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Item 25

DOULEURS ABDOMINALES
AIGUS CHEZ LA FEMME
ENCEINTE
DrCharlotte Laplane, PrClaude dErcole
CHU de Marseille, service de gyncologie obsttrique, hpital Nord, 13015 Marseille, France
claude.d'ercole@ap-hm.fr

objectifs
DIAGNOSTIQUER une douleur abdominale aigu
chez une femme enceinte.
IDENTIFIER les situations durgence.
PLANIFIER leur prise en charge.

a douleur abdominale aigu chez la femme enceinte est


une situation extrmement frquente, et doit faire liminer
diffrents diagnostics pouvant mettre en jeu la sant de la
mre et de lenfant. Il faut en identifier rapidement la cause et le
degr durgence et particulirement valuer le retentissement ftal.
Pour cela, la consultation doit se drouler en deux temps importants: un interrogatoire policier et un examen clinique complet.
Toute douleur abdomino-pelvienne aigu chez la femme enceinte survenant en dbut de grossesse doit faire liminer en
priorit une grossesse extra-utrine et, au troisime trimestre de
grossesse, il faut savoir voquer un hmatome rtroplacentaire.
Il faut toujours penser en premire intention aux pathologies
pouvant mettre en cause le pronostic materno-ftal.
Dans un second temps, aprs avoir limin les urgences vitales, linterrogatoire et lexamen clinique permettront au clinicien de sorienter vers une cause digestive, urinaire, obsttricale
ou gyncologique.

Interrogatoire
Cest une tape essentielle de la consultation qui permet
dorienter rapidement le clinicien. Il faut recueillir les antcdents
mdicaux et chirurgicaux de la patiente, rechercher les caractristiques exactes de la douleur: date, circonstances (effort, rapport sexuel), mode dapparition de la douleur (brutale ou progressive), sige, intensit, irradiation, horaire (paroxystique, continue).

On recherche des signes fonctionnels vocateurs dune cause


en particulier: troubles du transit, signes urinaires, sensation de
fivre.
Il faut videmment faire le point sur la situation obsttricale:
antcdents, terme exact, volution et suivi de la grossesse, prsence de mouvements actifs ftaux, de contractions utrines,
de pertes liquidiennes et de mtrorragies.
Devant toute fivre, il faut demander la patiente si elle a voyag
rcemment et dans quel pays, si elle a des animaux domicile,
si des personnes de son entourage sont malades, et rechercher
des signes associs la fivre.

Examen clinique
Tout dabord, il faut prendre les constantes de la patiente:
pouls, pression artrielle, temprature, puis raliser une palpation abdominale soigneuse, quadrant par quadrant, en commenant par les zones indolores; on recherche une douleur
provoque, une dfense, une contracture, une masse abdo
minale. On ralise une palpation et un branlement des fosses
lombaires.
Lexamen gyncologique comprend la palpation utrine, la
mesure de la hauteur utrine, le tonus utrin, les mouvements
actifs ftaux. Lexamen au spculum recherche un coulement
de liquide amniotique, des mtrorragies, une leucorrhe. On
ralise un toucher vaginal valuant le col utrin (longueur, ouverture, position, consistance, prsentation du mobile ftal) et
ventuellement un toucher rectal.
Devant toute fivre, il faut rechercher un point dappel, une porte
dentre.
La bandelette urinaire fait partie de lexamen clinique. Elle
recherche la prsence de leucocytes et de nitrites signant une
infection urinaire, ou une protinurie en cas de pr-clampsie
(dont une des complications gravissimes peut tre lhmatome
rtroplacentaire).

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Examens complmentaires
valuation du bien-tre ftal
Quel que soit le terme, on ralise une chographie abdominale
et/ou endovaginale: au premier trimestre, il faut liminer une
grossesse extra-utrine en affirmant que la grossesse est bien
intra-utrine. Au deuxime et troisime trimestre, on value le
bien-tre ftal par lanalyse des mouvements actifs ftaux et
de la quantit de liquide amniotique. On recherche la position du
placenta, la prsentation ftale et lintgrit utrine.
On ralise enfin une mesure du col utrin ou cervicomtrie par
chographie endovaginale entre 24semaines damnorrhe
(SA) et 34SA la recherche dune menace daccouchement
prmatur (col< 25mm).
On ralise avant 26SA une tocomtrie externe valuant la prsence de contractions utrines; partir de 26SA on enregistre
le rythme cardiaque ftal la recherche danomalies (ralentissements, tachycardie ou bradycardie ftale) par enregistrement
lectro-cardio-tocographique (monitoring).

