, n-x, x reprsentant la dure de survie moyenne avec un ce type de
pathologie.
Dans le cas dune BPCO, ces cots sont calculer selon la gravit, car plus elle volue, plus elle devient grave et moins la survie
est longue.
Cette remarque est aussi valable pour les bronchites chroniques qui stalent au minimum sur deux annes bien quelles ne
soient pas fatales.
Des problmes identiques se posent pour le cancer pour lequel la dure, les rcidives et le taux de survie devraient
thoriquement nous obliger prendre en compte les malades dclars plusieurs annes auparavant et bnficiant encore de
soins (de traitement ou de surveillance) pendant lanne tudie.
Comme nous navons pris que les nouveaux cas de lanne, ltude a tendance sous-estimer le cot rel de ces pathologies
sur une anne.
Pour lasthme, le problme se pose de la mme faon, car sur une anne complte, les asthmatiques, dont la maladie sest
dclare depuis de nombreuses annes, sont encore en traitement sur lanne considre et le resteront pendant de
nombreuses annes encore. Pour cette pathologie nous avons pris le parti de calculer le cot sur lanne attribuable
lenvironnement quelle que soit lanciennet du malade dans sa pathologie mais en tenant compte de sa gravit.
Cette photographie annuelle des cots de ces pathologies sur une anne pour le systme de soins franais est donc
imparfaite et globalement trs sous-estime.
4 - Des donnes actuelles et dautres moins

Certaines donnes proviennent de registres comme celui du cancer qui permet de connatre la survie des cancers et permet de
calculer les cas incidents de lanne mais aussi des cas prvalents.
Les diffrentes donnes prsentes ici sont le reflet de la littrature scientifique en matire dpidmiologie, de cots et de
calculs dimpacts pour une exposition : les valeurs peuvent tre trs diffrentes dune tude lautre car les mthodologies ou
les primtres des tudes peuvent tre diffrents.
Ces tudes souvent complexes stalent sur plusieurs annes. Ce qui pose un autre problme li leurs dates dobtention : les
donnes ne sont pas toutes de la mme anne. Il arrive que nous utilisions des nombres de cas issus dune anne et que nous
les multipliions par des cots unitaires dautres annes (par exemple pour les bronchites des enfants ou les hospitalisations).
Mais dans la mesure du possible, nous avons actualis les donnes pour lasthme, les cancers, les BPCO. Pour les bronchites
aigus des adultes et les bronchites chroniques simples, nous avons estim une donne qui nexistait pas.
C lments de comprhension de limpact sanitaire

Quelques notions mdicales ncessaires la catgorisation des pathologies et de leurs cots
Ce chapitre na pas pour vocation de faire une prsentation exhaustive en pneumologie. Les dfinitions prsentes permettent
de mieux comprendre que les pathologies nimpactent pas les patients de la mme faon, quelles nont pas la mme dure ou
encore que leurs cots sont trs diffrents. Elles permettent aussi de comprendre quels stades intervient la pollution de lair
dans lapparition des maladies.
1 - Notions gnrales sur la fonction respiratoire

Les bronches forment un systme de tubes ramifis conduisant l'air inspir vers les alvoles pulmonaires o ont lieu les
changes gazeux permettant loxygnation du sang. La muqueuse bronchique humidifie l'air inspir et scrte un liquide
visqueux, le mucus, retenant les particules trangres. Ce mucus est soit expector, soit ingr.
Une inflammation des bronches survient lorsque la muqueuse du systme tubulaire est irrite par des fumes, des gaz corrosifs
ou des agents infectieux (virus ou bactrie). Les scrtions de mucus augmentent et encombrent les bronches, ce qui provoque
la toux, ncessaire l'vacuation de ces scrtions. Linflammation peut contribuer diminuer le diamtre des bronches,
augmentant les difficults respirer.
14
En pidmiologie, les nouveaux cas d'une pathologie observs pendant une priode donne correspondent lincidence
Dans les alvoles pulmonaires (terminaison du circuit de lair), les macrophages assurent l'puration des particules de petite
taille (1 micron). Lors de linflammation que peut provoquer la pollution de lair, ces macrophages peuvent aussi tre exposs
aux polluants toxiques. Si les macrophages sont atteints, ils ne peuvent plus jouer leur rle dans l'puration, ce qui rend le
poumon plus sensible d'autres agents dorigine chimique ou biologique.
2 - Effets physiologiques de la pollution

En cas dirritation de la muqueuse des bronches ou de diminution du nombre de macrophages alvolaires (effet cumul), il
devient plus facile pour les virus et les bactries de sinstaller sur ce terrain rendu favorable par les dfaillances du systme
de protection . Ce qui implique que la pollution de lair, en favorisant laction des virus et des bactries, peut tre tenue pour
responsable dune partie des bronchites aigus qui ne se seraient probablement pas dclares.
En matire de bronchite, on distingue la bronchite aigu de la bronchite chronique qui peut voluer en broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO).
Pour les cancers, le phnomne stale sur de nombreuses annes. En plus des irritations qui facilitent lapparition des lsions
cancreuses, linhalation des particules fines (PM2,5 en particulier) fait pntrer au plus profond du poumon des charges de
polluants. Cette intoxication du systme bronchique faible dose sur longue priode est susceptible de favoriser lapparition de
lsions cancreuses. Les NOx et les SOx sont aussi suspects deffets sur le long terme.
Les hospitalisations sont le fait des polluants gazeux : oxydes dazote (NOx), les oxydes de soufre (SOx), ozone (O3), qui
occasionnent des difficults respiratoires ou cardiaques, gnralement pour les personnes forte sensibilit (nourrissons,
jeunes enfants, personnes ges). Ces difficults respiratoires ou cardiaques ncessitent une prise en charge mdicale sans
laquelle le pronostic vital du patient serait engag.
3 - Dfinition de la bronchite aigu

La bronchite aigu est la plupart du temps provoque par une infection virale des bronches (90 % des cas). Elle est souvent la
consquence d'une grippe, dune rhinite ou de sjours dans un endroit enfum ou dpisodes de pollution de l'air. Une
bronchite aigu survient brusquement et dure quelques jours (de 3 jours 3 semaines maximum), par opposition une
bronchite chronique qui stale sur plusieurs mois, voire plusieurs annes.
La bronchite aigu peut tre une exacerbation de pathologies chroniques. Un patient souffrant de bronchite chronique peut
dclencher des bronchites aigus brves et intenses. Les phnomnes peuvent tre suffisamment intenses pour ncessiter une
hospitalisation, notamment chez les personnes ges et les enfants. Dans ltude, nous prenons soin de ne pas faire un compte
double des hospitalisations entre bronchites chroniques et aigus car nous nassocions pas les hospitalisations aux pathologies
et nous les dcomptons sur un compte particulier.
4 - Dfinition de la bronchite chronique simple

La bronchite chronique est, la plupart du temps, provoque par le tabagisme, la pollution de l'air ou une exposition
professionnelle (les causes peuvent sassocier). Les agents chimiques irritent les bronches et l'ensemble des voies respiratoires,
provoquant une hyperscrtion bronchique permanente qui s'tale sur plusieurs annes (au moins deux) et qui rcidive au
moins trois mois par an. Ces bronchites sont rversibles et peuvent disparatre, par exemple lorsque le patient est loign des
sources de pollution ou arrte de fumer.
Les symptmes de la bronchite chronique ne prdisent pas la survenue dune BPCO, maladie irrversible et volution
ngative, mais environ 20 % des patients atteints de bronchites chroniques prsenteront des BPCO en vieillissant15.
5 - Les Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) fait rfrence un ensemble de maladies respiratoires chroniques dont
les particularits sont dtre progressives, permanentes et non rversibles. Ces maladies se caractrisent par une rduction
progressive de la capacit respiratoire16, par une hyperscrtion des muqueuses prenant lapparence dune bronchite chronique
permanente (toux, expectorations, dyspnes). Au mieux, cette diminution restera stable, au pire elle voluera souvent
15
T. Similowski, JF. Muir, JP. Derenne, La bronchopneumopathie chronique obstructive, dition John Libbey Eurotext, Paris 2004.
16
Troubles ventilatoires : une perturbation des changes gazeux, un Volume Expiratoire Maximum seconde (VEMS) infrieur 70 % de la normale,
mme aprs utilisation de broncho-dilatateurs. Ce qui signifie que la diminution du diamtre des bronches rduit le volume des gaz inspirs et expirs
de faon permanente.
ngativement vers le dcs du patient dans un dlai de 15 20 ans par insuffisance respiratoire (si le patient ne dcde pas
avant cette chance dune co-morbidit, par exemple, une insuffisance cardiaque). On note souvent lexistence dantcdents
d'exposition aux facteurs de risque de la maladie, comme le tabac par exemple (80 % des cas).
La bronchite chronique simple est une bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif pendant la dure de la
maladie mais rversible. Elle ne fait pas partie des BPCO.
D Estimations des impacts et de leurs cots

