Maladie hémolytique du

nouveau né.
Dr Emmanuel RIGAL
Unité d’hématologie transfusionelle
GENEVE
Présentation du 13 janvier 2012.
 Période de DESCRIPTION :

HISTORIQUE -Ictère, Anasarque 1609 Louyse BOURGEOIS

-ANASARQUE 1900 SCHRIDDLE
-ICTERE Nucléaire 1904 SHMORL
-ANEMIE Erythroblastique 1909 ECKLIN
-Relation des deux ! Cause ? 1932 DIAMOND
-Cause immunologique : anti-HbF 1938 DARROW

Période d’OBSERVATION :
1939 LEVINE - STETSON : observation : Mary SENO
enfant mort-né + hémolyse transfusionnelle avec sang du mari
1940 LANDSTEINER - WIENER : Cobaye + GR Macaccus rhesus
anticorps agglutinant 85 % des GR humains dits Rh+
1941 LEVINE : érythroblastose fœtale = INCOMPATIBILITE Rh
1941- 45 : Ag Rh = D puis Ag C, E et c et e antithétiques
1945 COOMBS : test de mise en évidence des IgG maternelles
sur GR de l ’enfant = diagnostic de l ’ IFME
 Quelques chiffres…
• 10 à 12 % des couples sont Rh D négatif pour
la mère et Rh D + pour le père.
• Fréquence des alloimmunisations pour la
France , ABO inclus est autour de 4 pour 1000
• MHPN est de 700 par an en France.
• Formes graves: 300 dont 100 avec traitement
intra-uterin et 40 à 50 décès.
• 400 formes modérées
 EVOLUTION de la MHPN
 Avant 1950
- Mortalité infantile / 1 000 : 40 dont 4 par MH anti-D
- Mortalité de la MH anti-D (Anasarque/Ictère nucléaire) : 50 %
- Risque d’immunisation anti-D de la femme D- : 13.2 %
. si ABO compatible : 16
. si enfant D+ ABO incompatible (1/5) : 2

 Progrès constants
- Exsanguino-transfusion 1946 (Wallerstein, ictére nucléaire éradiqué)
- Accouchement anticipé provoqué
- Dosage de la bilirubine amniotique, transfusion intra-péritonéale
- Ponction sang foetal et transfusion intra-vasculaire fœtale,
- Progrès de la surveillance fœtale et de la pédiatrie
Mortalité de la MH anti-D : 3-5 %
 Perspectives
- Suivi des grossesses à risque d’immunisation
- Immunoprophylaxie anti-D
MHPN symptomatiques / Ac en cause
Anticorps fréquence Risque d ’anémie foetale
  /1 000 
anti-A 2 non
anti-B 1 non
anti-D RH1 0.8 oui à > 15 SA
anti-c RH4 0.1 oui à > 20 SA
anti-E RH3 0.1 1 rare au 3° trim
anti-K KEL1 0.05 oui à > 15 SA
autres : <0.1
Kpb, Jsa, Jsb Ku
anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k exceptionnel
PP1PK, Dib, LW, Wra
anti-C, Cw, G, Fyb, Jkb, S, s non d ’après Y. Brossard 2001
 FORMES cliniques de MHPN
Fréquence Titre Hb Clinique Pronostic
    
n MODEREE 50 % < 32 >140 g/L  Ictère Survie

n SERIEUSE > 25 > 32 70-140  Prématurité

>1 µg  Anémie Survie
èTransfusion
 Ictère
èPhotothérapie

n GRAVE < 25 élevé <70  Anasarque Décès

èT.I.U
 
anti-D 40 % (22 - 33 SA) , 60 % >33 SA Anti-D, K : 20 %
anti-K - constituée en 6 semaines Anti- c : 10 %
anti-c - décès : 2 fois / 3 sans traitement
(1/3 MIU sans anasarque)
Corrélation titre/dosage pondéral.
2-1è Appréciation quantitative des Acs
CNRHP
2003
TITRAGE : reflet des anticorps de forte affinité

DOSAGE PONDERAL (anti-D, anti-c…) :