Bilan maternel
Selon lorientation tiologique, on ralise chez la patiente un
prlvement sanguin: groupe sanguin, rhsus, hmogramme,
CRP, ionogramme, fonction rnale, bilan hpatique complet,
amylase, lipase, glycmie. On ralise un prlvement vaginal
selon lorientation tiologique.
Si la bandelette urinaire est positive, on effectuera un examen
cytobactriologique des urines (ECBU) en systmatique.
Devant toute fivre suprieure 38,5C, on ralisera des hmocultures avec recherche systmatique de Listeria monocytogenes.
Enfin, selon le contexte, on peut raliser une chographie abdominale et rnale, un bilan propratoire et une consultation
danesthsie en cas dindication chirurgicale.

FIGURE 1

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Grossesse extra-utrine: signe direct (masse embryonne latro-utrine).

En cas de suspicion de rupture prmature des membranes


non vidente cliniquement (liquide amniotique rduit, pertes vaginales liquidiennes modres), il peut tre ralis un test biochimique de dtection de liquide amniotique sur les pertes vaginales (Actim PROM ou test la diamine oxydase).

tiologie
Causes obsttricales
1. Au premier trimestre de grossesse
Une douleur abdomino-pelvienne en dbut de grossesse doit
faire voquer une grossesse extra-utrine (GEU) jusqu preuve
du contraire ou une menace de fausse couche spontane.
La grossesse extra-utrine est voque devant la triade diagnostique mtrorragies + douleurs abdominales + retard de rgles.
Les facteurs de risque sont lis tout ce qui peut provoquer
des lsions tubaires: antcdent de salpingite, de grossesse
extra-utrine, de chirurgie tubaire et abdomino-pelvienne, lendo
mtriose tubaire et la compression extrinsque des trompes par
un processus tumoral pelvien, par exemple. Enfin, le tabac, la
pilule microprogestative, les techniques dassistance mdicale
la procration (FIV), lutrus distilbne sont des facteurs de
risque reconnus. Le dispositif intra-utrin (DIU) nest pas un facteur de risque de grossesse extra-utrine, mais il prvient moins
bien la grossesse extra-utrine que la grossesse intra-utrine.
Lexamen clinique retrouve un abdomen sensible ou une douleur
localise annexielle.
Au toucher vaginal, lutrus est de plus petite taille que ne le
voudrait le terme de grossesse; parfois, on retrouve une masse
latro-utrine ou une sensibilit la palpation du cul-de-sac de
Douglas (cri du Douglas); les mtrorragies sont en gnral
spia et de faible abondance, mais la prsentation clinique de la
grossesse extra-utrine est trs htrogne allant de la patiente
asymptomatique au choc hmorragique.
Deux examens complmentaires sont indispensables: le dosage
quantitatif du taux sanguin dhormone chorionique gonadotrope
(hCG), ainsi que lchographie pelvienne par voie abdominale et
endovaginale la recherche de signes directs et indirects de
grossesse extra-utrine.
Dans une grossesse normale, le taux dhCG double toutes les
48heures. Une volution insuffisante ou une stagnation de ce
taux oriente vers une grossesse extra-utrine.
En gnral, partir dun taux 1500UI/L, un sac gestationnel
doit tre visualis lchographie.
Le signe direct chographique est la visualisation dune image
annexielle ou latro-utrine: sac gestationnel (comprenant parfois
lembryon et la vsicule vitelline) ou hmato-salpinx (fig.1).
Les signes indirects sont la vacuit utrine, un endomtre pais
et gravide, un panchement dans le cul-de-sac de Douglas plus
ou moins important, massif en cas dhmopritoine signant une
rupture tubaire.
La localisation ampullaire est la plus frquente (60%).

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B
FIGURE 2 Grossesse extra-utrine: signes indirects. A : pseudo-sac gestationnel.
B : panchement du cul-de-sac de Douglas.

