La sécurité ferroviaire en France

Indicateurs et niveau de sécurité

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 Objectifs de la table ronde

à Au-delà du constat de chacun sur son propre

niveau de sécurité

à Pertinence des indicateurs pour la mesure et le

pilotage de la sécurité

à Plus largement, les défis à relever en matière

de maitrise du risque ferroviaire.

Contexte des indicateurs

à Indicateurs de sécurité communs (ISC)

transmis à l’ERA par l’EPSF correspondant à des
définitions communes européennes

à Indicateurs de sécurité complémentaires

transmis par les exploitants ferroviaires à l’EPSF

2
Synthèse du niveau de sécurité
Accidents

Synthèse du niveau de sécurité

Bilan humain

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 La sécurité ferroviaire en France
Indicateurs et niveau de sécurité

Indicateurs et niveau de sécurité

à Une indication du niveau de sécurité : les indicateurs

à Le niveau de sécurité : de nombreux paramètres

influents non mesurables

à Le niveau de sécurité sur trois dimensions :

– la réglementation
– le facteur humain
– les technologies

à Conclusion

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 Une indication du niveau de
sécurité : les indicateurs

• Les indicateurs de sécurité sont essentiels

– les ISC fournissent une vision globale ;
– les informations sont collectées auprès des acteurs.

• Les indicateurs sont avant tout des outils d’aide à

la décision
– améliorer pour éviter les dérives : ANTICIPER

Le niveau de sécurité : de nombreux

paramètres influents non mesurables

Les indicateurs ne sont qu’une expression

partielle du niveau de sécurité ferroviaire

– basés sur des évènements effectifs ;

– nécessitent une analyse plus long terme et plus
globale ;
– de nombreux paramètres non mesurables.

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 Le niveau de sécurité sur trois
dimensions
Hommes

Indicateurs

Règles Technologies

La règlementation : le fondement
de la sécurité ferroviaire

La sécurité ferroviaire s’est construite au fil du temps

par l’expérience de ses acteurs qui en ont structuré et
réglementé les modes de fonctionnement :

– référentiel commun et partagé ;

– ciment de la sécurité ;
– toute évolution doit être évaluée.

6
 Le niveau de sécurité et la
règlementation

L’arrêté du 19 mars 2012 : un nouveau portage des

responsabilités :

– il ne remet pas en cause les règles de sécurité ;

– il réattribue à chaque acteur, pour son propre
périmètre, les règlementations dont il a la
responsabilité.

Le niveau de sécurité et la
règlementation

L’arrêté du 19 mars 2012 : un point de fragilité à

vigiler :

– risque d’insuffisances aux interfaces ;

– réglementation déclinée de manière transverse ;
– difficultés de mise en œuvre et crainte de risque
sécurité.

7
 Le niveau de sécurité
et le facteur humain
Le facteur humain : le socle de la sécurité
ferroviaire

– la sécurité du système ferroviaire s’est construite grâce à

la compétence et au savoir-faire des hommes qui restent
son pilier critique ;
– le facteur humain est souvent identifié comme à l’origine
des incidents… mais c’est également bien souvent aussi
grâce à l’intervention humaine que des accidents sont
évités.

Le niveau de sécurité
et le facteur humain

Le facteur humain : des points de fragilité aux

multiples facettes
– compétences de sécurité généralistes
/transverses vs compétences expertes ;
– conscience du risque ferroviaire ;
– évolution de la société.

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 Conclusion
• Les indicateurs de sécurité sont essentiels à la mesure de
la performance de la sécurité mais ne peuvent à eux seuls
refléter intégralement le niveau de sécurité du système
ferroviaire.

• De nombreux points de fragilité identifiables méritent une

attention particulière :
– la règlementation et en particulier la mise en œuvre de
l’arrêté du 19/03/12 ;
– le facteur humain : évolution des compétences, des
comportements, conscience du risque.