N.B. : Ce chapitre constitue une amlioration du chiffrage par rapport larticle Le point sur n 176 du CGDD, paru en octobre 2013. Les
ordres de grandeur ne sont toutefois pas modifis.
I - Broncho-pneumopathies obstructives chroniques (BPCO)

1 - Estimation du nombre annuel de nouveaux cas de BPCO attribuables lenvironnement
Il na pas t possible de dterminer avec prcision le nombre de nouveaux cas annuels tous les stades de gravits. La seule
donne annuelle connue (2009) est celle du Ministre de la Sant qui indique que 40 763 nouveaux cas de BPCO sont admis en
Affection Longue Dure (ALD). Lensemble de ces 40 763 cas est considr comme tant au stade svre17 (la mise en place
dune ALD pour une BPCO se fait au stade dinsuffisance respiratoire chronique grave selon les critres mdicaux dadmission en
vigueur).
En utilisant la rpartition selon la gravit en fonction de lchelle de la Socit de pneumologie en langue franaise (SPLF)18
applique aux nouveaux cas de BPCO en ALD (40 763), et les pourcentages de ventilation des BPCO selon la gravit obtenue
dans Scope19 et 20, nous obtenons :
- 40 763 nouveaux cas par an de BPCO, svres (soit 8,5 % des BPCO) ;
- 64 741 nouveaux cas par an de BPCO, modrment svres (soit 13,5 % des BPCO) ;
- 134 278 nouveaux cas par an de BPCO, modrs (soit 28 % des BPCO) ;
- 239 782 nouveaux cas par an de BPCO, lgers (soit 50 % des BPCO).
Nous savons quil existe une sous-estimation importante du nombre des malades : de nombreux malades de BPCO ignorent
leur maladie et ne sont donc pas diagnostiqus BPCO, le cot dentre dans le parcours de soins nest pas pris en compte
(premires visites chez le gnraliste et ou le spcialiste), etc.
Le nombre total de nouveaux cas par an de BPCO est donc denviron 479 500 cas.
Il reste affecter ce total le pourcentage de la Fraction attribuable lenvironnement (ou FAE).
LOMS21 indique que la FAE serait de 42 %, mais sur lensemble de la plante (Pays en voie de dveloppement et pays
dvelopps confondus) et en incluant air intrieur (foyers ouverts) et air extrieur. Cette FAE est difficilement applicable en
France.
Hollander et Mesle du RIVM22 valuent la FAE entre 5-15 % du total des maladies respiratoires chroniques, ce qui nous fournit
un intervalle pour contenir notre FAE.
Nous pouvons aussi approcher la FAE en considrant que 80 % des BPCO sont attribuables au tabac23 et 10 % une exposition
professionnelle24. Il reste donc 10 % attribuables lenvironnement soit 47 900 cas.
17
H.A.S., Bronchopneumopathie chronique obstructive, Guide du parcours de soins , in Publication de la H.A.S., 2012.
18
Ministre de la Sant et des Solidarits, Programme dactions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 2010 ,
in publication du Ministre, 2005.

19
Fournier M. et al., Impact conomique de la BPCO en France : tude SCOPE , in Revue des Maladies Respiratoires n22, 2005.
20
Brunet E., Thse de Doctorat en mdecine - Un spiromtre lectronique miniature est-il un outil utile pour le dpistage de la BPCO chez les fumeurs,
en mdecine gnrale ? , 2010.

21
Prss-stn A. et Corvaln C., OMS, Prvenir la maladie Grce un environnement sain , Une estimation de la charge de morbidit imputable
lenvironnement , publication OMS, 2007.

22
Mesle J-M. and Hollander A.E.M, Environment and health within the OECD region : lost health, lost money, in RIVM report, May 2001.
La sous-estimation des 40 763 cas proposs par le Ministre de la sant nous incite considrer les valeurs hautes des cas
attribuables en utilisant la valeur suprieure du RIVM et celle que nous avons estime.
Nous considrons donc que lintervalle le plus probable est de 10 % 15 %, ce qui nous indique quentre 47 900 et
72 000 nouveaux cas par an de BPCO sont attribuables lenvironnement.
2 - Cot des BPCO attribuables lenvironnement

En matire de cots, nous nous basons sur les donnes disponibles dans ltude Scope. Ces donnes sont compltes et
intgrent mme le transport et des cots darrts de travail. Par contre, cette tude ne fournit pas destimations pour les BPCO
lgres.
Tableau 1 : Cot annuel moyen de prise en charge selon la svrit (en euros/patient/an) - 2005
BPCO modre
BPCO modrment
svre
BPCO svre
Mdicaments
1 303,3
1 394,4
1 337,2
Consultations
177,2
207,4
220,1
Examens complmentaires
132,3
155,8
138,1
Actes infirmiers
32,9
36
52,5
Kinsithrapie
113,7
142,8
252
Assistance respiratoire
212,7
572,9
1 071,7
Total ambulatoire
1 972,1
2 509,3
Hospitalisation courte
440,4
671,5
3 071,6
2 642,2
Hospitalisation de jour
735,2
286,8
482
Hospitalisation domicile
63,8
189,6
Centre de convalescence
457,8
302,4
956,7
Total Hospitalisation
Transport
1 697,2
27
Total cot direct

Arrt de travail
COT TOTAL GLOBAL
1 260,7
42
3 696,3
165,2
120
3 812
110,5
3 861,5
4 270,5
7 462,1
452,2
3 922,5
7 914,3
Source : tude Scope
Pour les BPCO lgres, nous avons cherch reconstruire le cot en tenant compte des indications des professionnels de sant.
Ltude de lInVS25 indique que le nombre moyen de consultations dun malade de BPCO lgre est de 7 visites chez le mdecin.
Sur ces 7 visites, deux peuvent tre raisonnablement affectes des exacerbations aigus ( comptabiliser dans les bronchites
aigus). Il reste 5 visites lies la maladie elle-mme. raison de 23 par consultation (lorsquil ne sagit pas de spcialistes
en pneumologie), le cot annuel des visites est de 115 .
Les traitements inhrents la maladie sont spcifiques de la chronicit et stalent sur lanne. Ils sont trs proches du
traitement des bronchites chroniques simples. Nous retiendrons donc les lments de soins des malades des bronchites
chroniques simples que nous appliquerons aux BPCO lgres.
23
24
cf. note 18.

