Gestion priopratoire des traitements du patient cardiaque

(hors AC et AAP)
Document source des recommandations formalises dexperts de la SFAR

E Samain (CHU Jean Minjoz, Besanon), V Piriou (CHU Lyon-Sud, Pierre Bnite), F Kerbaul (CHU la Timone,
Marseille), Y Le Manach (CHU La Piti Salptrire, Paris), A Ouattara (CHU de Bordeaux),

Bta-bloquants
Les principales indications des bta-bloquants sont le traitement de l'angor deffort, de l'hypertension
artrielle, et de l'infarctus du myocarde. Certains bta-bloquants sont prescrits dans le traitement de linsuffisance
cardiaque. Ce texte se limite aux traitements prescrits de faon chronique et naborde pas les traitements
prescrits lors de la priode propratoire pour prvenir les infarctus priopratoires.

Quel est le risque dvnement ?

larrt du traitement :
Larrt dun traitement chronique par bta bloquants peut exposer un syndrome de sevrage caractris
par une augmentation de la frquence cardiaque, par des crises hypertensives, par des arythmies ou par
l'apparition dpisodes d'ischmie myocardique. Il est recommand de ne pas interrompre le traitement btabloquant chronique lors de la priode priopratoire afin dviter un syndrome de sevrage (grade C).
Au maintien du traitement.
En cas de traitement chronique par un bta-bloquant, il ny pas deffet indsirable priopratoire
spcifique dcrit. Un traitement chronique par bta-bloquant est bien tolr au niveau hmodynamique lors de la
priode priopratoire (grade C), lintensit du traitement tant gnralement insuffisante pour sopposer
ladaptation myocardique en cas de stress. Lorsque le traitement est administr en propratoire avec lobjectif
de prvenir les complications cardiovasculaire, et que la posologie est titre sur la frquence cardiaque, il est
possible dobserver des pisodes dhypotension artrielle ou de bradycardie lors de lanesthsie, et ce dautant
plus que lintensit du traitement est forte (grade A)

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Aucune prcaution particulire nest prendre concernant les interfrences avec les agents de
lanesthsie lors dun traitement chronique par bta-bloquant (grade D).

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand de ne pas interrompre le traitement par bta-bloquant lorsquil est prescrit de
faon chronique, celui-ci doit tre administr le matin de lintervention avec la prmdication et repris le
plus rapidement possible. (accord fort).
Si en postopratoire la voie orale nest pas disponible, la voie parentrale doit tre envisage.

Recours un spcialiste
Lavis dun cardiologue nest pas indispensable pour la gestion priopratoire du traitement btabloquant prescrit de faon chronique.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Pour une anesthsie programme, toute technique danesthsie est possible chez un patient btabloqu de faon chronique. Cest la pathologie cardiovasculaire sous jacente qui doit orienter le choix de la
technique anesthsique.

Inhibiteurs calciques
Laction des inhibiteurs calciques appartenant au groupe des dihydropyridines (nicardipine, nifdipine,
nitrendipine) rside essentiellement en une diminution de la postcharge ventriculaire gauche. Il sagit de

vasodilatateurs puissants qui diminuent les rsistances priphriques totales, et abaissent la pression artrielle.
La veinodilatation est minimale et ninduit que de trs faibles variations de prcharge. La frquence cardiaque est
transitoirement augmente par un phnomne de tachycardie rflexe li la stimulation du barorflexe. La
contractilit myocardique semble totalement prserve avec les dihydropyridines. Ils sont principalement indiqus
dans le traitement de lhypertension artrielle.
Peu dinhibiteurs calciques possdent des effets chronotropes ngatifs. Il sagit du vrapamil, et un
moindre degr du diltiazem et du bpridil. Ils reprsentent la classe IV des antiarythmiques selon VaughanWilliams. Ils sont inotropes ngatifs, mais de faon modre et cet effet est contre-balanc par la rduction de la
post-charge ventriculaire gauche. Ils sont indiqus dans le traitement de lhypertension artrielle et de langor.

Quel est le risque dvnement larrt ou au maintien du traitement?