- 2 temps : reflet de la concentration des anticorps
(meilleur rendement des Acs de faible affinité)
- 1 temps : expression des IgG1 de haute affinité (IgG3 détruites)
Anti-D = 1 µg/ml  pas d’anémie < 32 SA
= 4 µg/ml  anémie dès 18 SA
Risque moindre si Acs IgG3 et/ou basse affinité

Pour anti-D, anti-c  Répétition titrage et/ou DP :

- toutes les 4 sem. après 3 mois de grossesse si taux initial modéré
– toutes les 2-3 sem. si taux initial moyen
– toutes les semaines si réactivation
– 5 à 10 jours après test invasif (amniocentèse…)
anti-K  Dosage initial puis tous les mois après 4 mois
anti-E  Dosage mensuel après 5 mois
autres Acs  2 dosages en cours de grossesse
.
 ORIGINE DES ALLO AC CONCERNES

-Hétéro immunisation ( anti A ou anti B )

-Allo immunisation

 transfusion ( prévenue par la distribution de CGR iso phénotypes)

 hémorragie foeto maternelle

-IgG de classe 1 et 3

-Fréquence de l’ IFM dépend de l’age gestationnel : 4% premier trimestre

45 % troisième trimestre
 ANTIGENES CONCERNES

- Ag Rh, K, JK, FY

protéines transmembranaires des GR

pleinement exprimées chez l’embryon dès 6SA
anémie chez fœtus et maladie hémolytique chez NN

- Ag : ABH, P, Lewis

carbohydrates
pas de risque d’anémie pour fœtus
risque faible de maladie hémolytique post natale pour les incompatibilités
ABO
 OBJECTIFS DU SUIVI DES FEMMES ENCEINTES

Dépister la présence d’allo Ac dans la circulation maternelle

En cas d’IFM avérée

suivre la cinétique des Ac

orienter la prise en charge obstétricale des femmes
traitement du fœtus et ou du NN

Encadrer l’immunoprophylaxie anti D réalisée en cours de

grossesse et dans le post-partum chez les femmes Rh D négatif
 EPIDEMIOLOGIE

- IFM ABO la plus fréquente

NN A ou B de mère O
pas d’anémie fœtale sévère, risque d’ictère
immunisation non évitable

- IFM anti D

atteint le second enfant

¼ anémie fœtale sévère avant 34 SA
allo immunisation par microhémorragies de sang fœtal Rh D positif
chez une mère Rh D négative
possibilité d’immunoprophylaxie

- Autres IFM
anti C, anti Kell, exceptionnelle pour les autres
 SURVEILLANCE CLINIQUE
= Moyens de détection de l’ ANEMIE FOETALE

 ECHOGRAPHIE morphologique
= Signes d’anasarque (insuffisance cardiaque anoxique)
 ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal
 MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale moyenne
depistage de l’anémie à 7g

+ BIOLOGIE Conduite à Tenir :

. Taux des Ac
è Abstention (poursuite de la grossesse)
. Phéno paternel
. Antécédents
è soit ACCOUCHEMENT anticipé (>31 SA)
. PLA : dosage bilirubine soit TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA)
. PSF : taux Hb
Essais de diminution des Acs maternels :
- Echanges plasmatiques
– Injections d’IG 1-2g/kg pas,peu efficaces
 Doppler cérébral : le Pic Systolique Cérébral de
l’artère moyenne cérébrale ( PSC-AMC)
•

• C’est le grand progrès de ces 20 dernières années. Cependant cette mesure relève de la
compétence d’un opérateur bien entraîné à ce type d’exploration dans un service rompu à la
réalisation de cette exploration.
• L’installation d’une anémie chez le fœtus se traduit par une diminution de la viscosité
sanguine et d’une augmentation du débit cardiaque fœtal bien mis en évidence par les
analyses par Doppler des flux artériels.
• Au début des années 1990 plusieurs équipes ont cherché à analyser ce flux et à établir une
corrélation avec l’anémie chez le fœtus. L’artère moyenne cérébrale (AMC) a été retenue du
fait de son accessibilité chez le fœtus et du fait des moindres variabilités dans l’établissement
des mesures entre équipes.

