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www.em-consulte.com/revue/lpm
www.sciencedirect.com
ditorial
Correspondance :
Disponible sur internet le :
22 aot 2013
Jean-Michel Halimi, Hpital Bretonneau, CHU de Tours, service de nphrologieimmunologie clinique, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France.
halimi@med.univ-tours.fr
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Dans ces recommandations, la SFHTA a rappel quen France, 20 % des patients hypertendus
connus ne sont pas traits et que 50 % des hypertendus traits ne sont pas contrls. Le but
unique de ces recommandations tait donc damliorer le contrle tensionnel des patients
hypertendus. En quelques lignes, voici le contenu de ces recommandations :
avant de dbuter le traitement, il faut confirmer le diagnostic laide de mesures tensionnelles
en dehors du cabinet mdical, mettre en place les mesures hygino-dittiques, raliser le bilan
initial et organiser une consultation dinformation et dannonce de lHTA ;
le plan de soin initial sur les six premiers mois de prise en charge a pour objectif principal le contrle
de la pression artrielle en privilgiant lutilisant dun ou de mdicaments appartenant aux
J-M Halimi
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Les recommandations europennes 2013 font suite aux recommandations ESC/ESH 2003 et 2007. Les bases de ces recommandations sont les mmes quen 2003 et 2007. Elles sont
bases sur une analyse exhaustive de la littrature avec une
attention particulire aux essais randomiss contrls et leur
mta-analyse sans oublier cependant les rsultats importants
des tudes observationnelles. Cependant, par rapport aux
recommandations antrieures en 2003 et 2007, ce document
propose des niveaux de preuves et une gradation de ces
recommandations. Le groupe de travail comprenait des membres de lESH et des membres de lESC, chaque membre ayant
une tche particulire pour lcriture de ces recommandations ;
celles-ci ont t systmatiquement revues par trois coordinateurs et deux prsidents. Finalement, le document a fait lobjet
dune relecture par un groupe comprenant 42 membres de
lESH et de lESC de lensemble des pays europens.
Les recommandations franaises et europennes sont concordantes pour un certain nombre de points, probablement les plus
importants : la dfinition de lHTA est la mme ; et il est reconnu
clairement que le risque cardiovasculaire dpend troitement du
niveau de pression artrielle des patients. Dans les deux documents, les mesures hygino-dittiques doivent tre mises en
place chez le patient hypertendu et elles constituent une mesure
thrapeutique importante auxquelles le traitement pharmacologique vient sajouter. Le traitement initial fait appel lun des
mdicaments des cinq grandes classes de mdicaments antihypertenseurs (inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC), antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2 (ARA2), diurtique,
btabloquant, inhibiteur calcique). Cependant, il existe des
divergences sur la nature mme du document propos et sur
son utilisation (tableau I).
Le document de lESH est dabord un document danalyse
scientifique fine et argument, alors que le document de
recommandations franais est dabord un document pragmatique dont lambition unique est damliorer le contrle tensionnel en France. Avec cela en tte, on comprend mieux
pourquoi les recommandations de lESH constituent un
document de 77 pages (avec 17 tableaux, 5 figures et
735 rfrences. . .) alors que le document de la SFHTA est de
quatre pages (40 rfrences). De la mme manire, le document europen propose la recherche assez exhaustive de
facteurs de risques cardiovasculaires et datteinte dorganes
cibles selon des modalits complexes : chez les patients hypertendus, asymptomatiques, en prvention primaire, le risque
cardiovasculaire doit tre estim selon le modle SCORE ; puis,
la suite de cette valuation, si le patient est considr comme
ayant un risque cardiovasculaire modr (HTA de grade 2 sans
autre facteurs de risques cardiovasculaires : pression artrielle
systolique 160 179 mmHg, diastolique entre 100 et
109 mmHg,
sans
autres
facteurs
de
risques