Ces molcules sont en effet mieux tolres sur le plan hmodynamique aprs induction anesthsique
que les sartans, entranant moins dhypotensions, un recours plus faible en phdrine ou nosynphrine, et
moins dhypotensions rfractaires ncessitant lintroduction de terlipressine.
Un arrt inopin du traitement en phase propratoire pourrait favoriser un effet rebond hypertensif
priopratoire, voire lapparition dpisodes dischmie myocardique.
Les inhibiteurs calciques (et notamment le diltiazem) rduiraient lincidence des phnomnes
ischmiques myocardiques, ainsi que des troubles rythmiques supra-ventriculaires aprs chirurgie non-cardiaque.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Les agents anesthsiques possdent des effets lectrophysiologiques cardiaques pouvant, en thorie,
renforcer leffet des mdicaments anti-arythmiques durant la priode priopratoire, avec un risque dapparition
ou daggravation de troubles de la conduction ou deffets pro-arythmiques.
Les agents halogns agissent de faon concentration-dpendante sur la conduction auriculaire, la
conduction auriculo-ventriculaire (comme le font les inhibiteurs calciques) et le tissu ventriculaire. Le vrapamil
semble rduire la tachycardie et lhypertension associes lextubation trachale et au rveil anesthsique,
priode risque chez les coronariens ou chez les patients risque. Cependant, il possde un effet inotrope
ngatif additif celui de lhalothane ou de lisoflurane, surtout chez les patients prsentant une dysfonction
ventriculaire gauche.
Lutilisation dhalothane est devenue rare, mais de part ses effets dpresseurs myocardiques, son
association un traitement par verapamil peut tre dltre, ainsi il semble prfrable dutiliser lisoflurane, le
desflurane ou le svoflurane (grade B).
Il na pas t rapport dvnements morbides lis de potentielles interactions entre le propofol et les
inhibiteurs calciques.
Lutilisation de bupivacane, (notamment par voie pridurale) chez les patients traits au long cours par
vrapamil doit tre vite en raison de la survenue dhypotension ou de bradycardie (grade C). Lutilisation de
lidocane semble alors prfrable pour toute ALR, bien que lassociation diltiazem ou vrapamil et lidocane
puisse augmenter de faon exprimentale la toxicit cardiaque de la lidocane (grade B). Il ne semble pas exister
dinteractions nfastes entre la bupivacane et les dihydropyridines.
Le chlorure de calcium soppose aux effets inotropes ngatifs du vrapamil mais pas aux effets
bathmotropes ngatifs induits par lassociation halogns-vrapamil.
Les inhibiteurs calciques ralentissent les mouvements de potassium intra-cellulaire. Il existe donc un
risque thorique dhyperkalimie dans ce contexte notamment aprs apport de potassium exogne ou transfusion
sanguine.
Le vrapamil mais aussi la nifdipine potentialisent exprimentalement les effets bloquants neuromusculaires des curares dpolarisants et non-dpolarisants. Lantagonisation du bloc neuro-musculaire pourrait
tre rendue partiellement inefficace en raison de la rduction de libration prsynaptique dactylcholine due
ladministration dinhibiteurs calciques. Cependant, ces interactions ne semblent pas pertinentes en pratique
clinique.
Les dihydropyridines administres avant linduction anesthsique prservent la contractilit
myocardique, permettent un contrle tensionnel lors de lintubation et de lincision. Cependant, elles induisent une
vasodilatation systmique responsable de lactivation du barorflexe et dune tachycardie compensatrice, pouvant
tre potentiellement lorigine dune ischmie myocardique postopratoire chez les patients risque coronarien.
Aucune interaction mdicamenteuse vraie nest retrouve avec les morphiniques.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

La poursuite dun traitement par inhibiteur calcique, vise anti-arythmique ou antihypertensive,

durant la priode priopratoire est actuellement recommande (grade C).

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Lanesthsie gnrale nest en aucun cas spcifique. Il convient de surveiller troitement
lhmodynamique (frquence cardiaque, pression artrielle), et doptimiser la volmie.

Reprise du traitement :
Elle est orale dans la plupart des cas ds le premier jour postopratoire.
En cas dimpossibilit de la voie orale, le recours la nicardipine en cas de pousse hypertensive ou au
diltiazem iv en cas darythmie supra-ventriculaire peut tre licite.

Les diurtiques
Les diurtiques constituent une classe mdicamenteuse htrogne, ayant dassez nombreux effets
secondaires. Schmatiquement il existe deux groupes de diurtiques : hyperkalimiants (antialdostrone) et
hypokalimiants (diurtiques de lanse, thiazidiques). Ce sont des molcules capables de provoquer une
dpltion des liquides extracellulaires de lorganisme, en augmentant lexcrtion rnale des lectrolytes,
essentiellement du sodium.
Ils reprsentent lun des traitements majeurs de linsuffisance cardiaque congestive et lun des
traitements de premire ligne de lHTA systmique.