LAmerican Thoracic Society a procd en 2002 une revue des tudes en population gnrale USA relative la contribution des facteurs
professionnels dans la BPCO et lasthme. Cette revue a permis de calculer une fraction de risque attribuable qui imputerait 15 % des BPCO au milieu
professionnel ("BPCO et travail", notes de congrs, revue Documents pour le mdecin du travail, n113, 1er trimestre 2008). Ces tudes amricaines ne
sont pas superposables la France (activit professionnelle, protection, droit du travail, tissus industriel). La valeur est minore 10 % pour tenir
compte du droit du travail franais considr comme plus protecteur, dun tissu industriel diffrent (rgression de lindustrie minire en france),
25
Fuhrman C. et al., Bronchite chronique : prvalence et impact sur la vie quotidienne - Analyse des donnes de lenqute sant de lInsee 2002-
2003 , in publication InVS, fvrier 2008.
La Haute Autorit de Sant recense les diffrentes classes de mdicaments utiliss26 :

- les broncho-dilatateurs qui se dclinent en de multiples classes27 avec des cots trs variables28. Ils sont souvent
prescrits sous formes dinhalateurs action rapide ou prolonge et leurs cots sont de lordre de plusieurs dizaines
deuros (entre 20 plus de 40 par inhalateur, dont le volume couvre en gnral 1/2 mois 1 mois au maximum
soit entre 240 et 480 par an).
- des corticodes dont le prix varie entre 20 et plus de 40 , pour des dures de traitements quivalentes (1/2 mois
1 mois).
Le cot des traitements slve donc entre 240 et 480 par an. Nous avons choisi de ne conserver que la valeur haute de cet
intervalle compte tenu des tendances et des volutions en matire de cots des traitements et de pratiques mdicales.
En retenant les valeurs infrieures de lintervalle, le cot annuel peut tre estim environ 600 par an (480 + 115).
Tableau 2 : Cots des diffrentes gravits de BPCO

selon Scope et lauteur
Gravit
Cot
BPCO lgre
600 /an
BPCO modre
3 861 /an
BPCO modrment svre
3 922 /an
BPCO svre
7 914 /an
Tableau 3 : Cot annuel pour le systme de soins

des nouveaux cas de BPCO attribuables lenvironnement
% par gravit
50 % de
28 % de
BPCO
BPCO
lgres
modres
13,5 % de
BPCO
8,5 % de
modres
BPCO svre
svres
de soins des BPCO attribuables

la pollution de lair
Cot unitaire
annuel de prise
Total des cots pour le systme
600 /an
3 900 /an
3 900 /an
7 900 /an
23 950
13 412
6 467
4 072
en charge
Valeur
Nombre de
nouveaux cas par
an des BPCO
attribuables
lenvironnement
Basse
47 900
123 millions /an
Cot Mini
Valeur
Haute
72 000
Cot Maxi
14 370 000 51 783 732

36 000
20 160
25 361 613
32 221 851
9 720
6 120
186 millions /an
21 600 000 77 837 760
38 121 840
48 433 680
3 - Des valeurs trs largement sous-estimes

Nous avons estim le nombre total de nouveaux cas par an de BPCO environ 479 500 cas. Toutefois, certains malades de
BPCO au stade lger ou moyen signorent 29. De plus, de nombreux autres ne rentreront pas dans une classification ALD
maladie respiratoire chronique car ils souffriront surtout daffections cardiaques ou circulatoires totalement inhrentes
leurs BPCO. En dautres termes, ces patients dcderont par exemple dun arrt cardiaque, bien avant de dcder dune
probable insuffisance respiratoire quils auraient pu dvelopper jusqu' un terme fatal si leur systme cardiaque avait rsist
plus longuement. Les estimations les plus hautes font tat de 3,5 millions de Franais souffrant de BPCO, malades identifis ou
qui ignorent leurs maladies. Nous sous-estimons donc le nombre total de malades.
26
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf
27
bta 2 stimulant, ou anticholinergiques.
28
Dictionaire Vidal des prparations mdicamenteuses.
29
Les malades qui ne sont pas diagnostiqus BPCO. Ils nen sont pas moins malades et gnrent des cots que nous ne connaissons pas.
Cette ventilation par gravit fait aussi lhypothse que lentre du patient dans cette pathologie se fait selon une volution
par stades : les patients rentrent au stade lger et voluent en passant par tous les stades croissants de gravit. En ralit, les
patients qui ignorent leur BPCO des stades de gravit faible rentreront dans un protocole de soins une gravit plus
importante, cest--dire quand la maladie ne peut plus tre confondue avec une BC et que les symptmes ne peuvent plus tre
ignors ou compenss. Autrement dit, ils rentreront dans un parcours de soins un cot plus lev. Cest une autre raison de
sous-estimation du cot.
La valeur pour la gravit svre peut paratre assez faible en regard de ltat dun patient ce stade. Ces malades sont trs
sensibles la co-morbidit qui occasionne des hospitalisations souvent lourdes, ils sont souvent sous oxygnothrapie
permanente30, ils prouvent de grandes difficults se dplacer.
En fin de vie, ils sont parfois en service de ranimation intensive, dans des institutions de soins palliatifs, au mieux en arrt
maladie longue dure. On estime que quinze jours dhospitalisation en ranimation sous assistance respiratoire cotent environ
30 000 31. Le seul montant de ces 15 jours quivaut 3 annes de prise en charge pour une BPCO au stade svre. Cette
valeur est donc probablement sous-estime.
II Bronchites chroniques simples (hors BPCO)

1 - Estimation du nombre annuel de cas de bronchites chroniques attribuable lenvironnement
Il na pas t possible de trouver une tude sur le nombre annuel de cas de bronchite chronique simple (hors BPCO) et cette
pathologie ne peut tre associe aux protocoles thrapeutiques de la bronchite aigu ni des vraies BPCO lgres. Ltude a
donc ralis une estimation des cas attribuables lenvironnement et des cots mdicaux directs.
En gnral, seulement 20 % des bronchites chroniques volueront vers une BPCO32.
Dans le chapitre sur les BPCO, nous avons pu dterminer le nombre total de nouveaux cas par an environ 240 000 BPCO
lgres. En posant lhypothse que les 240 000 nouveaux cas de BPCO par an correspondent 20 % des nouveaux cas de
bronchites chroniques, ces derniers peuvent tre estims 1 200 000.
Pour dterminer la Fraction attribuable lenvironnement (FAE) nous utilisons la mme FAE que pour les BPCO soit 10 %
appliquer au 1,2 million de cas (nous avons pris la borne basse en considrant que 80 % des BC taient imputable au tabac et
10 % aux expositions professionnelles). Le nombre de nouveaux cas annuels de bronchites chroniques simples attribuables
lenvironnement est denviron 120 000 cas.
2 - Dure de larrt pour une bronchite chronique

Nous naffecterons pas darrt de travail ces bronchites dont les pisodes aigus sont dj pris en compte avec leurs arrts. Le
rapport de lInVS indique aussi une frquence leve dhospitalisation et nous considrons que ces hospitalisations sont incluses
dans le calcul ddi aux hospitalisations.
3 - Cot de consultation et de traitement dune bronchite chronique

Consultations : Il existe une littrature importante sur les BPCO mais rien de spcifique sur les bronchites chroniques simples.
Ltude de lInVS33 nous apporte cependant des lments d'informations sur les BPCO lgres, seule pathologie pouvant se
rapprocher des Bronchites chroniques simples.
Bien que ltude de lInVS nait pas pu faire la part entre les recours aux soins directement lis la BPCO lgre et ceux lis
une co-morbidit (pisode de bronchite aigu par exemple), ces patients ont consult au moins 7 fois leurs mdecins dans
lanne. En partant de la dfinition de la bronchite chronique (3 mois de toux continue par an pendant au moins deux ans,
phnomnes rversibles, etc.), il semble raisonnable de naffecter que 5 consultations par an au lieu des 7 de la BPCO lgre :
deux consultations pour des pisodes aigus (comptabiliss dans les bronchites aigus) et deux consultations de traitement de
fond sur lanne (un traitement de fond ne peut tre dispens que pour 6 mois) et une spcifique la maladie (spiromtrie,
exploration fonctionnelle) ou aprs un pisode aigu, soit 69 .
30
Le montant rembours pour la classe appareil respiratoire comprenant loxygnothrapie et dautres aides la respiration est de 642 millions deuros
en 2009. Inspection gnrale des affaires sociales, volution et matrise de la dpense des dispositifs mdicaux, in publication IGAS, Novembre 2010.
31
Source PMSI
32
Fletcher C., Peto R., Tinker C., Speizer F., The Natural History of Chronic Bronchitis and Emphysema, in Oxford University Press, 1976.
33
Cf. note 25.
Traitements : Le protocole thrapeutique des malades de bronchites chroniques simples ne devrait pas, en thorie,
comprendre de traitement de fond. Mais ces malades ne sont jamais (ou trs rarement) vus en milieux hospitaliers par des
pneumologues. Bien quils ne soient pas atteints de vraies BPCO, ils se voient frquemment prescrire par les mdecins de
ville les mdicaments de la BPCO lgre ou des traitements de fond sur lanne et spcifiques de la chronicit. Cette pratique
de terrain semble trs dveloppe.
Pour les traitements mdicamenteux, nous utiliserons les mmes donnes que pour la BPCO lgre fournies par la H.A.S. Les
diffrentes classes de mdicaments utiliss sont34 : les broncho-dilatateurs35 et 36 prescrits sous formes dinhalateurs actions
rapides ou prolonges (entre 20 plus de 40 par inhalateur, dont le volume couvre en gnral d1/2 1 mois au
maximum) ; les corticodes (20 plus de 40 pour des dures de traitements quivalentes 1/2 mois et 1 mois). Nous
retiendrons la valeur de 480 pour le traitement annuel.
Nous associons le cot des consultations et des traitements pour arriver un montant de 550 que nous arrondissons
600 /an, montant identique au BPCO lgre.
Tableau 4 : Cot annuel des bronchites chroniques simples attribuables

