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Item 25
DOULEURS ABDOMINALES
AIGUS CHEZ LA FEMME
ENCEINTE
DrCharlotte Laplane, PrClaude dErcole
CHU de Marseille, service de gyncologie obsttrique, hpital Nord, 13015 Marseille, France
claude.d'ercole@ap-hm.fr
objectifs
DIAGNOSTIQUER une douleur abdominale aigu
chez une femme enceinte.
IDENTIFIER les situations durgence.
PLANIFIER leur prise en charge.
Interrogatoire
Cest une tape essentielle de la consultation qui permet
dorienter rapidement le clinicien. Il faut recueillir les antcdents
mdicaux et chirurgicaux de la patiente, rechercher les caractristiques exactes de la douleur: date, circonstances (effort, rapport sexuel), mode dapparition de la douleur (brutale ou progressive), sige, intensit, irradiation, horaire (paroxystique, continue).
Examen clinique
Tout dabord, il faut prendre les constantes de la patiente:
pouls, pression artrielle, temprature, puis raliser une palpation abdominale soigneuse, quadrant par quadrant, en commenant par les zones indolores; on recherche une douleur
provoque, une dfense, une contracture, une masse abdo
minale. On ralise une palpation et un branlement des fosses
lombaires.
Lexamen gyncologique comprend la palpation utrine, la
mesure de la hauteur utrine, le tonus utrin, les mouvements
actifs ftaux. Lexamen au spculum recherche un coulement
de liquide amniotique, des mtrorragies, une leucorrhe. On
ralise un toucher vaginal valuant le col utrin (longueur, ouverture, position, consistance, prsentation du mobile ftal) et
ventuellement un toucher rectal.
Devant toute fivre, il faut rechercher un point dappel, une porte
dentre.
La bandelette urinaire fait partie de lexamen clinique. Elle
recherche la prsence de leucocytes et de nitrites signant une
infection urinaire, ou une protinurie en cas de pr-clampsie
(dont une des complications gravissimes peut tre lhmatome
rtroplacentaire).
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Examens complmentaires
valuation du bien-tre ftal
Quel que soit le terme, on ralise une chographie abdominale
et/ou endovaginale: au premier trimestre, il faut liminer une
grossesse extra-utrine en affirmant que la grossesse est bien
intra-utrine. Au deuxime et troisime trimestre, on value le
bien-tre ftal par lanalyse des mouvements actifs ftaux et
de la quantit de liquide amniotique. On recherche la position du
placenta, la prsentation ftale et lintgrit utrine.
On ralise enfin une mesure du col utrin ou cervicomtrie par
chographie endovaginale entre 24semaines damnorrhe
(SA) et 34SA la recherche dune menace daccouchement
prmatur (col< 25mm).
On ralise avant 26SA une tocomtrie externe valuant la prsence de contractions utrines; partir de 26SA on enregistre
le rythme cardiaque ftal la recherche danomalies (ralentissements, tachycardie ou bradycardie ftale) par enregistrement
lectro-cardio-tocographique (monitoring).
Bilan maternel
Selon lorientation tiologique, on ralise chez la patiente un
prlvement sanguin: groupe sanguin, rhsus, hmogramme,
CRP, ionogramme, fonction rnale, bilan hpatique complet,
amylase, lipase, glycmie. On ralise un prlvement vaginal
selon lorientation tiologique.
Si la bandelette urinaire est positive, on effectuera un examen
cytobactriologique des urines (ECBU) en systmatique.
Devant toute fivre suprieure 38,5C, on ralisera des hmocultures avec recherche systmatique de Listeria monocytogenes.
Enfin, selon le contexte, on peut raliser une chographie abdominale et rnale, un bilan propratoire et une consultation
danesthsie en cas dindication chirurgicale.
