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14 (07/04/2002 20:58)

Crise aigu hypertensive Q124

Diagnostic
DEFINTION
Crise aigu hypertensive = urgence hypertensive + pousse hypertensive
Urgences hypertensives sont rares et sont dfinies par une lvation aigu de la PA, gnralement extrme, au-del
de 160/95 (OMS 1993) avec prsence des signes ou symptmes dune complication prsente ou menaante.
=> lvation tensionnelle brutale (sans notion de seuil ) + souffrance viscrale.
En dehors des AVC, transitoires ou constitus, ces urgences doivent tre traites immdiatement. (!)
Listes limitatives des urgences hypertensives :
Urgences neurovasculaires : Hmorragie crbro-mninge ou AVC ischmique
Devant lassociation S neuro-levation brutale de la TA, il est recommand une extrme prudence en ce qui
concerne la mise en route ou le renforcement dun ttt antihypertenseur.
Raliser une imagerie au pralable qui orientera sur lorigine de laccident neurologique et respecter une
HTA physiologique dadaptation ds les AVC ischmiques pdt au moins 10 jQ qui permet la perfusion
dune zone de pnombre ischmique
Urgence cardiovasculaire : IVG aigu avec OAP, IDM, angor instable, dissection aortique
Ins rnale aigu
Eclampsie
Crise catcholergique (phochromocytome, arrt brutal du catapressan, ttt par IMAO, cocane)
Encphalopathie hypertensive et HTA maligne st galement des urgences hypertensives.
Pousse hypertensive = Elvation brutale au-del chiffres de TA recommands sans souffrance viscrale.

Encphalopathie hypertensive
Entit clinique extrmement rare, elle associe :
ElvationtrsbrutaledelaTA
Cphales fronto-occipitale pulsatile,phosphnes,acouphnes,pistaxis,confusion,vomissementpouvant
voluerversdescrisesconvulsivesgnralises, dans lintervalle desquelles conscience et examen
neurologique sont fluctuants => coma
FO:rtinopathiehypertensivestadeIV=>Hmorragies, exsudats avec oedme papillaire
Une protinurie et une insuffisance rnale sont habituelles.
Elle peut compliquer lHTA maligne mais aussi marquer lvolution de certaines urgences hypertensives surtt si
ltat tensionnel anterieur tait normal : nphropathieglomrulairechezlenfant,toxmiegravidique,
intoxicationmdicamenteuse.
HTA maligne ou acclre D 2001
Dfintion : PAD > 130 mmHgQ + retentissement viscral
Rtinopathie hypertensive : FO stade IIIQ (hmorragieQ et exsudats )ou IVQ (dme papillaireQ)
Rnal : Ins rnaleQ, ou altrat rapide de la fct rnale (quil ne faut pas attendre pour traiter !) => PBRQ
Nphroangiosclrose maligne = microangiopathie thrombotique (thrombopnie + anmie hmolytique Q
rgnrativeQ avec schizocytose + insuffisance rnale) . Pas de douleurs lombaires Q
=> PBR : Associe ncrose fibrinode artriolo-cap et prolifration intimale ("endartrite") responsable de
locclusion progressive de la lumire artrielle. Lsions similaires celle observe au cours de ttes les
formes de microangiopathie thrombotique. Latteinte artrielle entrane une ischmie glomrulaire et
lactivation du SRAA qui exacerbe lHTA => HTA avec hyperaldostronisme secondaire Q
Neuro : possible encphalopathie hypertensive, infarctus lacunaire ou Hgie sous arachnodienne.
Cardiaque : IVGQ possible
Etiologies de lHTA maligne
Le + svt chez des patients ayant une HTA ancienne non-contrle, bcp ayant interrompu un ttt antrieur.
Chez les sujets noirs lHTA maligne fait assez svt suite une HTA essentielleD .
Chez les sujets blancs, gnralement plus gs, une nphropathie sous-jacente est frquente (50-75%).
Nphropathies glomrulaires chroniques
Nphropathies vasculaires (PAN, sclrodermie, microangiopathie thrombotique, une stnose artrielle
rnaleD tjs suspecter => artrioG rnale est trs souvent indique distance de lpisode aigu dHTA.
Enfin quelques causes endocriniennes plus rares peuvent tre responsables de nphroangiosclrose maligne :
HyperminralocorticismeD , intoxication par le pastis sans alcool
Phochromocytome D , rninome, contraception hormonaleQ++.
Pronostic : li latteinte de la fct rnale avec risque dune rapide et irrversible dgradation de celle-ci.
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Physiopathologie de la magnilisation dune HTA est mal connue.
TTT : Nipride ou Loxen