Un pseudo-sac gestationnel peut tre visible: il sagit dune


accumulation de sang dans la cavit utrine. Cest une lacune
anchogne, contours irrguliers, hypotonique, sans couronne trophoblastique hyperchogne (fig.2).
Evidemment, il ne contient ni embryon ni vsicule vitelline, il faut
donc absolument rechercher une grossesse extra-utrine.
Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique. Le traitement peut tre mdical par injection de mthotrexate, ce qui
ncessite un suivi assez long jusqu ngativation des hCG et
permet doptimiser les chances de conservation tubaire.
Ce traitement est recommand si les hCG sont < 5000UI/L,
si la grossesse extra-utrine est peu ou pas symptomatique,
quelle nest pas visible lchographie, ou que lhmatosalpinx
est <4cm, que la patiente est observante et comprend bien les
enjeux du traitement et de la surveillance et enfin quelle ne prsente pas de contre-indication au mthotrexate.
Le traitement chirurgical consiste raliser une clioscopie
sous anesthsie gnrale pour faire une salpingotomie (traitement
conservateur) en premire intention. La patiente sera informe
au pralable du risque de laparoconversion et du risque de salpingectomie (traitement radical).

Le traitement chirurgical est indiqu en premire intention devant des hCG> 5000UI/L, un hmatosalpinx > 4cm lchographie, une hmodynamique instable, une contre-indication au
traitement par mthotrexate ou une impossibilit de suivi en
ambulatoire (patiente non observante, barrire de la langue).
Il faut toujours vrifier le groupe sanguin et le rhsus de la patiente; si le rhsus est ngatif, il faut raliser une injection de
gammaglobulines anti-D dans les 72heures en prvention de
lallo-immunisation fto-maternelle.
La menace de fausse couche spontane (FCS) prcoce:elle est dfinie
par lexpulsion dun ftus avant quil ne soit viable (terme <22SA
ou poids<500g selon lOrganisation mondiale de la sant.
Cest la premire cause de mtrorragies du premier trimestre.
Elle peut tre prcoce (1er trimestre de grossesse) ou tardive.
Les anomalies chromosomiques en sont la cause principale.
Le diagnostic clinique est suspect devant la prsence de
douleurs abdominales aigus type de crampes ou de rgles
douloureuses, au spculum des mtrorragies de sang rouge et
des caillots, au toucher vaginal une modification du col jusqu
son ouverture.
Lchographie confirme lemplacement de la grossesse qui est
intra-utrine, labsence dactivit cardiaque, ou la visualisation
dun sac gestationnel aplati et hypotonique. Il faut videmment
liminer une grossesse extra-utrine. Le traitement dpend du
terme; avant 8SA, il est possible dadopter une attitude expectative, ou un traitement mdical par misoprostol (Cytotec);
aprs 8SA ou en cas de fausse couche spontane hmorragique ou de rtention de dbris trophoblastiques ou chec du
traitement mdicamenteux, on ralisera une aspiration endoutrine. Dans tous les cas, le groupe rhsus de la patiente doit
tre vrifi.
2. Au troisime trimestre de grossesse
Lhmatome rtro-placentaire (HRP) o
 u dcollement prmatur
du placenta normalement insr est la premire cause voquer
devant une douleur abdominale aigu au 3e trimestre de grossesse.
Lhmatome rtroplacentaire survient dans 3contextes:
il peut survenir chez une patiente prsentant une pr-clampsie
ou une hypertension artrielle gravidique (3 5% des prclampsies svres se compliquent dhmatome rtro-placentaire);
il peut sagir dun hmatome rtroplacentaire inaugural, rvlant
une pathologie vasculaire placentaire;
il peut tre secondaire un accident de la voie publique ou
un traumatisme abdominal.
Le pronostic vital du ftus est engag trs court terme car
il se produit un hmatome entre le placenta et lutrus, ce qui
provoque une interruption des changes materno-ftaux. Il existe
un risque de coagulopathie associe.
Le diagnostic est clinique: douleur abdominale brutale en coup
de poignard, ventre de bois (hypertonie utrine), mtrorragies de
sang noir, tat de choc, anomalies svres du rythme cardiaque
ftal, voire mort in utero.

