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Le Service de la Maternité est localisé au rez de chaussée et au premier etage du batiment

d’hospitalisation principale de l’Hopital .

L’acces au rez de chaussée est libre,pour des consultations sur RDV de gynecologie,de suivi
de grossesse, de contraception et la realisation d’echographie et c’est là que fonctionne une
petite banque de sang alimentée par les proches des parturientes.
L’accès au premier etage est gardé et filtré en permanence par un policier et un militaire de jour comme de
nuit ;les incidents et altercations sont frequents ;en theorie une seule personne accompagnante,le plus
souvent la mère ou la sœur qui assureront l’intendance (achat de médicaments au souk transport des
prelevements pour analyse,retour des résultats) et les soins aux nouveaux-nés ;

L’activité de la Maternité est en plein developpement depuis deux ans et profite de l’appui de la Directrice
actuelle de l’hopital le Dr ARWA YAHIA BAHRAN , obstetricien formée en Russie et ancien médecin
Senior du service.La maternité recrute une population issue de la ville de TAEZ( 40% )et des zones rurales
et montagnardes environnantes dans un rayon estimé à 30 à 60 km (60%). Seules les données chiffrées des 3
dernieres années sont exploitables issues des cahiers de bloc operatoire,du registre des entrées du service,et
des bordereaux de declaration statistiques destinés au Ministère de la Santé .Le nombre d’accouchements
effectués dans le service progresse de 35% en 2008 et de 23% en 2009 ou il atteindra le chiffre de 2684
annuel calculé à partir des données de fin octobre 2009 rapportées à 12 mois.L’accroissement est plus rapide
pour la patientèle d’origine rurale,( plus 30 % chaque année) que pour le recrutement citadin qui laisse
apparaître un net tassement en 2009 (+ 12% ),apres l’engouement de l’année 2008( +39 %), lequel était
probablement du à l’annonce de la reorganisation du service.Cette forte augmentation d’activité,encouragée
par les autorités sanitaires locales ,a necessité une adaptation permanente en moyens humains et materiel
qui a été géré de près par le Dr BAHRAN dès sa nomination comme Directrice de l’Hopital Republicain de
TAEZ.

ACTIVITE ET ORIGINE DES PATIENTES


Nombre Origine des patientes

ANNE Accouchements Rurale % Urbaine %


E
2007 1619 974 0,60 645 0,40
2008 2181 1287 0,59 894 0,41

2009 2684 1684 0,63 1000 0,37

Evolution 08/07 0,35 0,32 0,39


Evolution 09/08 0,23 0,31 0,12
Dans l’ensemble la patientèle parait avoir des revenus modestes,en tous les cas sans possibilités ou le desir
de s’offrir les soins tres occidentalisés des cliniques privées ou de l’hopital EL SAID qui fait référence
localement.Tres peu de grossesses sont suivies avant terme par l’equipe medicale de la maternité malgrès la
mise en place d’une consultation pre-natale et d’une consultation de planning familiale avec une infirmiere
dédiée et un tour assuré par les résidents et peut-etre des sages- femmes.Au mieux certaines femmes sont
suivis par un médecin en ville et prevoirons d’accoucher à domicile,et ne seront adressées en urgence qu’en
cas de complications pre ou per partum .Au pire les accouchement à domicile ruraux sont adressés,
souvent tardivement en raison des delais de transport ,devant des complications graves
(dystocies,hemorragies de la delivrance,crises convulsives multiples) depassant les ressources techniques et
les compétences locales.( Certaines femmes arrivées en urgence avaient fait 12 heures de route, couramment
4 à 5 heures).

AGE DE LA MERE LORS DE L’ACCOUCHEMENT

Nombres Age de la Mère nbr Age de la Mère %


<18 18- >34
ANNEE Accouchement ans 34ans ans <18 ans 18-34 ans <34ans
2007 1619 75 1335 209 1619 0,05 0,82 0,13
2008 2181 112 1815 254 2181 0,05 0,83 0,12
2009 2237 97 1924 126 2147 0,04 0,86 0,06
0,05 0,84 0,10

La grande majorité( 85%) des femmes qui accouchent à la maternité de l’Hopital de TAEZ ont entre 18 et
35 ans ;on enregistre seulement 5 % d’accouchements chez des femmes de moins de 18 ans,et 10% ont plus
de 35 ans .Ceci semble confirmer la tendance au recul rapide de l’age de la premiere grossesse dans le
pays .Pour des raisons de temps et des difficultés d’exploitation des dossiers ,il n’a pas été possible de
recueillir des données concernant la parité et la gestité.Le taux de grossesses monofoetales est de 97 % et on
enregistre 2 % de grossesses gemellaires.

