Diabetes & Metabolism (Paris)

1998, 24, 89-93

ubrique de lALFEDIAM

Paramdical

ALIMENTATION ET INSULINO-RSISTANCE
CHEZ LE DIABETIQUE NON-INSULINO-DEPENDANT
F. ROSSI

e diabte non-insulino-dpendant est caractris par une lvation de la glycmie

jeun, rsultant dun dficit de linsulinoscrtion.

De nombreux auteurs ont montr que 80 % des

diabtiques non-insulino-dpendants prsentent une
surcharge pondrale. Il a t dmontr que cette surcharge pondrale, surtout si elle est de type androde
(cest--dire situe au niveau de labdomen), est souvent associe une insulino-rsistance.
Le traitement du diabte non-insulino-dpendant
avec surcharge pondrale doit donc corriger la fois
linsulino-rsistance (due pour lessentiel lencombrement mtabolique et aggrave par lhyperglycmie)
et le dficit de linsulino-scrtion (galement majore
par lhyperglycmie).
La premire dmarche, dans ce traitement du diabte non-insulino-dpendant, repose sur une prise en
charge nutritionnelle adapte, progressive et ngocie,
afin dobtenir la meilleure adhrence du patient ses
nouvelles habitudes alimentaires. Et dans la plupart
des cas, cette prise en charge nutritionnelle est base
sur une restriction calorique.
Dans ce contexte, lalimentation a-t-elle une influence sur les mcanismes de linsulinorsistance
chez le diabtique non-insulino-dpendant ? Si oui, de
quelle faon ?
m LINSULINO-RSISTANCE
Linsulino-rsistance se fait 2 niveaux, hpatique
(par suppression de la production de glucose par le
foie et par captation du glucose par le foie) et priphrique (par captation du glucose par les tissus priphriques, comme par exemple les muscles, les tissus
adipeux...)

: F. Rossi, Ditticienne, Prsidente de la branche Paramdicale de lALFEDIAM, Service de Diabtologie, HtelDieu, 1 Place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04.
Reu le 20 novembre 1997.

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Depuis plusieurs annes, de nombreux auteurs ont

dcrit les facteurs daggravation de linsulinorsistance. Ces facteurs sont entre-autre :
+ lhyperglycmie. De nombreux travaux cliniques
et exprimentaux ont montr que lhyperglycmie
chronique altre progressivement linsulino-scrtion
et diminue laction priphrique de linsuline ; ce qui
conduit lauto-aggravation du diabte non-insulinodpendant ;
+ la surcharge pondrale importante. Il a t dmontr que lobsit androde, chez les sujets susceptibles de dvelopper un diabte non-insulinodpendant, entrane une insulino-rsistance, avec
hyper insulinisme ;
+ lhypertriglycridmie. Cest lanomalie la plus
souvent rencontre chez les diabtiques non-insulinodpendants ;
+ laugmentation du taux dacides gras libres
(majore par la surcharge pondrale androde) aggrave
linsulino-rsistance ;
+ lhyperinsulinmie de base qui freine la production hpatique de glucose ;
+ lhypoinsulinmie post-prandiale. La scrtion
dinsuline est insuffisante pour assurer la captation
ainsi que le stockage musculaire et hpatique du glucose.
Ces deux derniers facteurs (hypoinsulinmie postprandiale et hyperinsulinmie de base) aggravent
linsulino-rsistance, en diminuant le nombre de rcepteurs et en abaissant la capacit du transport de
glucose.
Linsulino-rsistance conduit, sans en tre la seule
responsable, lhyperglycmie chez les diabtiques
non-insulino-dpendants.
m ALIMENTATION ET INSULINORSISTANCE
La ration calorique
Lapport calorique est adapter en fonction des
dpenses nergtiques, du poids du patient et des objectifs glycmiques fixs.