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Dans ce cas-l, lchographie ne doit pas retarder la prise en


charge; il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique. Si
le ftus est vivant, le traitement repose sur une extraction ftale
en urgence par csarienne sous anesthsie gnrale et doit tre
associ une ranimation maternelle (recherche et correction
de troubles de la coagulation).
La menace daccouchement prmatur (MAP)est diagnostique devant
des contractions utrines rgulires et douloureuses et une modification cervicale avant 37SA. La prmaturit reprsente 7,4%
des naissances et reprsente la premire cause de morbidit et
de mortalit prinatales. Environ la moiti des prmaturits sont
spontanes, lautre moiti tant dindication mdicale.
Parmi les nombreux facteurs de risque, on retrouve des causes
maternelles: antcdents personnels de menace daccouchement prmatur, de fausse couche spontane, ge< 18ans ou
>35ans, conditions de vie et travail pnibles, tabac, toxiques,
infections, anmie, diabte, traumatisme abdominal, malformation
utrine, bance cervico-vaginale, fibromes, antcdent de conisation.
Les causes ftales sont les causes de surdistension utrine
(grossesse multiples, hydramnios) et les causes lies luf
(rupture prmature des membranes, chorio-amniotite, anomalies placentaires).
Le diagnostic est ralis grce linterrogatoire et lexamen
clinique: le terme exact doit tre calcul, on objective la prsence
de contractions par la palpation de lutrus qui devient tonique,
le col se modifie (il sefface, se ramollit, se centre et souvre).
Un bilan infectieux complet est ralis (hmogramme CRP,
prlvement vaginal, BU/ECBU) ainsi que la recherche de liquide
amniotique au moindre doute (test la diamine oxydase; Actim
PROM). En cas de fivre: hmocultures avec recherche de
Listeria monocytogenes et examens orients.
Le monitoring permet denregistrer le rythme cardiaque ftal
et la prsence de contractions. Lchographie endovaginale retrouve un col raccourci (<25mm) et recherche une protrusion
de la poche des eaux (fig.3).
Il sagit dune urgence thrapeutique; en cas de menace
daccouchement prmatur, la patiente doit tre hospitalise
dans une maternit de niveau de soin adapt au terme de la
grossesse. Le traitement repose sur un traitement tiologique et,
entre 24 et 34SA, on met en place une tocolyse par bta-2mimtiques, anticalciques ou antagonistes de locytocine aprs
avoir limin une chorio-amniotite. On ralise une corticothrapie antnatale par deux injections de corticodes IM 24heures
dintervalle (rduction de 40% de la mortalit nonatale; de
50% de la maladie des membranes hyalines responsable de
dtresse respiratoire aigu; rduction des hmorragies intraventriculaires crbrales nonatales et des entrocolites ulcroncrosantes).
Si laccouchement est imminent avant 32SA, on discute dun
traitement par sulfate de magnsium pour amliorer le pronostic
neurologique de lenfant.

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B
FIGURE 3

chographie du col. A : col normal ; B : col raccourci.

La pr-clampsie svre:la pr-clampsie est dfinie aprs 20SA


par une pression artrielle > 14/9 et une protinurie 0,3g/24h
ou > 2croix la bandelette urinaire.
La svrit est dfinie par une HTA>16/10, une atteinte rnale avec oligurie (<500mL/24h) ou une cratinine> 135mol/L
ou une protinurie > 5g/L; un dme aigu du poumon, une barre
pigastrique persistante ou un HELLP syndrome; une clampsie
ou des troubles neurologiques, une thrombopnie <100G/L, un
hmatome rtroplacentaire ou un retentissement ftal.
La douleur pigastrique violente en barre est le classique signe
de Chaussier, traduisant une micro-angiopathie thrombotique
localise (thrombose des sinusodes hpatiques); il peut annoncer
une clampsie imminente. En cas de douleurs de lhypochondre
droit ou de douleurs pigastriques, on recherche grce lchographie un hmatome sous-capsulaire du foie, avec risque de
rupture spontane du foie (complication exceptionnelle).
Le traitement de la pr-clampsie svre repose sur lextraction
ftale en urgence et larrt de la grossesse.
Les autres causes de douleurs abdominales lies une cause obsttricale restent rares.