TAUX DE GROSSESSE GEMELLAIRE


Nombres Type de grossesse
ANNEE Accouchement Monofoetal Gemellaire % Total
2007 1619 1589 30 0,02 1619
2008 2181 2144 37 0,02 2181
2009 2312 2188 49 0,02 2237
Tous les dossiers sont renseignés quant aux modalités de l’extraction ;plus de 82 % des accouchement sont
déclarés normaux ,à priori sans manœuvres instrumentales, la pose d’une ventouse est signalée dans 2.5 %
des cas en moyenne, en nette regression depuis 3 ans,passant de 10% à 0.5 % entre 2007 et 2009.(effet
médecin ?materiel hors d’usage ?)
Le taux de cesarienne est de 15 % du total des accouchements sur 3 ans avec une progression
constantechaque année :13.5 % en 2007,14.3 % en 2008 et 16.6% en octobre 2009.
Le cahier de bloc permet de comptabiliser en moyenne 41 cesariennes par mois avec de grandes variations
(30-50) ;cette fréquence relevée sur 6 mois est superieure à celle relevée par les borderaux statistiques ;il est
possible qu’il ait une sous declaration.La grande majorité des cesariennes est faite sous anesthesie
générale,seules 6 rachi-anesthesies sont comptabilisés 245 cesariennes realisées entre juin et septembre
2009,alors que cette technique nous était annoncée comme courante et maitrisée par l’ensemble des
techniciens d’anesthesie.
TAUX DE CESARIENNE
Nombres Type d'extraction
ANNEE d' Accouchements Spontanée Ventouse Cesarienne %
2007 1619 1264 135 220 0,135
2008 2181 1866 12 313 0,143
2009 2312 1900 9 385 0,166
TOTAL 6112 918 0,15

L’interpretation des données concernant l’age de la grossesse au moment de l’accouchement est sujette à
caution compte tenu de l’absence de suivi de la plupart des grossesses et de l’imprecision de la datation en
l’absence d’echographie systematique de début de grossesse.Les accouchements au dela de 39 semaines
sont en regression rapide depuis 2007 passant de 70 % du total des accouchements réalisés à 25 % en 2008
puis à 6% en 2009 .Toute les hypothèses sont permises :effet de la modification du recrutement ?
Introduction de protocoles de declenchement systematique ? Amelioration de la precision du diagnostic de
début de grossesse ? Les accouchements à terme à l’ inverse ont une courbe de croissance en parfait miroir
de la précédente tandis que les accouchements prematurés sont stables en chiffres absolus malgrés
l’augmentation du nombre d’accouchements réalisés (effet de la mise en place d’une consultation de suivi
de grossesse ? utilisation récente de traitement tocolytiques ?).

AGE DE LA GROSSESSE A L’ACCOUCHEMENT


Accouchements Age de la grossesse
de la
grossesse
Année enregistrés <28-36s 37-39s >39s Total
2007 1619 202 286 1131 1619
2008 2181 282 1346 553 2181
2009 2312 220 1975 142 2337
6112 704 3607 1826 6137

Le poids des nouveaux nés à la naissance renseigne indirectement sur le suivi des grossesses et le taux de
grossesses pathologiques ;79 % des nouveaux nés ont un poids superieur à 2500g à la naissance pour 89 %
des grossesses se terminant au dela de 36 semaines.On relève 3% de macrosomie (poids de naissance
superieur à 4000g),en nette regression chaque année comme le taux d’enfants de petit poids (inferieur à
2500 g) qui passe sur trois ans de 26% à 14 % puis 12% (moyenne triannuelle 17 %). Ces évolutions
d’apparence satisfaisante permettent comme pour les données concernant les durées de grossesse decrites
plus haut, d’imaginer un effet d’une meilleur prise en charge et d’une medicalisation de la fin de grossesse .

La comptabilisation des naissances permet d’apprecier la fiabilité des données chiffrée recueillies,et
indirectement le sérieux du travail de l’infirmiere chargé de cette tache.Le nombre de nouveaux nés
enregistrés à la naissance concorde parfaitement à quelques unités près avec le nombre d’accouchements
pour les années 2007 et 2008, étant integré le taux de gemelleité de 2 % .Une distorsion existe en 2009
permettant d’estimer au plus à 50 le nombre de naissances non enregistrées dont le devenir est inconnu (cas
d’une femme arrivant en post partum immediat, enregistrée accouchée et venu sans l’enfant ) et à 15 le
nombre d’accouchements réalisés intra muros sans enfant enregistré (cas d’un grand prematuré non viable
ou immediatement transporté à la Sweedish Clinic qui possède un service de pediatrie ;le retour
d’information dans ces cas ne se fait pas-absence de courrier,absence de contact telephonique-).Ce taux
d’imprecision rapporté au nombre d’accouchement est faible et n’altère pas la coherence globale des
données statistiques du service quant à l’activité et au recrutement ;il a son importance pour éclairer les
données concernant la mortalité perinatale et maternelle déclarée :

-La mortalité perinatale* enregistrée dans le service est de 9% (90 pour 1000 naissances vivantes)
en baisse d’un point depuis 2007,ce qui represente plus de 10 décès évités.L’exhaustivité des
déclarations est proche de 100% en 2007 et 2008,et de 95 % au minimum en 2009,et la precision de la
mesure etant estimée à 40 %,la mortalité réelle theorique pourrait atteindre 14 % (140 pour 1000
naissances vivantes) si par hypothese tous les nouveau nés non enregistrés sont décédés.
* les décès comptabilisés de nouveaux-nés comprennent tous les cas:
-Décès per partum et post partum immediat
-Morts fœtales in utero
-Interruptions médicales de grossesse

-La mortalité maternelle constatée dans le service est de 2 cas en 2007, 3 cas en 2008 et 4 cas en
2009 au 31 octobre.Ceci correspond à un chiffre theorique de 159 décès pour 100 000 naissances
vivantes selon la terminologie de l’OMS et à 1.47 décès pour 1000 accouchements.Les causes ne sont
pas connues et aucun dossier n’est produit ou exploitable.