90

F. ROSSI

De nombreuses tudes ont montr que la rduction

de la consommation calorique diminue linsulinorsistance, par augmentation de la sensibilit linsuline.
Donc, si il y a surcharge pondrale, mme lgre,
surtout si cette surcharge est de type androde, une
perte de poids devra tre envisage. De nombreux
auteurs prconisent une perte de poids modre. Il
semblerait que 3 10 kg de moins suffiraient amliorer lquilibre glycmique ainsi que lquilibre lipidique. Les recommandations actuelles, concernant le
diabtique non-insulino-dpendant seraient de diminuer la ration calorique journalire de 500 Kcal pour
obtenir une perte de poids de 1 2 kg par mois. Cette
perte de poids limite permet dviter une trop importante fonte de la masse maigre (surtout si lapport
proteque est maintenu), bien quune perte de 25 % de
la masse maigre soit invitable au cours dun amaigrissement, mme bien conduit.
Les glucides
La quantit de glucides totaux de la ration calorique Dans les annes 1870, M. Bouchardat prconisait
une ration glucidique de 30 % de lapport nergtique
total, qui tait le seuil de tolrance pour quil ny ait
pas de sucre dans les urines. Dans les annes 1970,
cette alimentation a engendr des rflexions concernant la place laisse aux lipides dans la ration journalire. Le ratio de lipides reprsentait 50 %, donc beaucoup trop important, dautant que ces lipides taient
dorigine sature en majorit, donc athrognes. Cest
pourquoi petit petit le pourcentage de glucides journalier est arrive 50 %, voire 60 % des calories
totales. A ce moment-l des tudes ont montr que ce
pourcentage de 60 % de glucides tait nfaste pour
lquilibre mtabolique car il engendrait une augmentation de linsulino-rsistance, ainsi quune lvation
des triglycrides.
Les recommandations actuelles, en matire de glucides, sont arrives un compromis dun apport de
45 % de lapport nergtique total, reprsents majoritairement par des aliments amylacs. La place des
lipides, pour lesquels il faudra faire une slection
qualitative, est rduite 40 %. Ces chiffres semblent
mieux correspondre aux habitudes alimentaires franaises, et cette quantit de glucides naurait pas dinfluence nfaste sur linsulino-rsistance.
Lindex glycmique de lamidon La notion dindex
glycmiques, mthode pour classer les aliments selon
leur rponse glycmique, a t introduit par M. Jenkins et al. en 1981 et consiste calculer laire glycmique post-prandiale sur 3 heures daliments pris isolment. Cette notion a t complte par la description
des capacits insulino-scrtoires des aliments glucidiques par M. Bornet et al. en 1987.
Lamidon est un polymre de molcules de glucose, relies entre elles de faon linaire (lamylose)
ou de faon ramifie (lamylopectine).

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Diabetes & Metabolism

Lindex glycmique dpend de la qualit et de la

structure du grain damidon. Il existe une relation
inverse, qui a t dcrite, entre la teneur en amylose et
lamplitude de la rponse glycmique. En effet la
teneur en amylose serait prdictive de la rponse glycmique et, en 1995, M. Behall et al. a montr quune
alimentation riche en amidon 70 % damylose diminuait la rponse glycmique, ainsi que les triglycrides. Dj en 1989, M. Bornet et al. dmontrait que
lindex glycmique tait corrl au taux dhydrolyse
aamylarique in vitro.
En ce qui concerne leffet des index glycmiques
sur linsulino-rsistance, des tudes chez le rat ont
montr que les amidons de faibles index glycmiques
ont tendance amliorer linsulinorsistance. Des tudes chez lhomme sont en cours. Il semble galement
que, sur les deux populations, ces amidons de faible
index glycmiques joueraient galement sur les constantes lipidiques. En tout cas de nombreux auteurs ont
montr que les amidons fort index glycmique augmentaient fortement linsulino-rsistance.
Une autre tude ralise sur 5 semaines, a dmontr
quune alimentation riche en amidons index glycmique bas diminuait le niveau de la fructosamine et
diminuait galement les besoins en insuline.
En 1991, M. Brand et al. a montr que les amidons
faibles index glycmiques diminuaient les triglycrides ainsi que lhmoglobine glyque de 9 %, la fructosamine de 8 %, la glycmie de 16 %, par rapport
des amidons fort index glycmique.
A priori, les aliments amylacs de faibles index
glycmique reprsenteraient une mesure supplmentaire pour influencer favorablement le mtabolisme
des glucides, et galement le mtabolisme des lipides.
En tout cas les amidons faiblement hyperglycmiants
donnent des augmentations post-prandiales plus faibles chez les diabtiques non-insulino-dpendants.
Lindex glycmique est bien sr dpendant des
procds mcaniques (en dtruisant la structure, ils
augmentent les rponses glycmiques), des modes de
cuisson (le milieu humide influence la rponse glycmique), de lenvironnement lipido-protidique, et des
variations individuelles (Encadr I).