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La rupture utrine est exceptionnelle en dehors du travail et


survient quasiment toujours sur un utrus cicatriciel; elle se traduit par une douleur abdominale brutale violente en cours de
travail et saccompagne frquemment de mtrorragies et danomalies du rythme cardiaque ftal. Le traitement est une urgence
et consiste raliser une laparotomie en urgence pour extraire
lenfant et rparer les lsions utrines (fig.4).
La statose hpatique aigu gravidique (SHAG): elle est rare
et grave, et caractrise sur le plan histologique par une statose
microvacuolaire des hpatocytes de la rgion centro-lobulaire.
Cliniquement, la patiente prsente des nauses et des vomissements et une polyuro-polydipsie caractristique. Une asthnie,
un ictre et des douleurs abdominales sont associs au tableau
clinique. Sur le plan biologique, on observe une insuffisance
hpatique, des troubles de la coagulation (coagulation intravasculaire dissmine) et une insuffisance rnale. Si on laisse voluer
la statose hpatique aigu gravidique apparat une encphalopathie hpatique. La prise en charge est laccouchement immdiat,
mme en cas de mort ftale in utero (MFIU), associ une ranimation maternelle. Dans les cas extrmes, une transplantation
hpatique peut savrer ncessaire.

Causes gyncologiques
1. Torsion dannexe
Elle survient en gnral sur une annexe porteuse dun kyste
ovarien.
En dehors de la grossesse et au premier trimestre de grossesse, la douleur est brutale, violente, intolrable, unilatrale et
peut tre dclenche par un effort sportif ou un rapport sexuel.
lexamen clinique, la palpation abdominale est trs douloureuse avec une dfense en regard de la torsion. Les touchers
pelviens sont trs douloureux et permettent parfois de palper la
torsion.
Lchographie pelvienne est trs douloureuse au passage de
la sonde et montre souvent un ovaire dmati, augment de
volume, comportant un kyste ovarien volumineux. Le Doppler
peut montrer un arrt de la vascularisation.
Au troisime trimestre, le diagnostic peut tre plus difficile. Le
recours lIRM est parfois ncessaire.
Le traitement est chirurgical. La clioscopie en urgence dans les
6heures est la voie dabord privilgie: on ralise une dtorsion
de lannexe et une kystectomie. En labsence de recoloration aprs
dtorsion, une annexectomie est parfois ncessaire (la patiente
est prvenue du risque de laparotomie et dannexectomie).
2. Rupture de kyste ovarien
Elle est possible, parfois suite un rapport sexuel; la douleur
pelvienne est dapparition brutale, de rsolution spontane et
complte en quelques jours. Lchographie ne retrouve le plus
souvent quune lame liquidienne dans le cul-de-sac de Douglas
avec des ovaires normaux. Le traitement est mdical et ncessite parfois, en cas de rupture de kyste hmorragique, une prise
en charge chirurgicale clioscopique.

B
FIGURE 4

Rupture utrine.

3. Ncrobiose aseptique de fibrome


Cest un accident frquent favoris par la grossesse qui sexplique par une mauvaise vascularisation du fibrome entranant
son ischmie. Cliniquement, la patiente est subfbrile (38-38,5C)
et a des douleurs abdominales intenses. Le fibrome est augment
de taille, ramolli et douloureux. La biologie retrouve un petit syndrome inflammatoire et lchographie permet un diagnostic facile:
la douleur est situe en regard du fibrome qui apparat augment
de volume avec un aspect en cocarde (zone centrale de ncrose
entoure dune couronne ddme).
Le traitement est strictement mdical: repos, vessie de glace
et antalgiques.

Causes urinaires
1. Infection urinaire
Cest une situation trs frquente chez la femme enceinte et
elle est responsable dune morbidit importante (menace daccouchement prmatur, rupture des membranes, complications
infectieuses) justifiant son dpistage mensuel par une bandelette
urinaire.

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Cest linfection la plus frquente au cours de la grossesse;


