2012-2013

Travail dEtude et de Recherche (TER)

Licence (L3 BCMP)

Biologie Cellulaire Molculaire et Physiologie
Facult des Sciences dAngers
2 Boulevard Lavoisier
49045 ANGERS

Utilisation dun
score de mesure
dincapacits relies
une atteinte aux
membres suprieurs
Le questionnaire DASH utilis chez des personnes
souffrant dun syndrome de la coiffe des rotateurs

Grimaud Joaquim
Sous la direction de
Mme Fouquet Natacha et Mme Bodin Julie

Laboratoire dErgonomie et dEpidmiologie en Sant au Travail

Unit associe InVS, EA 4336, Angers

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autorise le partager, reproduire,
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REMERCIEMENTS

Je tiens tout dabord remercier Mr. Roquelaure de mavoir accueilli comme stagiaire pour un TER au
sein de son laboratoire.
Je remercie galement Mme. Fouquet, ma matre de stage, charge dtude ainsi que Mme. Bodin,
ingnieure dtude pour lattention et les conseils quelles mont apports.

Sommaire
LISTE D'ABREVIATIONS1

1-INTRODUCTION.2

2-DEMARCHES.3
3-REVUE BIBLIOGRAPHIQUE..4
3.1.
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.3.
3.1.
3.2.
3.4.

Le questionnaire DASH...4
Outils et mthodes statistiques..5
L'effect size (ES).......5
Le coefficient de corrlation de Pearson (r X,Y).....5
Evaluation du DASH..6
Comparaison avec d'autres questionnaires..7
Comparaison des modes et supports de passation du DASH.8
Utilisations concrtes du DASH..9

CONCLUSION10
BIBLIOGRAPHIE..11
ANNEXES....12
1.
2.

Le questionnaire DASH extrait du questionnaire de suivi....12

Le questionnaire QuickDASH.......15

Liste dabrviations
COSALI : Cohorte des Salaris Ligriens
DASH : Questionnaire du handicap du bras, de lpaule et de la main (en anglais : Disability of the Arm,
Shoulder and Hand)
InVS : Institut de Veille Sanitaire
LEEST : Laboratoire dErgonomie et dEpidmiologie en Sant au Travail
SCR : Syndrome de la coiffe des rotateurs
TMS : Trouble musculo-squelettique

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1-Introduction
Le Laboratoire dergonomie et dpidmiologie en sant au travail (LEEST) est un laboratoire de
recherche de lUniversit dAngers, labellis quipe daccueil EA4336. Il a t cr en 2005 et est dirig par le
Professeur Yves Roquelaure. Il est associ depuis 2007 lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) dans le cadre de
lunit associe Universit dAngers-InVS. Lobjectif principal du laboratoire est ltude interdisciplinaire des
pathologies lies au travail ou fort retentissement professionnel, notamment les troubles musculosquelettiques (TMS), dont le syndrome de la coiffe des rotateurs (SCR). Les travaux raliss visent
lamlioration des connaissances des effets des conditions de travail sur la sant ainsi que llaboration et
lvaluation dinterventions de prvention pour permettre notamment le maintien ou retour lemploi.
Le LEEST est constitu dquipes hospitalo-universitaires en sant au travail, mdecine physique et de
radaptation, sant publique, biostatistique et ergonomie ainsi que, depuis 2007 de personnels de lInVS. Les
travaux raliss regroupent des dmarches de sant publique et de sant au travail qui sarticulent autour de
deux thmatiques :

Epidmiologie et surveillance des TMS des membres et du rachis en population et en

entreprise.
Conception et valuation des interventions de prvention des TMS des membres et du
rachis.