Quel est le risque dvnement ?

Ils exposent les patients aux dyskalimies ainsi qu lhypovolmie. Leurs effets mtaboliques (dpltion
potassique lie aux diurtiques thiazidiques et de lanse) doivent tre prvenus en raison des interfrences avec
les mdicaments de lanesthsie.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Les effets mtaboliques des diurtiques peuvent potentialiser les effets indsirables des digitaliques, ou
le bloc neuro-musculaire induit par les curares non-dpolarisants. Ils exposent aussi la survenue dune alcalose
mtabolique hypochlormique ainsi qu une hypomagnsmie pouvant favoriser la survenue de torsades de
pointes chez les patients sensibiliss (QT long, digitaliques, amiodarone).
Les diurtiques pargneurs de potassium exposent, quant eux, lhyperkalimie en raison de leur
mcanisme daction propre.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand de ne pas administrer les diurtiques le matin de lintervention (accord fort).
Un contrle de la kalimie est souhaitable.
La forme injectable des diurtiques de lanse comme le furosmide permet en outre une administration
per et postopratoire avec rponse rapide une ventuelle surcharge volumique.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Lanesthsie gnrale nest en aucun cas spcifique. Il convient cependant doptimiser la volmie
priopratoire de ces patients.

Reprise du traitement :
La reprise thrapeutique peut avoir lieu, ds la phase postopratoire immdiate, sous contrle rgulier
de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, de la diurse quotidienne, de ltat dhydratation du patient et
de sa balance hydro-lectrolytique. Une hypernatrmie, une ascension de lhmatocrite, et de lazotmie
postopratoire sont les stigmates dune hypovolmie.

Les activateurs des canaux potassiques

A lheure actuelle une seule molcule est disponible : le nicorandil. Ce sont des agents vasodilatateurs
mixtes (artriolaires et veineux) qui ninterfrent pas avec linotropisme cardiaque. Ils sont indiqus dans le
traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothrapie ou en association d'autres antiangineux.

Quel est le risque dvnement ?

Ladministration intraveineuse peropratoire de nicorandil aux doses de 0,08 mg/kg en bolus, suivi dune
dose dentretien horaire identique, aurait des effets significatifs en terme de rduction des pisodes dischmie
myocardique peropratoires. De plus, il ne semble pas entraner de retentissement hmodynamique significatif.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Il ne semble pas exister dinteraction mdicamenteuse avec les mdicaments anesthsiques. Toutefois,
lassociation un autre vasodilatateur artriel ou mixte peut favoriser la survenue dhypotensions artrielles.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand de ne pas interrompre le nicorandil en propratoire (accord fort)
Le nicorandil la posologie orale de 20 mg/jour peut tre poursuivi et administr en prmdication sans
consquence hmodynamique notoire lors de lanesthsie (grade B).
Une surveillance de la pression artrielle et de la volmie priopratoire est justifie aux vues des effets
physiologiques attendus de la molcule. Il ne semble pas exister deffet rebond larrt du traitement.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Lanesthsie gnrale nest en aucun cas spcifique.

Reprise du traitement :
Lors de la reprise du traitement, ltat dquilibre sera rapidement atteint aprs administration orale
rpte (deux prises par jour). La forme intraveineuse du nicorandil ntant pas disponible en France, en cas
dimpossibilit de reprise de lalimentation orale, le recours dautre agents anti-ischmiques par voie
intraveineuse (bta-bloquants) doit tre envisag en labsence de contre-indication, ventuellement aprs avis
cardiologique (grade D).

Inhibiteurs de lenzyme de conversion et sartans

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des rcepteurs langiotensine II
(ARA II) sont des mdicaments interfrant avec le systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA). Leurs
principales indications sont lhypertension artrielle, linsuffisance cardiaque, la prvention du remodelage
ventriculaire post-infarctus et linsuffisance rnale chronique.

Quel est le risque dvnement ?