elle est favorise par des facteurs mcaniques (compression par
lutrus des voies urinaires, reflux vsico-urtral par tirement
des uretres), des facteurs hormonaux (la progestrone entrane
une diminution du pristaltisme urtral ainsi quune hypotonie
des voies urinaires et les estrognes induisent une hyperhmie
vsicale favorisant ladhrence des germes sur lurothlium), des
facteurs chimiques (glycosurie, alcalinisation des urines, pullulation
microbienne vulvo-prinale gravidique), et des facteurs non
spcifiques (diabte, infections vaginales, antcdent dinfections
urinaires, malformation des voies urinaires).
Les germes responsables sont comparables ceux retrouvs
dans la population normale: les bacilles Gram ngatif, Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoni, et les
cocci Gram positif (5%).
Trois tableaux diffrents sont possibles:
la bactriurie asymptomatique, qui peut conduire dans 30
50% des cas une infection symptomatique. Deux cultures
sont positives avec la mme bactrie. Elle doit tre traite par
un antibiotique adapt lantibiogramme par voie orale pendant 5jours (dure pour la nitrofurantone= 7jours). Il faut
apprendre les rgles hygino-dittiques indispensables la
patiente pour viter les risques de rcidive et contrler lECBU
8-10jours aprs la fin du traitement;
la cystite aigu gravidique est de diagnostic clinique, et se traduit par des signes fonctionnels urinaires type de pollakiurie,
brlures mictionnelles, hmaturie et des douleurs pelviennes
sans fivre. Le bilan biologique est normal. LECBU avec antibiogramme est un examen indispensable, et le traitement probabiliste doit tre dbut (cfixime, nitrofurantone) sans attendre
les rsultats de lantibiogramme et secondairement adapt. Il
faut contrler lECBU 8-10jours aprs la fin du traitement et
raliser un ECBU mensuel jusqu laccouchement. Les traitements de 3jours et les traitements en dose unique ne sont pas
recommands;
la pylonphrite aigu est de symptomatologie beaucoup plus
bruyante: fivre, frissons, signes fonctionnels urinaires, douleur
lombaire le plus souvent droite avec une douleur provoque
lbranlement, contractions utrines provoques par la fivre.
Mais dans certains cas, les symptmes peuvent se limiter
une fivre isole. LECBU en urgence fait le diagnostic, lchographie vsico-rnale est indispensable pour rechercher une
complication ainsi que le bilan du retentissement ftal.
Il faut hospitaliser en urgence la patiente et commencer un
traitement antibiotique probabiliste par voie veineuse. Le traitement par une cphalosporine de 3egnration est recommand
en 1re intention par voie veineuse; aprs 48heures dapyrexie,
on ralise un relais per os avec un antibiotique adapt lantibiogramme. La dure totale du traitement est de 14jours au moins;
on recommande un contrle de lECBU 48heures aprs le dbut
de lantibiothrapie et 8-10jours aprs la fin du traitement, puis
tous les mois jusqu laccouchement.

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Elle peut tre lorigine dune menace daccouchement prmatur. Dans ce cas-l, il faudra associer aux antibiotiques une
tocolyse et une corticothrapie prnatale.
2. Colique nphrtique
Elle se traduit par une douleur lombaire unilatrale intense irradiant aux organes gnitaux externes. Elle est prfrentiellement
localise droite cause de la dextrorotation de lutrus. La
patiente ne trouve pas de position antalgique. Le diagnostic est
pos grce lchographie: on retrouve une dilatation des cavits pylo-calicielles. Le traitement repose sur des antalgiques
et des antispasmodiques. En cas de crise hyperalgique rsistante aux antalgiques de palier3, dinsuffisance rnale ou de
complications infectieuses, on doit raliser une drivation des
urines en urgence par sonde doubleJ ou nphrostomie.

Causes digestives
1. Appendicite
Cest lurgence abdominale la plus frquente chez la femme
enceinte. Elle survient le plus souvent au 2e trimestre de grossesse,
mais le diagnostic reste difficile du fait de la symptomatologie qui
peut tre inhabituelle ou attnue; il existe une grande htrognit des symptmes. Le risque principal dune appendicite
est lvolution vers la perforation puis la pritonite generalisee
qui met en jeu le pronostic vital: la mortalit est de 0,1% dans
les formes non compliques, elle est de 1,5 a 5% en cas de
perforation appendiculaire. Le pronostic est directement lie a la
prcocit du diagnostic et du traitement.
Par ailleurs, mme si lappendicectomie est un acte courant,
ce geste chirurgical peut entraner des complications spcifiques
(pritonite par lchage du moignon, abcs postopratoire) et
des complications lies a tout acte de chirurgie abdominale
(phlbite, embolie pulmonaire, hmorragie, infection au niveau
de lincision, de la sonde urinaire, dune voie veineuse, occlusion
et bride intraperitoneale).
Pendant la grossesse, la frquence de lappendicite nest pas
augmente (0,5-1/1000grossesses), mais son diagnostic est
rendu difficile en raison de la modification de la position du ccum: lutrus gravide le refoule vers le haut. Le diagnostic diffrentiel avec une pylonphrite ou avec cholcystite aigue peut
tre difficile. La gravite de lappendicite chez la femme enceinte
est lie au retard diagnostique et a une plus grande tendance a
la diffusion pritonale.
Elle est suspecte devant des douleurs fbriles du quadrant
abdominal infrieur droit. La douleur la dcompression et la
dfense doivent tre recherches.
la biologie, on retrouve une hyperleucocytose qui nest pas
spcifique (lvation physiologique des globules blancs durant
la grossesse) et une augmentation de la CRP. Devant linsuffisance des critres clinico-biologiques, et afin dviter une chirurgie
inutile, la ralisation dune imagerie est recommande.
Lchographie, le scanner et limagerie par rsonance magntique
sont 3techniques capables de faire le diagnostic dappendicite