FIGURE 1
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tiologie
Causes obsttricales
1. Au premier trimestre de grossesse
Une douleur abdomino-pelvienne en dbut de grossesse doit
faire voquer une grossesse extra-utrine (GEU) jusqu preuve
du contraire ou une menace de fausse couche spontane.
La grossesse extra-utrine est voque devant la triade diagnostique mtrorragies + douleurs abdominales + retard de rgles.
Les facteurs de risque sont lis tout ce qui peut provoquer
des lsions tubaires: antcdent de salpingite, de grossesse
extra-utrine, de chirurgie tubaire et abdomino-pelvienne, lendo
mtriose tubaire et la compression extrinsque des trompes par
un processus tumoral pelvien, par exemple. Enfin, le tabac, la
pilule microprogestative, les techniques dassistance mdicale
la procration (FIV), lutrus distilbne sont des facteurs de
risque reconnus. Le dispositif intra-utrin (DIU) nest pas un facteur de risque de grossesse extra-utrine, mais il prvient moins
bien la grossesse extra-utrine que la grossesse intra-utrine.
Lexamen clinique retrouve un abdomen sensible ou une douleur
localise annexielle.
Au toucher vaginal, lutrus est de plus petite taille que ne le
voudrait le terme de grossesse; parfois, on retrouve une masse
latro-utrine ou une sensibilit la palpation du cul-de-sac de
Douglas (cri du Douglas); les mtrorragies sont en gnral
spia et de faible abondance, mais la prsentation clinique de la
grossesse extra-utrine est trs htrogne allant de la patiente
asymptomatique au choc hmorragique.
Deux examens complmentaires sont indispensables: le dosage
quantitatif du taux sanguin dhormone chorionique gonadotrope
(hCG), ainsi que lchographie pelvienne par voie abdominale et
endovaginale la recherche de signes directs et indirects de
grossesse extra-utrine.
Dans une grossesse normale, le taux dhCG double toutes les
48heures. Une volution insuffisante ou une stagnation de ce
taux oriente vers une grossesse extra-utrine.
En gnral, partir dun taux 1500UI/L, un sac gestationnel
doit tre visualis lchographie.
Le signe direct chographique est la visualisation dune image
annexielle ou latro-utrine: sac gestationnel (comprenant parfois
lembryon et la vsicule vitelline) ou hmato-salpinx (fig.1).
Les signes indirects sont la vacuit utrine, un endomtre pais
et gravide, un panchement dans le cul-de-sac de Douglas plus
ou moins important, massif en cas dhmopritoine signant une
rupture tubaire.
La localisation ampullaire est la plus frquente (60%).
B
FIGURE 2 Grossesse extra-utrine: signes indirects. A : pseudo-sac gestationnel.
B : panchement du cul-de-sac de Douglas.
Le traitement chirurgical est indiqu en premire intention devant des hCG> 5000UI/L, un hmatosalpinx > 4cm lchographie, une hmodynamique instable, une contre-indication au
traitement par mthotrexate ou une impossibilit de suivi en
ambulatoire (patiente non observante, barrire de la langue).
Il faut toujours vrifier le groupe sanguin et le rhsus de la patiente; si le rhsus est ngatif, il faut raliser une injection de
gammaglobulines anti-D dans les 72heures en prvention de
lallo-immunisation fto-maternelle.
La menace de fausse couche spontane (FCS) prcoce:elle est dfinie
par lexpulsion dun ftus avant quil ne soit viable (terme <22SA
ou poids<500g selon lOrganisation mondiale de la sant.
Cest la premire cause de mtrorragies du premier trimestre.
Elle peut tre prcoce (1er trimestre de grossesse) ou tardive.
Les anomalies chromosomiques en sont la cause principale.
Le diagnostic clinique est suspect devant la prsence de
douleurs abdominales aigus type de crampes ou de rgles
douloureuses, au spculum des mtrorragies de sang rouge et
des caillots, au toucher vaginal une modification du col jusqu
son ouverture.