Au maintien du traitement :
Plusieurs tudes rapportent des hypotensions artrielles peropratoires plus svres chez ces patients
si le traitement par les inhibiteurs du SRAA est maintenu jusquau jour lintervention. Elles sont favorises par un
tat hypovolmique propratoire, par lexistence dune dysfonction diastolique et par lassociation des IEC
dautres thrapeutiques hypotensives. Ces pisodes sont le plus souvent corrigs par un remplissage et par
lutilisation de sympathomimtiques. Toutefois, des cas dhypotensions rfractaires ont t dcrits.
A larrt :
Afin de restaurer lactivit de lenzyme de conversion et/ou laction de langiotensine II, certains auteurs
ont prconis un arrt des antagonistes du SRAA si le dlai de la chirurgie le permet et tout particulirement en
prsence de facteurs aggravants dinstabilit hmodynamique. Un dlai de 12 heures semble tre suffisant pour
diminuer lincidence de ces hypotensions. Lefficacit, ainsi que linnocuit de cette pratique, ont t dmontres
par plusieurs tudes randomises.

Interfrence avec les mdicaments de lanesthsie

Au cours de lanesthsie, la diminution de lactivit du systme sympathique est compense par la mise
en jeu du systme vasopressinergique et du SRAA afin de maintenir la pression artrielle. Chez le patient trait

de faon chronique par les IEC, le systme vasopressinergique ne peut lui seul corriger la baisse du retour
veineux. Cette interfrence explique laugmentation et la frquence des hypotensions artrielles observes au
cour de lanesthsie.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand dinterrompre les inhibiteurs du SRAA au moins 12 heures avant une
intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de lhypertension artrielle (accord fort)
Chez le patient souffrant dinsuffisance cardiaque, le traitement chronique par les IEC peut influencer le
profil hmodynamique de linduction anesthsique. Toutefois, ces anomalies hmodynamiques ne sont pas
associes une hypotension artrielle plus importante. Larrt du traitement peut engendrer un dsquilibre de la
cardiopathie.
Il est recommand de maintenir les inhibiteurs du SRAA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le
cadre dune insuffisance cardiaque. Le risque dhypotension artrielle en cas de chirurgie majeure ou de
rachianesthsie doit alors tre pris en compte (accord fort).

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Devant le risque dhypotension artrielle persistant, malgr un arrt pralable des inhibiteurs du SRAA,
le protocole anesthsique devra prserver au mieux la volmie efficace et inclure une titration des besoins
anesthsiques. Le traitement chronique par un inhibiteur du SRAA ne constitue pas une contre-indication la
ralisation dune anesthsie mdullaire

Reprise du traitement
Les inhibiteurs du SRAA seront repris en postopratoire ds la restauration dun tat hmodynamique
satisfaisant et en absence de dysfonction rnale volutive.

Drivs nitrs
Les drivs nitrs sont des mdicaments producteurs de monoxyde dazote. Ils sont indiqus dans la
maladie coronarienne et linsuffisance cardiaque congestive. Leurs effets anti-ischmiques sont le fruit dune
amlioration de la perfusion myocardique par une vasodilatation coronaire avec redistribution du dbit sanguin
vers les couches sous-picardiques, associe une diminution de la demande en oxygne du myocarde par une
baisse de sa tension paritale. Cette dernire est induite principalement par une diminution du retour veineux par
vasodilatation des vaisseaux capacitifs. Les drivs nitrs sont sujets un phnomne de tolrance au cours des
traitements au long cours. Ils sont gnralement prescrits soit sous forme de patch transdermique libration
prolonge au long cours, soit sous forme de spray ou de glule sublinguale.

Quel est le risque dvnement ?

A larrt ou au maintien du traitement
A notre connaissance, il nexiste pas darticle dans la littrature permettant de plaider en faveur dun
arrt ou dun maintien des drivs nitrs en propratoire. Aucune tude n'a montr d'effet protecteur
prophylactique des drivs nitrs face aux infarctus myocardiques periopratoires.

Existe-t-il une interfrences avec les mdicaments de lanesthsie ?

De par leurs proprits anti-ischmiques, les drivs nitrs sont classiquement maintenus jusquau jour
de lintervention. Toutefois, la diminution du retour veineux induite par ces agents peut tre majore par la baisse
du tonus sympathique de lanesthsie (gnrale ou mdullaire) et/ou par les variations de volmie
contemporaines certaines chirurgies (hmorragiques en particulier). Un risque accru dinstabilit
hmodynamique est donc thoriquement possible. Il devra tre prvenu par un remplissage dont les limites
seront guides par la cardiopathie sous-jacente. Son traitement fait appel au remplissage et aux
sympathomimtiques (la phnylphrine et/ou lphdrine).

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand de ne pas interrompre les drivs nitrs par voie orale en propratoire. (Accord
fort)

Stratgie de reprise du traitement

En postopratoire, les drivs nitrs devront tre repris le plus rapidement possible en raison dun risque
de recrudescence des vnements coronariens lors du sevrage brutal. Leur tolrance hmodynamique peut
toutefois tre mdiocre durant cette priode volontiers marque par des tats hypovolmiques. Dans les cas
dinterruption du transit, la voie transdermique peut constituer une alternative de choix.

