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GESTION DES RISQUES SANITAIRES

Chapitre 2

Evaluation des risques sanitaires

INTRODUCTION

Lvaluation des risques sanitaires (ERS) associs une


exposition environnementale sinscrit dans un contexte
de complexit et dincertitudes. En effet, les
expositions
aux
facteurs
dangereux
de
lenvironnement sont nombreuses et varies.
Elles sont souvent chroniques et, sauf situations
accidentelles, elles sont de faible niveau.

Dans la plupart des cas, il est difficile de les quantifier


prcisment aux premires survenues et de prendre en
compte dventuelles mesures et interactions.

INTRODUCTION

Ces expositions, susceptibles de provoquer des maladies,


ninduisent pas exclusivement des pathologies qui leur sont
spcifiques, dans la mesure o dautres facteurs lis aux
comportements des individus (tabac, alcool) ou aux antcdents
gntiques peuvent en tre la cause.
Il nest donc pas ais de relier avec certitude un facteur
environnemental et un effet sanitaire:
a dpend du risque, son type et lexposition, mais aussi dautres
facteurs de risques ou mesures de prcautions pris aux niveaux
sociaux et medicaux.
Par ailleurs, ces maladies se manifestent chez les individus
gnralement longtemps aprs leur contact avec le ou les
agent(s) dangereux.

INTRODUCTION

La science napporte donc pas toujours de rponses tranches


aux interrogations du public.
Dans un contexte o la perception des risques lis
lenvironnement est de plus en plus grande, la communication
est donc un enjeu primordial.
Dailleurs, dans ce mme contexte dincertitudes sur les
expositions ou sur les risques, il est ncessaire de mettre en
uvre des outils daide la dcision tels que lERS permettant
de rendre transparents les processus dcisionnels tout en
consolidant leurs fondements scientifiques.
A cette fin, cette dmarche dvaluation des risques sanitaires
organise les connaissances selon une mthodologie
standardise, transparente et cohrente.

INTRODUCTION

Bien que les risques pour lindividu soient faibles, les impacts,
rapports lchelle de la population, peuvent tre
importants.
LERS permet destimer limpact sanitaire dune situation
passe ou projete, en vue de mettre en place des mesures de
gestion adaptes (prvention, prise en charge sanitaire...).
Bien que ces demandes, instruites par les services de ltat,
requirent une tude dimpact intgrant un volet sanitaire.
LERS est aussi utilise des fins normatives pour prvenir les
risques ou encore pour fixer des objectifs de
dcontamination.

INTRODUCTION

LERS intervient, en particulier, dans le cadre de demandes


dautorisation dexploiter une installation classe pour la
protection de lenvironnement (ICPE) instaures par la loi n 76663 du 19 juillet 1976.

ICPE: toutes installations (usines, dpts, chantiers..) exploites ou


dtenues, publique ou prive, qui peuvent prsenter des
dangers ou des inconvnients soit pour la commodit, le voisinage,
la sant, la scurit, lagriculture et la nature, les environnements,
soit pour l'utilisation rationnelle de lnergie et de ressources, soit
pour la conservation du patrimoine archologique.

Le contenu, en matire de risque pour la sant, a t renforc


par la loi n 96-1236 sur lair et lutilisation rationnelle de
lnergie du 30 dcembre 1996.

Risques Sanitaires: Dfinition

Cest la probabilit que des effets sur la sant surviennent


la suite d'une exposition de l'homme ou de lanimal une
source de contamination (appele aussi danger).
On peut galement dfinir le risque sanitaire comme une
menace pour l'tat de la sant de la population humaine ou
animale conjugue un effet sur la sant de la population
et dune dstabilisation des pouvoirs publics chargs de la
scurit sanitaire.
Le risque sanitaire dpend surtout de la nature du
contaminant (polluant), de sa toxicit, de la dure et de
l'importance de l'exposition de lhomme.

La dmarche dvaluation des risques :


un cadre structur
La dmarche dvaluation des risques comporte quatre tapes
thoriques visant rpondre un certain nombre de questions.

1. Identification des dangers (ou potentiel dangereux) : quel(s)


agent(s), et quel(s) effet(s) nfaste(s) pour chaque agent et
mode de contact ?
Nature, Causes, Symptmes, effets sur le plan sociologique,
Couts conomiques..

2. Choix des valeurs toxicologiques de rfrence (VTR) : quel


est le lien entre lexposition un agent dangereux et ses effets
sur la sant ?

La dmarche dvaluation des risques :


un cadre structur
La dmarche dvaluation des risques comporte quatre tapes
thoriques visant rpondre un certain nombre de questions.

3. valuation des expositions des populations : quelles


populations, quels lieux, quelles voies, quels niveaux et quelle
dure ?