lenvironnement pour le systme de soins
Nombre total de nouveaux
cas de bronchite chronique
par an
1 200 000 cas
Fraction attribuable Cot annuel des traitements et des

lenvironnement
consultations
120 000 cas
600
Total
72 millions
III Bronchites aigus

1 - Estimation du nombre annuel de cas de bronchites attribuables lenvironnement
On comprend mieux lintrt de ne pas sous-estimer le poids des bronchites aigus dans le cot de la morbidit lorsquon
estime 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aigus en France37, qui seraient lorigine de plus de 20 millions de
consultations par an.
On estime quen 2006, les infections respiratoires basses taient responsables dune forte morbidit38 entranant une forte
consommation de mdicaments : elles sont la 1re cause de consommation dantibiotiques et reprsentent un tiers de la
consommation totale dantibiotiques en France39.
Dans le PMSI, on dnombre 34 150 hospitalisations pour bronchite aigu en 2003 rparties par tranche dges : moins de
25 ans 24 %, 25-44 ans 6 %, 45-64 ans 13 %, 65 ans et plus 57 %. Ainsi, des bronchites aigus concernent les adultes de
plus de 25 ans.
Ces indices de morbidit sont plus levs aux extrmes de la vie (moins de 25 ans et des plus 65), et dune faon gnrale
chez le petit enfant et chez le sujet g. On retrouve ici la sensibilit accrue la pollution de lair de ces tranches dges,
sensibilit constate dans de nombreuses tudes. Une partie des bronchites pourrait tre vite si la pollution de lair tait
moins intense.
La littrature scientifique recense de nombreuses tudes sur le tabac. Nous savons que 80 % des BPCO, 80 % 90 % des
cancers bronchiques40 et des bronchites chroniques sont imputables au tabac.
34
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf
35
bta 2 stimulant, ou anticholinergiques.
36
Cf. note 28.
37
Cf. note 20.
38
Tunon de Lara M., Lophonte P., Didier A., Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte, in Universit de mdecine de
Toulouse, 2006 (http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/MODULE7/item86/pdf/86%20_poly_infections_broncho-pul.pdf).

39
Le cot des antibiotiques est estim entre 800 millions et 1 milliard deuros par an selon les annes. Agence national de scurit du mdicament
ANSM Dix ans dvolution des consommations dantibiotiques en France, juin 2012.
40
Dautzenberg B., Tabagisme, pidmiologie, pathologie lie au tabac , in Revue du praticien n51, n8, 2001.
En labsence de donnes fiables sur le pourcentage de bronchites aigus dadultes attribuables lenvironnement, nous
proposons daffecter 80 % des 10 millions de cas de bronchites au tabagisme (actif ou passif41) ou la sensibilit naturelle des
individus (gntique ou pigntique). Cela quivaut dire quavec ou sans tabac, ou avec ou sans pollution, ces personnes
auraient dclar une bronchite.
Une part importante de ces bronchites est due aux expositions professionnelles qui facilitent linstallation virale ou bactrienne
(fumes, poussires, gaz, diverses expositions). Dautres facteurs peuvent intervenir et faciliter la contamination : les
conditions de vie sont des facteurs aggravants (promiscuit dans les transports), la mtorologie peut aussi jouer un rle, la
virulence du pathogne peut expliquer le ralentissement ou lacclration dune pidmie. Par exemple, la virulence de la
grippe augmente faible temprature ce qui peut tre lorigine dune augmentation de cas indirects de bronchites. Il nen
reste pas moins quune part de ces 15,5 % de bronchites est rellement attribuable la pollution de lair qui en favorise la
survenue.
La BPCO, seule maladie se rapprocher un peu de la bronchite aigu, peut tre utilise pour raliser une comparaison. Des
tudes montrent que cette maladie peut tre frquente dans certains secteurs professionnels : le risque de dcs par BPCO
attribuable dans le secteur btiment et les travaux publics est de 10,7 % pour l'ensemble des travailleurs aprs correction
des effets du tabac. Dautres tudes situent le pourcentage de BPCO attribuable aux expositions professionnelles 15 %42. En
labsence de donne et par analogie aux BPCO, nous estimons quil est raisonnable daffecter 10 % des bronchites aigus des
adultes aux pathologies professionnelles sur les 15,5 % restant. La part attribuable lenvironnement des bronchites aigus des
adultes de plus de 15 ans (plus de 65 ans compris) se situe aux environs de 5 %, soit environ la mme valeur pour les moins
de 15 ans. Le nombre annuel de cas de bronchites pour les adultes attribuables lenvironnement est denviron 500 000.
2 - Dure de larrt de travail pour une bronchite aigu

Chez ladulte jeune on considre que les infections respiratoires sont responsables de 9 % des arrts de travail infrieurs
6 mois43. Il est important daffecter cette pathologie une dure darrt.
La Haute Autorit de Sant44, la H.A.S, indique une valeur variable selon le type demploi : pour un travail sdentaire larrt est
de 4 jours, pour un travail physique lger, il est de 5 jours, pour un travail physique modr ou lourd, il est de 7 jours. Nous
retiendrons la valeur intermdiaire de 5 jours avec un cot dun jour arrt plafonn de 48,43 par jour.
3 - Cot de traitement, de consultation et darrt dune bronchite aigu

Un des apports de cette tude est de reconstruire des cots unitaires de prise en charge davantage en phase avec les pratiques
de mdecine. Nous avons donc cherch dcomposer ces cots directs mdicaux.
Le prix dune consultation sans dpassement chez le gnraliste est de 23 . Le cot de lantitussif le moins cher sur le march
est denviron 5 (H.A.S), une boite dantidouleur cote environ 2 (type Doliprane), et le moins coteux des antibiotiques
vise pulmonaire cote environ 4 / bote (si ncessaire et en considrant que la bote est suffisante pour 7 jours). Certains
mdicaments peuvent tre pris sur une dure ncessitant plusieurs botes. Dautres mdicaments peuvent tre prescrits
(broncho-dilatateur, fluidifiant), il ne sagit pas toujours des moins coteux
Ltude utilise les donnes de lIrdes45 qui indique que le cot total moyen de la seule ordonnance en 2007 est estim
29,40 pour les prescriptions des bronchites, aigus, de la grippe, de la toux et des affections aigus des voies respiratoires
suprieures. Ce montant est plus proche de la ralit des prescriptions en mdecine de ville pour une bronchite.
En additionnant la somme des 23 de la consultation aux 29,40 de traitement, le montant est denviron de 52 .
41
24 % des cas de bronchite aigu et de pneumonie seraient attribuables la fume de tabac dans lenvironnement. Actes du colloque, Fumeur :
mode demploi. Conseil qubcois sur le tabac et la sant, socit canadienne du cancer.
42
Ameille J., Dalphin J.C., Descatha A., Pairon J.C., La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une maladie mconnue , in
Revue des Maladies Respiratoires n23, 2006.