Statines
Les principales indications des statines sont la prvention primaire et secondaire de la coronaropathie.
Leffet hypocholestrolmiant est associ des effets pliotropiques. Lutilisation pri-opratoire de statines est
associe une rduction des vnements coronaires et de la mortalit post-opratoire. Ce texte se limite aux
traitements prescrits de faon chronique et naborde pas les traitements prescrits lors de la priode postopratoire pour traiter les infarctus pri-opratoires.

Quel est le risque dvnement ?

larrt du traitement :
Larrt dun traitement chronique par statines est associ une augmentation de la frquence des
complications coronaires post-opratoires (Grade D). De plus, la frquence de ces complications coronaires est
plus importante que chez les patients non traits, il existe donc un effet rebond (Grade C). Il est recommand de
ne pas interrompre le traitement chronique par statines lors de la priode pri-opratoire afin dviter un effet
rebond (grade C).
Au maintien du traitement.
En cas de traitement chronique par statines, bien quil existe un risque thorique de rhabdomyolyse
(Grade D), la frquence des lvations des marqueurs musculaires biologiques nest pas augmente en cas de
traitement chronique par statines (Grade C). Labsence de preuve est en rapport avec le caractre exceptionnel
de ce type de complications (Grade D).

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Aucune prcaution particulire nest prendre concernant les interfrences avec les agents de
lanesthsie lors dun traitement chronique par statines (grade D).

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution

Il est recommand de ne pas interrompre le traitement par statines lorsquil est prescrit de faon
chronique, celui-ci doit tre administr le soir prcdant lintervention et repris le soir de lintervention.
(accord fort). En cas dinterruption du transit intestinal, et en absence de forme parentrale disponible,
une administration par une sonde nasogastrique est recommande (grade C).

Doit-on faire appel un spcialiste pour accord (collgialit) ?

Lavis dun cardiologue nest pas ncessaire pour la gestion priopratoire du traitement par statines
prescrit de faon chronique

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Pour une anesthsie programme, toute technique danesthsie est possible chez un patient trait par
statines de faon chronique. Cest la pathologie cardiovasculaire sous jacente qui doit orienter le choix de la
technique anesthsique. Aucune surveillance particulire des marqueurs de rhabdomyolyse nest recommande
en dehors de ceux justifis par le type chirurgie (Grade D).

Les antiarythmiques : Classe I de Vaughan Williams

Ces agents antiarythmiques sont rpartis en trois sous-groupes dits Ia (quinidine, procanamide et
disopyramide), Ib (lidocane, mexiletine et diphenylhydantone) et Ic (flcanide, propafnone et cibenzoline).

Quel est le risque dvnement ?

A larrt du traitement
En cas darrt du traitement, le patient est expos au risque de rcidive du trouble rythmique pour lequel
lantiarythmique tait utilis.

Au maintien du traitement
En cas de maintien du traitement, la priode priopratoire peut favoriser la survenue des nombreux effets
secondaires lis au traitement antiarythmique (altration de la contractilit myocardique, bradycardies svres,
blocs sino-auriculaires et/ou blocs auriculo-ventriculaires, torsades de pointe par effet proarythmique).

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Les anesthsiques locaux et les anesthsiques volatils halogns possdent des proprits
antiarythmiques de classe I. Les neuroleptiques possdent des effets quinidine-like. Le propofol pourrait
potentialiser les effets des agents antiarythmiques de classe I.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution.

Il est recommand dinterrompre 24 heures avant une intervention chirurgicale programme, un
traitement oral par antiarythmique de classe 1 prescrit en prvention primaire de la fibrillation auriculaire.

Doit-on faire appel un spcialiste pour accord sur la gestion du traitement ?

Une discussion collgiale avec le cardiologue peut savrer utile.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Il ny a pas lieu dadapter la technique danesthsie et/ou danalgsie chez les patients prenant un
traitement au long cours par les antiarythmiques de la classe I. Quelques prcautions demploi dcoulent des
interactions mdicamenteuses, surtout lors des interventions chirurgicales ralises en urgence quand
lantiarythmique na pas pu tre interrompu avant le geste opratoire. Une surveillance clinique,
lectrocardiographique et biologique rigoureuse pendant 24 heures peut alors tre propose.