DIAGNOSTIC POSITIF
Mesure de la TA selon des rgles strictes (cf Q 123 HTA) comparer par rapport aux chiffres habituels +++ :
levation franche. Cest + la diffrence qui compte que le chiffre maximal.
Rechercher demble linterrogatoire des signes vocteurs de gravit
Interrogatoire ne devant pas faire diffrer la mise en route dun ttt urgent
Cphale opinitre => saignement crbro-mning
BAV, Tble cs, convulsions => encphalopathie hypertensive
Dyspne, orthopne, dl thoracique => IVG, coronaropathie
Oligo-anurie => nphroangiosclrose maligne
Connatre lhistoire tensionnelle du patient : HTA anterieure, traitement, retentissement, tiologie connu, notion
daccs similaire anterieur, notion dune nphropathie personnelle ou familiale, autres FDR athromateux
Recherche de prise mdicamenteuse : AINS, vasoconstricteurs nasaux, cortico.
Rechercher des S vocateurs dune tiologie : Triade de Mnard, Nphropathie, Grossesse, prise rcente dun ttt par
IEC, douleur thoracique, dyspne, dficit neurologique mme transitoire
Rechercher lexamen clinique des signes vocateurs dune tiologie (cf ci dessus) : ne pas oublier lexamen
gynco et le fond doeil
BILAN PARACLINIQUE EN URGENCE
Biologie
Iono sg et urine, ure, cratininmie
NFS-plaq, rticulocytose, recherche de schizocyte
Bilan dhmostase, groupage ABO-Rh
Protides totaux, hmatocrite, enzyme cardiaque
Bandelette urinaire ECBU Protinurie des 24 h
Rx thorax (cardiomgalie , OAP)
ECG : Coronaropathie, HVG, tble rythme ou de la conduction
Fond doeil
CLASSIFICATION de Keith-Wagener et Berker
Stade I: Arterioles troites
Stade II: S du croisement arterioveineux
Stade III: dme rtinien + hmorragies + exsudats
Stade IV: dme papillaire bilatral
TDM crbral au moindre signe neurologique (cphales,)

