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LAVIER Clmence L3
Immunopathologie et immonointervention
Dr Laurent CHICHE
14 pages
Dficits immunitaires primitifs et secondaires de l'enfant et de l'adulte
Plan
Dfinitions
Dficits immunitaires (DI) primaires
Diagnostiquer un DI primaire
DI primaire adaptatif humoral
III. DI primaire adaptatif cellulaire
IV. DI primaire inn humoral
V. DI primaire inn cellulaire
VI. DI inclassables
Prise en charge
Prventive
Curative
E. Exemple de QCM
J'ai mis le diaporama du cours sur le forum de l'ent. Le prof a fait son cours en 1h10
chrono, il est donc all trs vite. Il a dit ce qui tait vraiment important retenir (je le
signalerai par /!\).
Prcision du CR : Le prof a fait quelques parenthses hors-sujet, propos de pathologies
au programme de l'ECN (dont pour le moment on a jamais ne serait-ce qu'entendu
parler...), je les mets quand mme en italique dans le rono, au cas-ou.
Dfinitions /!\
Les immunits inne et adaptative prsentent toutes les deux une composante cellulaire et
une humorale mais leurs effecteurs sont diffrents. Par exemple, un DI du a une
dysfonction des macrophages est un DI cellulaire inn.
normale. Or, ces LTCD4 ne sont pas aussi efficaces du point de vue
fonctionnel que ceux d'un patient sain. Le test fonctionnel n'est pas fait
en routine.
Il faut donc retenir qu'un nombre normal de cellules peut
cacher une anomalie de fonction donc bien tester la quantit et la
qualit des cellules.
Diagnostiquer un DI primaire...
I.a) par la survenue inhabituelle de maladies (nature ou frquence)
Les DI primaires se manifestent le plus souvent ds l'enfance, les mdecins ont donc
dfini des limites en terme de frquence des infections au del desquelles on suspecte
un DI hrditaire chez l'enfant (/!\):
(Ne pas apprendre par cur les frquences, uniquement les grandes catgories)
Infections rcurrentes des voies respiratoires hautes et
basses :
+ de 8 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les moins de
4 ans.
+ de 4 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les plus de 4
ans.
+ de 2 pneumonies ou 2 sinusites par an.
Infections svres par des germes de type Pneumococcus,
Haemophilus ou Neisseria : un seul pisode de mningite ou de sepsis
doit dtre explor.
Infections rcurrentes bactries pyognes (cutane,
invasive, tissulaire...).
Infections rcurrentes par un mme type de pathogne.
Infections inhabituelles et/ou dvolution inhabituelle
Ex : infection par un germe opportuniste, diarrhe infectieuse
persistante, muguet ou candidose cutane rcidivante.
Exemple : le SIDA a t dcouvert en Californie la suite d'une
pidmie locale de pneumocystose qui est normalement une infection
trs rare en temps normal. Cette infection tait due au dficit
immunitaire caus par le SIDA.
Dans les DI primaires adaptatifs humoraux, c'est le lymphocyte B qui est atteint. Ceci
entrane une susceptibilit plus grande certains pathognes l'origine de diffrents
tableaux cliniques.
Nous allons voir les principaux dficits primitifs : dficit en IgA, DI commun variable
(DICV) et l'agammaglobunmie lie l'X (ou maladie de Bruton).
II.a) Dficit en IgA
Prvalence : 1/700 (ce sont les plus frquents).
Prsentation :
-Souvent asymptomatique car le dficit est compens par les autres Ig :
Notion de redondance : Un dficit trouv dans les analyses n'occasionne pas forcment
des symptmes car il peut tre compens par les autres effecteurs de limmunit. Par
exemple, une personne qui n'a aucun lymphocyte NK peut se porter trs bien tant qu'elle
a des mcanismes de compensation de son dficit.)
-Infections ORL frquentes, mais rarement svres. Ces patients font 10 20 otites par
an d'o une prise d'antibiotiques sur toute l'anne.
-Infections respiratoires, digestives.
-Phnomnes allergiques et auto-immunitaires (lupus rythmateux dissmin, maladie
cliaque, Anmie de Biermer qui se manifeste par une diarrhe et une carence en
vitamine B12).
-Ractions transfusionnelles (Le corps dveloppe des anticorps anti-IgA car il n'en a pas
la base :
raction la 2e transfusion.)
Il peut avoir un problme dans le diagnostic de la maladie cliaque car celui repose sur le
dosage d'IgA (anti-transglutaminase et anti-endomysium). Donc il faut faire attention aux
faux ngatifs en cas de deficit en IgA.
Si le dosage est ngatif mais la suspicion forte, il faudra doser d'autres Ig.
II.b) DI Communs Variables
Le taux d'IgG est diminu.
Prvalence : 1/20-50000 (trs, trs rare)
Prsentation :
-Peut tre diagnostiqu tout ge (mais le plus souvent enfants ou jeunes adultes).