Le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) est un questionnaire dauto-valuation subjectif de
la capacit fonctionnelle globale des membres suprieurs qui permet aux personnes souffrant de problmes au
bras, lpaule ou la main dauto-valuer leur douleur et leur handicap. Le remplissage du questionnaire
permet dtablir un score de mesure. Il existe un grand nombre dinstruments qui mesurent les symptmes et
la fonction de lpaule. Mais le DASH et sa version abrge, le QuickDASH sont les plus utiliss. Ce sont
galement ceux qui sont les mieux nots (Angst et al. 2011). Le coefficient alpha de Cronbach 1 est de 0,920,98 pour le DASH et de 0,92-0,95 pour le QuickDASH, ce qui leur confre une cohrence interne plus
quacceptable. Leur fiabilit par test-retest a t dtermine et leur coefficient de corrlation intra-classe est de
0,93-0,98 pour le DASH et de 0,90-0,94 pour le QuickDASH. Lutilisation de ce questionnaire va tre tudie
dans ce rapport.
De 2002 2005, 3 710 salaris ont t inclus dans une enqute de prvalence du rseau de
surveillance pidmiologique des TMS des Pays de la Loire. Cet chantillon a t constitu par tirage au sort
lors de visites de la mdecine du travail. Les salaris ont remplis un auto-questionnaire et pass un examen
clinique. Cette phase transversale a permis de produire de nouvelles connaissances sur les contraintes
professionnelles en population salarie ainsi que sur la frquence des TMS. Les examens cliniques ont montrs
que le SCR tait laffection la plus frquente. En 2007, un suivi prospectif a t propos ces salaris. A partir
1

Egalement appel coefficient , il sagit dune mthode statistique utilise pour mesurer la cohrence interne des

questions poses lors dun test. Sa valeur stablit entre 0 et 1, plus la valeur est proche de 1, plus la cohrence interne
des questions est acceptable

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de cet chantillon, la Cohorte des salaris ligriens2 (COSALI) a t forme. Lobjectif tait de dcrire le devenir
mdical et professionnel des salaris. Un questionnaire de suivi a par la suite t envoy aux domiciles des
salaris par voie postale. Une partie de la cohorte a rpondu. Une attention plus particulire a t porte aux
274 salaris chez lesquels un SCR avait t diagnostiqu. Un questionnaire de suivi plus complet leur a t
distribu, le questionnaire DASH y a t inclus partir de la question 67.
Le premier objectif de ce travail dtude et de recherche bibliographique est de faire un point sur
lensemble des tudes ralises laide du questionnaire DASH et les mthodes utilises pour interprter les
rsultats. Ensuite, partir des lments fournis par cette tude bibliographique, le second objectif est de
proposer des mthodes danalyse pour des scores DASH provenant des salaris de la cohorte COSALI. Il sagit
dune analyse transversale, ces personnes ont t interroges une seule fois, ce qui ne permet pas dtudier
lvolution des scores.

2-Dmarches
Une tude de la bibliographie fournie par le LEEST a permis de slectionner les premires publications
de ce TER. Les critres de recherche taient de trouver des publications utilisant le DASH comme outil et
galement des publications valuant le DASH. La publication la plus rcente slectionne partir de cette
bibliographie datait de 2006 (Gummesson et al. 2006 ; Gummesson et al. 2003 ; Bot et al. 2004 ; MacDermid
et al. 2006 ; Dubert et al. 2001).
Une recherche complmentaire t ensuite effectue sur Pubmed 3 afin de trouver dautres
publications pertinentes et plus rcentes. Les recherches ont alors t orientes vers le SCR. Les mots cls
utiliss dans cette recherche taient rotator cuff syndrome et DASH . Sept publications ont t retenues
(Fayad et al. 2008 ; Lopes et al. 2009 ; Dy et al. 2012 ; Buckley et al. 2013 ; Camargo et al. 2007 ; Caldern
et al. 2010 ; Angst et al. 2011).

Les ligriens sont les habitants de la rgion des Pays de la Loire.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

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3-Revue bibliographique
3.1. Le questionnaire DASH
Le questionnaire DASH a t introduit et dvelopp par lAcadmie amricaine des chirurgiens
orthopdistes et lInstitut pour le travail et la sant de Toronto (American Academy of Orthopaedic Surgeons ;
Institute for Work and Health) entre 1994 et 1997, il a t traduit et adapt en diffrentes langues dans
diffrents pays (Dubert et al. 2001). Pour diffrencier chaque version, linitiale du pays est ajout avant le nom
du questionnaire. La version franaise du DASH est le F-DASH, elle a t cre en 2000.
Le questionnaire DASH est compos dune partie principale et dune partie optionnelle (voir annexe 1) :

La premire partie sadresse toutes les personnes. Elle comprend 30 questions

auxquelles la personne interroge peut rpondre en cochant des cases correspondant
diffrents niveaux de difficult ou de douleur. Il y a 5 cases proposes pour chaque
question.
Par exemple, pour les questions 1 21 (comprises dans la question 67 du questionnaire
de
suivi),
on
a
Aucune
difficult ,
Difficult
lgre ,
Difficult
moyenne , Difficult importante , et Impossible .

