Vous êtes sur la page 1sur 24

NUTRITIONNUTRITION PREOPERATOIREPREOPERATOIRE ETET IMMUNONUTRITIONIMMUNONUTRITION

MarionMarion CostecaldeCostecalde

CliniqueClinique dd’’AnesthAnesthéésiesie RRééanimationanimation HôpitalHôpital ClaudeClaude HuriezHuriez -- CHRUCHRU dede LilleLille

éésiesie RRéé animationanimation HôpitalHôpital ClaudeClaude HuriezHuriez -- CHRUCHRU dede LilleLille
éésiesie RRéé animationanimation HôpitalHôpital ClaudeClaude HuriezHuriez -- CHRUCHRU dede LilleLille
éésiesie RRéé animationanimation HôpitalHôpital ClaudeClaude HuriezHuriez -- CHRUCHRU dede LilleLille
éésiesie RRéé animationanimation HôpitalHôpital ClaudeClaude HuriezHuriez -- CHRUCHRU dede LilleLille

L’influence de la perte de poids pré-opératoire sur les complications post-opératoires est connue depuis une soixantaine d’années.

La dénutrition = symptôme indice de gravité facteur pronostique aggravant.

une soixantaine d’années. • La dénutrition = symptôme indice de gravité facteur pronostique aggravant.
une soixantaine d’années. • La dénutrition = symptôme indice de gravité facteur pronostique aggravant.
une soixantaine d’années. • La dénutrition = symptôme indice de gravité facteur pronostique aggravant.
une soixantaine d’années. • La dénutrition = symptôme indice de gravité facteur pronostique aggravant.

Conférence de consensus « Nutrition de l’agressé » de 1997

Société Francophone de Nutrition Entérale (NE) et Parentérale (NP)

prise en charge post-opératoire des patients agressés

prise en charge post-opératoire des patients agressés optimisation pré-opératoire des patients dénutris

optimisation pré-opératoire des patients dénutris sévères

prise en charge post-opératoire des patients agressés optimisation pré-opératoire des patients dénutris sévères
prise en charge post-opératoire des patients agressés optimisation pré-opératoire des patients dénutris sévères
prise en charge post-opératoire des patients agressés optimisation pré-opératoire des patients dénutris sévères

Evolution périopératoire du statut nutritionnel en chirurgie carcinologique des voies aérodigestives supérieures. Etude prospective et descriptive.

Wiel E., Costecalde M. E., et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:600-606

De juin 2001 à mars 2002: 54 patients

dénutrition modérée la veille de l’intervention

aggravation péri-opératoire du statut nutritionnel de patients

(quel que soit le statut nutritionnel initial)

malgré une NE conforme aux données de la conférence de consensus
malgré une NE conforme aux données de la
conférence de consensus

Pourcentage de perte de poids (PP) aux différents temps de l’étude

*

*

25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 T1 T2 T3 PP (% de
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
T1
T2
T3
PP (% de perte)

SupplSuppléémentationmentation caloricocalorico--azotazotééee prpréé--opopéératoireratoire chezchez lesles patientspatients nonnon ouou peupeu ddéénutrisnutris ??

DDéécembrecembre 20032003 àà JuilletJuillet 20052005

EtudeEtude prospectiveprospective randomisrandomiséée,e, accordaccord dudu C.C.P.P.R.B.C.C.P.P.R.B. dede LilleLille

PPPP << 10%10%

NutritionNutrition ententééralerale cycliquecyclique nocturnenocturne dede 15001500 kcal.jkcal.j--11 àà domicile.domicile.

dede 15001500 kcal.jkcal.j --11 àà domicile.domicile. 6262 patientspatients inclusinclus (54(54 donndonn éé eses
dede 15001500 kcal.jkcal.j --11 àà domicile.domicile. 6262 patientspatients inclusinclus (54(54 donndonn éé eses
dede 15001500 kcal.jkcal.j --11 àà domicile.domicile. 6262 patientspatients inclusinclus (54(54 donndonn éé eses
dede 15001500 kcal.jkcal.j --11 àà domicile.domicile. 6262 patientspatients inclusinclus (54(54 donndonn éé eses

6262 patientspatients inclusinclus (54(54 donndonnééeses analysanalyséées)es)

Comparaison de la variation de PP inter-groupe

* * 15 Groupe SN 10 Groupe AN 5 0 -5 -10 -15 -20 PP
*
*
15
Groupe SN
10
Groupe AN
5
0
-5
-10
-15
-20
PP (%)
Groupe SN 10 Groupe AN 5 0 -5 -10 -15 -20 PP (%) T1 T2 T3