Lchographie confirme lemplacement de la grossesse qui est
intra-utrine, labsence dactivit cardiaque, ou la visualisation
dun sac gestationnel aplati et hypotonique. Il faut videmment
liminer une grossesse extra-utrine. Le traitement dpend du
terme; avant 8SA, il est possible dadopter une attitude expectative, ou un traitement mdical par misoprostol (Cytotec);
aprs 8SA ou en cas de fausse couche spontane hmorragique ou de rtention de dbris trophoblastiques ou chec du
traitement mdicamenteux, on ralisera une aspiration endoutrine. Dans tous les cas, le groupe rhsus de la patiente doit
tre vrifi.
2. Au troisime trimestre de grossesse
Lhmatome rtro-placentaire (HRP) o
u dcollement prmatur
du placenta normalement insr est la premire cause voquer
devant une douleur abdominale aigu au 3e trimestre de grossesse.
Lhmatome rtroplacentaire survient dans 3contextes:
il peut survenir chez une patiente prsentant une pr-clampsie
ou une hypertension artrielle gravidique (3 5% des prclampsies svres se compliquent dhmatome rtro-placentaire);
il peut sagir dun hmatome rtroplacentaire inaugural, rvlant
une pathologie vasculaire placentaire;
il peut tre secondaire un accident de la voie publique ou
un traumatisme abdominal.
Le pronostic vital du ftus est engag trs court terme car
il se produit un hmatome entre le placenta et lutrus, ce qui
provoque une interruption des changes materno-ftaux. Il existe
un risque de coagulopathie associe.
Le diagnostic est clinique: douleur abdominale brutale en coup
de poignard, ventre de bois (hypertonie utrine), mtrorragies de
sang noir, tat de choc, anomalies svres du rythme cardiaque
ftal, voire mort in utero.
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B
FIGURE 3
Causes gyncologiques
1. Torsion dannexe
Elle survient en gnral sur une annexe porteuse dun kyste
ovarien.
En dehors de la grossesse et au premier trimestre de grossesse, la douleur est brutale, violente, intolrable, unilatrale et
peut tre dclenche par un effort sportif ou un rapport sexuel.
lexamen clinique, la palpation abdominale est trs douloureuse avec une dfense en regard de la torsion. Les touchers
pelviens sont trs douloureux et permettent parfois de palper la
torsion.
Lchographie pelvienne est trs douloureuse au passage de
la sonde et montre souvent un ovaire dmati, augment de
volume, comportant un kyste ovarien volumineux. Le Doppler
peut montrer un arrt de la vascularisation.
Au troisime trimestre, le diagnostic peut tre plus difficile. Le
recours lIRM est parfois ncessaire.
Le traitement est chirurgical. La clioscopie en urgence dans les
6heures est la voie dabord privilgie: on ralise une dtorsion
de lannexe et une kystectomie. En labsence de recoloration aprs
dtorsion, une annexectomie est parfois ncessaire (la patiente
est prvenue du risque de laparotomie et dannexectomie).
2. Rupture de kyste ovarien
Elle est possible, parfois suite un rapport sexuel; la douleur
pelvienne est dapparition brutale, de rsolution spontane et
complte en quelques jours. Lchographie ne retrouve le plus
souvent quune lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas
avec des ovaires normaux. Le traitement est mdical et ncessite parfois, en cas de rupture de kyste hmorragique, une prise
en charge chirurgicale clioscopique.
B
FIGURE 4
Rupture utrine.
Causes urinaires
1. Infection urinaire
Cest une situation trs frquente chez la femme enceinte et
elle est responsable dune morbidit importante (menace daccouchement prmatur, rupture des membranes, complications
infectieuses) justifiant son dpistage mensuel par une bandelette
urinaire.
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Elle peut tre lorigine dune menace daccouchement prmatur. Dans ce cas-l, il faudra associer aux antibiotiques une
tocolyse et une corticothrapie prnatale.