Reprise du traitement
Le traitement oral par un antiarythmique de la classe I peut tre repris ds le lendemain de lintervention.
Un relais par voie intraveineuse en cas dinterruption postopratoire du transit nest pas utile.

Les antiarythmiques : Classe III de Vaughan Williams

Ces agents antiarythmiques sont principalement reprsents par lamiodarone et le sotalol.

Lamiodarone
Quel est le risque dvnement ?
A larrt du traitement
En cas darrt du traitement, le patient est expos au risque de rcidive du trouble rythmique pour lequel
lamiodarone tait administre. Sa longue demi-vie dlimination rend ce risque peu probable en pratique.
Au maintien du traitement
En cas de maintien du traitement, lamiodarone peut tre lorigine dun collapsus ou dune bradycardie
svre lors de linduction de lanesthsie. Un surdosage en amiodarone peut entraner une bradycardie sinusale
importante ou un bloc sino-auriculaire et/ou auriculo-ventriculaire. Des torsades de pointe par effet proarythmique
sont possibles.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Une addition des effets dpresseurs de lamiodarone et des agents anesthsiques halogns sur
lautomatisme cardiaque, la conduction auriculo-ventriculaire et lhmodynamique a t dmontre. Les effets
antiarythmiques de lamiodarone pourraient tre potentialiss par le propofol.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution.

En raison de sa longue demi-vie dlimination, lamiodarone est poursuivie sans interruption
jusquau matin de lintervention (accord fort).

Recours un spcialiste ?
Une discussion collgiale avec un spcialiste nest pas utile.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

La faible frquence des complications hmodynamiques priopratoires lies lutilisation au long cours
de lamiodarone ne justifie pas de recommandations spcifiques quant au choix dune technique danesthsie
et/ou danalgsie. Les prcautions prendre chez les patients traits dcoulent des interactions dj signales.

Reprise du traitement
La reprise de lamiodarone par voie orale peut tre diffre de plusieurs jours en cas dinterruption
postopratoire du transit. Un relais prcoce par voie intraveineuse et la ralisation dune dose de charge lors de
la reprise du traitement oral ne sont pas utiles.

Le sotalol
Quel est le risque dvnement ?
A larrt du traitement
En cas darrt du traitement, le patient est expos au risque de rcidive du trouble rythmique pour lequel
le sotalol tait administr.
Au maintien du traitement
En cas de maintien du traitement, les effets secondaires priopratoires se rsument souvent la
bradycardie et lhypotension (effets btabloquants). Des torsades de pointe par effet proarythmique sont
dcrites.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Les interfrences avec lanesthsie posent peu de problmes en pratique mme si les possibilits
dadaptation hmodynamique sont rduites (bradycardie, dpression myocardique). Leffet classe III des
morphiniques utiliss doses leves peut majorer les effets hmodynamiques du sotalol. Une aggravation de
lhmodynamique systmique a t dmontre lors de lassociation bupivacane/btabloquants.

Proposer une stratgie darrt, de maintien et/ou de substitution.

Le sotalol ne doit pas tre interrompu brutalement avant une intervention chirurgicale, en raison
du risque de troubles du rythme graves, dinfarctus du myocarde et de mort subite chez les patients
coronariens et des bnfices lis leur utilisation au cours de la priode priopratoire. (accord fort)

Doit-on faire appel un spcialiste pour accord sur la gestion du traitement ?

La gestion priopratoire des btabloquants est bien codifie et le recours au cardiologue nest pas utile.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Le caractre globalement bnin des complications hmodynamiques priopratoires observes ne
justifie pas de recommandations spcifiques quant au choix dune technique danesthsie et/ou danalgsie. Les
prcautions prendre dcoulent des interactions signales avec certains agents anesthsiques.

Proposer une stratgie de reprise du traitement

Le sotalol doit tre repris le plus tt possible au cours de la priode postopratoire. En cas dinterruption
durable du transit et par analogie avec lattitude prconise pour les autres mdicaments btabloquants, on peut
proposer lutilisation transitoire desmolol intraveineux la dose de 500 g/kg/min ou datnolol intraveineux la
dose de 5 10 mg/J sous surveillance lectrocardioscopique continue, en attendant le relais oral ultrieur.

Les stimulateurs cardiaques

Les principaux vnements sont en rapport avec les interfrences lectromagntiques (IEM)
induites par les appareils lectriques utiliss proximit ou au contact du patient porteur dun stimulateur ou dun
dfibrillateur/cardioverteur implantable (DCI).