T1

T2

T3

SN 10 Groupe AN 5 0 -5 -10 -15 -20 PP (%) T1 T2 T3 T1

T1 : endoscopie à visée diagnostique (n=27), T2 : la veille de l’intervention (n=27), T3 : dixième jour post-opératoire (n=27). * : p 0,05

(n=27), T2 : la veille de l’intervention (n=27), T3 : dixième jour post-opératoire (n=27). * :
(n=27), T2 : la veille de l’intervention (n=27), T3 : dixième jour post-opératoire (n=27). * :

Chaque point noir () représente un patient pour lequel la valeur du paramètre mesuré est située en dehors du premier et du troisième quartile (bords supérieur et inférieur du rectangle de box-plot). La barre située dans le rectangle du box-plot représente la médiane.

Reprise d’une alimentation per os à J15 post-opératoire:

15 patients groupe SN
15 patients
groupe SN

p = 0,06

os à J15 post-opératoire: 15 patients groupe SN p = 0,06 20 patients groupe AN ↓

20 patients groupe AN

7 % des infections locales dans le groupe AN (NS).

15 patients groupe SN p = 0,06 20 patients groupe AN ↓ 7 % des infections
15 patients groupe SN p = 0,06 20 patients groupe AN ↓ 7 % des infections
15 patients groupe SN p = 0,06 20 patients groupe AN ↓ 7 % des infections

Durée d’hospitalisation:

16 jours [7 - 43] groupe SN
16 jours [7 - 43]
groupe SN

NS

Durée d’hospitalisation: 16 jours [7 - 43] groupe SN NS Mais retour à domicile même si
Durée d’hospitalisation: 16 jours [7 - 43] groupe SN NS Mais retour à domicile même si
Durée d’hospitalisation: 16 jours [7 - 43] groupe SN NS Mais retour à domicile même si

Mais retour à domicile même si défaut de cicatrisation (soins locaux et NE totale encadrée par l’U.N.A.D.)

SN NS Mais retour à domicile même si défaut de cicatrisation (soins locaux et NE totale
SN NS Mais retour à domicile même si défaut de cicatrisation (soins locaux et NE totale
SN NS Mais retour à domicile même si défaut de cicatrisation (soins locaux et NE totale
SN NS Mais retour à domicile même si défaut de cicatrisation (soins locaux et NE totale

ChezChez lesles patientspatients ayantayant unun statutstatut nutritionnelnutritionnel peupeu ouou nonnon altaltéérréé::

Apport calorico-azoté de 1500 kcal par jour pendant au moins 10 jours avant une intervention
Apport calorico-azoté de 1500 kcal par jour
pendant au moins 10 jours avant une
intervention lourde carcinologique O.R.L.
jours avant une intervention lourde carcinologique O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation
jours avant une intervention lourde carcinologique O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation
jours avant une intervention lourde carcinologique O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation

tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation per os

O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation per os supprime la perte de poids

supprime la perte de poids péri-opératoire

O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation per os supprime la perte de poids
O.R.L. tendance à une reprise plus précoce de l’alimentation per os supprime la perte de poids

Recommandations de la Société française de chirurgie digestive (SFCD) de 2005

Soins périopératoires en chirurgie digestive

2006 : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

en chirurgie digestive 2006 : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation.
en chirurgie digestive 2006 : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation.
en chirurgie digestive 2006 : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation.

Surgery including organ transplantation.

en chirurgie digestive 2006 : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation.

NutritionNutrition ententééralerale ouou parentparentéérale?rale?

NutritionNutrition ententééralerale dede prprééfféérencerence car:car:

MoindreMoindre complicationscomplications PlusPlus physiologiquephysiologique MoinsMoins cocoûûteuseteuse PlusPlus indiquindiquééee dansdans lesles éétatstats dd’’agressionagression

cocoûû teuseteuse PlusPlus indiquindiqu éé ee dansdans lesles éé tatstats dd ’’ agression agression
cocoûû teuseteuse PlusPlus indiquindiqu éé ee dansdans lesles éé tatstats dd ’’ agression agression
cocoûû teuseteuse PlusPlus indiquindiqu éé ee dansdans lesles éé tatstats dd ’’ agression agression
cocoûû teuseteuse PlusPlus indiquindiqu éé ee dansdans lesles éé tatstats dd ’’ agression agression

NutritionNutrition parentparentéérale:rale:

SyndromeSyndrome occlusifocclusif intestinalintestinal ÉÉtattat dede chocchoc IschIschéémiemie intestinaleintestinale

