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www.sciencedirect.com

ditorial

Presse Med. 2013; 42: 11551158


2013 Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

Recommandations europennes HTA :


faut-il les suivre ?
Jean-Michel Halimi1,2

1. Hpital Bretonneau, CHU de Tours, service de nphrologie-immunologie clinique,


2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France
2. Socit franaise dhypertension artrielle, 5, rue des Colonnes-du-Trne, 75012
Paris, France

Correspondance :
Disponible sur internet le :
22 aot 2013

Jean-Michel Halimi, Hpital Bretonneau, CHU de Tours, service de nphrologieimmunologie clinique, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France.
halimi@med.univ-tours.fr

ESH/ESC and French guidelines for the management of hypertension:


Similarities and discrepancies

ors du congrs de la Socit europenne dhypertension artrielle Milan, les nouvelles


recommandations europennes ESH/ESC (pour Socit europenne dhypertension et Socit
europenne de cardiologie) pour la prise en charge de lhypertension artrielle ont t
prsentes et publies [1]. Cet vnement tait attendu de longue date, comme lest encore
la prochaine recommandation amricaine (JNC VIII).
La Socit franaise dhypertension artrielle (SFHTA) a publi rcemment des recommandations
dans le domaine de lhypertension artrielle (HTA) [2], il est donc intressant et important pour la
pratique didentifier les concordances et les discordances de ces deux recommandations et de les
comprendre.

Recommandations de la SFHTA 2013

tome 42 > n89 > septembre 2013


http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.08.001

1155

Dans ces recommandations, la SFHTA a rappel quen France, 20 % des patients hypertendus
connus ne sont pas traits et que 50 % des hypertendus traits ne sont pas contrls. Le but
unique de ces recommandations tait donc damliorer le contrle tensionnel des patients
hypertendus. En quelques lignes, voici le contenu de ces recommandations :
 avant de dbuter le traitement, il faut confirmer le diagnostic laide de mesures tensionnelles
en dehors du cabinet mdical, mettre en place les mesures hygino-dittiques, raliser le bilan
initial et organiser une consultation dinformation et dannonce de lHTA ;
 le plan de soin initial sur les six premiers mois de prise en charge a pour objectif principal le contrle
de la pression artrielle en privilgiant lutilisant dun ou de mdicaments appartenant aux

J-M Halimi

cinq classes dantihypertenseurs ayant dmontr un bnfice


en termes de rduction des complications cardiovasculaires ;
il est propos un choix individualis du premier traitement
antihypertenseur en tenant compte notamment de la
persistance de ces mdicaments et de privilgier les
bithrapies en cas dchec de la monothrapie, puis si
ncessaire aller jusqu la trithrapie ; six mois, il faut
valuer si la pression artrielle tait bien contrle en saidant
l encore de mesures tensionnelles effectues en dehors du
cabinet mdical malgr un traitement bien conduit ;
aprs vrification de la bonne observance des traitements, il
est propos de demander un avis auprs dun spcialiste de
lhypertension artrielle afin de rechercher une HTA secondaire et/ou de proposer dautres associations de mdicaments antihypertenseurs si la pression artrielle ntait pas
contrle [2].

Recommandations ESH versus SFHTA :


deux documents la philosophie diffrente

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Les recommandations europennes 2013 font suite aux recommandations ESC/ESH 2003 et 2007. Les bases de ces recommandations sont les mmes quen 2003 et 2007. Elles sont
bases sur une analyse exhaustive de la littrature avec une
attention particulire aux essais randomiss contrls et leur
mta-analyse sans oublier cependant les rsultats importants
des tudes observationnelles. Cependant, par rapport aux
recommandations antrieures en 2003 et 2007, ce document
propose des niveaux de preuves et une gradation de ces
recommandations. Le groupe de travail comprenait des membres de lESH et des membres de lESC, chaque membre ayant
une tche particulire pour lcriture de ces recommandations ;
celles-ci ont t systmatiquement revues par trois coordinateurs et deux prsidents. Finalement, le document a fait lobjet
dune relecture par un groupe comprenant 42 membres de
lESH et de lESC de lensemble des pays europens.
Les recommandations franaises et europennes sont concordantes pour un certain nombre de points, probablement les plus
importants : la dfinition de lHTA est la mme ; et il est reconnu
clairement que le risque cardiovasculaire dpend troitement du
niveau de pression artrielle des patients. Dans les deux documents, les mesures hygino-dittiques doivent tre mises en
place chez le patient hypertendu et elles constituent une mesure
thrapeutique importante auxquelles le traitement pharmacologique vient sajouter. Le traitement initial fait appel lun des
mdicaments des cinq grandes classes de mdicaments antihypertenseurs (inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC), antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2 (ARA2), diurtique,
btabloquant, inhibiteur calcique). Cependant, il existe des
divergences sur la nature mme du document propos et sur
son utilisation (tableau I).
Le document de lESH est dabord un document danalyse
scientifique fine et argument, alors que le document de

