CLINICAL PATHWAYS

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSUD SUMEDANG

TONSILITIS KRONIS HIPERTROFI
20….
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Tonsilitis Kronik Kode ICD 10 : J.35.0 Rencana rawat : ……3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan 3 hari
Pra HR 1 HR 2 HR 3 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12
Rawat
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama :
Tonsilitis Kronis Hipertrofi
 Penyakit Penyerta :
Hipertrofi adenoid
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- …………..
 Konsultasi : …………..
- dokter anak/IPD +/-
- dokter anestesi +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Lab pre op +/- …………..
 Thorax foto +/-
Tindakan: …………..
 IVFD pasang/ lepas +/- +/-

 Tonsilektomi/Adenoidektomi +/-
 Lepas IVFD +/-
Obat obatan:
 Ceftriaxon 2 x….mg/.IV +/- +/- ………………
 Paracetamol 2 x …mg/IV +/- ………………
 Asam traksenamat 2 x ....IV +/- ………………
 Cefixim sirup/tab
pascaoperasi.2 x ...po
 Paracetamol/Asam mefenamat +/-
sirup 3 x ...po
Nutrisi: …………..
 Diet nasi
 Diet cair bertahap +/- +/-
Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- …………..
Hasil (Outcome):
 Tonsil : T0-T0 +/-
 Perdarahan (-) +/-
 Pillar dan uvula utuh +/-
Pendidikan/Rencana :
 diet makanan bertahap +/- +/-
 kontrol segera bila ada +/- +/-
perdarahan
Pemulangan: +/-
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama Chronic Tonsilitis J.35.0  Tonsilektomi 28.2
 Adenoidektomi 28.6
 Tonsiloadenoidektomi 28.3
PPDS: ……………  Penyerta ………..  Visite/konsul :Pemeriksaan Fisik 89.7
Dokter ………………………. ………..  Visite/konsul : dr anestesi pre OP 89.0
Penanggung  Visite/konsul IPD/Anak 89.0
Jawab Pasien ……………………… ………..  Pemasangan dan pelepasan IVFD 99.2
(DPJP):
 Komplikasi ………..  Pemeriksaan darah post operasi ……………….
.............................
Verifikator  
2