LesLes 22 associassociééss

miemie intestinaleintestinale LesLes 22 associassoci ééss << 60%60% desdes besoinsbesoins éénergnergéé

<< 60%60% desdes besoinsbesoins éénergnergéétiquestiques peuventpeuvent êtreêtre apportapportééss parpar lala voievoie ententééralerale

éénergnergéé tiquestiques peuventpeuvent êtreêtre apportapportéé ss parpar lala voievoie ententéé ralerale
éénergnergéé tiquestiques peuventpeuvent êtreêtre apportapportéé ss parpar lala voievoie ententéé ralerale
éénergnergéé tiquestiques peuventpeuvent êtreêtre apportapportéé ss parpar lala voievoie ententéé ralerale

ImmunonutritionImmunonutrition

nutrimentsnutriments spspéécifiquescifiques enen quantitquantitéé supsupéérieurerieure àà lala normalenormale dansdans lala NPNP ouou NENE

ButBut :: amamééliorerliorer (ou(ou àà moduler)moduler) lesles fonctionsfonctions immunitairesimmunitaires ::

CeCe sont:sont:

GlutamineGlutamine ArginineArginine AcidesAcides grasgras omoméégaga 33 • NuclNuclééotidesotides (pr(préécurseurscurseurs dd’’ADNADN ARN)ARN) • TaurineTaurine

gaga 33 • • NuclNucléé otidesotides (pr(pr éé curseurscurseurs dd ’’ADNADN ARN)ARN) • • TaurineTaurine
gaga 33 • • NuclNucléé otidesotides (pr(pr éé curseurscurseurs dd ’’ADNADN ARN)ARN) • • TaurineTaurine
gaga 33 • • NuclNucléé otidesotides (pr(pr éé curseurscurseurs dd ’’ADNADN ARN)ARN) • • TaurineTaurine
gaga 33 • • NuclNucléé otidesotides (pr(pr éé curseurscurseurs dd ’’ADNADN ARN)ARN) • • TaurineTaurine

NP:NP:

alanylalanyl--glutamineglutamine ((DipeptivenDipeptiven®®)) AcidesAcides grasgras omoméégaga 33 ((OmegavenOmegaven®®,, lipidemlipidem®®))

NE:NE:

PO:PO:

CetornanCetornan OralOral impactimpact

Sonde:Sonde:

CetornanCetornan®®

ImpactImpact®®

StressonStresson®®

CrucialCrucial®®

OralOral impactimpact Sonde:Sonde: CetornanCetornan®® ImpactImpact ®® StressonStresson ®® CrucialCrucial ®®
OralOral impactimpact Sonde:Sonde: CetornanCetornan®® ImpactImpact ®® StressonStresson ®® CrucialCrucial ®®
OralOral impactimpact Sonde:Sonde: CetornanCetornan®® ImpactImpact ®® StressonStresson ®® CrucialCrucial ®®
OralOral impactimpact Sonde:Sonde: CetornanCetornan®® ImpactImpact ®® StressonStresson ®® CrucialCrucial ®®

IndicationIndication nutritionnutrition perioperatoireperioperatoire

PatientsPatients avecavec unun risquerisque nutritionnelnutritionnel majeurmajeur::

PPPP >> 1010--15%15% enen 66 moismois

BMIBMI << 18.518.5

SGASGA gradegrade CC

AlbumineAlbumine << 30g/l30g/l (sans(sans dysfonctiondysfonction hhéépatiquepatique ouou rréénalenale éévidente)vidente)

30g/l30g/l (sans(sans dysfonctiondysfonction hh éé patiquepatique ouou rr éé nalenale éé vidente)vidente)
30g/l30g/l (sans(sans dysfonctiondysfonction hh éé patiquepatique ouou rr éé nalenale éé vidente)vidente)
30g/l30g/l (sans(sans dysfonctiondysfonction hh éé patiquepatique ouou rr éé nalenale éé vidente)vidente)
30g/l30g/l (sans(sans dysfonctiondysfonction hh éé patiquepatique ouou rr éé nalenale éé vidente)vidente)

SFCD

InutileInutile chezchez lesles patientspatients nonnon ouou peupeu ddéénutrisnutris (pp<10%)(pp<10%) quiqui peuventpeuvent dansdans lala semainesemaine suivantsuivant ll’’interventionintervention reprendrereprendre uneune alimentationalimentation couvrantcouvrant 60%60% desdes besoinsbesoins (grade(grade A)A)

ESPEN

PatientsPatients sanssans signessignes dede ddéénutritionnutrition,, ss’’ilsils nene peuventpeuvent paspas mangermanger pendantpendant plusplus dede 77 joursjours enen ppéériri--opopéératoireratoire (grade(grade C)C)