• Nécessité d’une veille

La sécurité ferroviaire en France

Le niveau global de sécurité SNCF

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 SNCF en quelques chiffres
l’activité 2012, en France

à 30 320 km de lignes à gérer ;

à 467 millions de trains x km / an ;
à 15 000 trains par jour ;
à 1,13 milliard de voyageurs annuels, pour 82
milliards de vk ;
à 63,3 millions de tonnes de fret transportées,
pour 24,44 milliards de tk.

Niveau de sécurité SNCF selon les

« évènements critiques »
Évolution du nombre depuis 1990

10
 Niveau de sécurité SNCF
Les « Évènements Sécurité Remarquables »
de 06/11 à 08/13
ESR

35

30

25

20
ESR
Linéaire (ESR)
15

10

Le système ferroviaire
Homme

Règles Technologies

Environnement
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 Le système de sécurité à la SNCF
indissociable de la production
à Les hommes :
– recrutement, formation, habilitation, entretien des compétences ;
– contrôle et veille sur les comportements individuels et collectifs ;
– principes de management des agents.

à Les équipements (fixes et mobiles) :

– conception, sûreté de fonctionnement, choix investissements ;
– maintenance, maintenabilité, fiabilité et disponibilité.

à Les procédures :
– organisation claire, responsabilités définies, délégations
formalisées ;
– procédures compréhensibles, accessibles, efficientes, et à jour.

Un système de bouclage
conforme aux MSC
à Un contrôle dit « de niveau 1 » (KN1)
– exercé par les dirigeants de proximité sur les pratiques des
opérateurs

à Un contrôle dit « de niveau 2 » (KN2)

– exercé par le directeur de l’établissement production (ou par son
pôle sécurité par délégation), pour s’assurer de la qualité et de la
complétude du KN1

à Un bouclage tous les deux ans pour chacun des

établissements
– réalisé grâce à un audit interne indépendant, portant sur la mise
en œuvre des processus, l’habilitation des agents, etc.
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 Un système d’audits indispensable
au « bouclage »
à Un système d’audits de conformité homogène pour
toutes les activités sécurité, adaptable aux évolutions,
stable dans le temps

à Un indicateur global synthétique, évaluant chaque

activité :
– mesure rigoureuse des écarts constatés dans l’application du
corpus de prescriptions opérationnelles

à Un système complété par des audits de conception

venant solliciter les référentiels

à Des méthodes certifiées ISO 9001 et mettant en œuvre

les préconisations de la norme ISO 19011

Un système d’audits indispensable

au « bouclage »

13
Les problématiques de sécurité émergentes
pour SNCF et les actions conduites 1/3
La connaissance du système et de son
fonctionnement par les managers et les
opérateurs

– un travail engagé pour revisiter et adapter les formations ;

– un besoin de clarifier (et simplifier) les référentiels internes SNCF ;
– une réflexion sur la lisibilité des organisations, leur adaptation aux
situations et aux évolutions et sur les dimensions des collectifs de
travail ;
– la généralisation des démarches managériales spécifiques (CRM) ;
– une réflexion sur la classification des événements sécurité (échelle
de criticité), en complément des indicateurs officiels de l’EPSF.

Les problématiques de sécurité émergentes

pour SNCF et les actions conduites 2/3

La nécessité de maîtriser les interfaces

– poursuite de la clarification des rôles, des missions et des

responsabilités de chacun ;
– formalisation et suivi des délégations consenties ;
– contrôle, veille et REX sur leur fonctionnement ;
– optimisation avec RFF des équipements de sécurité « système » et
consolidation des boucles de rattrapage (KVB, DBC, GSM-GFU,
etc.).

14
Les problématiques de sécurité émergentes
pour SNCF et les actions conduites 3/3

à Engager les évolutions réglementaires nécessaires

– l’alerte radio (en cours) ;
– le départ des trains ;
– les communications sol – bord ;
– le fonctionnement et la surveillance des PN ;
– l’exploitation en Zone Dense et ses contraintes ;
– l’ évolution de la STEC, etc.

à Et profiter des expériences des autres réseaux, des

autres acteurs.