recommandations franais est dabord un document pragmatique dont lambition unique est damliorer le contrle tensionnel en France. Avec cela en tte, on comprend mieux
pourquoi les recommandations de lESH constituent un
document de 77 pages (avec 17 tableaux, 5 figures et
735 rfrences. . .) alors que le document de la SFHTA est de
quatre pages (40 rfrences). De la mme manire, le document europen propose la recherche assez exhaustive de
facteurs de risques cardiovasculaires et datteinte dorganes
cibles selon des modalits complexes : chez les patients hypertendus, asymptomatiques, en prvention primaire, le risque
cardiovasculaire doit tre estim selon le modle SCORE ; puis,
la suite de cette valuation, si le patient est considr comme
ayant un risque cardiovasculaire modr (HTA de grade 2 sans
autre facteurs de risques cardiovasculaires : pression artrielle
systolique 160 179 mmHg, diastolique entre 100 et
109 mmHg,
sans
autres
facteurs
de
risques
cardiovasculaires ; ou pression artrielle entre 140 et
159 mmHg et diastolique entre 90 et 99 mmHg avec un ou
deux facteurs de risques cardiovasculaires), il est propos de
rechercher une atteinte des organes cibles (parmi les suivants :
pression pulse chez le sujet g > 60 mmHg ; hypertrophie
ventriculaire gauche lchocardiographie ; hypertrophie ventriculaire gauche lchographie ; paisseur intima mdia
anormale ou la prsence de plaques carotidiennes ; vitesse
de londe de pouls > 10 m/s ; index de pression
systolique < 0,9 ; dbit de filtration glomrulaire compris
entre 30 et 60 mL/min ; prsence dune excrtion urinaire
dalbumine anormale entre 30 et 300 mg/j). Ensuite, en fonction de lexistence ou non de facteurs de risques cardiovasculaires, datteinte des organes cibles, de diabte ou
dinsuffisance rnale un stade plus volu (dbit de filtration
glomrulaire < 30 mL/min) ou situation de prvention secondaire, le risque cardiovasculaire peut tre dtermin partir
dun tableau 20 cases allant du risque bas, modr, modr
lev, lev, lev trs lev trs lev. Dans les recommandations franaises, il ny a aucune recherche datteinte des
organes cibles puisque seul le bilan minimal classique est
propos : glycmie et exploration dune anomalie lipidique
jeun, cratinmie, kalimie, ECG et protinurie. Par rapport aux
recommandations HTA HAS 2005 [3], le bilan SFHTA 2013 se
singularise par la disparition de la bandelette urinaire (qui nest
jamais faite en pratique de ville) et lapparition de la protinurie par mthode biochimique peu coteuse ; la recherche de
microalbuminurie nest propose que pour les patients diabtiques. Limpact de cette recherche de facteurs de risques
cardiovasculaires sur la prise en charge de lHTA est mineur
la fois dans les recommandations franaises et europennes
(tableau I).
Lautre grande diffrence de prise en charge entre les recommandations europennes et franaises tient la place de la
mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet mdical.
tome 42 > n89 > septembre 2013

Tableau I
Recommandations SFHTA vs ESH 2013
Recommandations SFHTA

Recommandations ESH/ESC

Description

4 pages, 40 rfrences, recherche bibliographique focalise


sur les mta-analyses

77 pages, 17 tableaux, 735 rfrences, recherche


bibliographique exhaustive

Type de document

Pragmatique de recommandations, ambition damliorer le


contrle PA en France

Descriptif, danalyse scientifique, ambition de mettre


jour les recommandations 2007

Aucune mention

Recommandations cotes, niveaux de preuve indiqus

Un groupe de travail de la SFHTA, groupe de lecture


comportant des mdecins gnralistes enseignantschercheurs ou non, cardiologues libraux et universitaires,
nphrologues, endocrinologues et internistes

Groupes de travail et de lecture de mdecins de lESC et de


lESH de pays europens aux systmes de sant, pratiques
et situations rglementaires et conomiques diffrents

Tous les mdecins


Patients hypertendus

Spcialistes avertis pour certains points/tout praticien sur


dautres points

Recherche AOC, FDR CV


multiples avant traitement

Bilan minimal classique (glycmie, EAL, cratinine, kalimie,


protinurie, ECG) suffisant

On doit/peut thoriquement tenir compte dune


multitude de FDR CV et rechercher des signes datteintes
des organes cibles (micro-albuminurie, plaques, chocarotidienne, VOP, AIM, IPS, FO. . . ) et du SCORE selon des
modalits complexes