4. Caractrisation du risque sanitaire : quelle probabilit de


survenue du danger pour un individu, dans une population
donne ?

Risque et danger : deux notions ne pas confondre

Le danger dune substance chimique, dun phnomne


physique ou dun agent biologique est sa capacit
intrinsque produire des effets sanitaires indsirables. Le
danger est dfini pour une voie dexposition donne
(ingestion, inhalation ou contact cutan). Le danger peut tre
infectieux, toxique, cancrogne ou physique.
Le risque, quant lui, est une probabilit. En effet, il
correspond la probabilit de survenue dun problme
suite un danger (expression du danger), dfini au sein
dune population donne, pendant une priode dtermine.

tape 1 : identification des dangers

Il existe diffrents types de dangers classifis selon l'intensit


et la dure du contact. Ils peuvent entraner des effets aigus
(tels que toux, irritations des muqueuses, troubles
neurologiques, diarrhes) ou chroniques (tels quatteintes
organiques, cancers, hmopathies ).
Le danger dun agent est identifi partir dtudes ayant
permis dtablir une relation causale entre lexposition cet
agent et la survenue dun ou plusieurs effets sur un organisme
vivant.
Il sagit notamment dtudes exprimentales in vivo ou in
vitro et dtudes pidmiologiques.

tape 1 : identification des dangers

Les donnes disponibles peuvent tre nombreuses et parfois


discordantes.
La qualit de ces informations doit donc tre analyse afin
didentifier les dangers les plus plausibles.
A

titre dexemple, les donnes obtenues chez lhomme seront


privilgies celles obtenues chez lanimal.
De mme, les tudes pidmiologiques concernant la
population gnrale sont prfres aux tudes ralises dans
un contexte dexposition professionnelle pour lequel les
niveaux rencontrs sont souvent beaucoup plus levs.

Distinctions entre effets aigus et effets chroniques

Les effets aigus sont dapparition brusque et dvolution rapide.


Ils sont le plus souvent lis une exposition courte mais forte
dose. Ils disparaissent en gnral spontanment quand cesse
l'exposition.
Les effets chroniques correspondent, des manifestations
cliniques persistantes se dveloppant lentement. Ils sont souvent en
rapport avec une exposition faible mais prolonge. Ils peuvent
survenir plusieurs dcennies aprs lexposition (temps de latence)
et sont habituellement irrversibles en l'absence de traitement.

En outre dans ces tudes, le nombre dindividus ncessaire pour


mettre en vidence des diffrences significatives est souvent
insuffisant, entranant des incertitudes sur les rsultats. Par ailleurs, les
donnes relatives aux dangers dun agent sont parfois inexistantes.

tape 2 : choix de la valeur


toxicologique de rfrence

Les valeurs toxicologiques de rfrence (VTR) sont des


indices caractrisant le lien entre lexposition de lhomme
une substance toxique et loccurrence ou la svrit dun
effet nocif observ.

Les VTR sont principalement tablies par des instances


internationales ou nationales.

On distingue les agents pour lesquels il existe un seuil en


dessous duquel aucun effet nexiste (effets seuil ou
dterministes) et les agents pour lesquels les effets
apparaissent ds les niveaux dexposition les plus faibles
(effets sans seuil ou probabilistes).

Cette distinction repose sur lhypothse de mcanismes dactions


diffrents.

Effets seuil

La gravit de leffet est proportionnelle lexposition (ou la


dose) et il existe une dose sans effet.
Sont classs dans cette catgorie, principalement les effets non
cancrognes et cancrognes non gnotoxiques.
Les VTR sont issues de lobservation pidmiologique ou dfaut
de lexprimentation animale (dose tolrable par lanimal).
Etablies partir de NOAEL (No Observed Adverse Effect Level ou
dose sans effet adverse observ). La NOAEL est le plus fort niveau
d'exposition n'ayant pas provoqu d'effet observable.
Un facteur de scurit est appliqu cette dose pour tenir compte
dincertitudes lies la variabilit intra/inter-espce ou, le cas chant,
linadquation des donnes (voie dexposition, dure dtude) ou des
insuffisances mthodologiques. Ce facteur peut varier de 10 10 000.

Effets seuil

Ainsi sont tablies des doses de rfrence qui permettent de dfinir


les normes ou standards (NOAEL divise par le facteur de scurit).
Il sagit des doses journalires admissibles ou tolrables (DJA ou
DJT) pour les expositions par voie orale, exprimes en mg/kg/j, et
des concentrations atmosphriques admissibles (CAA), pour les
expositions par voie respiratoire, exprimes en g/m3.
La DJA (ou CAA) dfinit ainsi la quantit maximale thorique
d'agent toxique qui peut tre administre journalirement un
individu sans provoquer d'effet nuisible sa sant. Ces doses
admissibles ne correspondent donc pas forcment des seuils
toxicologiques car elles peuvent tre modules par le choix qui est
fait concernant le facteur de scurit, qui prend galement en
compte des impratifs dordre social ou conomique.