Quel est le risque dvnement ?

Les IEM peuvent entraner : 1) une inhibition de la stimulation, responsable de bradycardie ventriculaire ;
2) un passage transitoire en mode asynchrone (VOO) ; 3) un passage sur un mode de secours asynchrone sur
certains botiers ; 4) exceptionnellement, une reprogrammation alatoire et non rversible de certains paramtres.
LIEM du bistouri lectrique est favorise par : 1) un courant de coagulation puissant ; versus un courant
faible ; 2) un mode monopolaire versus un mode bipolaire ; 3) une application prolonge de la coagulation versus
une application brve et intermittente ; et 4) linterposition du botier entre la plaque de terre et le site de
coagulation.
Les techniques dablation par radiofrquence peuvent entraner une IEM, type dinhibition. La
lithotrypsie pourrait induire une IEM ou une dtrioration du stimulateur peut tre lie la focalisation du tir de
lithotrypsie vers le botier. Un choc lectrique externe (CEE) peut perturber transitoirement la stimulation ou la
fonction de recueil ou dtriorer le stimulateur. Une vrification du stimulateur au dcours du CEE est
indispensable. Limagerie par rsonance magntique (IRM) expose des IEM graves et est contre-indique
(grade D).
Des IEM ont t rapportes avec les stimulateurs nerveux, les potentiels voqus somesthsiques, les
tables d'opration lectriques et les porte-instruments chirurgicaux magntiques. En revanche, aucune
interfrence avec les moniteurs de curarisation na t rapporte.
En cas de stimulateur double-chambre, on peut observer une frquence ventriculaire leve en cas de
tachyarythmie auriculaire, de rentre ou dIEM ltage auriculaire.
Une interfrence avec les capteurs dasservissement peut modifier la frquence de stimulation.
Concernant les DCI, une IEM peut conduire la dlivrance dun choc lectrique inapproprie ou la non
reconnaissance dune arythmie ventriculaire.

Existe-t-il une interfrence avec les mdicaments de lanesthsie ?

Les agents danesthsie gnrale ne modifient pas le seuil de stimulation ou de dfibrillation des DCI. La
succinylcholine peut inhiber la stimulation (fasciculations) mais nest pas contre-indique. Un taux plasmatique
toxique de bupivacane ou de ropivacane peut modifier le seuil de stimulation.

Proposer une stratgie de prise en charge opratoire

En cas de chirurgie programme, la nature du trouble rythmique et les caractristiques du stimulateur
doivent tre obtenues auprs du cardiologue traitant et notes dans le dossier danesthsie (grade D)
Llectrocardiogramme propratoire est utile pour dtecter certaines anomalies de fonctionnement
(grade D). La radiographie thoracique peut permettre de vrifier la bonne position et/ou identifier le dispositif
implant (grade D). Un dosage de la kalimie est utile chez les patients risque de dyskalimie (grade D).
La reprogrammation propratoire des stimulateurs en mode asynchrone peut tre propose chez les
patients dpendant du stimulateur, mais cela ne fait pas lobjet dun consensus (grade D).
La fonction dasservissement peut tre dprogramme pour limiter le risque dinterfrence, mais cela ne
fait pas lobjet dun consensus (grade D).
En cas dIEM peropratoire prvisible :
les mesures prventives doivent tre programmes ds la phase propratoire (grade D) ;
lorganisation doit permettre de faire face sans dlai un dysfonctionnement de lappareil (avis
spcialis pour vrification du dispositif, stimulation externe temporaire et ranimation cardiorespiratoire
en cas dinefficacit circulatoire) (grade D).
les fonctions antiarythmiques doivent tre inhibes (grade D), soit par dprogrammation par tlmtrie,
soit par inhibition au moyen dun aimant appliqu sur le botier du DCI. Pour les DCI implants en
France, cette interruption est limite la priode dapplication de laimant sur le botier. Cependant,
certains DCI peuvent avoir une fonction antiarythmique inhibe de manire permanente aprs
application prolonge de laimant, et ncessiter une reprogrammation pour que cette fonction soit
ractive. Une attention toute particulire doit donc tre porte leffet de laimant de faon ne pas
mconnatre une dsactivation permanente de cette fonction. Dans le doute, le patient doit tre surveill
dans une structure permettant de prendre en charge immdiatement un trouble du rythme jusqu
ractivation de la fonction antiarythmique. La surveillance continue du rythme du patient dans une
structure permettant de prendre en charge tout moment une arythmie grave doit tre assure jusqu
certitude de la remise en route de la fonction antiarythmique.
En cas de chirurgie urgente, lensemble des informations peut ne pas tre disponible. La prvention des IEM
et la prparation des mesures conservatoires en cas de dysfonctionnement du stimulateur sont fondamentales.

