Formulaire A

DEMANDE DE RECONNAISSANCE DUN DIPLME OU DUNE FORMATION

EN VUE DE LEXERCICE DE LA PHARMACIE AU QUBEC

DIRECTIVES

1. Veuillez crire en lettres moules de faon lisible. Le prsent document doit tre complt en entier et avec
prcision. Toute omission ou inexactitude dans vos rponses retardera le traitement de votre demande.

2. Vous devez joindre au prsent formulaire les documents originaux ou des copies certifies conformes loriginal
suivants :

COCHER DOCUMENTS REQUIS

une photographie rcente de format 5 cm X 3,5 cm, signe au verso

votre acte de naissance (sont aussi accepts : un extrait du registre de ltat civil ou une preuve de citoyennet
canadienne)

votre dossier acadmique incluant la description des cours suivis, le nombre de crdits sy rapportant ainsi que
le relev de notes correspondant

une preuve de lobtention de tout diplme

une attestation de participation un stage de formation complt avec succs

une attestation de votre participation toute autre activit pertinente de formation continue et de
perfectionnement

une attestation et une description de votre exprience de travail pertinente

une preuve de votre droit dexercer la pharmacie dans une autre juridiction

une lettre de recommandation de votre ordre professionnel

une liste de vos publications pertinentes

une attestation de russite lexamen du BEPC (valuation et aptitude)

un chque vis ou un mandat bancaire au montant des frais dtude de votre dossier

3. Si lespace prvu pour quelque rponse est insuffisant, utilisez une feuille supplmentaire que vous annexez au
prsent formulaire.

4. Les documents transmis lappui de votre demande, qui sont rdigs dans une langue autre que le franais ou
langlais, doivent tre accompagns dune traduction en langue franaise, atteste par une dclaration sous
serment de la personne qui la effectue.

5. Vous devez galement nous faire parvenir 3 photocopies supplmentaires de tous vos originaux et/ou copies
certifies conformes.

Pour dposer votre demande officielle, vous devez prendre rendez-vous avec madame Alexandra Bagnas, secrtaire
administrative admission la pratique, en composant le 514 284-9588 ou le 1 800 363-0324, ou encore expdier vos
documents ladresse suivante :

Ordre des pharmaciens du Qubec

Direction de ladmission et du perfectionnement
301-266, Notre-Dame Ouest
Montral QC H2Y 1T6

1
 Formulaire A

IDENTIFICATION

1. Renseignements personnels

Nom : Prnom :
Date de naissance (jour/mois/anne) :
Sexe : F M

Adresse de rsidence (numro civique, rue, numro dappartement, ville, province ou tat, pays, code postal) :

Tlphone la rsidence :
Courriel :
Tlcopieur :

Adresse du lieu de travail au Qubec, le cas chant (numro civique, rue, numro dappartement, ville, province ou
tat, pays, code postal) :

Tlphone la rsidence :
Courriel :
Tlcopieur :

Avez-vous dj utilis dautres noms? Oui Non

Si oui, lesquels?
Quand et comment ont-ils t changs?

Vous devez annexer loriginal ou une copie certifie conforme du document explicatif pertinent.

OBJECTIFS DE CARRIRES ET DE FORMATION

2. Dcrivez ci-aprs vos objectifs de carrire et de formation pour lexercice de votre profession au Qubec
(maximum 20 lignes).

2
 Formulaire A

FORMATION ACADMIQUE

Pour chacun des diplmes numrs ci-aprs, vous devez joindre un document comportant la description de tous
les cours et stages suivis, les rsultats obtenus ainsi que le nombre dheures de formation sy rapportant.

3. Veuillez dcrire tout diplme universitaire en pharmacie dont vous tes dtenteur.

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

4. Veuillez dcrire tout autre diplme pertinent dont vous tes dtenteur.

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

Titre :
Universit :
Pays :
Date dobtention :
Nombre dannes dtudes temps plein :

5. Avez-vous dj suivi des cours universitaires portant spcifiquement sur la pratique de la pharmacie au
Qubec? Si oui, lesquels?