Disponibilit des mthodes


dvaluation du risque

Disponibilit gnralise

Disponibilit restreinte

Impact des FDR mis en vidence


dans le bilan HTA sur la
prise en charge de lHTA

Nulle : on doit contrler la PA dun hypertendu quels que


soient les FDR CV associs

Minime : on nattend pas, peu (semaines) ou un peu plus


longtemps (mois) avant de proposer un traitement
pharmacologique en fonction du risque cardiovasculaire
estim

Utilisation de la PA en dehors
du cabinet mdical

Systmatique avant mise sous traitement et au cours du


suivi (prescrire un traitement antihypertenseur un patient
ayant une HTA blouse blanche nest habituellement pas
justifi ; cest coteux et potentiellement dangereux.
Ngliger une HTA masque peut tre une perte de chance)

Il est reconnu que la mesure en dehors du cabinet mdical


apporte des informations prcieuses : utilisation pas
systmatique mais cependant large selon des modalits
complexes

Calendrier de prise en charge

Aprs Cs dinformation et dannonce, Cs mensuelles pdt


6 mois doivent permettre de contrler la PA (but : ne pas
sinstaller dans une situation dchec)

Pas de calendrier

Cibles de PA (PAS/PAD)

130-139/< 90 mmHg 6 mois, voire plus bas chez certains


aprs avis spcialis

< 140/90 mmHg


< 140/85 mmHg chez les diabtiques, voire plus bas chez
certains aprs avis

< 150 mmHg

140-150 mmHg

MHD (ds la suspicion dHTA) et monothrapie parmi les


5 grandes classes (IEC, ARA2, diurtiques, btabloquants,
inhibiteurs calciques)

MHD, monothrapie parmi les 5 grandes classes ou


bithrapie demble, choisir en fonction du niveau
tensionnel et du risque cardiovasculaire estim

Ds chec de la monothrapie choisie ; bithrapies


classiques (HAS 2005)

Demble ou aprs chec dun ou plusieurs essais de


monothrapie ; 3 type de bithrapies proposes :
recommandes, utiles ou possibles

Association de 2 bloqueurs du systme rnine non


recommande ; arrt des diurtiques et bloqueurs du
systme rnine en cas dhypovolmie

Association de 2 bloqueurs du systme rnine non


recommande

Proposition dvaluation (partenariat HAS, CNAM. . . )

Plus coteuses et en recul (place de la mesure en dehors


du cabinet mdical) par rapport aux recommandations
HTA HAS (2005)

Cotation des recommandations


et niveaux de preuve
laboration/contraintes

Destin

Cible tensionnelle > 80 ans


Traitement initial

Bithrapies proposes

Prvention de la iatrognie

Impact

ditorial

Recommandations europennes HTA : faut-il les suivre ?

tome 42 > n89 > septembre 2013

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HTA : hypertension artrielle ; PA : pression artrielle ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique ; AOC : atteinte organe cible ; FDR CV : facteurs de
risque cardiovasculaire ; EAL : valuation dune anomalie lipidique ; ECG : lectrocardiogramme ; VOP : vitesse de londe de pouls ; AIM : paisseur intima-media ; IPS : index de
pression systolique ; FO : Fond doeil ; Cs : consultation ; MHD : Mesures hyginodittiques.