ENCADRE I

Index glycmiques de quelques aliments

(le glucose tant la rfrence puisquil passe directement dans la circulation sanguine)
Glucose = 100 %
Pain, pomme de terre = 70 90 %
Lactose = 90 %
Saccharose = 83 %
Riz blanc, ptes = 50 60 %
Fructose = 26 %
Lgumes secs = 20 40 %

Vol. 24, n 1, 1998

ALIMENTATION ET INSULINO-RSISTANCE CHEZ LE DIABTIQUE

Le fructose Le fructose est un monosaccharide,

constituant principal des fruits, qui doit tre mtabolis dans le foie avant de se retrouver dans la circulation gnrale sous forme de glucose. Ce cheminement
confre au fructose la qualit dun glucide faiblement
hyperglycmiant.
Des tudes, ralises en 1995, sur les rats normaux
et diabtiques, ont permis de dmontrer quune alimentation riche en fructose diminue la stimulation de
linsuline et le transport du glucose. Elle induirait
galement une insulino-rsistance chez les rats.
Ces tudes ont t ralises avec des alimentations
o 62 % des glucides taient sous forme fructose (versus dextrose et amidon). Il a t dmontr une intolrance aux glucides chez les rats normaux, aggrave
chez les rats diabtiques, ainsi quune lvation de la
concentration plasmatique des triglycrides et une diminution de la stimulation de linsuline (au niveau des
cellules adipeuses). Donc le fructose en chronique
chez les rats entrane une hypertriglycridmie, une
intolrance aux glucides et une insulino-rsistance
dans les adipocytes.
Chez les humains, le fructose induirait une
insulino-rsistance, dcrit en 1986 chez les obses, en
1980 chez les sujets normaux et en 1988 et 1990 chez
les sujets diabtiques bien contrls.
De nombreuses tudes, sur le sujet sain, ont montr
quune quantit importante de fructose dans lalimentation (suprieure 15 % de la ration) tait dltre
sur la sensibilit linsuline, augmentait le cholestrol
plasmatique et tait particulirement nfaste sur la
fraction LDL du cholestrol (dcrit chez les diabtiques non-insulino-dpendants par M. Bantley et al. en
1992). De plus de nombreux auteurs ont mis en vidence leffet nfaste du fructose en grande quantit sur
laugmentation des triglycrides.
Donc la quantit de fructose, chez le sujet sain ne
devrait pas dpasser 10 15 % de la ration calorique
journalire. Dautres tudes ont montr que chez le
diabtique non-insulino-dpendant, cette quantit de
fructose (sous forme pure et cristallise) ne devrait pas
dpasser 30 g/jour par jour, sinon on risque dobserver
une augmentation de linsulinorsistance.
Les fibres Les fibres sont la partie des vgtaux non
digre par les enzymes de la digestion, mais cette
partie est assimile par les bactries de lintestin, fermente dans le clon en produisant des acides gras
volatils (proprionate, actate, butyrate) et ne gnre
pas de glucose.
Les fibres existent sous deux formes :
les solubles, comme la gomme guar, la pectine
(pomme, carotte), le mucilage ;
les insolubles comme la cellulose (haricots verts)
et la lignine.
Les fibres solubles ralentissent la vidange gastrique
par augmentation de la viscosit du milieu, et les
fibres insolubles acclrent le transit intestinal.

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Lutilisation de fibres aurait des effets sur la rgulation glycmique, diminuerait le cholestrol, et pourrait avoir une influence sur linsulino-rsistance.
Des tudes ont montr que la consommation en
chronique de fructooligosaccharides courte chane
(glucides indigestibles) diminuerait la production basale du glucose hpatique chez les sujets sains, mais
naurait pas deffet sur la stimulation de linsuline. Le
fructooligosaccharide produit, comme acides gras volatils, du propionate qui serait noglucognrateur.
Cela conduirait une inhibition de la glucognognse
par le lactate et une stimulation de la glycolyse hpatique.
Dautres tudes ont montr que les acides gras
volatils taient des facteurs modulants la production
hpatique de glucose et la sensibilit linsuline. Les
amidons rsistants dont 5 10 % chappent la digestion (et produisent des acides gras volatils) diminueraient les rponses glycmique et insulinique, et diminueraient galement le cholestrol et les triglycrides.
Et une tude ralise en 1994 a montr quune
alimentation riche en amidon (Encadr II) rsistant
diminuait les glycmies, linsulinmie, la lactmie et
augmentait la satit.

