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N 12753*01
CONSULAT DE FRANCE DEMANDE D'ACQUISITION
DE LA NATIONALIT FRANAISE
remplir en double exemplaire
ATTENTION...
Si votre situation est NATURALISATION
modifie aprs le dpt PHOTO
du dossier, signalez le RINTGRATION
en utilisant le document (art. 21-15 et suivants du code civil)
de "Dclaration de chan-
gement de situation". Je souhaite obtenir la francisation de mes nom et prnom
Oui Non
COORDONNES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) :
Sexe : M F
Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une dclaration de changement de nom pour vos enfants
mineurs, remplir l'imprim correspondant.
Situation familiale
Mari(e) en e noces
(1) Si vous tes hberg, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous hberge.
Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse
doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83
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ATTENTION...
MARIAGES ANTRIEURS Si votre situation est
modifie aprs le dpt
Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de chan-
gement de situation".
2e mariage
3e mariage
4e mariage
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
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ENFANTS VIVANTS ATTENTION...
Si votre situation est
Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de modifie aprs le dpt
prcdentes unions, rsidant en France ou l'tranger, veuillez remplir cette rubrique. du dossier, signalez le
en utilisant le document
Si l'adresse de vos enfants mineurs diffre de la vtre, prcisez la raison ci-dessous. de "Dclaration de chan-
gement de situation".
Si vos enfants mineurs ne rsident pas la mme adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
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DCLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussign(e) dclare vritables et complets les renseignements et les diffrents documents figurant dans mon dossier de demande
de naturalisation ou de rintgration dans la nationalit franaise.
Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me
concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Je m'engage galement signaler, outre mon changement d'adresse, toute modification de ma situation personnelle et familiale
intervenue en France ou l'tranger durant la procdure d'instruction de mon dossier, notamment :
Je m'engage dposer le formulaire ci-joint Dclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France
ou l'tranger, aprs le dpt de la demande d'acquisition de la nationalit franaise la prfecture ou au consulat de France de
mon domicile, dment complt, pour signaler ces changements.
Je sais que la dcouverte ultrieure d'un vnement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas
signal pourrait entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2
du code civil.
Article 27-2 du code civil : Les dcrets portant acquisition, naturalisation ou rintgration peuvent tre rapports sur avis conforme du
Conseil d'tat dans le dlai d'un an compter de leur publication au Journal officiel si le requrant ne satisfait pas aux conditions lgales ;
si la dcision a t obtenue par mensonge ou fraude, ces dcrets peuvent tre rapports dans le dlai de deux ans partir de la
dcouverte de la fraude.
Le
Conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, le postulant peut accder aux
informations nominatives le concernant et les faire rectifier ou supprimer le cas chant en s'adressant la Sous-Direction des Naturalisations
- 93 bis, rue de la Commune de 1871 - 44404 REZ Cedex.
Art. 32. - I. - La personne auprs de laquelle sont recueillies des donnes caractre personnel la concernant est informe, sauf si elle l'a t au
pralable, par le responsable du traitement ou son reprsentant :
1 De l'identit du responsable du traitement et, le cas chant, de celle de son reprsentant ;
2 De la finalit poursuivie par le traitement auquel les donnes sont destines ;
3 Du caractre obligatoire ou facultatif des rponses ;
4 Des consquences ventuelles, son gard, d'un dfaut de rponse ;
5 Des destinataires ou catgories de destinataires des donnes ;
6 Des droits qu'elle tient des dispositions de la section 2 du prsent chapitre ;
7 Le cas chant, des transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne.
Lorsque de telles donnes sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention des prescriptions figurant aux 1, 2, 3 et 6 .
Art. 39. - I. - Toute personne physique justifiant de son identit a le droit d'interroger le responsable d'un traitement de donnes caractre personnel
en vue d'obtenir :
1 La confirmation que des donnes caractre personnel la concernant font ou ne font pas l'objet de ce traitement ;
2 Des informations relatives aux finalits du traitement, aux catgories de donnes caractre personnel traites et aux destinataires ou aux catgories de
destinataires auxquels les donnes sont communiques ;
3 Le cas chant, des informations relatives aux transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la
Communaut europenne ;
4 La communication, sous une forme accessible, des donnes caractre personnel qui la concernent ainsi que de toute information disponible quant
l'origine de celles-ci ;
5 Les informations permettant de connatre et de contester la logique qui sous-tend le traitement automatis en cas de dcision prise sur le fondement de
celui-ci et produisant des effets juridiques l'gard de l'intress. Toutefois, les informations communiques la personne concerne ne doivent pas porter
atteinte au droit d'auteur au sens des dispositions du livre 1er et du titre IV du livre III du code de la proprit intellectuelle.
Une copie des donnes caractre personnel est dlivre l'intress sa demande. Le responsable du traitement peut subordonner la dlivrance de cette
copie au paiement d'une somme qui ne peut excder le cot de la reproduction.
En cas de risque de dissimulation ou de disparition des donnes caractre personnel, le juge comptent peut ordonner, y compris en rfr, toutes mesures
de nature viter cette dissimulation ou cette disparition .
Ce formulaire est remplir en deux exemplaires, l'un pour la sous-direction des naturalisations, l'autre pour le service
central de l'tat civil.
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N DE DOSSIER :
ATTENTION...
(Prfecture, Consulat de France)
Si votre situation est
modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
NOM, Prnom(s) : en utilisant le document
de "Dclaration de chan-
gement de situation".
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DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE,
INTERVENU EN FRANCE OU A L'TRANGER,
APRS LE DPT DE LA DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALIT FRANAISE
Nom : Prnom(s) :
Nom de l'pouse :
Je soussign(e) dclare sur l'honneur que les modifications suivantes sont intervenues dans ma situation
personnelle et familiale :
Nouvelle adresse :
Mariage : Joindre l'acte de mariage (civil, religieux, coutumier, reprise en mariage) et traduction, photocopie du
titre de sjour ou de la carte d'identit franaise du conjoint.
Adresse de l'poux(se) :
Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de
rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Le
personnelle et familiale.
Prfecture : Numro
Consulat : du dossier :
Reu le : / /
Retourn au dclarant le : / /
ATTENTION : Si postrieurement l'envoi de ce document, vous souhaitez signaler un autre changement de situation personnelle
ou familiale, il vous appartient de retirer un nouveau formulaire auprs de la prfecture ou du consulat.
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