Classification des substances dangereuses

Les molcules toxiques font l'objet de classifications fondes sur le


niveau de preuve de leur effet cancrigne chez l'homme et/ou chez
l'animal. Les deux systmes les plus couramment utiliss sont prsents
dans le tableau suivant.

US EPA : agence de lenvironnement amricaine, Environmental


protection agency
Circ : Centre international de recherche sur le cancer

Effets sans seuil

La probabilit de survenue de leffet, et non pas sa gravit, est


proportionnelle la dose dexposition.
Les VTR sont issues de lextrapolation des donnes exprimentales
ou pidmiologiques. Cette extrapolation consiste dfinir les
risques lis de faibles doses alors quils sont dtermins pour les
fortes doses.

La principale difficult repose ainsi sur le fait de devoir extrapoler le


domaine observ au domaine non observ, sans pourvoir vrifier la
validit de ces hypothses.

A partir de ces VTR, sont dtermins des excs de risques


unitaires (ERU) pour une voie dexposition et pour un effet.

Effets sans seuil

Ils reprsentent la probabilit supplmentaire pour un individu de


dvelopper cet effet par rapport un sujet non expos,
lexposition tant considre sur la vie entire. Pour la voie orale,
lERU est exprime en (mg/kg/j)-1, et pour la voie respiratoire, elle
est exprime en (g/m3)-1.
En pratique, ces VTR figurent dans des bases de donnes
spcialises telle celles de lOrganisation mondiale de la sant
(OMS) ou de US EPA et Circ..
Plusieurs valeurs peuvent donc tre proposes et les critres de
choix doivent tre explicits.

Ainsi, quand est prise en compte la mthode dlaboration de la VTR


(dure, voie dexposition), les donnes humaines tant privilgies. La
renomme de lorganisme ainsi que la date dobtention sont aussi prises
en compte.

Effets sans seuil

Enfin, il se peut que pour certaines substances ou voies


dexposition, il nexiste pas de donnes. Dans ce cas,
lvaluation quantitative du risque ne peut tre mene.

Exemple du benzne (cancrogne)

LERU du benzne est de 6.10-6(g/m3)-1, cela signifie


quune personne expose durant sa vie entire une
concentration en benzne de 1 g/m3 a une probabilit
de 6 sur 1 million de dvelopper un cancer li cette
exposition.

tape 3 : estimation des expositions

Cette troisime tape, contrairement aux deux prcdentes,


se situe dans un contexte local.
Lestimation des expositions est confrontes de multiples
difficults:
les polluants sont nombreux et de natures diverses.
Ils sont retrouvs, la plupart du temps, en faibles quantits et
en faibles concentrations des niveaux variables dans le temps
et dans lespace.
Enfin, il existe de multiples micro-environnements et des
conditions du milieu qui influencent le devenir de lagent (pH,
temprature et autres caractristiques).

tape 3 : estimation des expositions

Cette tape doit permettre didentifier:


les milieux contamins,
les populations exposes (type, taille),
les voies dexposition (ingestion, inhalation, contact),
les dures et les niveaux dexposition.

Il faut donc connatre le comportement du polluant dans


lenvironnement et la forme sous laquelle il peut se prsenter.

tape 3 : estimation des expositions

Une campagne de mesures permettra de connatre la


concentration dans un milieu donn.
Les milieux chantillonns doivent tre reprsentatifs des
milieux en contact avec les populations, de mme que la
priode o le prlvement est effectu (dure et moment).
Dans certains cas, ces donnes peuvent tre compltes par
le biais de la modlisation.

tape 3 : estimation des expositions

Lestimation de lexposition est obtenue en croisant les donnes


environnementales et les facteurs humains (activits,
comportement des populations).

Cette estimation est donc, le plus souvent, indirecte, par opposition


aux mesures directes, ralises laide de capteurs individuels (en
pratique peu effectues).
Par ailleurs, des hypothses sur les comportements des populations
doivent tre faites, diffrents scnarios dexposition peuvent ainsi
tre labors pour prendre en compte la variabilit interindividuelle.