ENCADRE II

Teneur en amidons rsistants de quelques aliments

Corn Flakes = 1 %
Pomme de terre = 4 %
Lgumes secs = 5 15 %

En thorie, les fibres pourraient tre efficaces sur

les glycmies post-prandiales, mais en pratique, amliorer lquilibre mtabolique avec les fibres semble
difficile envisager. En effet cela ncessite de grosses
quantits et les apports de lalimentation habituelle
(12g environ) sont trs rarement efficaces pour les
glycmies, sachant que lapport en fibres prconis
dans lquilibre alimentaire est de 20 30 g.
Les lipides
Depuis plusieurs annes, de nombreux auteurs ont
mis en avant le rle du mtabolisme des lipides dans
les diffrents mcanismes impliqus dans la sensibilit
laction de linsuline, par lintermdiaire du taux des
acides gras circulants et de loxydation des lipides.
Des tudes ont montr que chez des diabtiques
non-insulino-dpendants lajout de graisses augmentait laire de la rponse insulinique, mais avec une
relation de dose/effet, ainsi quune augmentation de la
concentration du glucagon. Il est dmontr galement,
que lorsque lon augmente les lipides dans lalimenta-

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Diabetes & Metabolism

F. ROSSI

tion, il y a un risque de prise de poids, donc un risque

daugmentation de linsulino-rsistance, surtout si les
graisses sont majoritairement sous forme dacides gras
saturs.
Ces tudes ont montr que les graisses induisaient
un dlai de vidange gastrique, mais ce dlai navait
pas dinfluence sur la rponse glycmique. La notion
dindex reste vraie au cours dun repas mixte.
Les acides gras poly insaturs Les acides gras essentiels (acides linolque et linolnique) sont des
constituants majeurs des membranes cellulaires. Ils
jouent un rle dans lhmostase. Ces acides gras sont
prsents dans les huiles vgtales.
Des tudes ont permis de mettre en vidence galement, leffet bnfique sur certains facteurs de la
coagulation de lacide arachidonique (abats) et surtout
lacide cosapentanoque ou x3 (poissons, animaux
marins, algues, phytoplanctons, olagineux).
Dautres tudes se sont intresses leffet de ces
acides gras polyinsaturs sur linsulino-rsistance, et
ont montr quune alimentation riche en acides gras
polyinsaturs diminuait linsulino-rsistance, surtout si
ils taient reprsents par les x3. Ces tudes ont t
raliss chez des rongeurs. Des tudes sont en cours
chez lhomme.
Mais, pour remarquer des effets bnfiques, la
quantit de ces acides gras doit tre environ de 10
15g, donc il y a un risque daugmenter les calories
journalires, donc le poids, donc les glycmies jeun.
Les acides gras mono-insaturs Des tudes chez
lhomme ont montr que lhuile dolive diminuait
linsulino-rsistance, sans oublier quelle joue galement un rle sur le cholestrol et les triglycrides.
Les acides gras monoinsatures se trouvent en
quantit prpondrante dans lhuile dolive, darachide, de colza, le canard et loie.
m APPLICATIONS PRATIQUES
Lquilibre alimentaire tel que les professionnels
de la nutrition le prconisent depuis de longues annes
est donc toujours dactualit.
Il existe 2 types dalimentations extrmes : 55 % de
glucides et 30 % de graisses (10 % satures, 10 % de
polyinsatures, 10 % de monoinsatures) ou alors
45 % de glucides avec 40 % de graisses (10 % de
satures, 10 % de polyinsatures et 20 % de monoinsatures pour diminuer le risque athrogne des alimentations riches en lipides). Avec toujours environ
15 % de protnes, cest dire un apport de protines
quivalent 1 g/kg/jour.
La deuxime proposition fait lunanimit auprs
des spcialistes, en sachant que ce type dalimentation
permet de maintenir un bon quilibre mtabolique et
semble plus conforme aux habitudes alimentaires des