PatientsPatients quiqui nene pourrontpourront paspas couvrircouvrir 60%60% desdes apportsapports recommandrecommandééss pendantpendant plusplus dede 1010 joursjours (grade(grade C)C)

60%60% desdes apportsapports recommandrecommand éé ss pendantpendant plusplus dede 1010 joursjours (grade(grade C)C)
60%60% desdes apportsapports recommandrecommand éé ss pendantpendant plusplus dede 1010 joursjours (grade(grade C)C)
60%60% desdes apportsapports recommandrecommand éé ss pendantpendant plusplus dede 1010 joursjours (grade(grade C)C)
60%60% desdes apportsapports recommandrecommand éé ss pendantpendant plusplus dede 1010 joursjours (grade(grade C)C)

IndicationsIndications dduneune NENE prprééopopéératoireratoire

PatientPatient ddéénutrinutri «« sséévvèèrere »» bbéénnééficieficie dd’’unun supportsupport nutritionnelnutritionnel dede 1010 àà 1414 joursjours avantavant uneune chirurgiechirurgie majeuremajeure mêmemême sisi cellecelle--cici doitdoit êtreêtre repoussrepoussééee (A)(A)

SFCD:SFCD: PPPP ≥≥ 20%20% (A)(A) PPPP 1010 àà 19%:19%: paspas dd’’attitudeattitude univoqueunivoque (B)(B)

ESPEN:ESPEN: PPPP≥≥1010--15%15% enen 66 moismois (A)(A)

dd ’’ attitudeattitude univoqueunivoque (B)(B) ESPEN:ESPEN: PPPP ≥≥ 1010 -- 15%15% enen 66 moismois (A)(A)
dd ’’ attitudeattitude univoqueunivoque (B)(B) ESPEN:ESPEN: PPPP ≥≥ 1010 -- 15%15% enen 66 moismois (A)(A)
dd ’’ attitudeattitude univoqueunivoque (B)(B) ESPEN:ESPEN: PPPP ≥≥ 1010 -- 15%15% enen 66 moismois (A)(A)
dd ’’ attitudeattitude univoqueunivoque (B)(B) ESPEN:ESPEN: PPPP ≥≥ 1010 -- 15%15% enen 66 moismois (A)(A)

PP de 2 % en 7 j = 5 % en 1 mois = 10 % en 6 mois (Blackburn et coll.)

NENE dede prprééfféérencerence (A)(A)

PatientPatient canccancééreux:reux:

immunoimmuno nutritionnutrition prprééopopéératoireratoire 55 àà 7jours7jours avantavant lele blocbloc quelquequelque soitsoit sonson statutstatut nutritionnelnutritionnel (A)(A)

àà 7jours7jours avantavant lele blocbloc quelquequelque soitsoit sonson statutstatut nutritionnelnutritionnel (A)(A)
àà 7jours7jours avantavant lele blocbloc quelquequelque soitsoit sonson statutstatut nutritionnelnutritionnel (A)(A)
àà 7jours7jours avantavant lele blocbloc quelquequelque soitsoit sonson statutstatut nutritionnelnutritionnel (A)(A)
àà 7jours7jours avantavant lele blocbloc quelquequelque soitsoit sonson statutstatut nutritionnelnutritionnel (A)(A)

EnEn pratique:pratique:

LorsLors dede lala consultation:consultation:

PeserPeser lesles patientspatients PrescrirePrescrire complcompléémentsments orauxoraux ImmunonutritionImmunonutrition sisi cancercancer

LorsLors dudu bilan:bilan:

SurveillerSurveiller lele poidspoids BilanBilan sanguinsanguin EvaluationEvaluation desdes ingestaingesta ConsultationConsultation nutritionnistenutritionniste

sanguinsanguin EvaluationEvaluation desdes ingestaingesta ConsultationConsultation nutritionnistenutritionniste
sanguinsanguin EvaluationEvaluation desdes ingestaingesta ConsultationConsultation nutritionnistenutritionniste
sanguinsanguin EvaluationEvaluation desdes ingestaingesta ConsultationConsultation nutritionnistenutritionniste
sanguinsanguin EvaluationEvaluation desdes ingestaingesta ConsultationConsultation nutritionnistenutritionniste

RelevRelevéé alimentairealimentaire

Étiquette

patient

COTATION DE LA CONSOMMATION DES PLATEAUX REPAS, DES COMPLEMENTS ORAUX ET DE L'HYDRATATION

0 kcal

0 kcal

< 1 000 kcal

> 1 000 kcal

1 800 kcal

0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal Le patient est
0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal Le patient est
0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal Le patient est
0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal Le patient est
0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal Le patient est