cardiovasculaires ; ou pression artrielle entre 140 et
159 mmHg et diastolique entre 90 et 99 mmHg avec un ou
deux facteurs de risques cardiovasculaires), il est propos de
rechercher une atteinte des organes cibles (parmi les suivants :
pression pulse chez le sujet g > 60 mmHg ; hypertrophie
ventriculaire gauche lchocardiographie ; hypertrophie ventriculaire gauche lchographie ; paisseur intima mdia
anormale ou la prsence de plaques carotidiennes ; vitesse
de londe de pouls > 10 m/s ; index de pression
systolique < 0,9 ; dbit de filtration glomrulaire compris
entre 30 et 60 mL/min ; prsence dune excrtion urinaire
dalbumine anormale entre 30 et 300 mg/j). Ensuite, en fonction de lexistence ou non de facteurs de risques cardiovasculaires, datteinte des organes cibles, de diabte ou
dinsuffisance rnale un stade plus volu (dbit de filtration
glomrulaire < 30 mL/min) ou situation de prvention secondaire, le risque cardiovasculaire peut tre dtermin partir
dun tableau 20 cases allant du risque bas, modr, modr
lev, lev, lev trs lev trs lev. Dans les recommandations franaises, il ny a aucune recherche datteinte des
organes cibles puisque seul le bilan minimal classique est
propos : glycmie et exploration dune anomalie lipidique
jeun, cratinmie, kalimie, ECG et protinurie. Par rapport aux
recommandations HTA HAS 2005 [3], le bilan SFHTA 2013 se
singularise par la disparition de la bandelette urinaire (qui nest
jamais faite en pratique de ville) et lapparition de la protinurie par mthode biochimique peu coteuse ; la recherche de
microalbuminurie nest propose que pour les patients diabtiques. Limpact de cette recherche de facteurs de risques
cardiovasculaires sur la prise en charge de lHTA est mineur
la fois dans les recommandations franaises et europennes
(tableau I).
Lautre grande diffrence de prise en charge entre les recommandations europennes et franaises tient la place de la
mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet mdical.
tome 42 > n89 > septembre 2013
Tableau I
Recommandations SFHTA vs ESH 2013
Recommandations SFHTA
Recommandations ESH/ESC
Description
Type de document
Aucune mention
Disponibilit gnralise
Disponibilit restreinte
Utilisation de la PA en dehors
du cabinet mdical
Pas de calendrier
Cibles de PA (PAS/PAD)
140-150 mmHg
Destin
Bithrapies proposes
Prvention de la iatrognie
Impact
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HTA : hypertension artrielle ; PA : pression artrielle ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique ; AOC : atteinte organe cible ; FDR CV : facteurs de
risque cardiovasculaire ; EAL : valuation dune anomalie lipidique ; ECG : lectrocardiogramme ; VOP : vitesse de londe de pouls ; AIM : paisseur intima-media ; IPS : index de
pression systolique ; FO : Fond doeil ; Cs : consultation ; MHD : Mesures hyginodittiques.
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Perspectives
lvidence, la philosophie de ces deux recommandations est
trs diffrente. Lune est trs pragmatique, avec un but unique
damliorer le contrle tensionnel en simplifiant la prise en
charge et en proposant un calendrier qui pourrait correspondre
un parcours de soins ; dans lautre, il sagit plus dune analyse
fine et dtaille des aspects diagnostiques, de lvaluation du
risque cardiovasculaire et des moyens parfois coteux pour y
parvenir. Cette recommandation Europenne est donc plus un
document de rfrence et de consensus pour un ensemble de
pays aux situations conomiques rglementaires et de pratiques compltement diffrentes les uns des autres ; il nest pas
ncessairement fait pour tre lu par le mdecin praticien.
Dclaration dintrts : Prsident de la Socit franaise de lHTA, co-auteur
des Recommandations SFHTA 2013, charg de projet lHAS pour la
rdaction des Recommandations HTA HAS 2005, membre de groupes de
travail et de lecture (HAS) ces dernires annes.
Interventions lors de symposia ou activits de conseil pour les industries du
mdicament : Astra-Zeneca-BMS, Boehringer-Ingelheim-Lilly, DaiichiSankyo, Fresenius, Genzyme, MSD, Novartis, Roche, Sankyo Menarini, Sanofi,
Servier, Takeda.
Rfrences
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