La seconde partie contient deux modules de quatre questions chacun avec le mme
systme de rponse que prcdemment :

Le premier module porte sur la pratique dun sport ou dune activit artistique.
Ce module est absent du questionnaire de suivi.

Le second module porte sur la gne occasionne par lpaule, le bras ou la

main au cours du travail. Ce module est compris dans le questionnaire de
suivi.

Lensemble du questionnaire demande en moyenne 10 minutes pour tre complt (Angst et al. 2011).
Pour quun score individuel puisse tre calcul, il faut que le nombre de rponses manquantes soit infrieur ou
gal 10 %. Ce qui signifie que pour la premire partie, au moins 27 des 30 questions doivent tre compltes
et quil faut que toutes les questions de lun ou lautre des modules de la partie 2 soit compltes.
Calcul du score DASH :
= [

( )
1] 25

O n est gal au nombre de rponses compltes.

Un score DASH est donc compris entre 0 et 100.
Le questionnaire QuickDASH, cr en 2005, est quant lui aussi constitu dune partie principale
contenant 11 des 30 questions du questionnaire DASH ainsi que de la mme partie optionnelle (voir annexe 2).
Le score ne peut pas tre calcul sil y a plus dune rponse manquante la partie principale. Cest pour cette
raison que les questions utilises dans le QuickDASH sont les questions du DASH pour lesquelles on retrouve le
moins de rponses manquantes. Il demande en moyenne 8 minutes pour tre complt (Angst et al. 2011).

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3.2. Outils et mthodes statistiques

Les outils statistiques les plus souvent retrouvs dans les publications pour traiter et analyser des
rsultats transversaux sont l effect size et le coefficient de corrlation de Pearson.

3.2.1. L effect size (ES)

Il sagit dune mthode de calcul base sur un rapport entre les moyennes et les carts types des
variations observes dans un ou plusieurs groupes de patients.
Deux indicateurs de changement calibrs, appels mesures d effect size (ES) ont t trouvs
(Fayad et al. 2008).

Le critre le plus souvent propos est un effect size (t2-t1)/(t1)

O limportance du changement (t2-t1) entre la moyenne dun groupe exprimental t2 et la

moyenne dun groupe contrle t1 est rapporte lcart type (t1) du groupe contrle.

Un autre ES frquemment utilis est la rponse moyenne standardise Standardized

Response Mean SRM=(t2-t1)/[(t2-t1)]
O le numrateur est identique mais le dnominateur est alors lcart type de la variation de score, ce

qui a lavantage par rapport lES prcdent de pouvoir comparer plusieurs instruments entre eux.

3.2.2. Le coefficient de corrlation de Pearson (rX,Y)

Le coefficient de corrlation de Pearson est la covariance de deux variables X et Y centres rduites. Il
permet de mesurer lintensit de la liaison entre deux variables (MacDermid et al. 2006).
A la diffrence de la covariance, le coefficient de corrlation de Pearson est standardis car born,
1<rX,Y<1. Plus rX,Y est proche de 1, plus la corrlation entre les deux variables est forte.