La gravité des tableaux cliniques à l’admission,les distances parcourues avant hospitalisation et le


recours tardif aux soins specialisés laissent supposer une importante mortalité maternelle pré hospitaliere
qu’il est totalement impossible de chiffrer.En outre la mortalité maternelle constatée sous estime
vraisemblablement la mortalité reelle compte tenu des retours rapides à domicile meme apres
accouchements compliqués,et des durées de séjour très brèves (2 H à 2 jours).
- -

La dysgravidie et ses deux manifestations cliniques ,proteinurie-hypertension et/ou crise convulsive se sont
avérées extremement difficile à quantifier dans le service ;l’item ne fait pas partie des indicateurs à
transmettre aux autorités sanitaires semble-t-il et les sources internes au service sont incompletes ou
dissociées des accouchements.Ainsi pour 2008 et 2009 le registre de l’acceuil en salle de consultation-
urgences du rez de chaussée permet de relever un taux moyen sur deux ans de17 % de dysgravidie ,dont 5%
de crises convulsives, sur une base très inferieure(respectivement 640 et 916 femmes examinées pour
chacune des deux années) à celle des accouchement annuels du service(respectivement 2181 et 2312).

Frequence de la Dysgravidie
Preclampsies Eclampsies Dysgravidies
Année Admissions nbr % nbr % nbr %
2008 640 57 0,09 38 0,06 95 0,15
2009 916 128 0,14 44 0,05 172 0,19
Total ou moy. 1556 185 0,12 82 0,05 267 0,17

Pourtant ,dès notre arrivée ,un etat mensuel nous a été remis sur 11 mois de l’année 2009,presenté comme le
nombre de cas sur tous les accouchements du service ;cette etat amène à calculer un taux plus faible de
dysgravidie de 7% annuel.

Quoiqu’il en soit, les cas recensés sont toujours inquietants et complets- « historiques »- :Eclampsies viellies
avec encephalopathie hypertensive et convulsions iteratives pre admission aggravées par un transport sans
traitement,-ce tableau clinique est observé tous les 8 jours depuis 2 ans, avec une frequence stable 5% des
admissions-,tandis qu’un tableau de Pre-eclampsie sévère(anasarque sur oligurie majeure ,proteinurie
massive,hypertension sévère)est observé tous les 2.5 jours,en forte augmentation depuis deux ans (+ 5
points de 9 à 14% .Encore une fois nous interpretons ces données,meme partielles ,comme l’adequation de
l’offre de soins assurée par le service à la demande de prise en charge des grossesses pathologiques et
comme la justificationde la necessité d’une médicalisation de ces grossesses.

Dysgravidies
2009
Relevé sur 11
mois
Cas du Service

Janvier 20
Fevrier 13
mars 15
Avril 21
mai 8
Juin 14
Juillet 17
Aout 13
Septembre 17
Octobre 17
Novembre 22
TOTAL 177

Commentaires :

Le service d’Obstetrique et de Gynecologie de l’Hopital Republicain de TAEZ est un service recemment


reorganisé ou fonctionne un relevé de données d’activité accessibles,exploitables et porteuses
d’informations particulierement interessantes.

Le recoupement de certaines données permets de s’assurer de la fiabilité des chiffres fournis ou retrouvés
(avec la plus totale liberté) et de faire quelques estimations.

L’activité du service explose depuis deux ans (plus de 2600 accouchements /an fin 2009) et son offre de
soins semble attirer une population rural à la recherche de soins specialisés en matiere d’accouchement et de
traitement de ses complications.Malgrès la faible frequence du suivi pre natal des femmes enceintes,il se
dessine une evolution pouvant suggerer les premiers effets d’une politique de médicalisation des grossesses
et de prevention :
-Augmentation du nombres de grossesses à terme
-Diminution sensible du nombre de nouveaux nés de faible poids.
-Approximation de la mortalité périnatale entre 90 et 140 pour 1000 naissances vivantes,
à tendance stable,voire baissière malgrès l’augmentation de l’activité annuelle.
-Prise en charge de l’eclampsie et probable meilleur gestion de la pre-eclampsie,souvent sévère.
-Pratique de la césarienne possible en urgence et de façon programmée 24H/24.

On relève aussi :
-l’absence d’archivage exhaustif et perenne des dossiers
-l’imprecision des données sur le devenir des nouveaux nés non vus ou transférés
-l’absence d’enquete et de reflexion tracée sur les décès maternelles