La prise en compte de ces paramtres individuels et


environnementaux permet alors de calculer une dose journalire
dexposition ou DJE, soit la dose reue par lindividu pour une
substance, dans un milieu et pour une voie dexposition.

tape 4 : caractrisation du risque sanitaire

Cette dernire tape fait la synthse des tapes


prcdentes. Elle exprime le risque attendu en fonction des
expositions.
Concernant les effets avec seuil, un ratio de danger (RD),
rapport de la dose journalire dexposition (DJE) et de la
dose journalire acceptable (DJA), est calcul (b). Si le ratio
de danger est suprieur 1, des effets sont susceptibles de
se produire parmi la population expose .

tape 4 : caractrisation du risque sanitaire

Concernant les effets sans seuil, un excs de risque


individuel (ERI) est calcul. Il rsulte du produit de la dose
journalire reue par lindividu par lexcs de risque unitaire
attribuable la substance pour une voie et un effet
considr (c).

tape 4 : caractrisation du risque sanitaire

Pour leffet sans seuil, un excs de risque individuel est


calcul. LERI est thoriquement compris entre 0 et 1
sagissant dune probabilit ; en pratique, il reste infrieur
0,01 car les risques sont faibles.
LERI ainsi calcul peut tre rapport leffectif de la
population expose (N) (pour une exposition constante)
pour estimer limpact, qui reprsente le nombre de cas en
excs attribuable une exposition (I=ERIxN). Ce calcul est
utile afin dexaminer la pertinence dune prvention, dun
dpistage, dune prise en charge mdicale, dune tude
pidmiologique ou bien dune surveillance.

ERS et gestion des risques

Cadre de rfrence de lvaluation et de la gestion du risque


sanitaire (source : US national Academy of Sciences, 1983)

ERS et gestion des risques

Lvaluation et la gestion du risque sont troitement lies bien


quelles soient menes de faon distincte, tel que dcrit par le
schma prcdant.
La gestion du risque vise rduire la mortalit et la
morbidit vitables tout en maintenant les acquis (la
solution mise en uvre ne doit pas induire un risque suprieur
celui que lon veut rduire) et en respectant une certaine
thique (par exemple, le risque ne doit pas tre transfr
dautres populations). Enfin, elle doit prendre en compte la
protection des ressources en vue dune gestion durable.

ERS et gestion des risques

En situation dincertitudes ou de connaissances insuffisantes, et


dans les cas de suspicion de dommages graves ou
irrversibles, cest le principe de prcaution qui sapplique.
a engendre la dtection d'vnements singuliers, imprvus et
parfois mme imprvisibles.
Le risque peut tre gr de manire prventive, laction se
situe avant lapparition de conditions dfavorables la sant
(principe de prvention), pour un danger connu, et ainsi
surveill et mesur en continu.
Dans le cas o ces conditions dfavorables se sont dj
produites, la gestion consiste supprimer, limiter et/ou
rparer les risques ou les effets.

ERS et gestion des risques

Les dcisions et la mise en uvre des mesures qui en


dcoulent ne sont pas du ressort de lvaluateur de risque
mais relvent du domaine politique qui est juge de
lacceptabilit du risque.
Les arguments sanitaires sont mis en perspective avec dautres
facteurs : thiques, sociaux, conomiques, techniques,
politiques, juridiques, psychologiques..

Le processus de gestion du risque constitue ainsi une dmarche


intgre tant au plan scientifique quau plan social (association
dacteurs).

Enfin, les dcisions doivent tre annonces et expliques.

ERS et gestion des risques

En effet, la communication constitue le troisime volet de


l'valuation et de la gestion des risques.
Cet exercice se heurte la difficult de prsenter des
rsultats faisant intervenir des probabilits.
Or, les notions de risque et de danger sont souvent
confondues, la reprise mdiatique des rsultats dERS
amplifiant souvent cette confusion.
Il revient aux experts d'exprimer, en termes accessibles pour
tous, les rsultats des valuations scientifiques.
Cet effort pdagogique peut contribuer une meilleure
perception des arguments sanitaires dans le processus
dcisionnel et une plus grande adhsion aux mesures
prises par les pouvoirs publics.

Perception du risque

Lexposition un danger nest pas le facteur dterminant


dans le sentiment de risque.
Lorsque lon parle de risque, il faut faire prvaloir les
reprsentions plutt que lanalyse rationnelle.
Ces reprsentations sont charges daffectivit et renvoient
chaque individu son sentiment dincertitude et dinscurit.
Ainsi, il arrive souvent que le ressenti de la population soit en
dcalage avec la ralit sanitaire.

La dmarche dvaluation des risques sanitaires a pour but


dexpliciter lincertitude et de la rduire. Linterprtation des
rsultats dune ERS doit se faire en portant un regard critique
sur les manques de connaissances ou de donnes et la
variabilit des paramtres.
A dfaut dapporter toutes les rponses, elle peut permettre de
reprer les manques de connaissances pour dfinir des priorits
daction et de recherche.
Lvaluation du risque, composante de la gestion du risque, nest
quun outil daide la dcision.
Cette dmarche doit tre accompagne dune communication
adapte afin de rendre accessibles ses rsultats aux dcideurs
et au public.

Conclusion
Evaluation des risques sanitaires