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franais (40 % de graisses est plus raliste et la palatabilit de laliment est conserve)
Les calories
Dans le but de rduire la surcharge pondrale, il est
souhaitable de diminuer les calories et principalement
les calories lipidiques. En gnral, les calories totales
sont diminues dun tiers maximum, aprs ralisation
dune enqute alimentaire, avec valuation des ingestas sur plusieurs jours.
Les glucides
Lalimentation doit apporter 180 220 g au minimum de glucides. Le cerveau, les globules rouges et
les cellules rnales consomment exclusivement du
glucose et leurs besoins de base sont valus 180 g
de glucose par jour. Si la consommation de glucides
est infrieure ce taux, cela risque dtre ctogne.
Cette quantit peut tre suprieure sans toutefois excder 60 % de la ration globale puisquil a t dmontr qu ce taux il existe un risque daugmentation des
triglycrides chez des sujets risque, et en plus, cela
semble contraire aux habitudes alimentaires franaises.
Ces glucides doivent tre principalement sous
forme daliments amylacs comme le pain et les fculents, et lapport doit tre fractionn, rparti en 3 repas
(voire 1 3 collations) pour viter les pics dhyperglycmie et amliorer les fluctuations glycmiques.
Ces aliments glucidiques doivent tre de prfrence
de faible index glycmique, cest dire du riz, des
ptes, semoule, lgumes secs, plutt que du pain et de
la pure de pommes de terre.
Les autres glucides doivent tre rpartis comme
suit :
2 3 fruits par jour ;
Par ailleurs, il est souhaitable :
dviter les glucides gras (ptisseries par
exemple) pour viter la prise de poids ou empcher la
perte de poids ;
dviter les boissons sucres (trs hyperglycmiantes) ;
de ne pas dpasser 30g de fructose par jour (sous
forme pure).
les graisses
En dehors de la quantit de graisses totales ingres
sur une journe, quil faut rduire pour arriver une
quantit reprsentant 40 % des calories totales, il faut
veiller la qualit de ces graisses. Ceci dans le but
davoir une influence favorable sur linsulinorsistance et galement dans un but de prvention des
maladies cardio-vasculaires, sachant quun diabtique
non-insulino-dpendant a un risque cardio-vasculaire
2 4 fois plus lev que le sujet sain.

Vol. 24, n 1, 1998

ALIMENTATION ET INSULINO-RSISTANCE CHEZ LE DIABTIQUE

Donc il faudrait consommer les graisses sous

forme :
dacides gras saturs = 10 %, avec une fraction
de cholestrol infrieur 300 mg/jour (les acides gras
saturs et le cholestrol sont en gnral apports par
les mmes aliments, comme la viande, le fromage et le
beurre) ;
dacides gras monoinsaturs = 20 %, avec les
acides olques contenus dans lhuile dolive, de colza,
darachide. Ces acides gras sont non peroxydables et
en quantit de 10 20 %, ils permettent de diminuer le
cholestrol sans diminuer le HDL cholestrol ;
dacides gras polyinsaturs = 10 % sous forme
dacide alinolnique (n-3, dans lhuile de colza, de
noix, de noisette, de soja), sous forme dacide ecosapentanoque (x3, hypotriglycridmiant, dans les
poissons gras), et sous forme dacide linolque (n-6,
hypocholestrolmiant, dans le tournesol, le mas, le
ppin de raisin). Lapport de protines se fera donc
plutt sous forme de poisson que sous forme de viande
(augmentation des x3 et diminution des acides gras
saturs). Par ailleurs, une mise en garde est faite actuellement contre la consommation excessive de margarines, dont le procd de fabrication (hydrognation
des huiles correspondantes pour les solidifier en ptes)
les rend athrognes (les acides gras se retrouvent
sous forme trans ).

ENCADRE III

Quantit de fibres de quelques aliments

salade verte
pomme (fruit)
farine de bl
carotte
haricots secs
son

1,5 %
1,4 %
3,1 %
3,7 %
7,2 %
44,0 %

des corrections alimentaires. En effet, au dbut du

diabte, les facteurs alimentaires et leurs effets sont
prpondrants, mais en fin de diabte, cest linsulinopnie qui est prpondrante.
RFRENCES
1
2
3
4

Les fibres

Les fibres doivent tre prsentes dans notre alimentation pour un bon quilibre alimentaire, sans chercher
corriger directement, par leur intermdiaire, lquilibre mtabolique. Lapport quotidien prconis, qui est
bien tolr est denviron 20 30 g (Encadr III)).

6
7
8
9

m CONCLUSION
Lalimentation tant un pivot du traitement du diabte non-insulino-dpendant, la prise en charge alimentaire doit tre prcoce car, plus le diabte noninsulino-dpendant est ancien, plus il volue
progressivement vers linsulino-rsistance. Cette
insulino-rsistance risque au fil du temps de saggraver et de devenir beaucoup moins sensible aux effets

93

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