CAT en situation d'urgence

URGENCE HYPERTENSIVE VRAIE = URGENCE THRAPEUTIQUE
En attendant le SAMU
Si OAP : Lasilix (80 mg IVD) + Natispray 2 4 b.
Si ischmie myocardique : Natispray 1 2 b.
Hospit. en URGENCE en USI (aprs transport demi-assis par SAMU)
Objectifs tensionnel atteindre en USI
Eviter complications dues une baisse trop rapide de la TA = Ischmie crbrale, myocardique, rnale
Lobjectif est de diminuer la TA moyenne de 25 % rapidemment (1ire heure), puis une rduction progressive vers
160-180 /100-110 mmHg en 2 6 heures
Ramener TA jusqu niveau de scurit variable selon pathologie (cf AVC : ne traiter que si TA > 230/130) :
Mise en place dune VVP avec ttt antihypertenseur par voie parentrale en urgence
Traiter anxit et/ou douleur associe
Surveillance au dynamap
Modalits pratiques :
Indication Loxen : 10 mg en IVL sur 30 min, relais en IVSE 1-5 mg/h puis relais per os 24 h
En cas dencphalopathie hypertensive, HSA aprs avoir liminer un AVC ischmique
En cas dAVC ischmique seulement si TA > 230/130
Trinitrine + bloquant si ischmie myocardique
blo Nicardipine Loxen IV si dissection aortique
Furosmide +TNT : si OAP
-blo Labtalol Trandate si phochromocytome Q
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Si IR pr-existante ( nphroangiosclrose par HTA chronique) :IEC
Si HTA secondaire IR par nphropathie Aigue ou chronique : IC + blo + diurtiques
Si HTA maligne : blo ou antagoniste de angioII, ou IEC ou IC
En cas declampsie : Nepressol ou Trandate , Sulfate de Magnsium , extraction de lenfant: par cesarienne
Antihypertenseurs parentraux (IV)
Produit Mcanisme Efficacit/Avantage Indication Contre-indication
En cas dechec tttiq Son mtabolisme libre
Le + constamment efficace
Nitroprussiate de Donneur de NO Pas en 1ire intention du cyanates et thiocyanates qui
Dlai daction de qq min
Na VasoD artriolo-veineux fait des effets toxiques possdent une toxicit neuro
Ninduit pas de tachyC rflexe
(Nipride) potentiels surtt si ttt > 24h et ins rnale
=> possible chez le coronarien
HTA maligne CI chez la femme enceinte
IC dihydropyridine
Dlai daction court (1-2 min)
VsoD puissant permettant
maniable, bien tolr Inconvnient
dabaisser la post charge En 1ire intention
Nicardipine Efficacit comparable celle Toxicit veineuse de
sans trop deffet I-, +
Loxen du Nipride lexcipient trs frquente
lgrement tachycardisant, HTA maligne
Permet relais oral avec une (gnant si optique dialyse)
vasoD coronaire > vasoD
DHP daction longue per os
priph
Urapidil 1 bloquant priph Dlai daction court,
En 1ire intention
Eupressyl srotoninergique maniable, bien tolr
pour certain
vasOD sans tachyC
Labtolol bloquant Dlai daction 30 min CI en cas de Bradycardie,
Trandate dasthme et de BPCO
ins cardiaque dcompense.
Nitrs Donneur de NO Effets secondaires :
Lnitral VasoD surtt-veineux avec cphalesQ, tachycardieQ et
Risordan effet arteriolaire forte methmoglobinmie qui nest
dose pas exceptionnelle ses
posoQ
bloquant -bloqueur B1-slectif de Utile dans les HTA associe un infarctus ou un angor CI sur pho ou
Esmolol Brvibloc courte dure daction instable ou des troubles du ryhtme abus de cocane car risque
dHTA paradoxale
Phentolamine bloquant HTA svres des tats catcholergiques aigus
Regitine (phochromocytome, overdose de cocaine ou
damphtamine
Les produits comme le diazoxide, la dihydralazine (Il nest quasiment plus indiqu sf ds lclampsie), le trimetaphan, la clonidine
(Catapressan per os ou IM (pas IV) : risque de rebond ou de sevrage larrt) ou l'enalaprilate ne sont gure utiliss
Nifdipine per os (Adalate 10 mg) :DHP => La baisse de pression est imprvisible et une hypotension excessive peut survenir et
entraner une crise angineuse, une ncrose myocardique, amaurose ou avc soit par effet de vol , soit par perte de l'autorgulation
circulatoire rgionale. Ce produit est absolument contre-indiqu en cas dangor instable ou IDM rcent (< 1 mois) et ne doit pas tre
administr uniquement en raison dune lvation tensionnelle aigu (mention Vidal 1999).Son utilisation trs rpandue actuellement
nest donc absolument pas justifie. Ce produit nest actuellement plus autoris en France dans lindication tensionnelle Q la suite
de la publication dun rapport montrant sa faible maniabilit et sa scurit inacceptable.

POUSSE HYPERTENSIVE SANS SIGNE DE GRAVIT ( neuro, CV, rnal)

Traiter
BZD Tranxne per os si anxit lorigine pousse
Antalgique si dl lorigine pousse
Antipyrtique si fivre lorigine pousse
Antihypertenseur per os :
IC Nicardipine Loxen20 : 1 cp AR 30 min aprs si besoin
Ou IEC Captopril Lopril25 : 1 cp (aprs avoir liminer une stnose de lartre rnale)
ou Agoniste alpha2 (antiHTA central) Clonidine Catapressan
Aprs ttt initial
Garder patient au calme allong
Recontrole TA 30 et 60 min.
Si ttt efficace pas dhospit. immdiate
Si HTA non connue : monothrapie per os (Loxen) + adress mdecin tttant
Si HTA connue : ttt tio, modifier ttt antrieur, mdecin tttant
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Source : Fiches Rev Prat, impact, conf.hipp, medline thrapeutique, Benkemoun (eh oui !), Intermed dOphtalmo, MediFac,
QCM Intest 2000 , revue du prat, http://www.nephrohus.org/core.html