La sécurité ferroviaire en France

Indicateurs et niveau de sécurité

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 VFLI vue à travers ses activités
et ses clients
à Activités de logistique et de déplacements
ferroviaire sur sites industriels

à Activité de traction ferroviaire sur le RFN, sous

certificat de sécurité

à Activité de traction ferroviaire pour les entreprises

de travaux (machines avec conducteurs) MECCOLI,
ETF, RATP, EUROVIA, TSO, etc.)

VFLI vue à travers son

organisation
• Un siège représenté par un CODIR et des directions
fonctionnelles d’appui

• Six régions d’exploitation, pilotant l’ensemble des ressources

nécessaires à la réalisation des contrats, ainsi que le compte
de résultat associé

• Une direction du matériel moteur et remorqué en charge de

l’organisation de la maintenance du parc à disposition

• Un modèle de ressources dédiées à un contrat piloté par un

responsable de site interlocuteur direct du client, responsable
de la production réalisée et manager des opérateurs
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 VFLI vue à travers ses
ressources humaines
• Une ligne hiérarchique en charge du pilotage de
la sécurité, production, RH et économie
s’appuyant sur la ligne fonctionnelle

• Un centre de formation agréé et dédié

• Environ 900 salariés, recrutés, formés et

autorisés par l’entreprise, plus de 300
opérateurs RFN et 200 conducteurs

Signes particuliers
• Nouvel entrant en 2007
– peu de temps après l’ouverture du fret à la concurrence

• Un certificat de sécurité monté en puissance

– toute la France en 2010, renouvelé en 2012

• Un trafic RFN qui a doublé sur les trois dernières années

vis-à-vis du secteur industriel stable
– 3,4 millions de km.trains en 2012

• Une moyenne d’âge de 35 ans

• Des salariés poly compétents sol et conduite

– formations initiales qui intègrent les deux formations

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 Le niveau de sécurité brut
Les évènements
• En conduite, un nombre contenu qui suit
l’évolution du trafic

• Au sol, la partie manœuvre est le plus

générateur d’évènements

• Des signaux faibles en conduite et au sol

• Des évènements critiques qui semblent

augmenter par période

Le niveau de sécurité brut

Les contrôles
• Globalement des opérateurs qui connaissent et
appliquent les règles en présence des contrôleurs

• Une difficulté des opérateurs à expliquer le

pourquoi des règles à appliquer (connaissance du
risque)

• Des points opérationnels et managériaux qui

progressent ou se maintiennent

• Mais des points qui ont du mal à progresser

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L’analyse des évènements (1/2)
• Des analyses réalisées et des REX initiés pour
tous les incidents et accidents
– des actions personnalisées ou collectives mises
en œuvre

• Des points de vigilance

– des analyses qui s’arrêtent trop souvent à la
cause humaine et des actions trop souvent
limitées à l’opérateur
– Une volumétrie d’évènements qui permet peu
l’enseignement issu de la récurrence

L’analyse des évènements (2/2)

• Des points de vigilance
– du REX curatif plus que préventif (trop peu de
précurseurs)
– la jeunesse de l’encadrement qui repose sur une
grande compétence mais un manque
d’expérience

• Nos axes de progrès

– Pousser l’analyse en intégrant plus nos systèmes
de gestion et nos choix initiaux
– Mieux apprendre de nos erreurs
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 Des indicateurs pour mieux
évaluer et piloter…
• La connaissance de toutes les causes (choix,
gestion, équipements/matériels, personnel,
client, dispositifs de sécurité)

• Améliorer la détection et la remontée des

précurseurs (écarts opérationnels, quasi
évènements, etc.)

• Mettre en place des indicateurs plus qualitatifs

que quantitatifs

…des postures qui en découlent

• Comprendre l’effet des facteurs organisationnels,
des facteurs locaux sur le comportement des
opérateurs – qu’est-ce qui peut conduire à l’action
périlleuse ?

• Mener des enquêtes approfondies qui mettent en

exergue la compréhension plus tôt que la recherche
de responsabilité (résultat attendu, moyens de
travail, organisation du travail, environnement,
opérateurs, collectifs de travail).

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