43
En 2010, 203 millions de jours ont t indemniss, soit une moyenne de 10 jours indemniss par salari ou 13 jours par salari, en comptant les trois
jours de carence non indemniss (mais sans compter les arrts de moins de trois jours).
44
Rponse saisine du 8 juin 2010 en application de larticle 53 de la loi du 21 juillet 2009, Rfrentiels concernant la dure darrt de travail dans
3 cas (dont) la bronchite aigu de ladulte sans co-morbidit (...), Haute Autorit de Sant, in publication de lH.A.S., 2010.
45
Devaux M., Grandfils N., Sermet C., Dremboursement des mucolytiques et des expectorants : quel impact sur la prescription des gnralistes ? ,
Irdes, Questions dconomie de la sant n 128, dcembre 2007.
Tableau 5 : Cot annuel pour le systme de soins attribuable lenvironnement

pour les bronchites aigus des adultes et des enfants
Nombre de cas
Cot de soins et
Cot des arrts de
attribuables
traitements
travail
Total
lenvironnement
Enfants
450 218
52,40
Sans objet
23,6 millions
Adultes
500 000
52,40
5 x 48,43 = 242,15
147,3 millions
Total du cot attribuable lenvironnement pour les bronchites aigus des adultes et des
170,9 millions
enfants
IV - Asthme
1 - Remarque sur les protocoles thrapeutiques utiliss aujourdhui et les cots retenus
D'aprs une enqute franaise publie en 2008 par la Cnam, l'asthme chronique tait mal soign en France : environ un quart
des personnes atteintes d'asthme persistant ntaient pas soignes correctement.
Au niveau international, lenqute GINA 200646 estimait que parmi les personnes souffrant dasthme au moment de lenqute,
seules 39 % prsentaient un asthme contrl, 46 % un asthme partiellement contrl et 15 % un asthme totalement non
contrl. Six asthmatiques sur dix (61 %) prsentaient des symptmes de la maladie insuffisamment contrls.
Ces patients utilisaient un traitement de crise, comme pour l'asthme intermittent, mais ne bnficiaient pas d'un traitement de
fond adapt. Or, un mauvais contrle de l'asthme est responsable de nombreuses exacerbations et crises potentiellement
mortelles.
Depuis la publication de ces tudes, la prise en charge des asthmes intermittent et persistant sest amliore par larrive de
nouveaux traitements : on assiste la gnralisation des traitements de fond de lasthme intermittent pris en charge comme
lasthme persistant.
Si la tendance de la prvalence de lasthme nest pas en faveur dune diminution de la maladie en France, contrairement ce
qui a t observ au cours de ces dernires annes dans certains pays47, la diminution de la mortalit par asthme au cours des
dernires annes tmoigne vraisemblablement dune amlioration de la prise en charge de la maladie : lutilisation plus large
des traitements prventifs permet de rduire la frquence des exacerbations. Ce qui quivaut dire que le contrle prventif
des crises dasthmes intermittents a rduit notablement le nombre de crises et les dcs qui peuvent survenir lors de celles-ci.
Il faudrait par consquent prendre en compte les donnes concernant les traitements gnralement dispenss aujourdhui et
prendre en compte leurs cots largement plus levs que ceux de 2002 retenus dans ltude : lestimation du cot annuel de
traitement pour un asthme intermittent est aujourdhui denviron 780 contre 443 , montant retenu dans cette tude.
Cependant, nous ne disposons pas de toutes les donnes ncessaires pour raliser prcisment cette actualisation (bien quune
rapide estimation trs minimaliste nous indique que le cot total pourrait tre suprieur dau moins 20 %).
Nous utiliserons donc les cots des annes antrieures 2008 qui ont lavantage dtre complets, mais, en corrlation avec ce
qui se fait en mdecine de ville aujourdhui, nous considrons que les asthmes persistants et intermittents sont pris en charge
de faon continue.
2 - Estimation annuelle de la part attribuable lenvironnement du nombre de patients atteints dasthme.

Faute de donnes, il nest pas possible de dterminer le nombre de nouveaux malades dasthme durant une anne pleine. Par
contre, il est possible de dterminer le poids de lenvironnement sur les soins, les traitements et les hospitalisations inhrentes
lensemble des asthmatiques durant une anne (cest--dire des nouveaux cas dclars dans lanne ou les cas plus anciens
en traitement dans cette mme anne).
46
Ibid.
47
von Hertzen L., Haahtela T., Signs of reversing trends in prevalence of asthma, in Allergy journal n60, 2005.
Pour dterminer la fraction attribuable lenvironnement nous utiliserons ltude de lAfsset48 qui indique que 10 % 35 % des
cas dasthme sont attribuables lenvironnement49 sur un total de 4 millions d'asthmatiques en 2006 daprs Com-Ruelle.
Le nombre dasthmatiques dont le cot pour le systme de soins peut tre imputable lenvironnement est ainsi compris entre
400 000 cas pour la valeur basse et 1 400 000 pour la valeur haute.
La ventilation retenue par gravit et par cot de soins est celle propose par ltude Com-Ruelle et al. en 2002 : lasthme
persistant trs lger lger reprsente 39 % des cas, lasthme persistant modr reprsente 43 % des cas, lasthme persistant
svre reprsente 18 % des cas. Nous appliquerons cette ventilation lensemble aux cas dasthme intermittent galement.
Lestimation du nombre de cas dasthme a t ralise sur la base des lments suivants :
En 2002, le Ministre de la Sant, sur un chiffrage antrieur 1999, indique que 3 millions de personnes souffrent
dasthme en France.
En 2006, Afrite A, Allonier C, Com-Ruelle L, Le Guen N. rvlent la progression de cette pathologie en indiquant quil
y aurait plus de 4 millions dasthmatiques en France (6,7 % de la population totale et 9 % des enfants). Lasthme
est identifi comme la premire maladie chronique de lenfant.
Il semble que la tendance du nombre de personnes souffrant dasthme soit la hausse du fait :
- soit dune meilleure connaissance de la population des asthmatiques ;
- soit dune plus grande sensibilit de la population ;
- soit dune pollution accrue ;
- soit des effets plus aigus de la pollution ;
- soit encore de la runion de deux ou plus de ces facteurs.
En 2007, limportance de cette pathologie est confirme par une enqute nationale ralise par la Cnam. Sur tous
les patients de 5 44 ans traits pour un asthme, on retrouvait 900 000 personnes bnficiant d'un traitement
rgulier, avec trois prescriptions ou plus de mdicaments antiasthmatiques dans lanne (ce qui tend confirmer la
prise en charge de lasthme intermittent comme un asthme persistant).
Tableau 6 : Ventilation par gravit des asthmes attribuables lenvironnement

Nombre de cas dasthmes
attribuables
Degr de gravit
Total
trs lger lger
modr
svre
Valeur basse (10 %)
156 000 cas
172 000 cas
72 000 cas
400 000 cas
Valeur haute (35 %)
546 000 cas
602 000 cas
252 000 cas
1 400 000 cas
lenvironnement
3 - Estimation du nombre annuel de passages aux urgences attribuables lenvironnement pour les patients atteints
dune crise dasthme aigu.
La Cnam50 estimait environ 15 000 par an les hospitalisations51 pour une crise d'asthme, alors que lInVS52 indiquait que le
nombre global de sjours hospitaliers pour asthme en 2002 tait de 51 250 (ces hospitalisations sont comptabilises dans le
chapitre hospitalisation et ne sont pas affectes aux urgences). Cependant, ces hospitalisations pour crises dasthmes ont bien
48
Afsset, Impacts conomiques des pathologies lies la pollution de lair , in publication de lAfsset, octobre 2007.
49
26 53 % pour lOMS mais pour tous les pays et avec lair intrieur.
50
Asthme : Une matrise encore insuffisante de la maladie pour de nombreux patients LAssurance Maladie lance un programme daccompagnement
innovant, Cnam, Point dinformation du 11 septembre 2008, http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Asthme.pdf

51
Nous diffrencions les passages aux urgences qui sont pris en compte sur le service durgence de lhospitalisation en service spcialis qui donne lieu
une autre affectation.