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Douleurs abdominales aigus chez la femme enceinte

POINTS FORTS RETENIR


Identifier rapidement la cause et le degr durgence
et valuer le retentissement ftal.
Toute douleur abdominale aigu chez la femme enceinte
au premier trimestre est une grossesse extra-utrine jusqu
preuve du contraire.
Au troisime trimestre: toujours penser lhmatome
rtro-placentaire en raison de sa gravit.
Les infections urinaires et pylonphrites aigus sont
frquentes en cours de grossesse: une bandelette urinaire doit
tre systmatiquement ralise lors de toute consultation et un
ECBU doit tre systmatique en cas de douleur abdominale.
Lappendicite aigu est un diagnostic difficile qui peut tre
retard et se compliquer de fausse couche ou daccouchement
prmatur; ce diagnostic doit tre facilement voqu.
Discuter la ralisation dune corticothrapie maternelle
entre 24 et 34semaines damnorrhe devant toute infection
maternelle ou signe dirritation pritonale.
Les douleurs abdominales ligamentaires sont des douleurs
chroniques localises dans les plis inguinaux; elles sont
physiologiques et chroniques.
Bilan complmentaire minimal: biologie maternelle,
ECBU, monitoring, chographie obsttricale (cervicomtrie
avant 34SA.)

aigu. Le cliche dabdomen sans prparation na aucune place


dans ce diagnostic. Chez la femme enceinte, on privilgie lchographie en raison de son caractre non irradiant. Elle permet, de
plus, dliminer des diagnostics diffrentiels gynco
logiques.
Lappendicectomie peut tre ralise par clioscopie ou par laparotomie selon la technique de McBurney; le choix entre les
deux techniques dpend du terme et de lhabitude du chirurgien.
2. Cholcystite aigu
Il sagit de la deuxime urgence abdominale la plus frquente
lors de la grossesse, touchant entre 1/1600 et 1/10000grossesses. Les principales complications sont linfection (pritonite,
septicmie, choc septique), la lithiase de la voie biliaire principale, et la pancratite aigu.
Les symptmes retrouvs sont des nauses et des vomissements, une intolrance aux graisses, et une douleur intense
dans lhypochondre droit. On recherche le signe de Murphy, qui
est positif (douleur la palpation de lhypochondre droit linspiration profonde). Les diagnostics diffrentiels sont frquents

(syndromes hpato-gravidiques, hpatite aigu, pylonphrite,


pancratite, pathologies cardiaques). On peut observer des
anomalies biologiques comme une augmentation de la bilirubine
et des transaminases, mais cest lchographie qui est lexamen
cl pour tablir le diagnostic. Le traitement consiste en une cholcystectomie par clioscopie, quel que soit le terme.
3. Pancratite aigu
Elle survient surtout au troisime trimestre de grossesse ou
dans le post-partum, et touche de 1/1000 1/3000femmes
enceintes. Elle est lie essentiellement la lithiase biliaire. La
clinique retrouve une douleur pigastrique brutale, irradiation
postrieure, des nauses et des vomissements; la position antal
gique se fait classiquement en chien de fusil.
La biologie retrouve une augmentation de lamylase et de la
lipase. Lchographie abdominale est ralise en systmatique
la recherche de modifications biliaires et pancratiques. La prise
en charge est identique celle ralise en dehors de la grossesse:
hospitalisation, mise jeun, traitement mdical et au maximum
ranimation mdicale.
4. Autres causes digestives
Elles sont plus rares et sont orientes par la clinique et la paraclinique.
La constipation est un symptme frquent, surtout au 3e trimestre de grossesse. Elle peut tre responsable de douleurs
abdominales chroniques; un toucher rectal doit tre systmatiquement ralis la recherche dun fcalome.
Locclusion intestinale se traduit par un arrt des matires et
des gaz, des nauses et des vomissements. Les douleurs abdominales sont diffuses et intenses, associes un mtorisme
abdominal. Le traitement est mdical ou chirurgical selon la
cause de locclusion.
La colique hpatique se traduit par une douleur aigu en hypochondre droit, sans fivre et sans ictre. Les signes cliniques et
le traitement sont les mmes quen dehors de la grossesse.