J-M Halimi

1158

En 2005, les recommandations HTA HAS avaient indiqu quil


fallait mesurer la pression artrielle en dehors du cabinet
mdical avant de dbuter un traitement antihypertenseur
pharmacologique [1]. Ctait une nouveaut ; depuis, les autres
Recommandations nationales et internationales ont t assez
unanimes sur ce point. Les recommandations de la SFHTA
2013 vont plus loin puisquelles proposent de mesurer la
pression artrielle en dehors du cabinet mdical de manire
systmatique avant la mise sous traitement et au cours du suivi.
Prescrire un traitement antihypertenseur a un patient ayant
une HTA dite blouse blanche nest habituellement pas justifi
alors que ngliger une HTA masque (appele galement
ambulatoire isole) peut tre une perte de chance pour le
patient. Les recommandations ESH 2013 indiquent que la
mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet mdical
offre de nombreux avantages et que cette mesure reprsente
une meilleure estimation de la pression artrielle que la mesure
au cabinet mdical ; mais le gold standard de la prise en charge
du patient hypertendu reste la pression artrielle au cabinet
mdical, ce qui est trs surprenant. Dans ces recommandations,
les indications pour lautomesure tensionnelle ou la MAPA sont :
 la suspicion dune HTA blouse blanche (cest--dire une HTA
de grade 1 au cabinet mdical, une pression artrielle leve
au cabinet mdical sans atteinte dorganes cibles chez un
patient risque cardiovasculaire bas) ;
 la suspicion dHTA masque (cest--dire une pression
artrielle normale haute au cabinet mdical ou une pression
artrielle normale au cabinet mdical avec une atteinte des
organes cibles asymptomatique ou chez un patient ayant un
risque cardiovasculaire lev) ;
 la volont didentifier un effet blouse blanche chez le patient
hypertendu ;
 la constatation dune variabilit importante de la pression
artrielle au cabinet mdical au cours de la mme visite ou au
cours de visites diffrentes, dune hypotension orthostatique
ou post-prandiale ou induite par des mdicaments et ;
 le souhait didentifier le caractre vrai ou faux dune
hypertension artrielle rsistante.
Pour les indications particulires de la MAPA dans les recommandations europennes, il faut retenir : lvaluation dune
discordance marque entre la pression artrielle au cabinet
mdical et en automesure tensionnelle, dvaluation du statut
dipper ou non dipper, la recherche dune HTA ou de labsence
de dipping chez les patients ayant des apnes du sommeil,
insuffisants rnaux ou diabtiques et pour valuer la variabilit
de la pression artrielle ; in fine probablement la majorit des
patients hypertendus. . .
Enfin, les cibles tensionnelles sont trs proches dans ces deux
recommandations : les recommandations franaises indiquent
quil faut atteindre une pression artrielle entre 130 et
139 mmHg pour la systolique et < 90 mmHg pour la diastolique six mois voire plus bas chez certains aprs avis

spcialis ; dans le document europen, les cibles chiffres


sont : < 140/90 mmHg, sauf chez les diabtiques (pression
artrielle cible est < 140/85 mmHg), voire plus bas chez certains patients aprs avis. Chez le sujet g les cibles tensionnelles sont les mmes (tableau I).
La stratgie thrapeutique est proche car aprs chec dune
premire monothrapie, les recommandations franaises proposent une bithrapie classique parmi celles dj proposes
par lHAS 2005 [3]. Les recommandations Europennes proposent une bithrapie soit demble ou aprs chec dun ou
plusieurs essais de monothrapie et plusieurs type de monothrapie sont proposs, certaines tant juges recommandes,
dautres utiles et dautres enfin possibles. Dans les deux
recommandations, la iatrognie est prise en compte puisque
les recommandations europennes indiquent quil ne faut pas
associer de bloquer du systme rnine angiotensine ce qui est
galement le cas dans les recommandations franaises mais
dans ces dernires, il est galement rappel quil faut arrter
les diurtiques et bloqueur du systme rnine en cas dhypovolmie qui constitue une situation risque.

Perspectives
lvidence, la philosophie de ces deux recommandations est
trs diffrente. Lune est trs pragmatique, avec un but unique
damliorer le contrle tensionnel en simplifiant la prise en
charge et en proposant un calendrier qui pourrait correspondre
un parcours de soins ; dans lautre, il sagit plus dune analyse
fine et dtaille des aspects diagnostiques, de lvaluation du
risque cardiovasculaire et des moyens parfois coteux pour y
parvenir. Cette recommandation Europenne est donc plus un
document de rfrence et de consensus pour un ensemble de
pays aux situations conomiques rglementaires et de pratiques compltement diffrentes les uns des autres ; il nest pas
ncessairement fait pour tre lu par le mdecin praticien.
Dclaration dintrts : Prsident de la Socit franaise de lHTA, co-auteur
des Recommandations SFHTA 2013, charg de projet lHAS pour la
rdaction des Recommandations HTA HAS 2005, membre de groupes de
travail et de lecture (HAS) ces dernires annes.
Interventions lors de symposia ou activits de conseil pour les industries du
mdicament : Astra-Zeneca-BMS, Boehringer-Ingelheim-Lilly, DaiichiSankyo, Fresenius, Genzyme, MSD, Novartis, Roche, Sankyo Menarini, Sanofi,
Servier, Takeda.

Rfrences
[1]

[2]

[3]

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M et al.


ESH/ESC guidelines for the management of hypertension. J Hypertens
2013;31:1281-357.
Blacher J, Halimi JM, Hanon O, Mourad JJ, Pathak A, Schnebert B, Girerd X.
Socit franaise dhypertension artrielle. [Management of arterial
hypertension in adults: 2013 guidelines of the French Society of Arterial
Hypertension]. Presse Med 2013;42:819-85.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272459/fr/prise-en-chargedes-patients-adultes-atteints-dhypertension-arterielle-essentielleactualisation-2005-cette-recommandation-est-suspendue?xtmc=&xtcr=1.

tome 42 > n89 > septembre 2013