2. Colique nphrtique
Elle se traduit par une douleur lombaire unilatrale intense irradiant aux organes gnitaux externes. Elle est prfrentiellement
localise droite cause de la dextrorotation de lutrus. La
patiente ne trouve pas de position antalgique. Le diagnostic est
pos grce lchographie: on retrouve une dilatation des cavits pylo-calicielles. Le traitement repose sur des antalgiques
et des antispasmodiques. En cas de crise hyperalgique rsistante aux antalgiques de palier3, dinsuffisance rnale ou de
complications infectieuses, on doit raliser une drivation des
urines en urgence par sonde doubleJ ou nphrostomie.
Causes digestives
1. Appendicite
Cest lurgence abdominale la plus frquente chez la femme
enceinte. Elle survient le plus souvent au 2e trimestre de grossesse,
mais le diagnostic reste difficile du fait de la symptomatologie qui
peut tre inhabituelle ou attnue; il existe une grande htrognit des symptmes. Le risque principal dune appendicite
est lvolution vers la perforation puis la pritonite generalisee
qui met en jeu le pronostic vital: la mortalit est de 0,1% dans
les formes non compliques, elle est de 1,5 a 5% en cas de
perforation appendiculaire. Le pronostic est directement lie a la
prcocit du diagnostic et du traitement.
Par ailleurs, mme si lappendicectomie est un acte courant,
ce geste chirurgical peut entraner des complications spcifiques
(pritonite par lchage du moignon, abcs postopratoire) et
des complications lies a tout acte de chirurgie abdominale
(phlbite, embolie pulmonaire, hmorragie, infection au niveau
de lincision, de la sonde urinaire, dune voie veineuse, occlusion
et bride intraperitoneale).
Pendant la grossesse, la frquence de lappendicite nest pas
augmente (0,5-1/1000grossesses), mais son diagnostic est
rendu difficile en raison de la modification de la position du ccum: lutrus gravide le refoule vers le haut. Le diagnostic diffrentiel avec une pylonphrite ou avec cholcystite aigue peut
tre difficile. La gravite de lappendicite chez la femme enceinte
est lie au retard diagnostique et a une plus grande tendance a
la diffusion pritonale.
Elle est suspecte devant des douleurs fbriles du quadrant
abdominal infrieur droit. La douleur la dcompression et la
dfense doivent tre recherches.
la biologie, on retrouve une hyperleucocytose qui nest pas
spcifique (lvation physiologique des globules blancs durant
la grossesse) et une augmentation de la CRP. Devant linsuffisance des critres clinico-biologiques, et afin dviter une chirurgie
inutile, la ralisation dune imagerie est recommande.
Lchographie, le scanner et limagerie par rsonance magntique
sont 3techniques capables de faire le diagnostic dappendicite
+
POUR EN SAVOIR
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais (CNGOF),
confrence nationale des PU-PH en gyncologie-obsttrique.
Campus national de gyncologie obsttrique. TICEM-UMVF.
SPILF 2014. Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires
bactriennes communautaires de ladule et la femme enceinte.
Foie et grossesse, Liver and pregnancy 32esJournes nationales,
Paris, 2008.
Formes graves de pr-clampsies, recommandations formalises dexperts
communes, 2009 (www.sfar.org).
Collge franais de chirurgie gnrale, viscrale et digestive.
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leucocytes et 2croix de nitrites. Le toucher vaginal retrouve un col court, mou, ouvert 2 doigts.
QUESTION 1
QUESTION 4
QUESTION 8
QUESTION 2
QUESTION 5
QUESTION 3
QUESTION 6
QUESTION 9
QUESTION 7
QUESTION 10
Finalement, la patiente accouche
par voie basse dun enfant transfr
en ranimation pour dtresse respiratoire
nonatale. La patiente remonte en chambre
aprs 2heures de surveillance sans
saignements. Les constantes sont bonnes,
le prine est intact.
Quelles sont vos consignes?
QUESTION 11
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