52
Cf. note 48.
entendu fait lobjet dun traitement pralable aux urgences. Une large partie des personnes passant par les urgences nest pas
hospitalise et repart de lhpital aprs quelques heures.
Salmeron53 estime que lasthme aigu reprsente environ 200 000 passages aux urgences chaque anne en France (environ
4 fois plus que les personnes hospitalises). En appliquant lintervalle de fraction attribuable de lAnses (ex-Afsset) de 10 %
35 % ces passages aux urgences, on estime quentre 20 000 et 70 000 passages aux urgences sont imputables la pollution
de lair.
4 - Cot de traitements et de passage aux urgences pour lasthme

La dpense totale par passage aux urgences est disponible dans le PMSI (41 ). Cependant il est prfrable de prendre la valeur
de 191 exprime par la Cour des comptes dans son rapport54. Cette valeur inclut plus de composantes de cots comme
lintervention des services de secours (SAMU, pompiers, etc.) ou encore le transport jusquaux urgences qui ne sont pas
exprims dans le PMSI.
5 - Cot de traitements de lasthme en fonction de la gravit

Lasthme persistant trs lger lger a un cot de soins de 135 , un cot de 221 pour la pharmacie et de 87 pour les
autres soins ambulatoires (total 443 /patient/an).
Lasthme persistant modr a un cot de soinss de 298 , un cot de 355 de pharmacie et de 111 pour les autres soins
ambulatoires (total 764 /patient/an).
Lasthme persistant svre a des cots de soins de 782 , un cot de 626 en pharmacie et 128 pour les autres soins
ambulatoires (total 1 536 /patient/an) (source Laure Com-Ruelle55).
La dure moyenne darrt pour une crise aigu dasthme nest pas dtermine, le nombre moyen dattaque par an selon la
gravit non plus. Il ny a pas de valeur attribuable aux arrts de travail.
Tableau 7 : Cot annuel pour le systme de soins des asthmes imputables lenvironnement
Gravit
trs lger
modr
svre
443
764
1 536
Valeur Basse
156 000
172 000
72 000
400 000 cas
Valeur Haute
546 000
602 000
252 000
1 400 000 cas
Total par gravit valeur basse
69,1 millions
131,4 millions
110,6 millions
311,1 millions
Total par gravit valeur haute
242 millions
460 millions
387 millions
1 089 millions
lger
Cots unitaires de prise en charge
Cas dasthme
imputables
lenvironnement
Arrts de travail
Total
Non calculs car non connus
Cot unitaire de passages aux urgences imputables lenvironnement : 191 / passage
53
Valeur Basse
20 000 passages
3,8 millions
Valeur Haute
70 000 passages
13,4 millions
Total Valeur Basse
314,9 millions
Total Valeur Haute
1 102,4 millions
Salmeron et al., Vers une standardisation de la prise en charge de lasthme aigu aux urgences , ASUR-ASUR2 , in Revue des Maladies Respiratoires
n22, 2005.
54
Cour des comptes, L'organisation de lhpital - Rapport sur l'application des lois de financement de la scurit sociale , in rapport de la Cour des
comptes, 16 septembre 2009.

55
Com-Ruelle L. et al., Les dterminants du cot de lasthme persistant en le-de-France , in Bulletin dinformation en conomie de la sant du
CREDES, n58 novembre, 2002.
V - Cancers
1 - Estimation du nombre annuel de nouveaux cas de cancers attribuables lenvironnement
En 2011, lINCa56 recensait 40 205 nouveaux57 cas de cancers de lappareil respiratoire bas (poumons, bronches, plvre) et
7 600 cas de lappareil respiratoire suprieur (lvre, cavit orale, pharynx). LINCa prcise que les cancers de l'appareil
respiratoire bas (poumons et bronches, et plvre) reprsentent prs de 11 % des nouveaux cas de cancers annuels et quils
sont responsables de prs d'un dcs sur cinq attribuables aux cancers.
Tous ces cancers ne sont pas uniquement attribuables la pollution diffuse de lair extrieur (la pollution peut provenir de lair
intrieur, dune exposition professionnelle,). Ils peuvent aussi tre induits par une succession dexpositions (air intrieur,
extrieur, exposition professionnelle, tabac,). Mais comme pour lasthme ou les diffrentes bronchites, il est raisonnable
dattribuer la pollution de lair une part dans la survenue de ces cancers.
Selon lAnses (ex-Afsset)58, 1 5 % des cancers sont dorigine environnementale.
Mesle et Hollander59 prcisent que les diffrentes causes nont pas les mmes effets : le radon naturel aurait une incidence60 de
3 10 % des cancers pour les zones exposes, le tabagisme passif aurait une incidence de 1 5 % alors que le tabagisme actif
aurait une incidence de 80 % 90 %. En ce qui concerne la pollution atmosphrique, ils attribuent un intervalle de 4 % 10 %
pour les particules fines. Comparativement au travail du RIVM, les 1 % de lANSES semble minimiser limpact de la pollution et
lassimiler au tabagisme passif. Lintervalle de Mesle et Hollander est plus spcifique pour les cancers respiratoires attribuables
la pollution de lair, en particulier pour les cancers des voies basses.
Paralllement, les cancers des voies respiratoires suprieures sont moins facilement associables la pollution de lair dans les
pays dvelopps. Par ailleurs, une littrature recense ce risque mais ne correspond pas compltement aux pays OCDE
dvelopps61.
Il est cohrent daffecter lintervalle de lAnses de 1 % 5 % pour les cancers des voies respiratoires hautes et lintervalle du
RIVM de 4 10 % pour les voies respiratoires basses.
2 - Cot des cancers respiratoires attribuables lenvironnement

En 2004, lINCa62 estime le cot de prise en charge mdicale de tous les cancers avec la localisation appareil respiratoire 63
environ 1 milliard deuros, en cots de soins et dhospitalisations (examens, traitements, radiothrapie, chimiothrapie, soins
en mdecine de villes inhrente lALD elle-mme). LINCa indique que ce cot prend en compte les soins curatifs (y compris
de diagnostic, de suite du premier traitement et de radaptation) mais pas les soins de support64 ou palliatifs65.
56
INCa, pidmiologie du cancer du poumon en France mtropolitaine - Incidence et mortalit, in publication de lINCa, disponible sur
http://lesdonnees.e-cancer.fr
57
Incidence : nouveaux cas dune maladie durant une priode considre, ici lanne 2011.
58
Cf. note 48.
59
Cf. note 22.
60
En pidmiologie, lincidence rapporte au nombre de nouveaux cas d'une pathologie observs pendant une priode donne (Insee)
61
Clifford P., Carcinogens in the nose and throat. Proceedings, in the Royal Society of Medicine, 1972 ou Yu MC et al., Epidemiology of
nasopharyngeal carcinoma in Malaysia and Hong Kong, in National Cancer Institute Monographs, 1985.
62
Amalric F., Analyse conomique des cots du cancer en France , in publication de lInstitut National du Cancer, mars 2007.
63
La dnomination cancer de lappareil respiratoire de lINCa recouvre les tumeurs malignes et carcinomes de la trache, des poumons, du thymus,
des organes intra thoraciques, des msothliomes, du larynx.

64
Soins de supports : lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades, paralllement aux traitements spcifiques tout au long des
maladies graves, Centre hospitalier universitaire de Besanon (http://www.chu-besancon.fr/3c/soinsdesupport.html).

