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Nous avons ralis ltude de doses de la fraxiparine, aprs chirurgie cardiaque. Aprs des tudes
prliminaires de pharmacocintique (1) nous avons tabli un nomogramme permettant destimer en
fonction du poids le volume de nadroparine injecter pour obtenir au pic, une anti Xa entre 0,2 et
0,4 ou entre 0,4 et 0,6 UI/ml, avec une prdictibilit proche de 85% (2).
Etat d quilibre obtenu partir de la 3me injection.
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La validation clinique du nomogramme a confirm que plus de 85% des aXa lquilibre taient
dans lindex recherch (0,2-0,4 UI/ml) si la dose administre correspondait celle conseille par le
nomogramme avec des doses moyennes significativement plus leves pour les enfants <10 kg (3).
Rq : ce point concernant les besoins accrus des nourrissons a t dcrit avec les autres HBPM (4).
En pratique, le pdiatre peut traiter par HBPM sil juge le rapport bnfice/risque du traitement
classique (HNF) potentiellement compromis : risque lev de saignement, absence daccs veineux.
Les doses recommandes quelle que soit lHBPM choisie sont de lordre de :
avec 1 contrle de leffet biologique par lanti Xa ( 0,5-1,0 en curatif, 0,1-0,4 en prventif):
4 6h (pic) aprs la 3me injection (quilibre) avec adaptation posologique ventuelle
5) En rsum,
La ralisation dessais cliniques randomiss comparant les HBPM lHNF est une condition
ncessaire lobtention dAMM mais :
- vnements TE rares et inclusion denfants difficile (accord parental, Cf arrt tude clivarine)
- peu dexpriences cliniques publies dans la littrature.
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- absence de mobilisation des laboratoires pharmaceutiques pour le dveloppement clinique des
HBPM en pdiatrie malgr une politique incitative de lAFSSAPS (aide au dveloppement).
Les tudes de tolrance/efficacit doivent tre dveloppes afin de prciser la nature et la frquence
des effets secondaires, qui peuvent tre diffrentes de celles de ladulte.
Les tudes de doses existent actuellement pour 4 spcialits et montrent une prdictibilit excellente
de leffet recherch (anti Xa). La frquence des accidents hmorragiques majeurs observe avec
lenoxaparine, et sans doute avec les autres HBPM, semble identique celle observe chez ladulte
ou celle observe chez des enfants recevant de lHNF.
Les guidelines concernant la dure du traitement AVK chez les enfants sont le reflet des
recommandations adultes dans des situations cliniques comparables. Les recommandations nord-
amricaines pour la warfarine soulignent d ailleurs laspect peu document des stratgies
thrapeutiques disponibles, puisquil sagit pour lessentiel de grade 2C (4). Les enfants avec
prothses valvulaires cardiaques mcaniques reprsentent la seule population pdiatrique dont le
risque thrombotique a t correctement estim sous warfarine. Avec un INR cible de 3,0 (2,5 - 3,5),
la frquence des complications TE est de 5,1/ 100 patient annes, voisine de ladulte grade 1C+.
une mention lgale dans le Vidal pour acnocoumarol et fluindione prcisant pour les enfants:
lexprience des anticoagulants oraux, dont l.. demeure limite.
Une surveillance particulire est donc ncessaire !!!!
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3) AVK disponibles en France et prparations hospitalires.
Contrairement aux HBPM, les AVK disponibles sont des mdicaments trs anciens.
En France, le march est constitu par la fluindione (70%), prescrit exclusivement dans notre pays,
et lacnocoumarol (20%). La warfarine, AVK majoritairement prescrit dans le monde, ne
reprsente que 5% du march franais des AVK. Pour ces 3 molcules, des donnes posologiques
pdiatriques sont disponibles; elles reposent sur lexprience pratique et des donnes de la
littrature (4,6-8). En revanche, pas de donne sur lusage du tioclomarol et la phnindione en
pdiatrie, qui pour cela nest pas recommand en France (Cf RCP sur le schma commun des AVK).
- Les enfants < 1a requirent des doses moyennes significativement plus importantes que ceux >3a.
Les mcanismes responsables de ce phnomne, rapports avec la warfarine, sont notamment la
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consquence dun apport nutritif en vitamine K dans les prparations entrales, dun mtabolisme plus
important, dune clairance potentiellement plus importante, voire dune absorption diminue.
- En dessous de lge de 3 ans, la variabilit est trs grande dun enfant lautre.
Cest le cas entre 18 mois et 3 ans dans le groupe acnocoumarol (D : 0,04 0,25 mg/kg) et en
q
dessous de 12 mois dans le groupe fluindione (D : 0,60 1,70 mg/kg).
q
- Aprs 3 ans, valeurs plus homognes se rapprochant progressivement de celles de ladulte.
Les doses et schmas dadaptation posologique pour la warfarine (Chest 2001) et pour
lacnocoumarol / fluindione sont rsums dans le Tableau I.
Une des raisons incitant la prudence et limitant lutilisation extensive des AVK en pdiatrie est la
quasi-absence de spcialit minidose, et la grande variabilit de lINR, do une recommandation
de contrles bimensuels, trs contraignante et rarement respecte.
Pourtant, le risque hmorragique chez lenfant sous warfarine, et probablement avec tous les AVK,
est similaire ladulte. Ainsi, dans le cas des prothses mcaniques, le risque de saignement majeur
chez lenfant est selon les tudes, estim entre 0 et 7,9/ 100 patient annes.
En Conclusion,
Malgr labsence dAMM en pdiatrie, il existe des tudes de doses et de rares tudes cliniques des
HBPM et des AVK, pralable indispensable pour de futures tudes cliniques randomises.
Les doses recommandes sont rsumes dans le Tableau I.
en ce qui concerne les AVK, il est fondamental de mener une rflexion de fond (groupes
dexperts) sur les moyens de prvenir au mieux le risque de msusage (trs important en ville) par :
- la limitation du traitement AVK des indications prcises (centres spcialiss, cration dun
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registre national, suivi longitudinal des patients sous AVK ?)
REFERENCES
1- Laporte et al. Eur J Pharm Sci 1999 ; 8 : 119-125.
2- Laporte-Simitsidis et al. XVIIth Congress ot the ISTH, Washington 1999.
3- Piquet et al. XVIIIth Congress ot the ISTH, Paris 2001, P2325
4- Monagle et al. Chest 2001 ; 119 (1) Suppl : 344S-370S.
5- Dix et al. J Pediatr 2000 ; 136 : 439-45
6- Piquet et al. XVIIIth Congress ot the ISTH, Paris 2001, P793
7- Andrew et al. Thromb Haemost 1994 ; 71 (3) : 265-9.
8- Michelson et al. Chest 1995 ; 108 ; 506S- 522S
9- Christensen et al. XVIIIth Congress ot the ISTH, Paris 2001, P773
10- Dinyari et al. XVIIIth Congress ot the ISTH, Paris 2001, P2226
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Warfarine :
au pic dinjection (4-6h aprs injection) (fonction de lge) (schma non valid) **
aprs la 3me injection (tat dquilibre) 0,14 vs 1,1 (<12 m), 0,07 (acnocoumarol)
0,09 vs 0,7 (12m3a) 0,5 (fluindione)
0,05 vs 0,45
2 doses conscutives
(>3a18a) si INR de base
entre 1,0 et 1,3
0,1-0,4 UI/ml 0,5-1,0 UI/ml
dacnocoumarol puis adaptation
ou de fluindione selon Michelson ?
respectivement
Di : dose initiale, Dqu : dose lquilibre (INR stable entre 2,0 et 3,0).