Le patient est à jeun

Le patient n’a rien mangé

Le patient a mangé moins de la moitié de son plateau repas

Le patient a mangé plus de la moitié de son plateau repas

Le patient a tout mangé

Semaine du

|

|

|

au

|

|

|

|

|

|

|_0_|

|

Date de prescription des Compléments Oraux

 

j

j

j

j

m

m

a

a

…. / …. / ……

Compléments Hydratation Adaptation Petit déjeuner Déjeuner Goûter Dîner Oraux Volume plateau consommés
Compléments
Hydratation
Adaptation
Petit déjeuner
Déjeuner
Goûter
Dîner
Oraux
Volume
plateau
consommés
absorbé
1
2
(ml)
- -
-
-
Lundi
- -
-
-
Mardi
- -
-
-
Mercredi
- -
-
-
Jeudi
- -
-
-
Vendredi
- -
-
-
Samedi
-
-
-
-
Dimanche
Unité de Soutien Nutritionnel - : 44 850
Remarques éventuelles au verso de la feuille

SiSi ddéénutrition:nutrition:

AlimentationAlimentation oraleorale possiblepossible :: complcompléémentsments alimentairesalimentaires

Sinon:Sinon:

• SNGSNG ouou SNJSNJ // gastrostomiegastrostomie ouou jejunostomiejejunostomie • NutritionNutrition ententééralerale cycliquecyclique nocturnenocturne

NonNon ddéénutrinutri canccancééreuxreux

ComplCompléémentment orauxoraux immunoimmuno nutritionnutrition

NonNon dd éé nutrinutri canccanc éé reuxreux ComplCompléémentment orauxoraux immunoimmuno nutritionnutrition
NonNon dd éé nutrinutri canccanc éé reuxreux ComplCompléémentment orauxoraux immunoimmuno nutritionnutrition
NonNon dd éé nutrinutri canccanc éé reuxreux ComplCompléémentment orauxoraux immunoimmuno nutritionnutrition
NonNon dd éé nutrinutri canccanc éé reuxreux ComplCompléémentment orauxoraux immunoimmuno nutritionnutrition

ApportApport selonselon BMIBMI

TAILLE (m) 1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 40 à 44 3
TAILLE (m)
1,50
1,55
1,60
1,65
1,70
1,75
1,80
1,85
1,90
40
à 44
3
S Iso (1500/57)
45
à 49
2
S Iso + 1 S 1,5 (1760/66)
50
à 54
1
S Iso + 2 S 1,5 (2020/75)
55
à 59
2
S 1,5 + 1 S HP (2190/90)
60
à 64
3
S 1,5 (2280/44)
65
à 69
3
S 1,5 (2280/84)
70
à 74
1 S Iso + 3 S 1,5 (2780/103)
POIDS
75
à 79
2 S 1,5 + 2 S HP (2860/124)
(kg)
80
à 84
3 S 1,5
3 S 1,5 + 1 S HP (2950/118)
85
à 89
2 S 1,5
4 S 1,5 (3040/112)
90
à 94
2
S ISO
1 S Iso + 4 S 1,5 (3540/131)
95
à 99
+
1
S ISO
1 S HP + 4 S 1,5 (3710/146)
100-104
+
1
S ISO
5 S 1,5 (3800/140)
105-109
1 S HP
+
4 S 1,5
5 S 1,5 (3
110-114
2
S 1,5+3 S 1,5
2
S 1,5
1
S Iso
115-119
3
S 1,5
+
+
+
= 120
3
S 1,5
1 S HP
2
S HP
4
S 1,5

ConclusionConclusion

SurveillerSurveiller lele PoidsPoids

NourrirNourrir lesles ddéénutrisnutris mêmemême sisi lala chirurgiechirurgie doitdoit êtreêtre reportreportééee

NourrirNourrir lesles nonnon ddéénutrisnutris ss’’ilsils nene peuventpeuvent paspas rapidementrapidement mangermanger

ImmunonutritionImmunonutrition quelquequelque soitsoit lele statutstatut nutritionnelnutritionnel dansdans lesles cancerscancers

quelquequelque soitsoit lele statutstatut nutritionnelnutritionnel dansdans lesles cancerscancers
quelquequelque soitsoit lele statutstatut nutritionnelnutritionnel dansdans lesles cancerscancers
quelquequelque soitsoit lele statutstatut nutritionnelnutritionnel dansdans lesles cancerscancers
quelquequelque soitsoit lele statutstatut nutritionnelnutritionnel dansdans lesles cancerscancers