Doit-on faire appel un spcialiste pour la gestion du stimulateur ou du DCI ?

Un avis spcialis, si possible auprs du cardiologue traitant doit tre obtenu : (grade D)
pour prciser la nature de la cardiopathie ou le type de dispositif lorsquil nest pas connu,
en cas de symptmes fonctionnels (mauvaise tolrance de la stimulation, cardiopathie associe ou
dysfonctionnement du stimulateur)
en cas de dernier contrle ancien de lappareil (stimulateur : 1 an, DCI : 3 mois)
pour modifier le programme dun stimulateur ou connatre la faon la plus adapte dinhiber les fonctions
antiarythmiques dun DCI pendant la phase risque dIEM.

Proposer une technique danesthsie et danalgsie adapte

Le monitorage continu du rythme (lectrocardioscope) et de lactivit circulatoire (phltysmographie de
loxymtre de pouls, palpation dun pouls artriel priphrique, auscultation des bruits du cur, ou monitorage de
la pression artrielle sanglante) doit tre assur pendant toute lintervention (grade D). La dtection de l'ischmie
myocardique par analyse du segment ST est impossible chez les patients lectroentrans (grade D).
Le choix de la technique danesthsie nest pas guid par la prsence dun stimulateur (grade D). En cas
dentranement permanent ventriculaire, il faut tenir compte de labsence de tachycardie ractionnelle (grade D).
Pour la majorit des stimulateurs, lapplication dun aimant sur le botier le fait passer en mode
asynchrone. Bien que ceci rduise limpact des IEM, cette application nest pas recommande de manire
systmatique car ce mode peut tre mal tolr et est plus consommateur dnergie. Pour dautres stimulateurs, le
mode aimant ne correspond pas un mode de stimulation. Le mode aimant nest pas un mode de sauvegarde du
stimulateur.
Pour les DCI implants en France actuellement, lapplication dun aimant inhibe la fonction antiarythmique,
sans modifier la fonction de stimulation. Il faut noter que certains CDI, non implants en France au moment de la
rdaction de ce texte, peuvent avoir une fonction antiarythmique inhibe de manire permanente aprs
application prolonge (> 30 min) dun aimant sur le botier. La ractivation de la fonction suppose une nouvelle
programmation par tlmtrie.
Loprateur doit tre prvenu des contraintes dutilisation dun bistouri lectrique (grade D) :
- Un bistouri bi-polaire doit tre privilgi lorsque cela est compatible avec lacte ralis,
- Le courant de coagulation doit tre le plus faible possible,
- Le courant de coagulation doit tre appliqu de manire brve et intermittente,
- Le botier du stimulateur ou du DCI ne doit pas se trouver dans laxe reliant le site de coagulation et la
plaque de terre.
Une IEM doit tre recherche lors de lutilisation dun appareil lectrique proximit ou au contact du patient
(grade D).
En cas de CEE :
chez un patient porteur dun stimulateur ou dun DCI dont la fonction antiarythmique est dprogramme,
les lectrodes doivent tre places en position antro-postrieure (grade D). Lintensit du courant nest
pas modifie par la prsence du stimulateur ou du DCI (grade D).
chez un patient porteur dun DCI dont la fonction antiarythmique est inhibe par un aimant : 1) les
ventuelles sources dIEM doivent tre interrompues ; 2) laimant doit tre retir pour restaurer la
fonction antiarythmique et 3) lefficacit du DCI pour interrompre larythmie doit tre value (grade D).
En cas dchec, un CEE doit tre ralis dans les conditions dcrites ci-dessus (grade D).

Proposer une stratgie postopratoire

La vrification avec le matriel adapt dun stimulateur ou dun DCI expos une IEM est recommande
(grade D). En cas danomalie, une reprogrammation doit tre ralise (grade D).
En cas de modification propratoire du programme de stimulation et/ou de la fonction dasservissement,
une reprogrammation est ncessaire (grade D).
En cas de dprogrammation propratoire de la fonction antiarythmique dun DCI (ou dinhibition permanente
pour certains DCI non implants en France), la reprogrammation du DCI en postopratoire doit intervenir ds que
le DCI nest plus expos une IEM (grade D).

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