65
Soins palliatifs : lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la
souffrance psychologique, sociale et spirituelle (source Socit Franaise d'Accompagnement et de soins Palliatifs). Ces soins peuvent tre trs coteux.
Tableau 8 : Estimation du cot des cancers des voies respiratoires en 2004

Soins de ville
tablissements de sant en millions deuros

Sjours
Radiothrapie
Molcules
PMSI
prive
onreuses
638
27
41,6
MIGAC*
7,7
Total
en millions
Total Ets
Hyp %
Total
En milliard
En % du
de sant
du total
Ville
cot total
714,4
29
293,9
1,008
9,3
Source : INCa, 2007

(*)
Missions dintrt gnral daide la contractualisation
Le cot moyen dun cancer de lappareil respiratoire est dfini par le cot total de prise en charge sur la localisation appareil
respiratoire divis par lincidence des cancers des voies respiratoires. Le cot moyen des cancers des voies respiratoires
stablit 24 000 par an en 2004. Dans labsolu il faudrait multiplier le cot annuel par les dures moyennes de traitements,
trs variables selon les typologies de cancers, les individus et les rcidives possibles. Ce qui permettrait dobtenir le cot moyen
dun cancer par exemple avec une survie 5 ans, 10 ans, .
Il faut noter cependant que le cot des cancers utilis dans cette tude est trs loign de la ralit car il ne prend en compte
que les cots curatifs (radiothrapie, chimiothrapie,), dhospitalisations et dexamens.
Il nestime pas les traitements amliorant la vie du patient hors hospitalisation (soins support), par exemple les cots
dalimentations spcifiques, de nombreux autres cots comme le transport mdical du malade pour dautres affections mais
rendu ncessaire par le cancer, laccompagnement du malade (soins, rmission, fin de vie). Il sagit donc dune premire
approche.
3 - Dure de larrt pour un cancer des voies respiratoires

Il est totalement impossible de gnraliser une dure darrt de travail pour lensemble des diffrents cancers.
Les cancers sont classifis selon de nombreux stades et de nombreuses particularits biologiques, impliquant des effets trs
diffrents. De plus, chaque patient prsente une variabilit de sensibilit dans la maladie, de rsistance et de rmission, de
capacit supporter les effets des soins et des traitements.
LINCa prcise quaucune tude recense dans la littrature ne permet de disposer dinformations exhaustives sur cette dure,
en particulier en France. Un scnario moyen de 120 jours rfrenc dans une tude66 est voqu par lINCa, sur des localisations
cancreuses sans rapport avec les voies respiratoires. Bien que le chiffre de 120 jours semble trs faible dans les cas des
cancers de lappareil respiratoire67, nous affecterons cette valeur darrt de travail aux cancers des voies respiratoires.
Le cot de larrt stablit 5 811 avec 120 jours 48,43 ( noter que les rgles et montants ont chang au 01/01/2012).
66
Olivia J., Lobo F., Lopez J., Zozaya N., Romay R., Indirects costs of cervical and breast cancers in Spain, in European Journal of Health Economics n6,
2005.
67
Les 120 jours sont issus dune tude sur les cancers du sein et du col de lutrus, cette dure est-elle reprsentative des cancers des poumons ?
Probablement non, mais en labsence dautres donnes nous utiliserons cette dure.
Tableau 9 : Cot annuel pour le systme de soins des cancers respiratoires imputables lenvironnement
Type de cancer :
Nombre total de
cas 2004
40 205 cas
Voies respiratoires basses (poumons, bronches, plvre)

FAE
Intervalle
De 4 %
Valeur Basse
1 608
10 %
Valeur Haute
4 020
Type de cancer :
Nombre total de
cas 2004
7 600 cas
Cot unitaire
24 000
Cot des
arrts
5 811
Total
48 millions
120 millions
Voies respiratoires hautes (lvre, cavit orale, pharynx)

FAE
Intervalle
Cot unitaire
De 1 %
Valeur Basse
76
5%
Valeur Haute
380
24 000
Cot des
arrts
5 811
Total
2,2 millions
11,3 millions
Valeur Basse 50,2 millions

TOTAL
Valeur Haute
131,3 millions
VI - Hospitalisations
1 - Estimation du nombre annuel dhospitalisations attribuables lenvironnement
Nous utilisons ltude de Chanel et al. (1999) pour le nombre annuel de cas. Cette tude indique que :
- les hospitalisations pour cause respiratoire sont estimes 13 800 cas/an ;
- les hospitalisations pour cause cardiovasculaire sont estimes 19 800 cas/an.
La distinction entre hospitalisation pour cause respiratoire ou pour cause cardiovasculaire est importante dun point de vue
mdical car les consquences sont diffrentes. Dun point de vue conomique les cots sont peu diffrents.
2 - Dure de larrt pour une hospitalisation

La dure moyenne dhospitalisation pour cause respiratoire est de 8,88 jours et 8,11 pour cause cardio-vasculaire en 1999
(Chanel et al.). La dure moyenne estime darrt aprs lhospitalisation est la mme que la dure lhospitalisation, soit 8,88 et
8,11 jours.
Bien que ces chiffres soient cohrents, nous prfrons utiliser la dure moyenne dhospitalisation du PMSI en 2010 en France
qui est de 8,6 jours. Cette valeur en diminution correspond aux volutions mdicales qui ont pu tre mises en uvre entre
1999 et 2010 (mdecine ambulatoire, mdecine moins invasive). Lestimation du nombre de jours de repos au domicile aprs
hospitalisation est considre quivalente aux jours dhospitalisation, soit 8,6 jours avec un cot par jour darrt de 48,43 par
jour.
3 - Cot dune hospitalisation

Les extractions du PMSI pour 2010 indiquent un cot total pour un sjour dhospitalisation pour une affection de lappareil
respiratoire de 3 654 , et de 3 880 pour une affection de lappareil circulatoire. Les indemnits journalires de la Cnam sont
ajouter car elles ne sont pas incluses dans les cots du PMSI.
Tableau 10 : Cot annuel attribuable lenvironnement des hospitalisations

pour causes respiratoire et circulatoire
Cause de
lhospitalisation
Nombre dhospitalisations
attribuables
Cot dune hospitalisation
Cot des arrts de travail
Total
62 millions
lenvironnement
Respiratoire
13 796
3 654
(8,6x2) x 48,43 = 833
Circulatoire
19 761
3 880
(8,6x2) x 48,43 = 833
Total du cot attribuable lenvironnement
93 millions
155 millions
E - Rsultats, synthse et discussion

1- Rsultats
Le cot pour le systme de soins franais des 5 principales pathologies respiratoires et des hospitalisations inhrentes la
pollution de lair est compris entre 0,9 milliard /an pour la valeur basse et 1,8 milliard /an pour la valeur haute. Ils se
dcomposent en cot pour :
- les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO), estimes entre 123 et 186 millions /an,
- les bronchites chroniques estimes 72 millions /an ;
- les bronchites aigus estimes 171 millions /an ;
- lasthme estim entre 315 millions et 1,10 milliard /an ;
- les cancers estims entre 50 et 131 millions /an ;
- les hospitalisations estimes 155 millions /an.
Tableau rcapitulatif des cots imputable la pollution de lair

de cinq maladies respiratoires et des hospitalisations
Nature de la pathologie et des

hospitalisations
Nombre annuel de nouveaux cas

attribuables lenvironnement
Valeur Basse
Valeur Haute
47 900
72 000
Broncho-pneumopathies Chroniques
Obstructives (BPCO)
Bronchite chronique
120 000
Cot annuel pour le systme de soins

des nouveaux cas attribuables
lenvironnement
Valeur Basse
Valeur Haute
123 millions /an
186 millions /an
72 millions
Bronchite aigu
Enfants 450 218
Adultes 500 000
Asthme
400 000
1 400 000
1 608
4 020
171 millions
314.9 millions
1,102 milliard
50 millions
131 millions
Voies respiratoires
basses (poumons,
Cancer des voies
bronches, plvre)
respiratoires
Voies respiratoires
hautes (lvres, cavit
76
380
orale, pharynx)
Pour causes
Hospitalisations
Respiratoires
Pour causes
Cardiovasculaires
TOTAL
13 796
155 millions
19 761
886 millions
1,817 milliard
* : Pour lasthme, il sagit de lensemble des cas dasthme pris en charge au cours de lanne et pas seulement des nouveaux cas.
2 - Un chiffrage amlior mais encore incomplet