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3.3. Evaluation du DASH

Le DASH a t valu dans diffrentes tudes. Dans ce rapport, trois tudes sont prsentes ce sujet,
une tude de la version amricaine du DASH effectue en 2003, une tude de la version franaise effectue en
2007 et une tude publie en 2010 proposant un ajustement des scores DASH.
La validit de la construction longitudinale du DASH a t teste parmi 109 patients atteints de
diffrents TMS du membre suprieur (Gummesson et al. 2003). Ces patients font lobjet dune chirurgie. Les
patients ont rpondu au questionnaire avant puis aprs chirurgie. Lvolution du score entre la priode
propratoire et la priode postopratoire (6-21 mois) est value. Les rsultats montrent que le DASH peut
dtecter et diffrencier des changements dincapacit plus ou moins importants chez des patients entre avant et
aprs lintervention chirurgicale.
En 2007, la sensibilit de la version franaise du questionnaire DASH (F-DASH) a t value (Fayad et
al. 2008). Cette chelle de mesure a t utilise sur un groupe de patients souffrant de pathologies de lpaule.
Cette tude prospective a impliqu deux groupes de patients pris en charge dans un centre de rducation de
rfrence pour leur traitement. Un premier groupe orthopdique de 47 patients ayant une fracture de
l'extrmit suprieure de l'humrus ne relevant pas de la chirurgie et un deuxime groupe mdical de 26
patients ayant une pathologie dgnrative de l'paule. Ltude conclue que le F-DASH est sensible aux
changements et est adapt l'valuation des effets des traitements locaux et physiques sur le handicap dans le
cas de pathologies orthopdiques et dgnratives de l'paule.
Un ajustement des scores DASH sur les effets de la dpression a t propos (Caldern et al. 2010) afin
de rduire lcart-type. Dans cette tude, lajustement des questions par rapport aux effets de la dpression a
un impact significatif sur lcart-type. Des recherches additionnelles sont requises pour dterminer si ces
ajustements du score DASH peuvent amliorer la corrlation entre les scores DASH et les handicaps physiques
tudis.

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3.3.1. Comparaison du DASH avec dautres questionnaires

A partir de la version originale du DASH, une version abrge de 11 questions a t dveloppe, le
QuickDASH. La validit et la fiabilit du QuickDASH ont t testes puis compares au DASH (Gummesson et al.
2006). Les rsultats indiquent que le QuickDASH peut tre utilis la place du DASH et donner des rsultats
dune prcision similaire.
Une recherche systmatique de la littrature a t ralise en 2004 afin didentifier les questionnaires
dauto-valuation permettant de mesurer lincapacit fonctionnelle de lpaule (Bot et al. 2004). Une mthode
danalyse a t dveloppe pour valuer et comparer la qualit clinique de ces instruments. Seize types de
questionnaires ont ainsi t identifis puis valus. Les questionnaires DASH, Shoulder Pain and Disability Index
(SPADI) et American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) ont t plus amplement tudis. Dans lensemble,
cest le DASH qui a reu les meilleures notes pour ses proprits cliniques.
Le questionnaire DASH et dautres chelles dauto-valuation de la douleur, le Simple Shoulder Test
(SST), le Western Ontario Rotator Cuff (WORC) index et le Short Form 36 (SF-36) ont t utiliss puis
compars (MacDermid et al. 2006). Ltude relve certaines diffrences. Daprs les valeurs des rponses
moyennes standardises (SRMs), les chelles les plus sensibles pour dtecter une amlioration entre avant et
aprs une chirurgie sont le WORC (SRM=2,0) et le SST (SRM=1,8) et ensuite le DASH (SRM=1,6). Les
corrlations de Pearson indiquent des associations modres entre les changements de scores parmi les
chelles, mais les auteurs concluent quil nest pas encore possible didentifier une chelle en particulier qui
serait meilleure quune autre.
Une tude brsilienne a valu la fonction physique et la douleur chez des ouvriers hommes et femmes
atteints dun SCR en utilisant en parallle les versions en portugais brsilien des questionnaires DASH et McGill
(Camargo et al. 2007). Le questionnaire DASH a permis dvaluer ltat fonctionnel et les symptmes des
membres suprieurs. Le questionnaire dvaluation de la douleur McGill a quant lui permis de quantifier la
douleur par le nombre de mots choisi et lindice dvaluation de la douleur (PRI). Les scores taient plus levs
dans le groupe des femmes pour le DASH. En parallle, les femmes avaient en moyenne choisi plus de mots
que les hommes pour qualifier leur douleur et prsentaient le PRI moyen le plus lev. Cela a permis aux
auteurs daffirmer que les questionnaires DASH et McGill sont importants et utiles en tant quoutils dvaluation
clinique du SCR.

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3.3.2. Comparaison des modes et supports de passation du DASH

Il existe deux diffrents modes de passation pour le questionnaire DASH :

Le sujet lit les questions sur un support et il y rpond seul.

Une tierce personne pose les questions et le sujet y rpond.