• Pour ce faire les opérateurs se réfèrent aux valeurs des PSC-AMC établies en fonction de l’âge
gestationnel ( Courbe de MARI) et calculent chez le fœtus la valeur du PSC-AMC en
l’exprimant par rapport à la valeur médiane de la population du même âge gestationnel
donné par les références publiées. Ils établissent ainsi le « MoM » ( Multiple of Median) du
fœtus. Cette valeur est bien corrélée au taux d’hémoglobine fœtal lui aussi exprimé en
multiple de la médiane de l’hémoglobine pour l’âge gestationnel du fœtus comme le montre
la figure suivante :
• Cette mesure est très fiable entre 16 et 35 SA et doit être répétée trois fois de façon
rapprochée pour en assurer la validité .
• Classiquement une valeur du PSC-AMC de plus de 1,5 MoM est le reflet d’une anémie dans
86% des cas. L’anémie est détectable à 7g environ.
 Nouveau né
Exsanguino-transfusion Accouchement soit anticipé provoqué
(robinet 4 voies) soit spontané
- Ictèrique
CLINIQUE : forme - Anémique
- Grave (anasarque)
- Seringue - V.ombilicale
- Unité de sang - Rejet Exsanguino-transfusion

DIAGNOSTIC de MH
- Recherche de l ’ Ag-cible (Groupage, Phénotypage)
- Test à l’AGH direct : Positif (Elution des Ac maternel)
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
- Taux d ’Hb  Indication de TRANSFUSION
jusqu ’au 4° mois de vie
- Bilirubinémie  « PHOTOTHERAPIE
 MHPN grave

• RH1=D,

• RH4= c

• KEL1=K
 GRAVITE de 285 MHPN selon la
spécificité de l’anticorps en cause
Lyon 2000-2007
 cas
cas % écarts
% écarts
10 0
100 sans transfusion
sans transfusion :: 160
160
56.2
56.2 47 -62
47-62
9
900
8 0 97
97 avec transfusion
transfusion :: 106
106 37.2 25
37.2 25-- 50
50
80 avec
7 0 85
85
70
6
600 Décès : 19 6.6 2.4 -13.5
2.4-13.5
5
500
4
400
30
3 0 36
36
20
2 0 10
9
9 21 5
21 5 6 6 6 10
110
0 1
6 6 6 3
1 3
0
0
191 anti-D
anti-D 27
a n anti-c
anti-c 18
anti-K anti-K 49 autres
autres
191
a n anti-D
t i- D 27 anti-c
t i- c a18
n t ianti-K
-K a u49
t r autres
es
50.7 % 77.7 % 33.3 % 73.5 %
50.7
44.5 % 77.7 %
18.5 33.3
33.3 % 73.5
20.4 %
44.5
4.7 18.5
3.7 33.3
33.3 20.4
6.1
En 2006
700 MH annuelles en France


400 formes modérées 
300 formes sérieuses
dont


100 TIU

 
60 sauvés 40 – 50 décès
5 %
mortalité
 CAT
• Soit il s’agit d’une situation avec titre de l’anticorps < 16
et un dosage pondéral < 0,8 µg/ml , il convient dès lors
de surveiller attentivement l’évolution des anticorps
tous les mois puis tous les 15 jours (au-delà de 20 SA).
• Soit la patiente a un titre d’anticorps supérieur à 16 ou
un DP > 0,8 il faut confier cette patiente à une équipe
spécialisée dotée de l’ensemble des moyens humains
et techniques appropriés 24h/24 et 7j/7 car l’évolution
peut se faire rapidement vers l’aggravation surtout
lorsqu’il s’agit des anticorps anti-RH1 ( D ), KEL1 ( K ) et
RH4 ( c) .
 CAT thérapeutique
• avant 17 SA : transfusion intrapéritonéale
• entre 17 et 32-34 SA : transfusion ou
exsanguino tranfusion par cordocentèse
• après 32-34 SA : naissance de l’enfant et prise
en charge par un service de néonatalogie
spécialisé.