Cette tude a permis de chiffrer les cots pour le systme de soins, cots partags par de nombreux acteurs de la socit
notamment de prlvements obligatoires.
Ce travail sest attach amliorer et actualiser le chiffrage ralis dans des tudes antrieures dont certaines valeurs sont
anciennes (1996), prendre en compte les cots des diffrents parcours du malade, croiser les donnes avec les constats de
terrain des pneumologues et clarifier certaines donnes tant mdicales quconomiques.
Bien que nous ayons tenu compte de chiffrages plus rcents et amlior certains cots, les cots unitaires par cas sont sousestims pour diffrentes raisons :
- Certains cots annexes ne sont pas pris en compte ou sont mal identifis dans la comptabilit du systme de soins (par
exemple, le transport des malades est imparfaitement connu, les prescriptions annexes par les gnralistes en
mdecine de ville, pour les cancers notamment, sont peu connues). Une autre difficult de cet exercice rside dans le
fait que les donnes, lorsquelles existent, sont trs parcellaires, htrognes et quelles se rfrent des annes
diffrentes.
- Certains cots devraient tre calculs en tenant compte des dures et des volutions de la maladie, des aides la vie
ou la fin de vie, et non uniquement en ne tenant compte que des nouveaux cas de cancers dclars ou des malades
de BPCO admis en ALD au cours de lanne. Par exemple, les rcidives de cancers devraient sadditionner aux cots
annuels des nouveaux cas.
- Certains cots utiliss dans les tudes prtent dbat, par exemple lestimation du cot de lasthme peut tre
amliore.
Sigles
Ademe
Agence de l'environnement et de la matrise de l'nergie
Afsset
Agence franaise de scurit sanitaire de l'environnement et du travail (devenue ANSES)
ALD
Affections de longue dure
ANSES
Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de l'environnement et du travail (ex-Afsset)
ANSM
Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
APHP
Assistance publique, hpitaux de Paris
ARS
Agence rgionale de sant
ASQA
Agence de surveillance de la qualit de lair
ATIH
Agence technique des informations sur lhospitalisation
BPCO
Broncho pneumopathie chronique obstructive
Cnam
Caisse nationale dassurance maladie
CNRS
Centre national de la recherche scientifique
Drees
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques du Ministre de la Sant
H.A.S.
Haute autorit de sant
INCa
Institut national du cancer
InVS
Institut de veille sanitaire
Inserm
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Irdes
Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
LAURE
Loi sur lair et lutilisation rationnelle de lnergie
MCO
Mdecine/chirurgie/obsttrique, catgorie de classification du PMSI
OMS
organisation mondiale de la sant
PIB
Produit intrieur brut
PMSI
Programme de mdicalisation des systmes d'information)
RIVM
Institut national nerlandais de sant publique et de lenvironnement
SPLF
Socit de pneumologie de langue franaise
Bibliographie
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Agence Technique des Informations sur lHospitalisation, www.atih.sante.fr
Caisse nationale dassurance maladie, www.Ameli.fr
Cour des comptes, www.ccomptes.fr
Dictionnaire Vidal des prparations mdicamenteuses, www.eurekasante.fr
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques du Ministre de la Sant, www.drees.sante.gouv.fr
Haute autorit de sant, www.has-sante.fr
Institut national du cancer, www.e-cancer.fr
Organisation mondiale de la sant, rubrique sant environnement, www.who.int/topics/environmental_health/fr/
Revue des maladies respiratoires, www.splf.org
Commissariat gnral au dveloppement durable

Tour Squoia
92055 La Dfense cedex
Tl : 01.40.81.21.22
Retrouver cette publication sur le site :

http://www.developpement-durable.gouv.fr/developpement-durable/
Estimation des cots pour le systme de soin franais de cinq

maladies et des hospitalisations attribuables la pollution
de lair
La mauvaise qualit de lair entrane une augmentation des maladies du systme
respiratoire. Les principales dentre elles sont lasthme, les bronchites aigus ou chroniques,
les cancers des voies respiratoires et les broncho-pneumopathies obstructives chroniques
(ou BPCO). La qualit de lair impacte aussi le systme cardio-vasculaire. Ces impacts sont
source dune surmorbidit et dune surmortalit.
Cette tude a pour objet dapprocher au plus prs les cots dans le systme de soin franais
des hospitalisations et des cinq maladies respiratoires les plus rpandues attribuables la
pollution de lair.
Les cots des maladies attribuables la pollution de lair sont gnrs par la prise en
charge du patient par le systme de soin. On trouve parmi eux des cots de consultations,
de traitements, dexamens ou encore dhospitalisation, etc.
Ltude approche les cots des prestations sociales verses aux malades en considrant les
arrts de travail. Elle prend donc en compte les prestations mdicales et sociales du malade
dans le systme de soin.
Assessing the cost, for the French healthcare system, of five diseases and of
hospitalisation due to air pollution
Poor air quality leads to an increase in diseases of the respiratory system. The main
diseases are asthma, acute and chronic bronchitis, cancers of the respiratory system and
chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Air quality has also an impact on the
cardio-vascular system. These impacts are a source of over-morbidity and over-mortality.
This study aims at approaching the costs, in the French healthcare system, of
hospitalisation and of the five most frequent respiratory diseases attributable to air
pollution.
The costs of the diseases attributable to air pollution are generated by patient care in the
healthcare system. They include medical consultation, treatment, examination or
hospitalisation costs.
The study approaches the costs of the sick leave periods. Thus it takes into account the
medical and social benefits for the patient in the healthcare system.
Dpt lgal : Avril 2015

ISSN : 2102 - 4723

www.developpement-durable.gouv.fr

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tudes & documents

Service de lconomie, de lvaluation et de lintgration du dveloppement durable

Collection tudes et documents du Service de lconomie, de lvaluation et de lIntgration du

Estimation des cots pour le systme de soin franais de cinq maladies et

Christine Lagarenne*, Christophe Poupard, Doris Nicklaus.

tudes & documents n 122 Avril 2015

tudes & documents n 122 Avril 2015

D Estimations des impacts et de leurs cots......................................................................................................... 17

tudes & documents n 122 Avril 2015

tudes & documents n 122 Avril 2015

Nombre annuel de nouveaux cas

Cot annuel pour le systme de soins

123 millions /an

186 millions /an

Enfants 450 218

Adultes 500 000

attribuables lenvironnement et de la baisse de bronchites chroniques

tudes & documents n 122 Avril 2015

tudes & documents n 122 Avril 2015

A lments de cadrage de ltude

II - Les limites de limplication de la qualit de lair dans limpact sanitaire

tudes & documents n 122 Avril 2015

2 - Lair extrieur nest pas le seul responsable

III - Le primtre tudi : le systme de soins franais

tudes & documents n 122 Avril 2015

Figure 1 : primtre de ltude

Le malade est guri

Organismes dtat ddis la sant :

Mdecins de ville, pharmaciens, Cabinets

Fabricants de produits usage

Organismes dtat partiellement ddis

tudes & documents n 122 Avril 2015

3 - Les cots des traitements mdicamenteux : de la pharmacie au patient

4 - Les cots des soins de sant

suisses pratiquant la recherche, Ble , septembre 2011.

Source : valuation mdico-conomique des programmes de sant, Universit de Tours.

suisses pratiquant la recherche, Ble , septembre 2011.

tudes & documents n 122 Avril 2015

Le cot des consultations est sous-estim pour certaines pathologies.

5 - Le cot des hospitalisations

Les cots dhospitalisations ne sont ni surestims ni sous-estims.

tudes & documents n 122 Avril 2015

tudes & documents n 122 Avril 2015

33 % gagne deux SMIC ou plus (source Insee) lindemnit est 48,43 .

travaille dans le public (fonctions publiques dtat, territoriale et hospitalire).

7 - Les cots dexamens et de transports

Les cots de transports et dexamens sont sous-estims.

tudes & documents n 122 Avril 2015

Figure 2 : Primtre de ltude

COTS NON CONSIDERES DANS LETUDE

Cots mdicaux non directs :

COTS CONSIDERES DANS LETUDE

Cot des arrts de travail

tudes & documents n 122 Avril 2015

tudes & documents n 122 Avril 2015

3 - Le cot annuel : une photographie floue des maladies volution ou chroniques

4 - Des donnes actuelles et dautres moins

C lments de comprhension de limpact sanitaire

1 - Notions gnrales sur la fonction respiratoire

tudes & documents n 122 Avril 2015

2 - Effets physiologiques de la pollution

3 - Dfinition de la bronchite aigu

4 - Dfinition de la bronchite chronique simple