Ces deux modes de passation ont t compars pour les questionnaires WORC et DASH chez des
personnes atteintes de troubles de la coiffe des rotateurs (tendinopathie ou dchirure de la coiffe des
rotateurs). Ltude conclue quil ny a pas de diffrence entre ces modes de passation pour le WORC et le DASH
en ce qui concerne le temps dadministration. De plus, de fortes corrlations ont t observes entre les deux
questionnaires pour les deux modes de passation (Lopes et al. 2009).
Deux supports de passation du questionnaire DASH ont t tudis en 2012 (Dy et al. 2012). Lautoadministration lectronique laide dune tablette tactile a t compare lauto-administration classique sur
papier. Le taux de rponses compltes a t tudi, lobjectif tait de dterminer si oui ou non ce mode de
passation permet de diminuer le nombre moyen de rponses manquantes. Les rsultats de ltude montrent
effectivement une diminution des rponses manquantes, ce qui permet daugmenter le nombre de
questionnaires valides. Toutefois, une valuation alatoire serait ncessaire pour mieux cerner leffet de ce
mode de passation sur la manire dont les patients rpondent. Ladministration du DASH avec une tablette
tactile pourrait tre bnfique pour les tudes cliniques et les projets de recherche puisquil augmente le
nombre de rponses compltes et permet galement dobtenir dautres avantages tels que lenregistrement
des donnes directement sur un support informatique.
Une autre tude value linfluence sur le score QuickDASH de la connaissance par le sujet de sa
participation une tude statistique (Buckley et al. 2013). Les rsultats montrent que la connaissance par le
sujet de sa participation une tude statistique na pas dinfluence sur la manire dont il rpond aux questions
du QuickDASH. Ce facteur nest donc pas un biais prendre en compte dans les scores de mesure dincapacit.
Toutefois, la seule tude ce sujet a t ralise uniquement en sintressant aux douleurs lies au syndrome
du canal carpien mesures laide du QuickDASH.

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3.4. Utilisations concrtes du DASH

Le DASH, utilis de faon longitudinale peut permettre dtudier lvolution fonctionnelle du membre
suprieur. Il peut ainsi permettre de quantifier lefficacit des traitements chirurgicaux sur des patients. Une
tude a t ralise en 2003 o 109 patients souffrant de diffrents TMS ont rpondu une premire fois au
DASH avant intervention chirurgicale puis une seconde fois 6 21 mois aprs chirurgie (Gummesson et al.
2003). Parmi les pathologies rencontres, le SCR et le syndrome du canal carpien taient les plus frquentes.
Parmi les 109 patients, la moyenne du score DASH tait de 35 avant opration et de 24 aprs opration. Ce
changement de score moyen est statistiquement et cliniquement significatif. Leffect size (ES) tait de 0,7 et la
rponse moyenne standardise (SRM) de 1,2. La variation moyenne parmi les scores DASH des patients ayant
signal ltat de leur bras aprs chirurgie comme beaucoup mieux ou bien pire tait de 19. Cette
variation moyenne tait de 10 pour les patients qui ont dclar cet tat comme un peu mieux ou un peu
plus mal aprs chirurgie. Le questionnaire DASH permet aussi de raliser un suivi des patients postopratoirement. Une diffrence de 10 points dans la moyenne du score DASH peut-tre interprt comme un
changement minime. Toutefois, lES et le SRM peuvent donner des rsultats sensiblement diffrents.
Utilis de faon transversale, le DASH peut permettre dvaluer ltat fonctionnel et les symptmes des
membres suprieurs un temps donn. Il peut aussi permettre de comparer des groupes et des catgories
socio-professionnelles, comme par exemple, la diffrence de score entre les hommes et les femmes. Cette
utilisation se retrouve dans ltude brsilienne ralise en 2007 qui teste la fonction physique et la douleur chez
des salaris dune usine souffrant dun SCR en utilisant la version traduite en portugais brsilien du DASH ainsi
que le questionnaire McGill (Camargo et al. 2007). Dans cette tude, 27 salaris dont 18 hommes et 9 femmes
sont interrogs. Le test de corrlation de Spearman a t utilis dune part pour rechercher des corrlations
entre le score du DASH et la dure de la douleur ressentie, dautre part pour rechercher des corrlations entre
le score du DASH et la priode depuis laquelle les ouvriers travaillaient dans lusine. Cette utilisation du DASH
se rapproche du travail danalyse statistique que le LEEST prvoit de raliser prochainement.