C. Laplane dclare n'avoir aucun lien d'intrts.


C. dErcole dclare tre membre du DSMB dans le cadre dtudes pour le laboratoire LFB
et tre consultant pour le laboratoire Ferring.

+
POUR EN SAVOIR
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais (CNGOF),
confrence nationale des PU-PH en gyncologie-obsttrique.
Campus national de gyncologie obsttrique. TICEM-UMVF.
SPILF 2014. Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires
bactriennes communautaires de ladule et la femme enceinte.
Foie et grossesse, Liver and pregnancy 32esJournes nationales,
Paris, 2008.
Formes graves de pr-clampsies, recommandations formalises dexperts
communes, 2009 (www.sfar.org).
Collge franais de chirurgie gnrale, viscrale et digestive.

Vol. 65 _ Dcembre 2015

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RR Item 25

DOUL E UR S AB DOMINAL E S AIGU S C HE Z L A F E MME ENC EINTE

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


CAS CLINIQUE
Madame L., 34ans, G3P0, est admise aux urgences 28SA pour douleurs abdominales.
Dans ses antcdents, deux fausses couches spontanes prcoces, une anmie par carence
martiale supplmente par du Tardyferon (dernire hmoglobine 10g/dL le mois dernier).
Elle vit avec son mari dans un immeuble au 3etage sans ascenseur, et travaille
comme boulangre. Elle est connue de votre service, et son suivi a t rgulier et srieux.
Elle devait avoir sa consultation du 7emois dans 15jours. Ses srologies virales sont ngatives,
elle est immunise contre la toxoplasmose et son groupe est B rhsus ngatif. ladmission
ses constantes sont normales, elle est apyrtique. La bandelette urinaire retrouve 2croix de

leucocytes et 2croix de nitrites. Le toucher vaginal retrouve un col court, mou, ouvert 2 doigts.

QUESTION 1

QUESTION 4

QUESTION 8

Quels sont les facteurs de risque de menace


daccouchement prmatur (MAP) retrouvs?

Son monitoring est le suivant (fig. A).


Quelle en est votre interprtation?

QUESTION 2

QUESTION 5

Vous pensez une cystite aigu gravidique. Quels


examens paracliniques allez-vous raliser en
premire intention?

Votre externe a ralis une chographie


du col et vous donne le clich suivant (fig. B).
Quelle en est votre interprtation ?

QUESTION 3

QUESTION 6

Malgr vos efforts, la patiente chappe


tout traitement et se met en travail.
Son col sefface et souvre 6cm.
Ses contractions la font atrocement souffrir,
elle nen peut plus et demande la mise
en place dune pridurale.
Quels en sont les effets secondaires
et les complications?

LECBU et le prlvement vaginal sont en cours,


la recherche dagglutinines irrgulires revient
ngative. Quel est le germe le plus frquemment
retrouv dans les infections urinaires chez la
femme enceinte?

Quelle est votre prise en charge en urgence?

QUESTION 9

QUESTION 7

La patiente dsire de plus amples


renseignements sur la pridurale.

La patiente est inquite, elle vous demande quels


vont tre les effets des corticodes sur son bb.

QUESTION 10
Finalement, la patiente accouche
par voie basse dun enfant transfr
en ranimation pour dtresse respiratoire
nonatale. La patiente remonte en chambre
aprs 2heures de surveillance sans
saignements. Les constantes sont bonnes,
le prine est intact.
Quelles sont vos consignes?

QUESTION 11

La patiente dsire allaiter, mais elle est perdue


car son bb est en ranimation, elle ne sait
pas si cela va tre possible. Vous la rassurez
en lui proposant la prescription dun tire-lait
et en lui donnant les conseils dusage.
Lors de sa premire sance, elle ressent
de violentes douleurs abdominales.
Quel est votre diagnostic?

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