-Infections bactriennes rcurrentes.
-Maladies auto-immunes (Vitiligo, diabte, pelade, problme de thyrode...)
(Remarque HS : en cas de Vitiligo chez une patiente, il faut absolument rechercher une
Thyroidite de Hashimoto, une des maladies auto-immunes les plus frquentes. Non, moi
non plus je n'avais jamais entendu ce nom de ma vie...)
-Granulomes pulmonaires ou hpatiques (peut ressembler a une tuberculose...).
Complications tardives :
-Infections : bronchectasies (dilatation des bronches), cholangites Campylobacter,
arthrites Ureaplasma urealyticum
-Malabsorption (entropathie de type maladie cliaque)
-Splnomgalie, hypersplnisme (la fonction de la rate est augmente mais elle n'est pas
forcment plus grosse)
-Lymphomes
-Autoimmunit
II.c) Agammaglobulinmie lie l'X (maladie de Bruton)
Prvalence :1/200 000
Dficit en tyrosine kinase Btk. (pas savoir) elle permet le fonctionnement des
lymphocytes
Prsentation :
-Garons de plus de 6 mois. (rcessif li l'X)
-Infections pulmonaires et ORL a rptition (Hemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae),
-Mningite (trs svre, elle peut laisser le patient comme un lgume)
-Arthrites septiques (Staphylococcus aureus).
Complications tardives :
-Bronchectasies,
-Mningoencphalite chronique,
-Arthrites
Quand le taux d'Ig baisse, le problme n'est pas forcment humoral, il peut tre cellulaire
(dfaut d'activation des lymphocytes B par les lymphocytes T helpers par exemple) d'o
l'existence de dficits combins.
III.a) DI combin svre (DICS ou SCID) /!\
Il y a plusieurs types de SCIDs. Ils se traduisent toujours par un dficit majeur de
limmunit cellulaire (exemple du stade SIDA chez l'adulte).
Ce dficit entrane une susceptibilit aux champignons, et aux bactries extracellulaires ce qui est l'origine de tableaux cliniques vocateurs.
L'exploration de ces dficits n'est pas facile car le problme atteint les neutrophiles ou
les macrophages. Ces derniers ne peuvent plus phagocyter les cellules mortes ce qui
entretient l'inflammation dj prsente.
V.a) Granulomatose septique familiale
Prvalence : 1/500 000
C'est un dficit de bactricidie intracellulaire : les macrophages ne secrtent pas les
enzymes de
Anomalies ds lembryogense.
Translocation 22q11.
Dysmorphies faciales, anomalies des gros vaisseaux mdiastinaux,
hypoparathyrodie, anomalies
thymiques.
Dficit des lymphocytes T quantitatif et qualitatif isol.
VI.b) Ataxie-tlengiectasie
Autosomique rcessive affectant la protine ATM qui maintient lintgrit des tlomres
do un dfaut de rparation des lADN, sensibilit aux radiations ionisantes, anomalies
de fonctionnement des lymphocytes T et B, fibroblastes.
Cette maladie est caractrise par une ataxie crbelleuse progressive, des
telengiectasies (dilatation des petits vaisseaux sanguins) visibles sur la sclre et les
oreilles, et un dficit immunitaire..
Elle entrane une lymphopnie, baisse des IgG2, A, E et augmentation des IgM .
Le risque de dvelopper un lymphome est trs important.
VI.c) Wiskott-Aldrich
Infections rtrovirales
Mdicamenteux
Prise en charge
I.Prventive
I.a) La prophylaxie
I.b) La vaccination
Elle doit tre propose autant que possible, bien que certains DI rendent lefficacit de
ces
vaccins trs alatoire. En revanche les vaccins vivants attnues ( tuberculose, ROR,
varicelle, fivre jaune, BCG) sont contre-indiques en cas de dficit de limmunit
cellulaire ou de corticothrapie une dose suprieure 10g/L.
Il faut bien avoir en tte que la rponse srologique sera diffrente
chez un immunodprim, et plus difficilement explorable.
On peut booster la vaccination chez eux dans certains cas. Par
exemple, il existe deux vaccins diffrents contre le pneumocoque :
pneumo 23 et pneuvar. On fait le pneuvar 2 semaines avant le pneumo 23 pour
augmenter l'efficacit de ces vaccins.
Il faut aussi faire attention ne pas ractiver une maladie autoimmune lors d'une vaccination.
I.c) Autres mthodes
Substitution en immunoglobulines polyvalentes : pour les hypogammaglobulinmies,
on injecte des
Ig prpares a partir du plasma de donneurs afin de prvenir les infections.
On ne peut pas injecter des IgA car une enzyme leur servant de transporteur est
indispensable leur fonctionnement, or on ne sait pas reproduire l'enzyme en biologie.
Kinsithrapie respiratoire : prvenir l'apparition ou l'aggravation de la dilatation des
bronches et les
surinfections respiratoires (mucoviscidose +++)
Curatif