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Conclusion
Cette tude sinscrit dans un travail prliminaire danalyse statistique ralis par le LEEST qui aura lieu
prochainement. Ce travail sappuiera sur une utilisation transversale du DASH et une revue pralable de la
littrature est requise afin de dgager les mthodes danalyse statistique les plus appropries correspondant
cette utilisation du questionnaire. La revue de la littrature effectue dans cette tude a permis didentifier et
disoler certaines de ces mthodes.
Pour ma part, ce stage bibliographique ma permis de raliser une tude de la littrature et de mettre
en pratique les mthodes de recherches apprises au cours de mon cursus universitaire. Je pense que cette
exprience enrichissante ma permis davoir un bon aperu des futures dmarches que je pourrais rencontrer
dans la suite de mes tudes. Je tiens galement exprimer ma satisfaction par rapport lcoute que jai reu
durant ce stage qui ma permis davancer dans de bonnes conditions.

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Rfrences bibliographiques
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BR, Goldhahn J. Measures of adult shoulder function:
Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand
Questionnaire (DASH) and Its Short Version
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(SPADI), American Shoulder and Elbow Surgeons
(ASES) Society Standardized Shoulder. Arthritis Care
& Research. 2011;63(11):17415.
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T Dubert, P Voche, C Dumontier, A Dinh Le
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dvaluation international. Editions scientifiques et
mdicales Elsevier SAS. 2001; 20:294-9.
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Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities
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measuring self-rated health change after surgery.
BMC Musculoskelet Disord. 2003;4:11.
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Fayad F, Lefevre-Colau M M, Mac Y, Gautheron V,
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Caldern SAL, Zurakowski D, Davis JS, Ring D.
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Bot SDM, Terwee CB, Van der Windt DAWM,
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Hand Questionnaire in patients with rotator cuff
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11

Annexes
1. Le questionnaire DASH extrait du questionnaire de suivi

12

13

14

2. Le questionnaire QuickDASH

15

16

RSUM

Le questionnaire DASH est un questionnaire dauto-valuation de lincapacit et de

la douleur des membres suprieurs. Il permet dtudier et de dterminer les impacts
engendrs par ces problmes musculo-squelettiques. Cet outil permet par exemple de
mesurer lamplitude de la douleur, les effets sur les activits et la vie sociale des
personnes interroges, ainsi que sur leur travail. Le LEEST a utilis ce questionnaire
comme outil de suivi chez des salaris slectionns au hasard lors dune visite
mdicale de mdecine du travail. Ce suivi a t plus particulirement ax sur les
personnes prsentant un TMS de lpaule. Dans ce travail dtude et de recherche, une
tude de la bibliographie a t men pour valuer le questionnaire DASH, le comparer
dautres questionnaires et tudier les faons dont il peut tre utilis. Cette tude se
concentre sur les rsultats du DASH chez des personnes atteintes dun syndrome de la
coiffe des rotateurs. Elle a pour objectif dapporter des lments de connaissances sur
la manire dinterprter et dutiliser le DASH.

ABSTRACT

mots-cls : Syndrome de la coiffe des rotateurs ; DASH.

The DASH questionnaire is a self-assessment of disability and pain of the upper limb. It
allows to study and determine the impacts caused by these musculoskeletal symptoms. For example,
this tool can measure the magnitude of pain, the effects on the activities, work and social life of
patients. The LEEST has used this questionnaire as a monitoring tool in workers randomly selected
during scheduled health examination. This monitoring was particularly focused on patients with a
shoulder disorder, the rotator cuff syndrome. In this study and research work, a review of the
literature was conducted to evaluate the DASH questionnaire, compare it to other types of
questionnaires and explore how it can be used. This study focuses on the results obtained through the
DASH responses of people with a rotator cuff syndrome. The last aim of this study is to provide some
knowledge on how to interpret and use these results.

keywords : Rotator cuff syndrome ; DASH.

Prsidence de l'universit
40 rue de rennes BP 73532
49035 Angers cedex
Tl. 02 41 96 23 23 | Fax 02 41 96 23 00

17

Cet engagement de non plagiat doit tre sign et joint

tous les rapports, dossiers, mmoires.
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