Relativement ces cours, vous devez joindre un relev de notes original.

Titre du cours :
Universit :

Titre du cours :
Universit :

Titre du cours :
Universit :

Titre du cours :
Universit :

3
 Formulaire A

ACQUIS EXPRIENTIELS

6. Relativement au domaine de la pharmacie, numrez ci-aprs tous les stages effectus ou toutes les activits
de formation continue ou de perfectionnement auxquels vous avez particip.

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

Titre :
Date :
Nombre dheures :
Organisateur de lactivit ou responsable du stage :

4
 Formulaire A

7. Veuillez dcrire vos expriences de travail dans le domaine de la pharmacie depuis que vous avez complt
votre formation.

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

Employeur :
Poste occup :
Adresse :
Tlphone :
Dure de lemploi : (jj/mm/aa) Du ____/____/________ au ____/____/________
Nombre dheures par semaine :

5
 Formulaire A

DCISIONS DISCIPLINAIRES

8. tes-vous prsentement ou avez-vous dj t membre dun ordre professionnel ou dune association de

pharmaciens, ici ou ailleurs?

Oui Non

Nom de lordre ou de lassociation :

Numro de membre ou de permis :
Priode : de : :

Nom de lordre ou de lassociation :

Numro de membre ou de permis :
Priode : de : :

9. Faites-vous prsentement ou avez-vous fait lobjet dune poursuite disciplinaire dun ordre professionnel ou
dune association, ici ou ailleurs?

Oui Non

Nom de lordre ou de lassociation :

Pour chaque vnement, vous devez fournir tous les renseignements pertinents ainsi quun document original
ou une copie certifie conforme de toute dcision imposant une sanction disciplinaire.

DCISIONS JUDICIAIRES

10. Avez-vous fait lobjet dune dcision dun tribunal canadien vous dclarant coupable dune infraction criminelle
(rpondez non si vous en avez eu le pardon)?

Oui Non

Nature de linfraction :
Date du jugement :
Peine impose :
Numro du dossier :
Cour :
Province :

11. Avez-vous fait lobjet dune dcision dun tribunal tranger vous dclarant coupable dune infraction criminelle
(rpondez non si vous en avez eu le pardon)?

Oui Non

Nature de linfraction :
Date du jugement :
Peine impose :
Numro du dossier :
Cour :
Pays :

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 Formulaire A

ENGAGEMENT / ASSERMENTATION

Je, soussign, mengage me conformer aux dispositions du Code des professions, de la Loi sur la pharmacie et de ses
rglements. Je comprends quune fausse dclaration ou labstention de rpondre lune ou lautre des questions du prsent
formulaire occasionnera un retard voire le refus de mon dossier.

Je consens ce que lOrdre des pharmaciens du Qubec vrifie et obtienne toute information ou document concernant les
sujets viss dans le prsent formulaire, lesquels seraient notamment en possession dun organisme public, maison
denseignement, ordre professionnel ou association, corps policier, tribunal, avocat, individu, institution bancaire, et ce, au
Canada ou ailleurs.

Enfin, je comprends que la dlivrance par lOrdre des pharmaciens du Qubec dune quivalence de diplme ou de
formation en ma faveur ne constitue en rien une reconnaissance de mon droit dexercer la profession de pharmacien au
Qubec. ce titre, je demeure, linstar de tout autre candidat, soumis aux conditions dadmission gnrales lOrdre
telles que prvues par le Rglement sur les conditions et modalits de dlivrance des permis de lOrdre des pharmaciens du
Qubec.

JAFFIRME SOLENNELLEMENT que les dclarations contenues dans le prsent document sont conformes la vrit et
jautorise toute vrification ncessaire.

En foi de quoi je signe,

ASSERMENT OU DCLAR SOLENNELLEMENT DEVANT MOI,

, le

Sign devant un officier, un avocat, un notaire, un commissaire lassermentation ou tout autre personne habile recevoir
le serment

Titre